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▲林麗珠廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。黨的十九大代表，全國(guó)先進(jìn)工作者。著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)家，國(guó)醫(yī)大師周岱翰教授學(xué)術(shù)繼承人，廣東省教學(xué)名師，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，全國(guó)最美中醫(yī)，中國(guó)好醫(yī)生，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家。國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、全國(guó)中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)腫瘤專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人，廣東省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合（臨床）學(xué)科帶頭人。兼任廣東省總工會(huì)副主席，《中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志》副主編，世界中聯(lián)癌癥姑息治療研究專(zhuān)委會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)主任委員，南方中醫(yī)腫瘤聯(lián)盟主席等。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。

【基本資料】

謝某某，男性，78歲。

發(fā)病過(guò)程：2017年10月底發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，行2程經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），行1程射頻消融術(shù)。2018年1月11日于外院行腹部MR檢查提示：肝右葉巨大團(tuán)塊灶，符合肝癌消融治療后改變，病灶范圍較前稍縮小（124mm × 100mm）。S5、8段見(jiàn)2個(gè)小結(jié)節(jié)灶，考慮活性灶，直徑分別為9mm，6mm。2018年1月25日于外院行肝腫瘤微波消融術(shù)，消融術(shù)后患者出現(xiàn)腹腔積液。2018年2月行B超示：肝右后葉周邊見(jiàn)液性暗區(qū)，最大寬度約14mm，最大深度約26mm，雙側(cè)胸腔積液20mm。AFP：936.41ng/L。2018年3月8日以“肝區(qū)疼痛”為主訴來(lái)我院門(mén)診求診。

【首診證候】

刻診：肝區(qū)疼痛，隱痛，胃納差，口干口苦，無(wú)呃逆反酸，時(shí)有喘促，左髂區(qū)域疼痛不適，大便難解，寐差。舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。近3月體重下降10 kg。KPS體力評(píng)分：80分，疼痛評(píng)分NRS：2，體重：55 kg。

既往史：乙肝病史20余年。

【辨證論治】

西醫(yī)診斷：1、原發(fā)性肝癌消融術(shù)后；2、腹腔積液；3、胸腔積液；4、慢性乙型病毒性肝炎。

中醫(yī)診斷：肝積。

證屬：肝熱血瘀證。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方： 四逆散合下瘀血湯加減。

山慈菇15g、半枝蓮30g、龍葵30g、腫節(jié)風(fēng)30g、鱉甲（先煎）20g、土鱉蟲(chóng)6g、桃仁15g、桔梗10g、莪術(shù)15g、雞內(nèi)金10g、木香10g（后下）、酸棗仁20g、麥冬15g、柴胡15g、白芍15g、枳殼10g、甘草片6g，共30劑，日一劑，水煎服。

【隨診過(guò)程】

二診：2018年10月29日

患者堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，以上方為主方，并根據(jù)癥狀變化加減。2018年7月14 日復(fù)查腹部MR提示：肝右葉見(jiàn)巨大團(tuán)塊狀異常信號(hào)，邊界尚清，大小約124 × 96mm，肝S5見(jiàn)3個(gè)小結(jié)節(jié)灶。邊界清，較大直徑約19mm，其余2個(gè)結(jié)節(jié)較前縮小。腹部彩超提示未見(jiàn)腹水。

癥見(jiàn)：肝區(qū)疼痛較前緩解，左髂后臀部區(qū)域疼痛不適，喘促較前改善，無(wú)口干口苦，納可，寐差，夜尿3~4次，大便稍難。

舌脈：舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方：原方加紅景天、薄樹(shù)芝、威靈仙、烏梢蛇，減雞內(nèi)金、木香、酸棗仁、麥冬。

組成：山慈菇15g、半枝蓮30g、龍葵30g、腫節(jié)風(fēng)30g、紅豆杉6g、鱉甲（先煎）20g、土鱉蟲(chóng)6g、桃仁15g、桔梗10g、莪術(shù)15g、紅景天2包、薄樹(shù)芝10g、柴胡15g、白芍15g、枳殼10g、甘草片6g、威靈仙15g、烏梢蛇30g，共30劑，日一劑，水煎服。

西藥：2018年10月29日開(kāi)始服用甲磺酸阿帕替尼片（艾坦0.25g），1片/次，每日一次。

分析：患者時(shí)有左髂后臀部區(qū)域疼痛不適，加威靈仙、烏梢蛇，以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛止痙?；颊邭馓擉w弱寐差，改酸棗仁、麥冬，加紅景天、薄樹(shù)芝補(bǔ)氣清肺、養(yǎng)心安神。胃納差得到改善，去雞內(nèi)金、木香。

