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冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）是一組以急性心肌缺血為主要癥狀的臨床綜合征，根據(jù)心電圖和心肌損傷標(biāo)記物結(jié)果可以分為ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation MyocardialInfarction, STEMI）和非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes,NSTE-ACS），后者又包括非ST 段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, NSEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina, UA）。

該分類向臨床醫(yī)生提供有關(guān)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)程度的信息并指導(dǎo)初始治療。但仍有一部分特征性心電圖由于既不符合典型STEMI 的四期動(dòng)態(tài)改變（超急性期、急性期、亞急性期、慢性期），也不同于NSTEMI 常見(jiàn)的下斜型或水平型ST段壓低改變，而很容易被忽視。

2008 年，de Winter 等通過(guò)對(duì)1532 例急性前壁心肌梗死患者心電圖進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)了這種特征性心電圖，由于其高度提示冠狀動(dòng)脈前降支（Left AnteriorDescending Artery, LAD） 近端急性閉塞，被認(rèn)為是“STEMI 等危癥”而受到廣泛關(guān)注。

一. de Winter 心電圖改變的提出

1947 年，Dressler 等通過(guò)對(duì)27 例急性心肌梗死患者心電圖進(jìn)行分析，首次建立了ST 段壓低和超急性T 波與前壁心肌梗死的關(guān)聯(lián)。

2008 年，de Winter等[1]首次詳細(xì)描述了這種罕見(jiàn)（占急性心肌梗死2%）的特征性心電圖改變，并經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)該心電圖改變與LAD 急性閉塞有關(guān)。

在之后的文獻(xiàn)中，國(guó)內(nèi)外大部分作者將這種心電圖稱為“de WinterECG Sign（or Pattern）”或“de Winter綜合征”。但這種命名存在一定局限性。綜合征是一組復(fù)合癥狀或一組體征，僅僅只是單一心電圖表現(xiàn)并不能被稱為“綜合征”。此外，有學(xué)者認(rèn)為，由于Dressler 等最早描述了這種獨(dú)特心電圖及其臨床意義，因此建議將這種心電圖改變命名為Dressler-de Winter 心電圖改變更為合適。

關(guān)于de Winter 心電圖改變的命名，至今沒(méi)有得到統(tǒng)一。但有必要進(jìn)一步規(guī)范該心電圖術(shù)語(yǔ)，完善其同名詞的定義，以促進(jìn)文獻(xiàn)的一致性，便于優(yōu)化學(xué)習(xí)和教學(xué)策略。

二. de Winter 心電圖改變的特征

目前，對(duì)于de Winter 心電圖改變并沒(méi)有統(tǒng)一的形態(tài)學(xué)及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，本文嘗試將該心電圖分為以下兩種。

1. 典型de Winter 心電圖改變

deWinter等在2008年發(fā)表于《新英格蘭雜志》的文獻(xiàn)中對(duì)deWinter心電圖改變進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道，包括：

①V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移伴ST段上斜型壓低1~3mm，繼之出現(xiàn)高大對(duì)稱的T波；②QRS波形態(tài)正常或輕度增寬；

③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；

④大多數(shù)患者可出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1~2mm。

其中V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低程度最大，T波振幅最高。大多數(shù)個(gè)案報(bào)道的病例符合上述心電圖特點(diǎn)（圖1）。

2. 非典型de Winter心電圖改變

（1）非上斜型ST 段壓低：

2018 年，de Winter 等[4]在一項(xiàng)大型隊(duì)列研究中，對(duì)5588 例ACS 患者的心電圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1.6%前壁梗死患者出現(xiàn)了符合deWinter 改變的心電圖，比最初研究認(rèn)為的發(fā)生率（2%）更低。在這篇文獻(xiàn)報(bào)道中，de Winter 將此心電圖描述為ST 段壓低伴高尖T 波，并沒(méi)有提及ST段壓低的形態(tài)。

