本文首發(fā)于2018年9月10日《學(xué)習時報》。感謝作者授權(quán)“天熹策論”微信公眾號發(fā)表。轉(zhuǎn)載請保留作者信息，并標明來源于“天熹策論”公眾號。圖片均來自網(wǎng)絡(luò)。
機構(gòu)改革背景下
如何推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
張克
中央黨校（國家行政學(xué)院）
公共管理教研部
推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合是我國為積極應(yīng)對人口老齡化、實施健康中國戰(zhàn)略作出的一項重大決策部署。當前，我國已成為世界上人口老齡化程度較高的國家之一，為滿足數(shù)量龐大的老年群眾健康養(yǎng)老需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，黨的十九大報告明確要求“推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。
《深化黨和國家機構(gòu)改革方案》提出，組建國家衛(wèi)生健康委員會，整合原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、全國老齡工作委員會辦公室等機構(gòu)職責，負責擬訂應(yīng)對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施。由此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迎來了前所未有的歷史機遇期。如何全面提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，打通健康養(yǎng)老“最后一公里”，成為社會各界普遍關(guān)心的民生大事。
機構(gòu)改革解決了長期存在的難題
長期以來，我國醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的資源供給、決策體制以及監(jiān)管體系相對分離，無法適應(yīng)日益增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合疊加需求。老年人所需要的醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)分別由不同類型、不同層級的機構(gòu)提供，政策制定和監(jiān)督管理職能分散于衛(wèi)生、民政、老齡等多個部門，部門之間常態(tài)化協(xié)同機制有待完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對象的信息數(shù)據(jù)難以共享，機構(gòu)重疊、職責交叉、權(quán)責脫節(jié)等問題在一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展。
此次深化黨和國家機構(gòu)改革以優(yōu)化協(xié)同高效為原則，組建國家衛(wèi)生健康委員會，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，在決策、執(zhí)行和職責分工三方面為深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了制度保障。
一是調(diào)整決策議事協(xié)調(diào)機構(gòu)全國老齡工作委員會的辦事機構(gòu)。此次改革保留了全國老齡工作委員會，將其辦公室由民政部改設(shè)在衛(wèi)生健康委，原由民政部代管的中國老齡協(xié)會改由衛(wèi)生健康委代管。這一調(diào)整有利于提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計的決策科學(xué)化水平，加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重大事項、重大部署的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和整體推進。
二是優(yōu)化衛(wèi)生健康委職能配置。衛(wèi)生健康委的主要職責之一是組織擬訂與協(xié)調(diào)落實應(yīng)對人口老齡化政策措施，負責推進老年健康服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。根據(jù)職責，原衛(wèi)計委、原老齡辦承擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合職能的內(nèi)設(shè)機構(gòu)將充實調(diào)整優(yōu)化，有效解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、標準和規(guī)范政出多門、責任不明等問題，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各項決策部署落實到位。
三是明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門職責分工。改革后，衛(wèi)生健康委負責擬定應(yīng)對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施，綜合協(xié)調(diào)、督促指導(dǎo)、組織推進老齡事業(yè)發(fā)展，承擔老年疾病防治、醫(yī)療照護等健康工作。民政部負責推進、監(jiān)管養(yǎng)老服務(wù)，承擔老年人福利等工作。國家醫(yī)療保障局負責擬定與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的長期護理保險制度改革方案并組織實施。此外，機構(gòu)改革要求有關(guān)部門加強制度、政策協(xié)同，建立溝通協(xié)商機制，按照職責分工推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要挑戰(zhàn)
深化黨和國家機構(gòu)改革在機構(gòu)職能方面為推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)造了有利條件，但也應(yīng)看到，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在服務(wù)體系、資源配置、人才隊伍、資金投入、技術(shù)支撐等方面仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)。
服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡。我國城市老年人養(yǎng)老服務(wù)總體上呈現(xiàn)“9073”格局，即我國老年人90%選擇居家養(yǎng)老，7%選擇社區(qū)養(yǎng)老，只有3%選擇機構(gòu)養(yǎng)老。目前，各地在實踐中對醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)融合發(fā)展方面資源投入多、政策落地多、服務(wù)見效快，但在居家和社區(qū)養(yǎng)老層面醫(yī)養(yǎng)有機融合進度較慢，與確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)的目標仍有較大差距。
尤為突出的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合程度和服務(wù)水平在區(qū)域、城鄉(xiāng)之間呈現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性差異，欠發(fā)達地區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于低水平起步階段。
此外，在滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在普遍性服務(wù)覆蓋面有限、個性化服務(wù)精準度不足的問題。
醫(yī)養(yǎng)資源供不應(yīng)求。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供給總量相對不足，老年醫(yī)學(xué)學(xué)科萎縮、載體薄弱、醫(yī)師數(shù)量嚴重不足。