三診：2019年7月4日

癥見(jiàn)：精神可，疲倦乏力，活動(dòng)后明顯加重，肝區(qū)疼痛、左髂后臀部區(qū)域疼痛不適較前明顯緩解，時(shí)有咽痛，欲飲水，偶有咳嗽，痰少色白，稍口干口苦，夜尿3~4次，大便1次/日，偶有腹脹，排便不暢、質(zhì)偏硬，納眠可。

舌脈：舌紅，苔白膩，脈弦。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方：前方加雞內(nèi)金、蒲公英、重樓、大黃、何首烏、當(dāng)歸，減山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉、桔梗、紅景天、薄樹(shù)芝、威靈仙、烏梢蛇，改枳殼為枳實(shí)。

組成：半枝蓮30g、龍葵30g、醋鱉甲（先煎）20g、土鱉蟲(chóng)6g、桃仁10g、莪術(shù)10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、雞內(nèi)金10g、蒲公英15g、重樓15g、枳實(shí)15g、大黃10g、制何首烏15g、當(dāng)歸10g，共30劑，日一劑，水煎服。

分析：時(shí)為夏季，脾胃虛弱，加雞內(nèi)金助脾運(yùn)消化，去紅景天、薄樹(shù)芝滋補(bǔ)礙胃之品，改山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉清熱解毒苦涼之品，為蒲公英、重樓以涼肝解毒、消癰散結(jié)、消腫止痛。患者腹脹、排便不暢，加大黃，改枳殼為枳實(shí)，以消痞滿脹痛。時(shí)有咽痛，偶有咳嗽，加桔梗、重樓以平喘止咳。制何首烏、當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，因行氣化瘀有耗傷陰血之弊，故用其滋補(bǔ)肝陰，于攻邪中少佐扶正之品。左髂后臀部區(qū)域疼痛緩解，去威靈仙、烏梢蛇。

四診：2020年1月8日

癥見(jiàn)：患者疲憊乏力，咳嗽，少痰，痰色白，質(zhì)稀，活動(dòng)后氣促，飯后腹脹，無(wú)頭暈頭痛，偶有口干口苦，未述肝區(qū)疼痛不適。納一般，眠一般，夜尿3~4次，大便偏硬。

舌脈：舌暗紅，苔黃膩，脈滑。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方：前方加薄樹(shù)芝、厚樸、紫蘇梗、木香、砂仁，減土鱉蟲(chóng)、蒲公英、當(dāng)歸。

組成：半枝蓮30g、龍葵30g、醋鱉甲（先煎）20g、桃仁10g、莪術(shù)10g、薄樹(shù)芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、雞內(nèi)金10g、重樓15g、枳實(shí)15g、大黃10g、何首烏15g、厚樸10g、紫蘇梗15g 木香（后下）10g 砂仁（后下）10g，共30劑，日一劑，水煎服。

中成藥：金龍膠囊，4粒/次，每日三次；槐耳顆粒，1袋/次，每日三次。

分析：患者活動(dòng)后氣促，疲憊乏力，飯后腹脹，胃納一般，可見(jiàn)氣機(jī)升降失調(diào)，以四逆散梳理氣機(jī)，透邪解郁，疏肝理脾，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，加雞內(nèi)金健脾消食，木香行氣導(dǎo)滯，砂仁、紫蘇梗理氣寬中溫脾；兼見(jiàn)患者腹脹、大便偏硬，去土鱉蟲(chóng)，改加厚樸下氣除滿；時(shí)為冬令當(dāng)時(shí)，加薄樹(shù)芝扶正培本。

五診：2020年6月17日

癥見(jiàn)：雙下肢乏力。無(wú)咳嗽咳痰，未述肝區(qū)疼痛不適。夜尿3~4次，大便1次/日，排便初始不暢，質(zhì)偏硬，納可，偶稍口干口苦。

舌脈：舌暗紅，苔白膩，脈弦。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方：二診方加紅豆杉、薄樹(shù)芝。

組成：半枝蓮30g、龍葵30g、紅豆杉6g、醋鱉甲（先煎）20g、土鱉蟲(chóng)6g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、莪術(shù)10g、薄樹(shù)芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、雞內(nèi)金10g、蒲公英15g、重樓15g、枳實(shí)15g、大黃10g、何首烏15g，共30劑，日一劑，水煎服。

