■ 現(xiàn)病史：患者男性，50歲，因無明顯誘因于睡夢中出現(xiàn)胸骨后悶痛而驚醒，被緊急送往醫(yī)院。
■ 既往史：既往高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、終末期腎病（透析）病史。
■ 個人史及家族史：吸煙史。
■ 入院后檢查結(jié)果：
圖1：入院心電圖
入院查心電圖所見：
I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)中可見ST段上斜型壓低，
aVL導(dǎo)聯(lián)可見ST段下斜型壓低和T波倒置，
aVR導(dǎo)聯(lián)可見ST段抬高。
圖2：患者各項血化驗結(jié)果
床邊超聲：
左室中度向心性肥厚和左室擴大，
左室射血分數(shù)（LVEF）為40%，
遠端前外側(cè)部和心尖部重度節(jié)段性運動減退，
主動脈輕度狹窄。
那么，問題來了！
ST段上斜型壓低，能診斷心肌缺血？
ST段上斜型壓低，是個有“故事”的心電圖
11年前，在荷蘭鹿特丹心內(nèi)科工作的De Winter，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》發(fā)表了一篇文章，初次描述了左前降支完全閉塞時心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是表現(xiàn)為特殊的ST段上斜型壓低伴有T波高尖，即De Winter ST-T改變。
主要表現(xiàn)：
V1-6 導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低≥0.1 mV，且T波高尖并對稱；
次要表現(xiàn)：
aVR導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.2-2 mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低，且QRS波時限正常或輕度延長。
圖3：De Winter ST-T改變
這種ST段改變，心肌缺血可能大嗎？
回到今天的病例，是不是有De Winter “同款”的意思？
但是，這種ST段改變，診斷心肌缺血靠譜嗎？
為此，研究人員用心肌灌注成像和冠狀動脈造影兩種方式，分別對心電圖的形態(tài)變化進行了比較，他們發(fā)現(xiàn)在ST段上斜型壓低組中，28%的患者有冠脈三支病變，61.5%的患者有雙支病變，10.6%的患者有單支病變。
表1:心電圖ST段的形態(tài)變化與冠脈血管病變的比較
在ST段上斜型壓低組中，20.5%的患者出現(xiàn)大面積可逆缺血，而33.5%的患者出現(xiàn)中度缺血，22%的患者出現(xiàn)小面積缺血，24%的患者沒有出現(xiàn)可逆缺血。
表2:心電圖ST段的形態(tài)變化與可逆缺血面積的比較
碰上了，怎么鑒別診斷呢？
▌ ST段上斜型壓低 VS 急性心梗超急性期：
超急性期心電圖改變：胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI（如圖7）。
圖7: 急性心肌梗死超急性期的心電圖改變
De Winter ST-T改變：不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，且這種改變一般不會動態(tài)演變，可直接發(fā)展為透壁性心肌梗死。
▌ ST段上斜型壓低 VS 心動過速：
心動過速：平板運動試驗時，常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低 ，目前認為與心房復(fù)極有關(guān)，且不存在心肌缺血。
最簡單、重要的鑒別點：
De Winter ST-T改變在心率并不增快的時候出現(xiàn)。
回到病例，如何治療？
給予阿司匹林、肝素、美托洛爾后，患者癥狀緩解，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定；術(shù)者并未根據(jù)急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死）的治療方案對該患者進行急診冠脈造影；
在擇期的冠脈造影（圖3）中發(fā)現(xiàn)，該患者的左回旋支（LCX）與鈍緣支（OM）分叉處可見一血栓性斑塊形成的充盈缺損（白色箭頭），向后降支（PD）延伸，遂于該處植入支架一枚，PCI術(shù)后由于斑塊進入LCX遠端動脈，導(dǎo)致LCX遠端和PD閉塞（黑色箭頭）。
血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）（圖c）： PCI術(shù)前顯示有大面積無回聲區(qū)斑塊和高回聲區(qū)皮瓣。這與斑塊破裂導(dǎo)致剝離和血栓形成是一致的。與正常節(jié)段相比，斑塊破裂部位的管腔明顯狹窄。
PCI術(shù)后第二天復(fù)查肌鈣蛋白I上升至121.91ng/ml，復(fù)查心超可見心臟基底部和中下段無運動，未見LVEF惡化；
該病例中的心電圖表現(xiàn)被術(shù)者忽視而誤診為可逆性心肌缺血，從而導(dǎo)致再灌注時間明顯延遲，雖然進行了擇期的血運重建，但仍然產(chǎn)生了不良的預(yù)后。
因此，臨床醫(yī)生必須提高警惕，盡早識別De Winter的ST-T改變, 且須熟知這種心電圖改變可能是由于LAD/LCX部分或完全閉塞而引起的心肌缺血，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即行急診冠脈造影及有效的再灌注治療，及時開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕死的心?。?/span>
最后，來兩個心電圖病例來練練手吧~