一是在現(xiàn)有“弱激勵”體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏為居家老人提供上門醫(yī)療護理服務(wù)的內(nèi)生動力。我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展起步較晚，兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)相對缺乏。
二是多數(shù)社區(qū)缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套基礎(chǔ)設(shè)施，老年人活動照護場地、床位等設(shè)施嚴重不足。大部分城市老舊住宅未完成適老化改造，居家空間難以適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老需要。
人才隊伍青黃不接。從事老年護理康復(fù)服務(wù)的人員多以失業(yè)職工、農(nóng)民工、家庭婦女、待業(yè)青年為主，大多未曾接受過專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技能培訓(xùn)，難以滿足慢病患者和失能、失智等生活無法自理老人的實際需要。而從業(yè)人員待遇偏低、社會認可度低、勞動強度大、流動頻繁，這進一步導(dǎo)致就業(yè)市場缺乏中高端專業(yè)化人才。
資金投入難以持續(xù)。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏財政專項資金支持，試點城市財政投入可持續(xù)性有待提升。同時，社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策法規(guī)、激勵機制還不完善，存在準入門檻限制多、行業(yè)標準高、介入路徑不清晰等問題。此外，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護理保險正在全國進行試點，多數(shù)試點城市采取以醫(yī)?；馂橹鞯亩嘣I資模式，短期內(nèi)獨立籌資并實現(xiàn)收支平衡較為困難。
信息技術(shù)支撐不足。各地探索基于互聯(lián)網(wǎng)和新一代信息技術(shù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式存在醫(yī)養(yǎng)信息難以深度融合、科技應(yīng)用水平較低等問題?；ヂ?lián)網(wǎng)+健康養(yǎng)老的政策體系、標準體系、培訓(xùn)體系、布局規(guī)劃體系、運營體系尚未建立，智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)鏈和產(chǎn)業(yè)鏈亟待完善。
推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的建議
構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。
統(tǒng)籌推進居家、社區(qū)和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，現(xiàn)階段應(yīng)重點提高居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，滿足多數(shù)老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，以機構(gòu)為支撐保障失能半失能特殊困難老年人。加強基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)機構(gòu)和資源整合力度，制定醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化服務(wù)標準，幫助老年人群在居家和社區(qū)獲得更加便捷優(yōu)質(zhì)的生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)。
探索覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動有條件的縣、鄉(xiāng)建設(shè)社區(qū)（村居）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心，提升基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的融合水平。
創(chuàng)新資源配置方式，推動醫(yī)養(yǎng)資源均衡發(fā)展、公平共享。
鼓勵普通綜合醫(yī)院設(shè)置老年病?？?，促進全科醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)有效對接，普及針對老年人的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、長期照料與臨終關(guān)懷技能培訓(xùn)。
探索突破績效工資總額限制，提高家庭醫(yī)生和其他輔助人員的激勵水平。統(tǒng)一規(guī)劃、科學(xué)配置社區(qū)活動場所、病護床位、照護與康養(yǎng)設(shè)施布局，挖潛物業(yè)用房、商業(yè)用房、公攤空間、人防空間，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供硬件保障。加快老舊小區(qū)適老化改造進度，建設(shè)無障礙通行系統(tǒng)、電梯、安全性輔助、報警求助等設(shè)施。
提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量專業(yè)人才供給水平。
加大就業(yè)扶貧力度，通過勞務(wù)協(xié)作、技能培訓(xùn)等手段促進貧困人口轉(zhuǎn)移就業(yè)，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就業(yè)市場供給總量。鼓勵相關(guān)高校、職業(yè)學(xué)校開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)課程，借鑒免費師范生制度培養(yǎng)定向就業(yè)的專業(yè)護理人才。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員納入高技能人才序列，提高社會地位和職業(yè)發(fā)展前景。培育專業(yè)化社會工作者和志愿者隊伍，為社會力量參與老年事業(yè)創(chuàng)造條件。
建立以長期護理保險為突破口的多元化、多層次資金保障長效機制。
以機構(gòu)改革為契機，在中央和省級層面設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合財政專項資金，將居家與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為資金投入重點，大幅度提高受益人群覆蓋面。加快建立以社會保險為基礎(chǔ)、商業(yè)保險為補充的多層次長期護理保險體系，整合各類涉老財政補貼津貼投入，提高長期護理險獨立籌資能力。充分發(fā)揮保險機構(gòu)在長期護理險經(jīng)辦和運營管理中的獨特作用，鼓勵商業(yè)保險推出適應(yīng)個性化需求的長期護理險產(chǎn)品。各級政府可發(fā)起設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)基金，發(fā)揮財政資金撬動效應(yīng)，帶動民間資本投入，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平和效率。
抓住第四次工業(yè)革命歷史機遇，搶占世界健康養(yǎng)老科技應(yīng)用制高點。
推進民政、衛(wèi)生、社保、公安等部門健康養(yǎng)老數(shù)據(jù)資源的整合共享，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。以人工智能、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)應(yīng)用為突破口，鼓勵可穿戴設(shè)備、健康監(jiān)測、養(yǎng)老監(jiān)護、家庭機器人等關(guān)鍵技術(shù)產(chǎn)品研發(fā)，培育互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理、生活照護、智能就醫(yī)等智慧健康養(yǎng)老新業(yè)態(tài)。
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