咳嗽是呼吸科最常見的就診原因，頻繁的咳嗽嚴重影響日常工作與生活。
慢性咳嗽是指咳嗽時間＞8 周，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，體檢肺部無異常發(fā)現(xiàn)，胸片正常。
而令人頭疼的是，常規(guī)治療對慢性咳嗽無效。
What？常規(guī)治療無效？大部分的人肯定會認為，咳嗽而已，幾片抗生素吃下去肯定管用。這是大家日常生活中的誤區(qū)。
其實大多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，首先應(yīng)該明確病因再采取針對性治療，避免過度使用抗生素。
為了讓大家全面、正確地了解慢性咳嗽，我們特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸科崔志磊博士結(jié)合案例，給大家分享「慢性咳嗽防治秘籍」。
在介紹慢性咳嗽的常見病因前，崔醫(yī)生先給大家分享一則病例。
咳嗽27年，才找到真正的病因……
女性，70歲， 1991年當(dāng)時因去外地出差時受涼后開始咳嗽，每年咳嗽6個月以上。不吸煙、無過敏性疾病、無哮喘病史和家族史，多次至醫(yī)院就診，診斷為慢性支氣管炎，給予抗生素、止咳藥物治療，咳嗽時好時壞、反復(fù)發(fā)作。
直至2018年下半年，患者出現(xiàn)咳嗽加重、氣促癥狀、爬樓受限后，于新華醫(yī)院就診。做肺功能檢查，提示中度阻塞性功能障礙，支氣管舒張試驗陽性，才明確診斷為支氣管哮喘，給予吸入藥物治療后，患者咳嗽、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
1、慢性咳嗽9大病因，你得知道！
慢性咳嗽的病因復(fù)雜且涉及面廣，大致可分為：
咳嗽變異性哮喘（CVA）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）等幾類。
國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查顯示，CVA、UACS、EB和GERC等上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%以上，故大多數(shù)咳嗽與感染無關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。
表1：慢性咳嗽常見的病因及診治要點
（點擊查看大圖）
2、問題來了，怎么做出正確診斷？
我們可以看出咳嗽原因病因復(fù)雜，需要逐一鑒別，明確病因后才能進行針對性治療。那么，問題就來了，臨床醫(yī)生又該如何明確診斷呢？
《2015年中國咳嗽診斷與治療指南》中給出了慢性咳嗽病因診斷的流程圖，應(yīng)遵循以下幾條原則：
1. 重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史。
2. 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。CVA、EB是慢性咳嗽的最常見原因，因此建議將肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查。
3. 首先考慮常見病，后考慮少見病。
4. 診斷和治療應(yīng)同步進行，如檢查條件不具備時，可以根據(jù)臨床特征急性診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定病因。
5. 治療有效是明確病因診斷的前提。
6. 治療無效時應(yīng)評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。
圖1：慢性咳嗽的診治流程
以病因為導(dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎(chǔ)，但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，一些基層醫(yī)院難于實施。這時候，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。
慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷基于相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。
崔醫(yī)生介紹：
“胃食管反流性咳嗽需要做食管24小時PH檢測，但目前國內(nèi)開展這個檢查的醫(yī)院很少。有的患者沒有燒心、反流的癥狀，且胃鏡檢查正常，但考慮胃食管反流性可能性大，可以給予經(jīng)驗性治療，根據(jù)治療效果來判斷診斷是否正確。”
3、找不到病因，又該怎么辦……
多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。將這一類咳嗽稱之為不明原因慢性咳嗽。
需要注意的是，臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應(yīng)在進行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解方可考慮。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素。
頭疼的是，這類患者對常規(guī)治療無效，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前對這類咳嗽的治療選擇非常有限。臨床研究顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效，其他藥物如阿米替林、巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用。非藥物治療手段包括語言治療和咳嗽抑制性治療，可以幫助改善患者的生活質(zhì)量。
說了這么多，
我們來個實戰(zhàn)演練，
下面3則案例的病因是什么？
歡迎各位讀者文末留言
01
案例一
女，61 歲，因咳嗽 6 月就診。6 月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無痰，無胸悶、氣促、燒心、反酸。有高血壓 10 年，因血壓控制欠佳，半年前改為貝那普利降壓。無過敏性鼻炎。
胸部 CT 正常，肺功能正常。
02
案例二
男，21 歲，因咳嗽 2 月就診。2 月前受涼出現(xiàn)高熱（40 度）、劇烈咳嗽，無痰，無胸悶、氣促、燒心、反酸，曾口服左氧氟沙星 4 天，體溫恢復(fù)正常，但仍有頻繁咳嗽。無過敏性鼻炎，無高血壓病。
胸部 CT 正常，肺功能正常，支原體抗體陽性
03
案例三
男性，58 歲，因干咳 2 年就診。2 年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，夜間明顯，無喘息、胸悶、燒心、反酸。有過敏性鼻炎 5 年，高血壓病 3 年，口服氨氯地平。不吸煙，不飲酒。
曾多次到醫(yī)院就診，查胸部 CT 正常，肺功能正常?？股兀箍人幹委煙o效。門診行支氣管激發(fā)試驗陽性。
崔志磊博士
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸科，博士，主治醫(yī)師，出身于醫(yī)學(xué)世家。丁香園呼吸與胸部版首席版主，全國呼吸科研、科普協(xié)作組組長，丁香醫(yī)生審稿專家，科普作家，丁香醫(yī)生、好大夫簽約專家，擔(dān)任國內(nèi)外多家SCI雜志審稿人、編委。主要研究方向：肺癌的超早期預(yù)警，肺部結(jié)節(jié)，慢性咳嗽。
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