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Mona Bafadhel：

牛津大學(xué)納菲爾德醫(yī)學(xué)系呼吸內(nèi)科副教授、醫(yī)學(xué)博士

COPD是全球第三大死亡原因。COPD和該病的急性加重對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)造成巨大的后果和負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)識(shí)到，COPD可能影響全球3.84億人。歐盟內(nèi)的估計(jì)費(fèi)用接近400億歐元，與COPD負(fù)擔(dān)相關(guān)的大部分費(fèi)用實(shí)際上是由病情加重引起的。

COPD惡化的的結(jié)果很糟糕。來(lái)自英國(guó)全國(guó)COPD審計(jì)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)表明，住院病人死亡率可高達(dá)10%，而30天和90天的再入院率仍然很高。這并不僅限于英國(guó)，在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重事件發(fā)生后5年生存率估計(jì)在30% - 50%之間，來(lái)自流行病學(xué)初級(jí)保健數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)也顯示，頻繁的事件發(fā)生在第一次嚴(yán)重事件之后。

如何定義COPD的加重? COPD全球倡議將惡化定義為需要額外治療的急性和持續(xù)癥狀加重。在急性發(fā)作時(shí)目前有選擇性地對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。

我們估計(jì)至少77%的確診的COPD患者，在他們的一生中會(huì)有1次以上中度到重度的惡化。我們可以看到肺功能似乎在惡化，即使是輕度COPD患者，肺功能下降的速度也在加快。

病情惡化不僅僅影響肺部。還可以看到，COPD加重后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，心肌梗死和腦血管中風(fēng)的發(fā)生率更高。有數(shù)據(jù)表明，首次COPD中度加重事件發(fā)生后5天內(nèi)，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，這表明COPD加重的負(fù)擔(dān)確實(shí)超出了肺部。 

目前存在COPD的診斷和病情惡化的報(bào)告不足。正如我們所說(shuō)，這一負(fù)擔(dān)影響著全球近3.84億人，但高達(dá)70%的人口可能實(shí)際上沒(méi)有被診斷為COPD。我們可以發(fā)現(xiàn)在社區(qū)中有輕微癥狀的患者，可能不會(huì)去看呼吸內(nèi)科醫(yī)生或臨床醫(yī)生。

總結(jié)一下，我們確實(shí)需要一個(gè)更好的方法來(lái)定義和理解有關(guān)的COPD惡化。

Alberto Papi：

意大利費(fèi)拉拉大學(xué)呼吸內(nèi)科教授

現(xiàn)在知道，病情惡化的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)是既往病史。在2010年發(fā)表的ECLIPSE隊(duì)列研究中，對(duì)超過(guò)3000名COPD患者進(jìn)行了COPD嚴(yán)重程度的隨訪，結(jié)果顯示，COPD嚴(yán)重程度與加重風(fēng)險(xiǎn)存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)。還有更多的數(shù)據(jù)證明了類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)對(duì)2000多名患者急性加重頻率和相關(guān)性的觀察性研究中，COPD所有階段加重的唯一最佳預(yù)測(cè)因素是研究開(kāi)始前一年的病情加重。

病情加重可分為中度還是重度，這實(shí)際上取決于醫(yī)療環(huán)境。中度惡化在社區(qū)治療，重度惡化在醫(yī)院治療。在Müllerová的這項(xiàng)觀察性研究中，有趣的是，可以看到即使在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)沒(méi)有急性加重史的患者，仍然有急性加重的易感性；在12個(gè)月的隨訪中，四分之一的患者經(jīng)歷了兩次或兩次以上的病情惡化。這表明在這個(gè)人群中，病情加重確實(shí)可以推測(cè)既往的病史，但不一定要有既往病史才有后續(xù)的病情加重。

與預(yù)測(cè)患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重程度。Lindberg觀察到，與非COPD患者相比，伴有咳痰的COPD患者出現(xiàn)任何加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD患者在沒(méi)有反復(fù)咳嗽的情況下病情惡化增加的風(fēng)險(xiǎn)較小。Müllerová研究中發(fā)現(xiàn)基線時(shí)，MRC量表測(cè)量的癥狀數(shù)量越多，在12個(gè)月的隨訪階段里的癥狀就越嚴(yán)重。

