GOLD2022已于2021年11月15日正式發(fā)布，在 GOLD 報(bào)告的 2022 年修訂版中，對(duì)以下主題討論了新的證據(jù)和/或提出了新的建議，它們分別是：
定義早期慢阻肺、輕度慢阻肺、年輕人中的慢阻肺和慢阻肺前期（第10頁）
使用 DLCO(肺一氧化碳彌散量) 測量進(jìn)行慢阻肺評(píng)估（第35頁）
通過藥物治療減少肺功能下降（第47頁）
高外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢阻肺發(fā)病率和進(jìn)展的關(guān)聯(lián)（第54頁）
急性加重入院后康復(fù)時(shí)機(jī)的影響（第62頁）
遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性（第63頁）
低劑量CT用于肺癌篩查（第134頁）
吸入性皮質(zhì)類固醇的使用和肺癌風(fēng)險(xiǎn)（第135頁）
慢阻肺患者感染新冠病毒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（第143頁），以及
新冠疫苗在慢阻肺中的功效（第147頁）
本文對(duì)GOLD2022更新的一些核心要點(diǎn)（Key Points）和推薦意見進(jìn)行了編輯整理，希望能對(duì)大家有所幫助。
第一章: 定義與概述
總體要點(diǎn):
· 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征是持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡異常，通常是由于大量暴露于有毒顆粒或氣體而引起的。
· 最常見的呼吸道癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。這些癥狀可能被患者低估了。
· 慢阻肺的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是吸煙，但其它環(huán)境暴露，如生物質(zhì)燃料暴露和空氣污染可能也有影響。除了暴露外，宿主因素也使個(gè)體易患慢阻肺。這些包括遺傳異常、肺發(fā)育異常和加速老化。
· 慢阻肺可能會(huì)被呼吸道癥狀的急性惡化時(shí)期打斷，稱為急性加重。
· 在大多數(shù)患者中，慢阻肺與嚴(yán)重的慢性疾病相關(guān)，這會(huì)增加其發(fā)病率和死亡率。
GOLD2022在本章內(nèi)有關(guān)肺部發(fā)育和發(fā)展的內(nèi)容里增添了如下名詞的定義：早期慢阻肺、輕度慢阻肺、年輕人中的慢阻肺和慢阻肺前期。內(nèi)容如下：
最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致。.(77,78) 這一新觀點(diǎn)為預(yù)防和早期診斷和治療開辟了新的機(jī)會(huì) (79) 但于此同時(shí)，已經(jīng)產(chǎn)生了幾個(gè)需要適當(dāng)定義以避免混淆并促進(jìn)未來研究的疾病分類學(xué)術(shù)語:(80)
?早期慢阻肺（Early COPD）.“早期”一詞的意思是“接近一個(gè)過程的開始”。因?yàn)槁璺慰梢栽谏缙陂_始并且需要很長時(shí)間才能在臨床上表現(xiàn)出來，所以識(shí)別“早期”慢阻肺很困難。此外，與最終導(dǎo)致慢阻肺的初始機(jī)制相關(guān)的生物學(xué)“早期”應(yīng)與臨床“早期”區(qū)分開來，后者反映了對(duì)癥狀、功能限制和/或注意到的結(jié)構(gòu)異常的初始感知。因此，我們建議使用 “早期 COPD”一詞僅適用于討論“生物學(xué)早期”。
? 輕度慢阻肺（Mild COPD）. 一些研究使用“輕度”氣流受限作為“早期”疾病的替代指標(biāo)。(81) 這種假設(shè)是錯(cuò)誤的，因?yàn)椴⒎撬谢颊叨际菑某赡暝缙诘恼７喂δ芊逯甸_始的，所以他們中的一些人可能永遠(yuǎn)不會(huì)遭受“ 就氣流受限的“嚴(yán)重程度”而言的“輕度”疾病。(77) 此外，“輕度”疾病可以發(fā)生在任何年齡，并且可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展或不發(fā)生。(78) 因此，我們建議不應(yīng)使用“輕度” 來鑒定“早期”COPD。
?年輕人中的慢阻肺（COPD in young people）. “年輕人中的慢阻肺”一詞很簡單，因?yàn)樗c受試者的實(shí)際年齡直接相關(guān)。鑒于肺功能在 20-25 歲左右達(dá)到峰值，(82)我們建議對(duì) 20-50 歲年齡范圍內(nèi)的患者考慮“年輕人中的慢阻肺”。(83) 值得注意的是，這可以包括以下患者：在成年早期從未達(dá)到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。(84,85)年輕人的慢阻肺可能對(duì)健康產(chǎn)生重大影響，并且經(jīng)常未被診斷或治療?？赡艽嬖陲@著的結(jié)構(gòu)和功能肺異常。很大比例的慢阻肺年輕人報(bào)告有呼吸系統(tǒng)疾病家族史和/或早年生命事件（包括 5 歲之前住院），進(jìn)一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。(80,85)
