慢性咳嗽的診治首先需要在認(rèn)真詢問(wèn)病史、細(xì)致體格檢查和選擇適當(dāng)輔助檢查的基礎(chǔ)上，建立慢性咳嗽病因的初步診斷，然后經(jīng)相應(yīng)針對(duì)性治療來(lái)證實(shí)或排除診斷，最終確定病因并解除咳嗽癥狀。
該診治流程根據(jù)引起慢性咳嗽的各種病因進(jìn)行全面的輔助檢查，如鼻旁竇X線片、肺通氣功能、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析、呼出氣一氧化氮檢測(cè)、食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡和胸部CT等，依據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合病史建立可能的病因診斷，再進(jìn)行相應(yīng)的病因治療，如咳嗽緩解或消失就證實(shí)診斷，治療失敗則排除診斷，見(jiàn)圖1。
“先全面檢查，后針對(duì)性治療”流程的優(yōu)點(diǎn)是能迅速明確病因，取得療效的診治時(shí)間較短，但費(fèi)用較昂貴，且假陽(yáng)性檢查結(jié)果會(huì)對(duì)病因診斷造成干擾，導(dǎo)致過(guò)多虛假病因診斷。“邊檢查，邊治療”即綜合分析患者的病史、癥狀和體征，考慮咳嗽病因的可能性，優(yōu)先對(duì)可能性最大的某一病因進(jìn)行輔助檢查，建立臨床診斷，通過(guò)觀察患者的治療反應(yīng)明確或排除該病因。然后再對(duì)慢性咳嗽的其他病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽，見(jiàn)圖2。該流程每步選擇的輔助檢查目標(biāo)性強(qiáng)，醫(yī)療總花費(fèi)相對(duì)較少，但如果初始診斷不正確，需進(jìn)行隨后所有的診療步驟，可能要更長(zhǎng)時(shí)間才能控制咳嗽。
在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需要綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)意愿和醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備條件選擇上述診治流程。鏈接：經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)●根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗院头桨?，力求?jīng)濟(jì)有效。●藥物劑量要足夠，避免因劑量不足導(dǎo)致療效差，從而對(duì)病情產(chǎn)生誤判。●治療時(shí)間前移。在排除感染后咳嗽后，可從亞急性咳嗽開(kāi)始治療，不必拘泥于慢性咳嗽病程定義。●密切隨訪，根據(jù)治療反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療措施。口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其不良反應(yīng)，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散。經(jīng)驗(yàn)性治療并非對(duì)癥治療，應(yīng)盡量避免單純應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無(wú)關(guān)，一般沒(méi)必要使用抗生素。●經(jīng)驗(yàn)性治療要有時(shí)間限制。對(duì)UACS、CVA和EB，一般先治療1周，GERC一般先治療2～4周，有效則切換到相應(yīng)病因的標(biāo)準(zhǔn)療法，無(wú)效則針對(duì)其他常見(jiàn)病因治療。仍無(wú)效時(shí)，要及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院以查明病因，以免耽誤早期肺癌或其他肺部疾病的診治。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科 余莉 邱忠民