Zhan 等認(rèn)為，de Winter 心電圖ST 段壓低可以存在上斜型、水平型、下斜型改變，以上斜型壓低多見(jiàn)，并認(rèn)為上斜型和非上斜型ST 段壓低在嚴(yán)重程度和預(yù)后方面可能有不同的意義，上斜型ST段壓低意味著比水平型、下斜型ST 段壓低存在更嚴(yán)重的心肌缺血（圖2）。

（2）伴下壁導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變：

在既往的研究中，deWinter心電圖強(qiáng)調(diào)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，并未提及是否伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。在部分病例報(bào)告中，有作者描述在II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的de Winter 改變，冠脈造影也證實(shí)存在急性冠狀動(dòng)脈閉塞。王福軍等[8]在1 例下壁導(dǎo)聯(lián)的de Winer 心電圖改變報(bào)道中，也提出該心電圖不僅局限于胸前導(dǎo)聯(lián)，也可能發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)（圖3）。

（3）無(wú)高尖T 波的de Winter 心電圖：在經(jīng)典deWinter 心電圖改變中，高尖對(duì)稱T 波也是其特征之一。

T波高尖是指在常規(guī)心電圖中3 個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳T 波，振幅≥1.0mV 或以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)T 波振幅高于同導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅。

劉東升報(bào)道的3例患者心電圖中，并不符合T 波高尖的定義，但冠脈造影顯示冠脈次全或完全閉塞。

Yang 等報(bào)道的1例LAD 近端閉塞的病例，在患者發(fā)病5 小時(shí)后，心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)伴下壁導(dǎo)聯(lián)de Winter 改變，也缺乏特征性T波（圖4）。

3. de Winter心電圖演變

deWinter等最初認(rèn)為從持續(xù)的ST段壓低到LAD再灌注治療，這種特征性心電圖并沒(méi)有發(fā)生演變，但在之后的文獻(xiàn)中提到這種心電圖可能存在短暫或持續(xù)性改變。國(guó)內(nèi)外也有越來(lái)越多的研究報(bào)道顯示，deWinter 心電圖改變可以短期進(jìn)展為STEMI，STEMI也可以演變成deWinter心電圖。

也有病例報(bào)告提示，de Winter心電圖改變和Wellens 心電圖改變之間也可以相互轉(zhuǎn)變或交替出現(xiàn)。

因此，deWinter心電圖可以分為：

①靜態(tài)型：J點(diǎn)下移伴ST段壓低持續(xù)到冠狀動(dòng)脈再通，不會(huì)進(jìn)展為STEMI。可能是由于未進(jìn)行連續(xù)性心電圖檢測(cè)，也可能與早期緊急再灌注治療未捕捉到冠脈再通時(shí)的瞬時(shí)心電圖改變有關(guān)；也有學(xué)者認(rèn)為，由于院前或再灌注前積極的抗血小板治療避免患者發(fā)生透壁性心肌梗死；

②動(dòng)態(tài)型：deWinter 心電圖與STEMI/Wellens 心電圖相互轉(zhuǎn)變，這可能取決于LAD 在次全/ 完全閉塞和自發(fā)再通之間的狀態(tài)，也可能與微血管功能障礙有關(guān)。

有部分學(xué)者認(rèn)為，de Winter 心電圖改變并不是一種獨(dú)立的心電圖模式，多數(shù)會(huì)早期進(jìn)展為STEMI，并推測(cè)de Winter 心電圖改變可能是STEMI急性期改變的特殊形式。

Cao等報(bào)道的從急性心肌梗死超急性T 波演變?yōu)閐e Winter 心電圖改變的病例似乎可以將de Winter 心電圖改變看成STEMI 超急性期和急性期之間的一種暫時(shí)現(xiàn)象。