當(dāng)然，預(yù)測(cè)患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是肺功能或氣流阻塞的嚴(yán)重程度。與那些不常發(fā)作的患者相比，頻繁發(fā)作患者的肺功能下降更快。與普通COPD患者中已經(jīng)出現(xiàn)的肺功能下降相比，頻繁惡化的患者肺功能下降加快。這一點(diǎn)已經(jīng)在幾項(xiàng)研究中得到證實(shí)。在TORCH研究中，可以清楚地看到，無(wú)論采用何種治療，加重頻率的增加與肺功能下降的更大進(jìn)展相關(guān)。因?yàn)樵谙乱淮螑夯?，肺功能沒(méi)有時(shí)間得到恢復(fù)。這就是為什么肺功能的下降出現(xiàn)了加速的過(guò)程。

另一個(gè)有趣的方面，預(yù)測(cè)誰(shuí)將有更高的惡化風(fēng)險(xiǎn)的是那些并存的疾病。可以是與肺有關(guān)的并存疾病，如肺癌，支氣管擴(kuò)張，其他肺部疾?。灰部梢允桥c心臟有關(guān)的疾病，如心力衰竭，還有與病人抑郁有關(guān)的疾病。因此，了解合并存病將有助于評(píng)估患者頻繁惡化的可能性。 

最后，我們最近也意識(shí)到外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的病人惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高（可以通過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕這種風(fēng)險(xiǎn)）。我們嘗試根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)確定是否有一個(gè)患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增加的臨界值。基本上，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，病情惡化率的增加幾乎呈線性關(guān)系，但吸入糖皮質(zhì)激素后，這種關(guān)系減弱。，37%的COPD患者的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)150，因此如果我們使用這種臨界值，你會(huì)看到有很大比例的患者有惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，病情加重的預(yù)測(cè)因素包括既往的病情加重史、更高程度的癥狀、肺功能下降的速度、是否存在與心臟或其他肺部疾病相關(guān)的并存疾病，以及較高的嗜酸性粒細(xì)胞水平。當(dāng)我們?cè)噲D評(píng)估病人是否有病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該包括這些參數(shù)。

Alvar Agusti教授

西班牙巴塞羅那醫(yī)院呼吸研究所主任

討論一下為什么這很重要?原因很簡(jiǎn)單。更早發(fā)現(xiàn)病情惡化可以進(jìn)行早期干預(yù)，早期治療。早期干預(yù)會(huì)帶來(lái)更好的恢復(fù)，更短的恢復(fù)時(shí)間，所以效果更好。因此，盡早發(fā)現(xiàn)病情惡化是有臨床意義的?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，“我該怎么做？”

你必須促進(jìn)與病人的聯(lián)系，無(wú)論是在你的診所或醫(yī)院，或通過(guò)電話，或遠(yuǎn)程監(jiān)控。值得注意的是，GOLD網(wǎng)站對(duì)如何對(duì)慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪有一個(gè)新的具體建議。

GOLD建議考慮患者的遠(yuǎn)程就診，前提是如果患者或護(hù)理人員能夠提供準(zhǔn)確的信息，可以獲得醫(yī)療記錄和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試結(jié)果，而不是處在急性發(fā)作階段，并可能獲得處方和隨訪。如果你能夠促成達(dá)到這一點(diǎn)，就有希望更早地發(fā)現(xiàn)患者的病情惡化。 

然而，當(dāng)患者或護(hù)理人員無(wú)法提供信息時(shí)，您還是應(yīng)該考慮親自隨訪，患者癥狀的變化需要體檢和/或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)，這一點(diǎn)很重要。在任何情況下，促進(jìn)與患者的溝通對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)病情惡化非常重要。