? 慢阻肺前期（Pre-COPD）. 這個(gè)術(shù)語最近被提議用于識(shí)別有或沒有可檢測到的結(jié)構(gòu)和/或功能異常的呼吸道癥狀的個(gè)體（重要的是，任何年齡），在沒有氣流受限的情況下，以及隨著時(shí)間推移可能（或不）發(fā)展為持續(xù)性氣流受限的個(gè)體（即，慢阻肺）。(86) 最近發(fā)表的一篇文章支持對(duì) 慢阻肺前期患者和 慢阻肺年輕人進(jìn)行 RCT 的必要性。(87)
第二章: 診斷與初始評(píng)估
總體要點(diǎn):
· 任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染病史和/或暴露于該疾病危險(xiǎn)因素史的患者都應(yīng)考慮慢阻肺。
· 需要進(jìn)行肺功能測定才能做出診斷；支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC<0.70 的存在證實(shí)存在持續(xù)性氣流受限?！?慢阻肺評(píng)估的目標(biāo)是確定氣流受限的水平、疾病對(duì)患者健康狀況的影響以及未來事件的風(fēng)險(xiǎn)（例如急性加重、住院或死亡），以指導(dǎo)治療。
· 慢阻肺患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁癥、焦慮癥和肺癌。當(dāng)出現(xiàn)這些合并癥時(shí)，應(yīng)積極尋找和適當(dāng)治療，因?yàn)樗鼈兛梢元?dú)立影響死亡率和住院治療。
GOLD2022在本章內(nèi)增加使用 DLCO(肺一氧化碳彌散量) 測量進(jìn)行慢阻肺評(píng)估，內(nèi)容如下：
肺一氧化碳彌散量 (DLco).
將DLco的單一屏氣技術(shù)引入臨床實(shí)踐(102) ，為評(píng)估呼吸系統(tǒng)的氣體傳輸特性提供了一種有用的臨床工具。盡管標(biāo)準(zhǔn)化良好且具有實(shí)際效用的有效預(yù)測值(103-106) ，它的使用僅限于主要在肺功能實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的測試。能夠在現(xiàn)場提供準(zhǔn)確測定的可靠便攜式系統(tǒng)的出現(xiàn)擴(kuò)大了其作為簡單肺功能測定法提供的信息的補(bǔ)充的潛在用途。(107) 在慢阻肺患者中，橫截面獲得的 DLco 值較低（< 60%預(yù)測）與如下相關(guān)：運(yùn)動(dòng)能力下降；癥狀加重；健康狀況較差(108-110)；以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加, 與其他臨床變量和氣流受限程度無關(guān)。(111-113) 此外，在慢阻肺患者中，低DLco值有助于排除癌癥患者的手術(shù)肺切除術(shù) (114)，而在沒有氣流受限的吸煙者中, 預(yù)測值 < 80%（作為肺氣腫的標(biāo)志）表明隨著時(shí)間的推移發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加。(115)隨著時(shí)間的推移，慢阻肺患者的DLco與沒有患病的吸煙者相比加速下降，而且這種下降幅度更大。(116,117) 然而，DLco下降緩慢，在檢測到DLco有意義的變化之前，通常需要多年的隨訪。應(yīng)對(duì)每位癥狀（呼吸困難）與氣流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者進(jìn)行DLco測量。
第三章：支持預(yù)防和維持治療的證據(jù)
總體要點(diǎn):
· 戒煙是關(guān)鍵。藥物療法和尼古丁替代療法可以可靠地提高長期戒煙率。由醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。
· 電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性目前尚不確定。
· 藥物治療可以減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。數(shù)據(jù)表明對(duì)肺功能下降率和死亡率的有益影響。
· 每種藥物治療方案都應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、副作用、合并癥、藥物可用性和成本，以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種給藥裝置的能力進(jìn)行指導(dǎo)。
· 需要定期評(píng)估吸入器技術(shù)。
· 新冠疫苗對(duì)預(yù)防新冠感染非常有效，慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。
· 流感疫苗接種可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。
· 肺炎鏈球菌疫苗接種可減少下呼吸道感染。
· CDC建議青春期未接種疫苗的慢阻肺患者接種百白破疫苗 (dTaP/dTPa) 以預(yù)防百日咳、破傷風(fēng)和白喉，并建議 50 歲及以上的慢阻肺成人接種帶狀皰疹疫苗。
· 肺康復(fù)及其核心組成部分，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與針對(duì)特定疾病的教育相結(jié)合，可改善所有慢阻肺嚴(yán)重程度級(jí)別的運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì)量。