三. de Winter 心電圖改變的病理生理機(jī)制

de Winter 心電圖改變的病理生理機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一定論，部分學(xué)者提出以下假設(shè)：① 浦氏纖維的解剖變異導(dǎo)致心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲，或由于缺血性ATP 耗竭導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜上ATP 敏感性鉀通道不能被激活，進(jìn)而表現(xiàn)為非ST段抬高。這在KATP基因敲除的急性缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭锌梢杂^察到；

② 嚴(yán)重的缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜通透性增加，鉀離子外流，造成復(fù)極延遲及缺血心肌頓抑；

③ 跨壁缺血的面積非常大，以至于沒(méi)有向胸前導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生損傷電流，而只是向上指向aVR 導(dǎo)聯(lián)；

④ 由于存在側(cè)支循環(huán)或缺血預(yù)處理保護(hù)心肌免受透壁缺血的損害，從而預(yù)防ST 段抬高；

⑤ 由于心內(nèi)膜下心肌缺血使心內(nèi)膜復(fù)極延遲，心外膜的長(zhǎng)時(shí)間復(fù)極導(dǎo)致與正常心臟相同方向的復(fù)極向量增加，跨膜動(dòng)作電位差形成引起J 點(diǎn)下移及T波高尖；

⑥心外膜和心內(nèi)膜對(duì)缺血的敏感性不同，心肌中層和心內(nèi)膜交界處的M細(xì)胞對(duì)缺血的反應(yīng)可能對(duì)de Winter 心電圖改變的形成起到一定作用[22]；⑦多支血管病變所致缺血鏡像改變。

四. de Winter 心電圖改變患者的臨床特征

國(guó)內(nèi)外對(duì)于de Winter 心電圖改變的結(jié)果顯示，與典型前壁心肌梗死及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）提示前降支病變的患者相比，心電圖表現(xiàn)為deWinter 改變的患者多為年輕男性、存在長(zhǎng)期大量吸煙史、患高脂血癥的比例更高，特別是低密度脂蛋白升高。

患者多為竇性心律，無(wú)明顯的傳導(dǎo)異常，血鉀正常，這提示我們需要與心動(dòng)過(guò)速所致的ST 段壓低及高鉀血癥所致的高尖T波相鑒別。

五. de Winter 心電圖改變的臨床意義

1. 高度提示潛在嚴(yán)重的冠脈病變

最初研究表明，de Winter 心電圖改變提示急性前降支閉塞，《2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)全球第4 版心肌梗死定義指南》中首次提及de Winter 心電圖改變，并被認(rèn)為是前降支閉塞引起的急性心肌缺血的非典型性心電圖表現(xiàn)之一。

1988年Sclarovsky等的研究中，de Winter 心電圖改變對(duì)于急性前降支閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictiveValue, PPV）為95.2%（76.2%~99.9%），2009 年Verouden 等的研究結(jié)果提示PPV 為100%（69.2%~100.0%），2015 年Misumida 等的研究結(jié)果表明PPV 為100%（51.7%~100%）。

雖然大部分臨床研究為單中心的小樣本回顧性研究，可能存在結(jié)局指標(biāo)的偏倚，但仍然提醒廣大臨床醫(yī)生這種心電圖改變高度提示嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變。

然而，對(duì)于de Winter 心電圖改變?cè)\斷LAD 急性閉塞的特異性并沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)。越來(lái)越多的病例報(bào)道這種心電圖改變可以預(yù)測(cè)任何冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，不僅是前降支。

Sunbul等報(bào)道1 例符合de Winter 心電圖改變，冠脈造影提示左主干閉塞的病例；Liu 等也報(bào)道了3 例同樣的病例；Chen 等報(bào)道了1 例與回旋支閉塞相關(guān)的下壁導(dǎo)聯(lián)和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)de Winter 樣心電圖改變；Tsutsumi 等報(bào)道了1例與右冠狀動(dòng)脈閉塞有關(guān)的de Winter 心電圖。