有幾個(gè)診斷要點(diǎn)必須牢記。第一個(gè)是癥狀感知。惡化的定義是指癥狀的增加。這種癥狀的增加需要被病人感知才能被報(bào)告，并不是所有的病人都能感知到癥狀的變化。事實(shí)上，人類(lèi)對(duì)癥狀的感知并不相同。例如，不同的人對(duì)疼痛和溫度的感知是不同的。

峰值再呼吸（peak rebreathing）可反映呼吸困難的強(qiáng)度。在檢測(cè)患者的呼吸困難強(qiáng)度后，再呼吸二氧化碳。你可以看到，頻繁發(fā)作的個(gè)體感覺(jué)到更多的呼吸困難，而不頻繁發(fā)作的患者感覺(jué)到的呼吸困難程度比對(duì)照組要低得多。

你必須考慮的第二個(gè)診斷要點(diǎn)是鑒別診斷。由于可能出現(xiàn)多疾病并存，如心力衰竭，在這樣的患者中，有時(shí)很難與COPD區(qū)分開(kāi)來(lái)。治療方法當(dāng)然不同。如果COPD患者得了肺炎，看起來(lái)很像COPD的惡化。所以，建議你檢測(cè)一下冠狀病毒19型SARS-CoV-2。

費(fèi)爾南多·J·馬丁內(nèi)斯

美國(guó)紐約市威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（Weill Connell Medical College）肺和重癥監(jiān)護(hù)室主任

在談到COPD及其影響時(shí)，你不能不提及一些關(guān)鍵的生活方式因素，其中包括戒煙。吸煙仍然是許多國(guó)家COPD患者的主要危險(xiǎn)因素。戒煙可以提高COPD患者的生存率、延緩肺功能下降速度、減少呼吸事件。所以從預(yù)防惡化的角度來(lái)看，戒煙是件好事。

提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，不僅僅是因?yàn)镃OPD，還有很多獲益的理由，這是預(yù)防策略中的一個(gè)非常重要的組成部分。積極的肺康復(fù)計(jì)劃，以確保體力活動(dòng)是重要的，可以降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

我們正處于流行病期間。流感疫苗作為減少流感季節(jié)急性事件的主要疫苗接種策略之一，有非常有力的數(shù)據(jù)，除此之外還有肺炎球菌疫苗接種，雖然其數(shù)據(jù)沒(méi)有那么有力。COVID-19 SARS-CoV-2疫苗正在發(fā)展中，在未來(lái)的一到兩年內(nèi)我們將觀察其效果。

我們的很多工作都集中在藥理學(xué)策略上。使用支氣管擴(kuò)張劑包括長(zhǎng)效β激動(dòng)劑或LABAs，長(zhǎng)效抗毒蕈堿藥或LAMAs，單獨(dú)或聯(lián)合使用。還有吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇，LABA和LAMA的三重組合。

現(xiàn)在有多種單一的裝置提供吸入治療。GOLD科學(xué)委員會(huì)花了很多時(shí)間研究這些藥物的治療方法，整合數(shù)據(jù)，評(píng)估數(shù)據(jù)的強(qiáng)度，并提出建議?？梢钥吹?，正是在這些高危人群中，吸入類(lèi)固醇開(kāi)始發(fā)揮作用。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)所有可用數(shù)據(jù)進(jìn)行循證分級(jí)，以提出一系列建議。對(duì)有癥狀的病人進(jìn)支氣管擴(kuò)張藥的聯(lián)合治療確實(shí)是可行的。對(duì)于有病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，應(yīng)該考慮聯(lián)合使用。我們的立場(chǎng)是，在沒(méi)有惡化的人群中，在嗜酸性粒細(xì)胞非常低的人群中，類(lèi)固醇不太可能提供太多益處。

我們沒(méi)有太多時(shí)間討論其它的治療方法，包括羅氟司特（roflumilast），它對(duì)有慢性支氣管炎或多痰史、有嚴(yán)重氣流阻塞、至少有一次因COPD住院史的患者最有幫助。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，尤其是阿奇霉素，已經(jīng)被多項(xiàng)研究證明可以降低病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。它有QTc延長(zhǎng)、聽(tīng)力問(wèn)題、誘導(dǎo)抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須在選定的患者人群中使用。