· 對(duì)于嚴(yán)重的靜息慢性低氧血癥患者，長期氧療可提高生存率。
· 對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺和靜息或運(yùn)動(dòng)引起的中度去飽和度的患者，不應(yīng)常規(guī)處方長期吸氧治療。但是，在評(píng)估患者對(duì)補(bǔ)充氧氣的需求時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體因素。
· 對(duì)于有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。
· 對(duì)于優(yōu)化選擇的醫(yī)療護(hù)理難治的晚期肺氣腫患者，手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能是有益的。
· 姑息療法可有效控制晚期慢阻肺的癥狀。
GOLD2022在本章內(nèi)更新有關(guān)接種其它疫苗的建議，內(nèi)容如下：
對(duì)于患有慢阻肺的成年人，美國疾病控制中心 (CDC) 建議接種百白破疫苗（也稱為 dTaP/dTPa）以預(yù)防在青春期未接種疫苗的人群中的百日咳（百日咳）、破傷風(fēng)和白喉，并建議50歲以上的慢阻肺成人接種帶狀皰疹疫苗以預(yù)防帶狀皰疹。(43,44)
慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。(45)
GOLD2022在本章內(nèi)更新有關(guān)穩(wěn)定期慢阻肺藥物療法對(duì)肺功能下降率的影響，內(nèi)容如下：
慢阻肺的藥物治療用于減輕癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，并改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況。個(gè)別臨床試驗(yàn)尚未得出充分的結(jié)論來表明藥物治療可以降低 FEV1 下降率。(46-50) 然而，結(jié)合 9 項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，積極治療組與安慰劑組相比，F(xiàn)EV1 下降率降低了 5.0 mL/年。(51) 含長效支氣管擴(kuò)張劑的治療組和安慰劑組之間的差異為 4.9 mL/年。吸入含皮質(zhì)類固醇的治療組和安慰劑組之間的差異為 7.3 mL/年。雖然我們需要意識(shí)到藥物治療在降低肺功能下降率方面的潛在益處，但需要進(jìn)一步研究以了解哪些患者可能受益。
GOLD2022在本章內(nèi)更新高血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢阻肺發(fā)病率和進(jìn)展的關(guān)聯(lián)，內(nèi)容如下：
外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù). 許多研究表明，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測 ICS（在定期維持支氣管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上添加）在預(yù)防未來急性加重方面的作用程度。(125,138-142)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與ICS作用之間存在持續(xù)的關(guān)系;在嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較低時(shí)沒有觀察到和/或很小的影響，在嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高時(shí)觀察到的影響逐漸增加。數(shù)據(jù)模型表明，包含 ICS 的方案對(duì)血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)< 100個(gè)細(xì)胞/微升的影響很小或沒有影響，(138) 因此該閾值可用于識(shí)別 ICS 治療獲益可能性較低的患者。此外，較低的血液和痰嗜酸性粒細(xì)胞與更多的變形菌存在相關(guān),(143-145) n尤其是嗜血桿菌，以及增加的細(xì)菌感染和肺炎(146)。因此，較低的血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)識(shí)別出病原菌引起臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)微生物組特征的個(gè)體。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 300 個(gè)細(xì)胞/微升的閾值確定了嗜酸性粒細(xì)胞與 ICS 之間連續(xù)關(guān)系的頂部，可用于確定最有可能從 ICS 治療獲益的患者。