也有與對(duì)角支、多支血管病變相關(guān)的個(gè)案報(bào)道。這些病例報(bào)告提示任何導(dǎo)聯(lián)都有可能出現(xiàn)deWinter 心電圖改變，并與任何動(dòng)脈的急性閉塞有關(guān)。

但不同心電圖導(dǎo)聯(lián)中de Winter 心電圖改變所在的位置與罪犯血管之間的關(guān)聯(lián)及預(yù)后意義尚不明確。

當(dāng)然也并非所有此類心電圖改變均提示冠脈病變，有病例報(bào)道1 例26 歲男性因胸痛就診于急診科，符合de Winter 心電圖改變，肌鈣蛋白明顯升高，冠脈造影排除冠脈病變，心肌磁共振檢查最終確診為急性心肌炎。

2. 指導(dǎo)早期介入性治療

在所有的病例報(bào)告中，相似之處在于均強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別de Winter 心電圖特征性改變及早期介入性治療。

現(xiàn)如今，自動(dòng)化心電圖機(jī)報(bào)告及臨床醫(yī)生尋找典型ST 段抬高型心肌梗死心電圖改變時(shí)往往忽略de Winter 心電圖改變，容易導(dǎo)致這類患者的誤診及漏診，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)并延遲管理。因此在高度懷疑急性心肌缺血情況下，de Winter 心電圖改變可以視作STEMI 等危癥，需要積極開(kāi)通閉塞血管。由于時(shí)間緊迫性，在缺乏緊急P(pán)CI 條件時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為溶栓可以作為一種選擇。

2018 年，Rao 等首次報(bào)告了兩例出現(xiàn)經(jīng)典de Winter 心電圖改變的患者溶栓成功的病例，作者認(rèn)為患者病情好轉(zhuǎn)得益于溶栓治療，但也不除外得益于發(fā)病2 天后接受PCI 治療。也有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)此類心電圖的患者對(duì)溶栓治療反應(yīng)較差，不建議溶栓治療。

到目前為止，對(duì)于存在de Winter 心電圖改變的患者是否可以放寬溶栓適應(yīng)證尚不清楚；在改善這類患者生存率方面，PCI 治療及溶栓治療的療效是否相當(dāng)，仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

六. 小結(jié)

在以冠狀動(dòng)脈CTA 和冠狀動(dòng)脈造影為主要檢查手段的時(shí)代，心電圖仍然發(fā)揮著不可替代的作用，早期和連續(xù)性心電圖采集在院前急救和住院診療中尤為重要。對(duì)于de Winter 心電圖改變，R 波遞增不良（可能表明心肌壞死或頓抑），QRS 波增寬（可能表示廣泛的心肌受累），aVR 導(dǎo)聯(lián)抬高（可能提示跨壁缺血）等特點(diǎn)，以及不同導(dǎo)聯(lián)中de Winter 心電圖改變的位置，應(yīng)一起用于預(yù)測(cè)罪犯血管和評(píng)估心肌缺血的程度。

這種異質(zhì)性、高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體對(duì)醫(yī)生和護(hù)理人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。提高臨床醫(yī)生對(duì)此類心電圖的敏銳度是關(guān)鍵，尤其是在缺乏明確病因的情況下，存在持續(xù)心肌缺血癥狀的患者，需要緊急P(pán)CI治療，使用IVUS、OCT 等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)評(píng)估斑塊性質(zhì)、優(yōu)化支架植入可以進(jìn)一步指導(dǎo)后續(xù)治療。當(dāng)疑似de Winter 心電圖改變，并高度懷疑冠脈病變時(shí)，應(yīng)快速做出判斷，盡早建議PCI 處置。

盡管目前《第4版心肌梗死定義指南》中簡(jiǎn)要提到deWinter心電圖改變，但仍缺乏其敏感性及特異性的可靠臨床數(shù)據(jù)。對(duì)于這種心電圖改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、以及治療方式的選擇還需要進(jìn)一步探討。