中成藥：金龍膠囊，4粒/次，每日三次。

分析：刻下患者活動(dòng)后氣促、胃納一般、飯后腹脹等癥狀改善，偶稍口干口苦，可見(jiàn)氣機(jī)升降失調(diào)，仍繼續(xù)以四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加雞內(nèi)金助消化，顧護(hù)后天之本；以下瘀血湯祛瘀活血，瀉下通經(jīng)，方達(dá)機(jī)體氣機(jī)上下調(diào)達(dá)；以醋鱉甲以養(yǎng)肝陰，薄樹(shù)芝扶正培本，外加歸肝經(jīng)之莪術(shù)、重樓、蒲公英、何首烏、當(dāng)歸，以莪術(shù)行氣破血，消積止痛，重樓、蒲公英涼肝解毒，何首烏消癰加潤(rùn)腸通便，當(dāng)歸補(bǔ)肝血而有涼肝之制約，共奏攻補(bǔ)有序之章。

六診：2020年9月28日

患者服上方加減至2020年9月1日復(fù)查MR示：肝癌綜合治療后，肝右葉巨大團(tuán)塊腫物，范圍相仿，病灶內(nèi)有少許腫瘤活性，復(fù)查AFP：10.5ng/L。

癥見(jiàn)：無(wú)肝區(qū)不適，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)咳喘，自覺(jué)疲倦乏力，時(shí)有頭暈，偶納差，寐欠佳，入睡困難，小便尚可，大便干。

舌脈：舌暗紅，苔黃，脈細(xì)滑。

治法：清肝涼血、解毒祛瘀。

處方：前方加桑寄生、桑葚、巴戟天、淫羊藿、紫河車(chē)，減紅豆杉、枳實(shí)、大黃、何首烏。

組成：半枝蓮30g、龍葵30g、醋鱉甲（先煎）20g、土鱉蟲(chóng)6g、桃仁10g、莪術(shù)10g、薄樹(shù)芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、雞內(nèi)金10g、蒲公英15g、重樓15g、桑寄生15g、當(dāng)歸10g、桑葚15g、巴戟天15g、淫羊藿15g、紫河車(chē)10g，共30劑，日一劑，水煎服。

分析：患者痰瘀較前明顯減輕，已無(wú)肝區(qū)疼痛、腹脹腹痛之癥，出現(xiàn)精神疲倦，脈象亦從弦轉(zhuǎn)細(xì)，此時(shí)“祛瘀解毒法”已盡其驅(qū)邪之能，故不可再濫用攻伐而戕伐生機(jī)，當(dāng)扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿溫腎，桑葚滋陰，紫河車(chē)填精，靈芝益氣，佐以化瘀行氣之品，此時(shí)寓攻邪于補(bǔ)益之中，故補(bǔ)而不滯、化而不傷，扶正兼以驅(qū)邪，為厥陰伏邪漸出之佳兆。

【按語(yǔ)】

患者2018年3月首診因痰瘀濁毒積于脅下，化而成癌，此時(shí)邪毒方盛，故見(jiàn)肝區(qū)疼痛，納差、大便難解、左髂疼痛等癥，舌暗紅、有瘀點(diǎn)亦是肝絡(luò)有瘀之象，故以四逆散和下瘀血湯加減，四逆散可透邪解郁，疏肝理脾，土鱉蟲(chóng)、桃仁祛瘀活血，加醋鱉甲軟堅(jiān)破積聚、兼養(yǎng)肝血；莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛，雞內(nèi)金、木香行氣消積，酸棗仁、麥冬養(yǎng)陰安神。

2019年7月復(fù)診時(shí)患者肝區(qū)疼痛明顯緩解，納轉(zhuǎn)佳，肝區(qū)瘀絡(luò)漸消，續(xù)以下瘀血湯合并四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加雞內(nèi)金化積，莪術(shù)行氣破血、消積止痛，重樓、蒲公英涼肝解毒，制何首烏、當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，因行氣化瘀有耗傷陰血之弊，故用其滋補(bǔ)肝陰，于攻邪中少佐扶正之品。

2020年底時(shí)患者痰瘀較前明顯減輕，肝區(qū)已無(wú)不適，出現(xiàn)精神疲倦，脈象亦從弦轉(zhuǎn)細(xì)，此時(shí)“祛瘀解毒法”已盡其驅(qū)邪之能，故不可再濫用攻伐而戕伐生機(jī)，當(dāng)扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿溫腎，桑葚滋陰，紫河車(chē)填精，靈芝益氣，佐以化瘀行氣之品，此時(shí)寓攻邪于補(bǔ)益之中，故補(bǔ)而不滯、化而不傷，扶正兼以驅(qū)邪，為厥陰伏邪漸出之佳兆，隨訪2年余，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，AFP值降至正常范圍，生命質(zhì)量明顯提高，臨床療效滿意。

鄭重申明：

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■

【來(lái)源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省名中醫(yī)林麗珠教授傳承工作室，本案整理：吳健彬，初審：黃子菁陳漢銳，審定：林麗珠】

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