有證據(jù)表明，慢阻肺患者的平均血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，盡管與對(duì)照組存在重疊。(147,148) 慢阻肺患者較高的血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增加及存在更高水平的2型氣道炎癥標(biāo)志物相關(guān)。(149,150) 氣道炎癥的這些差異可能解釋了根據(jù)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì) ICS 治療的不同反應(yīng)。
血嗜酸性粒細(xì)胞閾值< 100 個(gè)細(xì)胞/μL 和 ≥ 300 個(gè)細(xì)胞/μL 應(yīng)被視為估計(jì)值，而不是精確的臨界值，可以預(yù)測治療獲益的不同概率。
證據(jù)來源包括：1) 比較 LABA/ICS 與 LABA 的事后分析 (138),(139,141); 2) 預(yù)先設(shè)定的分析比較三聯(lián)療法與 LABA/LAMA 或 LAMA P (125,140,142) 以及, 3) 比較 LABA/ICS 與 LABA/LAMA(151)或研究ICS撤除的其它分析。(152-154)
含ICS方案（LABA/LAMA/ICS和LABA/ICS vs LABA/LAMA）在高急性加重風(fēng)險(xiǎn)（≥2次急性加重和/或前一年住院1次）患者中的治療效果更高。(124,125,140) 因此，使用血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)來預(yù)測 ICS 效應(yīng)應(yīng)始終與急性加重風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估相結(jié)合（如既往急性加重史所示）。其它因素（吸煙狀況、種族、地理位置）可能影響 ICS 效應(yīng)與血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的關(guān)系，但仍有待進(jìn)一步探討。
在大型初級(jí)保健人群中，血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的可重復(fù)性似乎是合理的，(155) 盡管在較高閾值下觀察到更大的變異性。(156)在較低閾值（例如，100 個(gè)細(xì)胞/微升）下觀察到更好的可重復(fù)性。(157) 因此總而言之，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生估計(jì)在常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療中加入 ICS 產(chǎn)生有益預(yù)防反應(yīng)的可能性，因此在做出有關(guān) ICS 使用的決定時(shí)，可將其用作結(jié)合臨床評(píng)估的生物標(biāo)志物。
隊(duì)列研究在血嗜酸性粒細(xì)胞預(yù)測未來急性加重結(jié)局的能力方面產(chǎn)生了不同的結(jié)果，報(bào)告沒有關(guān)系(158) 或正相關(guān)。(159,160) 研究之間的差異可能與不同的既往急性加重史和ICS 使用相關(guān)。沒有足夠的證據(jù)推薦應(yīng)使用血嗜酸性粒細(xì)胞來預(yù)測慢阻肺患者個(gè)體未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。在 ICS 使用率低的人群中，在血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的輕度至中度慢阻肺患者中觀察到FEV1下降幅度更大，(161) 強(qiáng)調(diào)了血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能用于作為肺功能下降的預(yù)后生物標(biāo)志物，而不受ICS 使用的影響。在沒有慢阻肺的年輕個(gè)體中，較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與隨后發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。(162)
圖 3.1 顯示在開始 ICS 治療并結(jié)合一或兩種長效支氣管擴(kuò)張劑時(shí)要考慮的因素。(163)
GOLD2022在本章內(nèi)更新急性加重入院后康復(fù)時(shí)機(jī)的影響以及遠(yuǎn)程康復(fù)，內(nèi)容如下：
急性加重入院后康復(fù)時(shí)機(jī)的影響
來自大型 RCT 的關(guān)于慢阻肺急性加重住院后肺康復(fù)有效性的數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)包括13項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告稱，住院期間或出院 4 周內(nèi)開始肺康復(fù)治療的患者死亡率和再入院次數(shù)降低。(280) 對(duì)死亡率的長期影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在健康-相關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的改善似乎可以維持至少12個(gè)月。這些結(jié)果已得到真實(shí)世界證據(jù)的證實(shí)，來自美國超過 190,000 名因慢阻肺住院的大型人群隊(duì)列，其中在出院90天內(nèi)開始肺康復(fù)治療雖然罕見，但與較低的死亡率風(fēng)險(xiǎn)(281) 和一年內(nèi)更少的再住院顯著相關(guān)。(282) 一項(xiàng)研究報(bào)告稱，在患者出院前開始肺康復(fù)可能會(huì)通過未知機(jī)制影響生存。(283) 肺康復(fù)是最具成本效益的治療策略之一。(267)
