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76歲女性，劇烈頭痛2小時(shí)，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顳葉血腫。查體：神志清楚，問(wèn)答切題，自動(dòng)睜眼，頸硬，腦膜刺激征（+），四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，巴氏征（—）。Hunt-Hess II級(jí)，F(xiàn)isher IV級(jí)。 

DSA結(jié)果：常規(guī)正側(cè)位造影可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤（1A），其他未見(jiàn)異常；3D成像后顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處微小動(dòng)脈瘤（1C），圓錐形，寬頸，1.33×1.66mm，結(jié)合CT影像考慮為責(zé)任動(dòng)脈瘤。

Guilding到位后，Rebar 18微導(dǎo)管在Avigo.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下到達(dá)大腦中動(dòng)脈分叉處，因載瘤分支動(dòng)脈角度狹小，導(dǎo)絲偏硬難以避開(kāi)動(dòng)脈瘤而進(jìn)入動(dòng)脈遠(yuǎn)端（2A）。更換Synchro 10微導(dǎo)絲后順利進(jìn)入分支血管遠(yuǎn)端，達(dá)M3段，并謹(jǐn)慎將導(dǎo)管順導(dǎo)絲送入M2段（2B）。Solitaire AB 4×20mm支架送入微導(dǎo)管備用（2C）。

Echelon 10微導(dǎo)管塑形后在Synchro微導(dǎo)絲導(dǎo)引下順利進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，置于瘤頸內(nèi)側(cè)，造影確定導(dǎo)管位置無(wú)誤后，選擇Prime 2×2mm 3D彈簧圈進(jìn)行填塞(3A)，因瘤腔極小，彈簧圈不能有效成籃，故釋放支架輔助成籃，彈簧圈仍易疝入載瘤動(dòng)脈(3B)，考慮彈簧圈偏大，換用Prime 2×1.5mm 2D彈簧圈，填塞成功，造影證實(shí)Raymond II級(jí)栓塞。

V. Gupta等認(rèn)為，當(dāng)SAH發(fā)生時(shí)，如果CTA或DSA陰性，建議進(jìn)一步行3D檢查。大約有6%的SAH患者DSA檢查陰性，我們建議根據(jù)CT顯示對(duì)高度懷疑為責(zé)任血管的位置進(jìn)行3D檢查。

目前對(duì)微小動(dòng)脈瘤的治療是有不同意見(jiàn)的。對(duì)于未破裂的微小動(dòng)脈瘤，更多的是選擇觀(guān)察和保守治療。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)SAH患者中約有7%為微小動(dòng)脈瘤破裂所致，故對(duì)微小動(dòng)脈瘤的處理方式還是應(yīng)該根據(jù)其形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)慎重考慮。

針對(duì)微小動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法有開(kāi)顱夾閉或包裹，另一類(lèi)就是血管內(nèi)介入治療。兩種方式都具有動(dòng)脈瘤破裂和穿支閉塞的高風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)顱夾閉的同時(shí)可以清除顱內(nèi)血腫，或?qū)π枰ス前隃p壓的患者一次性完成。但往往由于動(dòng)脈瘤微小，易出現(xiàn)瘤夾滑脫、載瘤動(dòng)脈狹窄，甚至瘤壁撕裂等危險(xiǎn)。而血管內(nèi)介入治療，V.N. Yamaki等的meta分析顯示微小動(dòng)脈瘤栓塞后長(zhǎng)期完全閉塞率為91%，再通率為6%，再治療7%，在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，95%的患者有良好的神經(jīng)學(xué)結(jié)果，術(shù)中破裂發(fā)生率為7%，而血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生在4%。

隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料的發(fā)展，動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)已經(jīng)在大部分領(lǐng)域完成其歷史使命，介入的微創(chuàng)理念和良好的治療效果已深入人心。對(duì)于微小動(dòng)脈瘤的處理，血管內(nèi)介入治療越來(lái)越成為首選方法。本例動(dòng)脈瘤呈圓錐形，底寬，需要支架輔助，在支架釋放過(guò)程中防止動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管位置移動(dòng)是關(guān)鍵點(diǎn)，動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管良好的塑形可以有效的幫助微導(dǎo)管到位和維持導(dǎo)管的位置。另外文獻(xiàn)大部分建議動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管放置于瘤頸處，以避免彈簧圈和微導(dǎo)管張力導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)中選擇短而柔軟的彈簧圈也是成功的關(guān)鍵。

破裂微小動(dòng)脈瘤的介入治療相對(duì)復(fù)雜，但隨著介入材料的發(fā)展，其安全性和成功率已大大提高。這例動(dòng)脈瘤的介入治療技術(shù)雖然可圈可點(diǎn)，但抗血小板藥物和顱內(nèi)血腫的矛盾給臨床預(yù)后埋下了隱患。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷性造影須進(jìn)行3D旋轉(zhuǎn)成像已上升至指南高度，而對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，結(jié)合CT出血部位判斷“真兇”也是臨床醫(yī)生必修的技能之一。就本例而言，判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤并不困難，而“只拿主犯，不問(wèn)脅從”的原則更值得點(diǎn)贊。

——燕山驛