2022版全球哮喘管理和預防策略更新解讀
The Lancet 發(fā)表的一項全球哮喘網(wǎng)絡一期橫斷面研究顯示：通過提供有效的哮喘治療，可以減輕全球嚴重哮喘癥狀的沉重負擔。而我國哮喘患病率呈逐年增長的趨勢，且目前我國哮喘總體控制水平尚不理想。全球哮喘防治創(chuàng)議專家組于2022年世界哮喘病日發(fā)布了2022版全球哮喘管理和預防策略（GINA 2022），作為全球哮喘防治的重要指南，GINA 2022又有哪些重要修訂？
基于此，本文對GINA 2022的更新要點進行解讀，探討COVID-19流行期間哮喘的管理問題，并提出對國內(nèi)哮喘診治的借鑒意義。
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更新要點
01.對哮喘的診斷流程進行了修訂
1.GINA 2022提出，診斷時需采取何種檢查方法取決于患者是否已經(jīng)接受控制治療，并說明了檢查時的注意事項，見圖1。
2.對于未接受控制治療的患者，應在首次出現(xiàn)哮喘癥狀時記錄有助于哮喘診斷的證據(jù)；對于已經(jīng)接受控制治療的患者，如果患者的哮喘診斷依據(jù)以前沒有記錄，應通過客觀試驗確診，見表1。
如何減少控制治療以幫助證實哮喘的診斷流程，見表2。
02.對低中收入國家哮喘的診斷和治療方案提供了建議
1.GINA 2022提供了關(guān)于資源匱乏地區(qū)哮喘診斷和管理的詳細指導，其中，鑒別診斷通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染，結(jié)核病和人類免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋?。ˋIDS）。
2.GINA 2022不建議僅根據(jù)臨床癥狀進行診斷。當無法進行肺功能測定時，可以通過呼氣流量峰值（PEF）來確認可變呼氣氣流受限。
3.世界衛(wèi)生組織（WHO）基本非傳染性疾病（PEN）干預措施包將PEF檢測列為管理慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一項基本工具，且WHO-PEN建議與COPD和其他診斷相比，吸入2噴沙丁胺醇15 min后PEF改善≥20%可增加哮喘診斷的可能性。
4.GINA 2022還建議，進行4周的抗炎試驗性治療且必要時進行1周的口服糖皮質(zhì)激素（OCS）治療后，若癥狀和PEF得到改善有助于在開始長期控制治療之前確診哮喘（或提示其他診斷）。
03.按需吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）-福莫特羅的使用頻率在哮喘控制評估中的作用
ICS-福莫特羅作為緩解劑，其使用頻率（≤2次/周或＞2次/周）不包括在癥狀控制的綜合評估中。然而在治療決策中仍應考慮按需使用ICS-福莫特羅的平均頻率。
04.關(guān)于疾病嚴重度和“輕度哮喘”的意見
GINA 2022建議在臨床實踐中，一般應盡可能避免使用“輕度哮喘”一詞；如果使用，應提醒嚴重發(fā)作的風險以及使用含ICS治療方案的必要性。
05.哮喘的治療
在哮喘的維持治療中，一些問題尚存爭議，如長效抗膽堿藥物（LAMA）的使用、哮喘的第5級治療是否增加一些新的生物靶向治療藥物等。GINA 2022就上述問題進行了推薦并提供了證據(jù)。見圖2。
具體到成人和青少年哮喘的治療，GINA 2022強調(diào)了兩種治療路徑的理由：路徑1，治療過程中按需使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是考慮到與SABA作為緩解劑相比，其具有更低的急性發(fā)作風險及相似的癥狀控制效果。
對于步驟1-2按需低劑量使用ICS-福莫特羅，GINA 2022也增加了其他證據(jù)，包括系統(tǒng)評價顯示與每日ICS聯(lián)合按需SABA相比，按需使用ICS-福莫特羅顯著減少了急診就診或住院風險。GINA 2022中將抗胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（anti-TSLP）作為重度哮喘的新的生物療法納入步驟5，并在重癥哮喘指南中詳細介紹。
06.成人和青少年難治性和重度哮喘的決策樹
（1）GINA 2022明確指出，對于血嗜酸粒細胞≥300 個/μl的難治性哮喘患者，考慮生物治療之前應評估有無非哮喘原因包括類圓線蟲感染（類圓線蟲感染通常是無癥狀的）。對于嗜酸粒細胞增多癥患者（即血嗜酸粒細胞≥1 500 個/μl），應考慮嗜酸性肉芽腫伴多血管炎（EGPA）等原因，且anti-IL4R應避免使用，因為此類患者未納入Ⅲ期研究。
（2）GINA 2022決策樹中提到tezepelumab對于年齡≥12歲的重癥哮喘患者是一種附加的生物療法，對于高血嗜酸粒細胞或高呼出氣一氧化氮（FeNO）患者，其在減少急性加重風險方面有最大收益。
（3）成人和青少年附加anti-IL4R。
（4）妊娠期附加anti-IgE，關(guān)于妊娠期重癥哮喘治療的證據(jù)非常稀少，且妊娠期使用生物療法的風險需要與哮喘未控制對母嬰的風險相權(quán)衡；一項注冊研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期使用omalizumab不會增加先天畸形的風險。
（5）GINA 2022中增加了嗜酸粒細胞增多、2型哮喘患者附加應用anti-IgE、anti-IL5/5R、anti-IL4R的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析結(jié)果。
（6）維持性OCS僅在其他治療均無效且無替代方案時，用作各個年齡組的最后治療方案。