遠(yuǎn)程肺康復(fù)
慢阻肺患者的住院或門診肺康復(fù)可有效改善多種臨床相關(guān)結(jié)局。(296,297) 有明確證據(jù)表明，肺康復(fù)的核心組成部分包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)疾病的特定教育和自我管理干預(yù)(297,298) 可以幾乎讓每一位慢阻肺患者受益。(299-301)
然而，在實(shí)施肺康復(fù)過程中遇到了許多挑戰(zhàn)，其中包括某些醫(yī)療保健系統(tǒng)不可或缺的系統(tǒng)性障礙，導(dǎo)致缺乏面對(duì)面的肺康復(fù)計(jì)劃和設(shè)施。在許多地區(qū)，確實(shí)存在的肺康復(fù)計(jì)劃往往位于城市地區(qū)。因此，對(duì)于許多慢阻肺患者來說，參加肺康復(fù)具有挑戰(zhàn)性。即使對(duì)于居住在城市地區(qū)的患者，門診肺康復(fù)所需的頻繁交通的可用性仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。
遠(yuǎn)程康復(fù)已被提議作為傳統(tǒng)方法的替代方案。這在新冠大流行時(shí)代變得更加重要，在這個(gè)時(shí)代，面對(duì)面的肺康復(fù)不可行，必須調(diào)整交付模式。但是，重要的是要區(qū)分基于證據(jù)的遠(yuǎn)程康復(fù)模型和大流行適應(yīng)模型。在最近的Cochrane綜述中分析了大多數(shù)關(guān)于遠(yuǎn)程康復(fù)的可用證據(jù)。(302)
在具有多種遠(yuǎn)程康復(fù)交付平臺(tái)（視頻會(huì)議、僅電話、提供電話支持的網(wǎng)站、提供反饋的移動(dòng)應(yīng)用程序、供人們聚集的集中“樞紐”）的團(tuán)體和個(gè)人中進(jìn)行的多項(xiàng)試驗(yàn)中，報(bào)告的結(jié)果表明遠(yuǎn)程康復(fù)是安全的，并且在一系列結(jié)果上與基于中心的肺康復(fù)具有相似的益處。Cochrane綜述中的循證模型是在新冠大流行之前發(fā)布的，并且都包括在開始前在中心進(jìn)行的面對(duì)面運(yùn)動(dòng)測試，目的是評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間飽和度下降的全部程度(303)并準(zhǔn)確地規(guī)定運(yùn)動(dòng)能力。(304)
在遠(yuǎn)程康復(fù)領(lǐng)域，證據(jù)基礎(chǔ)仍在不斷發(fā)展，由于缺乏以下方面的最佳實(shí)踐，目前尚未建立最佳實(shí)踐：i) 交付平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化，例如，沒有一種單一的遠(yuǎn)程康復(fù)交付最佳模式；ii) 遠(yuǎn)程進(jìn)行的測試允許準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)處方；iii) 有關(guān)干預(yù)措施的組成部分和時(shí)間的適當(dāng)變化的信息（例如，沒有關(guān)于急性加重后康復(fù)的數(shù)據(jù)）；iv) 有關(guān)受益持續(xù)時(shí)間的證據(jù)（肺康復(fù)后立即除外）。此外，尚不清楚這些研究招募了哪些類型的患者或他們對(duì)所用技術(shù)的熟悉程度。為了確保所有人都能獲得肺康復(fù)，我們必須了解遠(yuǎn)程康復(fù)可能特有的障礙。
第四章:穩(wěn)定期慢阻肺管理
總體要點(diǎn):
· 穩(wěn)定期COPD 的管理策略應(yīng)主要基于對(duì)癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。
· 應(yīng)大力鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。
· 主要治療目標(biāo)是減輕癥狀和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。
· 管理策略包括藥物和非藥物干預(yù)。
第五章: 急性加重的管理
總體要點(diǎn):
· 慢阻肺急性加重定義為導(dǎo)致額外治療的呼吸道癥狀急性惡化。
· 由于癥狀不是慢阻肺特有的，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷。
· 慢阻肺的急性加重可由多種因素促成。最常見的原因是呼吸道感染。
· 慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)是盡量減少當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響并防止后續(xù)事件發(fā)生。
· 推薦使用短效吸入性β2 受體激動(dòng)劑作為治療急性加重的初始支氣管擴(kuò)張劑，無論是否使用短效抗膽堿能藥。
