作者：小可真
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
特別提醒：使用地高辛的房顫患者的死亡風(fēng)險與地高辛血藥濃度獨立相關(guān)。地高辛血藥濃度>0.9ng/ ml可增加與病死率，地高辛血藥濃度≥1.2ng/ml時死亡風(fēng)險增加56%；地高辛血藥濃度每增加0.5 ng/ml，死亡風(fēng)險升高19%。
心房顫動（簡稱房顫，AF）是最常見的快速性心律失常之一，對于控制心室率還是控制節(jié)律這一討論也已持續(xù)多年，盡管竇性心律是人類的正常心律，理論上采取措施恢復(fù)竇性心律比單純控制心室率患者獲益更大，但就目前一些研究（STAF、PIAF、J-Rhythm、CTAF、RACE、AFFIRM、AF-CHF）均未發(fā)現(xiàn)兩者在主要心血管事件和總體預(yù)后上存在差別，而節(jié)律控制組住院事件更多。因此控制心室率更加安全、更易被患者接受。
目前控制心室率的藥物主要分為β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類等，而最近一項發(fā)表在JACC上的研究對目前人們使用最廣泛的地高辛提出警告。
這項研究共納入17897例AF患者，其中5824名患者使用地高辛，另外12073名患者未使用地高辛，首先將患者分為心衰（左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）組和無心衰組，亞組分析將各組再分為使用地高辛亞組和未使用地高辛亞組（圖1），分別進(jìn)行比較。
圖1：研究分組
研究發(fā)現(xiàn)不管是否存在心衰，使用地高辛的房顫（AF）患者死亡風(fēng)險與地高辛血藥濃度獨立相關(guān)，地高辛血藥濃度≥1.2 ng/ml時死亡風(fēng)險最高（風(fēng)險增加56%）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，地高辛血藥濃度每增加0.5 ng/ml，死亡風(fēng)險升高19%。新應(yīng)用地高辛的患者的死亡風(fēng)險增加78%，心原性猝死風(fēng)險增加1.3倍（圖2）。
圖2：地高辛血藥濃度與全因死亡率、心衰使用地高辛組全因死亡率和地高辛組心原性猝死發(fā)生率
既然使用地高辛存在如此大的風(fēng)險，我們是否就該拋棄他了？一起來看看指南是怎么說的。
2015年《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》指出：
β受體阻滯劑是AF控制心室率的首選藥物，而洋地黃類非一線藥物。
洋地黃類藥物具有一些獨特之處：起效時間慢（＞1h）；可降低靜息心室率，對活動后心室率控制不佳——后者是β受體阻滯劑的強項；可與其他兩大類控制心室率藥物聯(lián)用；主要用于AF合并心衰患者；治療窗小，需監(jiān)測血藥濃度——AFFIRM試驗發(fā)現(xiàn)洋地黃類藥物與病死率升高相關(guān)，與性別及心衰無關(guān)；DIG研究發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度>0.9 ng/ ml可增加與病死率。
于此同時，該《建議》提供了地高辛用藥劑量和給藥途徑：靜脈給藥 0.25mg，可重復(fù)劑量，每日不超過1.5mg；口服給藥：0.125 -0.25 mg qd。
2016ESC《急慢性心力衰竭的診斷與治療》指南提出：
未有明確證據(jù)證明β受體阻滯劑與地高辛合用控制心室率合理，推薦用于有癥狀的心衰合并AF患者；
而對于心衰合并新發(fā)、快速心室率的AF患者，如無心衰癥狀和體征，應(yīng)首選β受體阻滯劑；于此同時指南認(rèn)為：地高辛與心血管不良事件發(fā)生率增加相關(guān)，可能與心衰合并AF患者心室率控制至＜70次/分有關(guān)。
綜上所述：
地高辛這一經(jīng)典藥物雖然在指南中地位逐漸下降，但在目前AF治療中仍不可或缺，該藥主要用于合并心衰的AF患者，不僅要注意心室率控制太低，同時要定期監(jiān)測血藥濃度，并且充分了解其不良反應(yīng)和禁忌證，這樣才能真正發(fā)揮此藥物的優(yōu)勢。
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