07.哮喘-慢性阻塞性肺疾?。ˋCO）
（1）定義：ACO和哮喘+慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是用來統(tǒng)稱同時具有哮喘和COPD臨床特征的持續(xù)性氣流受限的患者。這不是對單一疾病的定義，而是用于描述一些發(fā)病機制各異的臨床表型。
（2）診斷：區(qū)分哮喘和COPD的最有幫助的臨床特征及相應的推薦治療見表3，ACO的肺功能特點可參見表4。
（3）治療：初始治療（見表3），ACO應按哮喘治療，ICS是治療的關(guān)鍵。
轉(zhuǎn)診檢查，有以下情況建議轉(zhuǎn)診以進一步診斷評估：
①接受治療后癥狀持續(xù)和/或惡化的患者；
②診斷不確定，特別是需要進一步鑒別診斷，如支氣管擴張、結(jié)核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和其他引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀的疾?。?/span>
③疑似哮喘或COPD但癥狀不典型或合并有其他癥狀體征（如咯血、明顯消瘦、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張癥狀或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾病）應盡早轉(zhuǎn)診，而無需等待哮喘或COPD的治療試驗；
④懷疑有慢性氣道疾病，但ACO特征很少時；
⑤患者的合并癥可能影響呼吸道疾病評估和管理時；
⑥根據(jù)GINA和GOLD，哮喘、COPD或ACO治療管理期間出現(xiàn)問題也應轉(zhuǎn)診。
08.其他的更新要點
（1）使用電子煙會增加呼吸系統(tǒng)癥狀和哮喘急性加重的風險；
（2）空氣過濾器可以減少細顆粒物的暴露，但對于哮喘的轉(zhuǎn)歸并無一致的結(jié)果；
（3）更新了空氣污染與哮喘緊急醫(yī)療保健資源利用的相關(guān)性證據(jù)；
（4）電子吸入器檢測可以識別難治性哮喘患者的依從性；
（5）在使用了含有中-高劑量ICS的治療方案、而哮喘癥狀仍未得到控制的患者，血嗜酸粒細胞水平高和FeNO水平高與哮喘急性加重的高風險相關(guān)；
（6）對于因哮喘急性發(fā)作住院的患者，應繼續(xù)或給予含有ICS的治療方案。
??? COVID-19流行期間哮喘的管理
1.COVID-19流行期間哮喘的管理問題
GINA 2022指出，哮喘患者似乎并未出現(xiàn)感染COVID-19的風險增加。然而需要注意的是，因哮喘需要OCS的患者以及住院的重度哮喘患者，COVID-19導致的死亡風險增加；表明繼續(xù)良好的哮喘管理是至關(guān)重要的，應積極采取措施維持良好的癥狀控制、降低哮喘急性加重的風險并將OCS的需求最小化。
2.哮喘管理過程中要考慮到疫情防控的要求
如果由于當?shù)匾咔榉揽氐南拗贫鵁o法進行肺功能測定，而又需要有關(guān)肺功能的信息時，可考慮要求患者在家檢測肺功能。一些治療措施如氧療、誘導痰、手動通氣、無創(chuàng)通氣和插管會導致氣溶膠的產(chǎn)生，故應按照疫情防控要求，遵循當?shù)赜嘘P(guān)衛(wèi)生策略和個人防護裝備使用的健康建議。
3.哮喘患者接種COVID-19疫苗的建議
（1）GINA建議哮喘患者應及時接種COVID-19疫苗，如有可能還應接種加強劑。接種時，通常的疫苗預防措施也適用于哮喘患者。
（2）對進行生物治療的患者，第一劑生物治療和COVID-19疫苗不應在同一天注射，以便更容易識別兩者的不良反應。
（3）GINA還提醒，哮喘患者應每年注射流感疫苗，且流感疫苗和COVID-19疫苗可以在同一天接種。另外，即使接種了疫苗也應在公共場所佩戴好口罩。
??? 對國內(nèi)哮喘管理的借鑒意義
1.對我國哮喘診斷而言，需注意以下幾點
（1）應在各級醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)哮喘的診斷應基于癥狀體征及可變氣流受限的客觀依據(jù)。
（2）出現(xiàn)初次癥狀時，應根據(jù)其臨床緊迫性決定是否進行進一步檢查，如需要檢查應記錄其肺功能數(shù)據(jù)或可變性氣流受限數(shù)據(jù)。對于已接受治療而無哮喘相關(guān)數(shù)據(jù)記錄的患者，應根據(jù)其控制情況完善相關(guān)檢查。
2.哮喘控制評估方面，謹慎使用“輕度哮喘”
在臨床實踐中應避免使用“輕度哮喘”一詞，如果需要使用，注意癥狀不常發(fā)作或輕度哮喘癥狀的患者仍可能出現(xiàn)嚴重或致命的發(fā)作，且這種風險可通過使用低劑量ICS或按需使用低劑量ICS-福莫特羅將其減少一半甚至三分之二。
3.關(guān)于哮喘的治療、管理
（1）應注意治療要個體化，治療決定應該考慮到患者的特征或表型，這些特征或表型可能預測他們與其他哮喘患者的治療反應的差異。另外，患者對治療效果的預期、心理負擔、一些實際問題（吸入器技術(shù)、依從性、使用藥物的能力、患者的成本等）亦應考慮。
（2）應強調(diào)按需低劑量使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是大多數(shù)人的首選治療。
引用本文：常春，孫永昌. 2022版全球哮喘管理和預防策略更新解讀［J］. 中國全科醫(yī)學，2022. DOI：
10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0554.［Epub ahead of print］
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