· 應(yīng)在出院前盡快開始使用長效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。
· 全身性皮質(zhì)類固醇可改善肺功能 (FEV1)、氧合并縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療時(shí)間不應(yīng)超過 5-7 天。
· 抗生素在需要時(shí)可縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗和住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)為 5-7 天。
· 由于副作用增加，不推薦使用甲基黃嘌呤。
· 無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)該是沒有絕對(duì)禁忌癥的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式，因?yàn)樗梢愿纳茪怏w交換、減少呼吸功和插管需求、縮短住院時(shí)間并提高生存率。
· 急性加重后，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防急性加重措施（見第3章和第4章）。
第六章:慢阻肺與合并癥
總體要點(diǎn):
· 慢阻肺通常與其他可能對(duì)病程產(chǎn)生重大影響的疾?。ê喜Y）共存。
· 一般來說，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療，無論是否存在慢阻肺，合并癥都應(yīng)按照通常的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。
· 心血管疾病是慢阻肺中常見且重要的合并癥。
· 肺癌在慢阻肺患者中很常見，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。
根據(jù)對(duì)一般人群的建議，建議每年對(duì)因吸煙導(dǎo)致的慢阻肺患者進(jìn)行低劑量CT掃描 (LDCT)肺癌篩查。
不推薦每年一次 LDCT 用于非吸煙所致慢阻肺患者的肺癌篩查，因?yàn)閿?shù)據(jù)不足以確定利大于弊。
· 骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥/焦慮癥是慢阻肺中常見的重要合并癥，常常未得到充分診斷，并且與較差的健康狀況和預(yù)后有關(guān)。
· 胃食管反流(GERD) 與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和健康狀況較差有關(guān)。
· 當(dāng)慢阻肺是多種疾病護(hù)理計(jì)劃的一部分時(shí)，應(yīng)注意確保治療的簡單性并盡量減少多重用藥。
GOLD2022在本章內(nèi)更新低劑量CT用于肺癌篩查，內(nèi)容如下：
幾項(xiàng)涉及使用低劑量胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描 (LDCT) 篩查的研究顯示生存率提高。(58-60) 美國預(yù)防服務(wù)工作組 (USPSTF) 在 2021 年更新了其對(duì)肺癌篩查的建議。(61) 他們的建議是基于一項(xiàng)他們定制的檢查肺癌篩查的準(zhǔn)確性，考慮與肺癌篩查相關(guān)的益處和危害的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。USPSTF 還委托美國國家癌癥研究所 (NCI) 癌癥干預(yù)和監(jiān)測建模網(wǎng)絡(luò) (CISNET) 進(jìn)行協(xié)作建模研究，以提供開始和結(jié)束肺癌篩查的最佳年齡、最佳篩查間隔以及不同篩查策略的相對(duì)益處和危害。UPSTF 現(xiàn)在建議對(duì)有20包年吸煙史且目前吸煙或在過去15年內(nèi)戒煙的50-80歲成年人進(jìn)行肺癌 LDCT 年度篩查。他們建議在一個(gè)人15年不吸煙或出現(xiàn)健康問題嚴(yán)重限制預(yù)期壽命或進(jìn)行治愈性肺部手術(shù)的能力或意愿后停止篩查。此外，CISNET建模分析支持在吸煙負(fù)擔(dān)較低的年輕年齡進(jìn)行篩查，以解決目前肺癌篩查存在的種族差異。(61-65) 對(duì)于吸煙相關(guān)的慢阻肺患者，應(yīng)在50-80歲、有 20 包年吸煙史、目前吸煙或在過去15 年內(nèi)已戒煙的人群中每年進(jìn)行 LDCT 肺癌篩查。據(jù)報(bào)道，慢阻肺也是從不吸煙者肺癌發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(66,67) 危險(xiǎn)因素包括生物質(zhì)燃料暴露、二手煙、氡、空氣污染、肺癌家族史和石棉暴露。尚未對(duì)從不吸煙的慢阻肺患者進(jìn)行LDCT常規(guī)年度篩查，目前不推薦對(duì)其每年進(jìn)行LDCT篩查，因?yàn)楹Y查的可能危害似乎超過發(fā)現(xiàn)早期肺癌的潛在益處。(68)
GOLD2022在本章內(nèi)更新11. 吸入性皮質(zhì)類固醇的使用和肺癌風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容如下：
吸入性皮質(zhì)類固醇 (ICS) 和肺癌發(fā)病率.
ICS 被推薦用于選定的慢阻肺患者，其對(duì)肺癌發(fā)展的潛在影響一直是相互矛盾的報(bào)告的主題。對(duì)大型數(shù)據(jù)庫或觀察性隊(duì)列的幾項(xiàng)回顧性分析(73) 表明使用 ICS 可降低肺癌風(fēng)險(xiǎn)，但并未在所有研究中始終控制混雜因素。(74-79) 據(jù)報(bào)道戒煙者與當(dāng)前吸煙者相比，(77) 那些同時(shí)診斷為哮喘的人(79) 或那些處方更高劑量 ICS 的人，在這些人群中ICS 有著更顯著的保護(hù)作用。(78) 包括兩項(xiàng)觀察性研究和4項(xiàng)RCT在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了在觀察性研究中使用更高劑量 ICS 對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性作用，但在 RCT 中沒有獲益。(80) 一項(xiàng)旨在避免恒定時(shí)間偏倚的分析(81) 和一項(xiàng)觀察性研究（> 65,000 名患者）報(bào)告ICS 的使用對(duì)肺癌發(fā)病率沒有影響。(82) 相比之下，一項(xiàng)數(shù)據(jù)庫研究報(bào)告稱，與未使用 ICS 的患者相比，使用 ICS 的患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。(83) 來自大型前瞻性 RCT 的報(bào)告?zhèn)戎赜诜喂δ芟陆怠⒓毙约又販p少或死亡，在中度至重度 COPD 患者中進(jìn)行的研究，其中使用臨床終點(diǎn)委員會(huì)分析了死因，報(bào)告隨機(jī)分配到 ICS 與非 ICS 使用的患者的癌癥死亡沒有差異。(84-89)
觀察性研究和 RCT 之間的沖突結(jié)果可能是由于患者人群、肺癌風(fēng)險(xiǎn)特征、隨訪時(shí)間（干預(yù)性試驗(yàn)中較短）、恒定時(shí)間偏倚的影響以及用于檢測肺癌的嚴(yán)格性的差異。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，ICS 似乎不會(huì)增加或減少肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，尚待進(jìn)行充分計(jì)劃以澄清這些重要問題的研究。
第七章:COVID-19與慢阻肺
總體要點(diǎn):
· 出現(xiàn)新的或惡化的呼吸道癥狀、發(fā)燒和/或任何其他可能與新冠相關(guān)的癥狀的慢阻肺患者，即使這些癥狀是輕微的，也應(yīng)接受檢測是否可能感染新冠病毒。
· 患者應(yīng)按照指示繼續(xù)服用口服和吸入呼吸道藥物治療慢阻肺，因?yàn)闆]有證據(jù)表明在 新冠大流行期間應(yīng)更換慢阻肺藥物。
· 在社區(qū)中新冠高流行期間，肺功能測定應(yīng)僅限于需要緊急或必要檢查以診斷慢阻肺和/或評(píng)估肺功能狀態(tài)以進(jìn)行介入操作或手術(shù)的患者。
· 社交距離和屏蔽，或就地庇護(hù)，不應(yīng)導(dǎo)致社會(huì)孤立和不活動(dòng)?；颊邞?yīng)通過電信手段與朋友和家人保持聯(lián)系，并繼續(xù)保持活躍。他們還應(yīng)該確保他們有足夠的藥物。
· 應(yīng)鼓勵(lì)患者使用信譽(yù)良好的資源獲取有關(guān)新冠及其管理的醫(yī)療信息。
· 提供遠(yuǎn)程（電話/視頻/在線）慢阻肺患者隨訪指南和可打印的檢查表。
GOLD2022在本章內(nèi)更新慢阻肺患者感染新冠病毒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以及新冠疫苗在慢阻肺中的功效，內(nèi)容如下：
在多變量分析中，預(yù)先存在的慢阻肺似乎不會(huì)增加患者在急性COVID后出現(xiàn)長期癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。(32,33)
新冠疫苗對(duì)預(yù)防需要住院、入住 ICU或急診室或急診就診的新冠感染非常有效，包括患有慢性呼吸道疾病的患者。(80)慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。
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