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來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

金秋十月，秋風(fēng)送爽，10月12日第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重召開，全國(guó)各地心血管專家會(huì)聚一堂，共襄盛舉。會(huì)上，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)七科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心力衰竭專家組成員劉小慧教授帶來題為《慢性心力衰竭的長(zhǎng)期藥物治療》的精彩報(bào)告，醫(yī)學(xué)界記者整理其精彩內(nèi)容，分享給各位讀者。

慢性心力衰竭患者預(yù)后普遍較差，劉小慧教授指出，過去慢性心衰相關(guān)的研究關(guān)注點(diǎn)更多地集中于如何提高患者的生存率，而現(xiàn)在人們逐漸認(rèn)識(shí)到，改善癥狀、提高生活質(zhì)量、減少住院才是治療慢性心衰的首要目標(biāo)。

治療HFrEF：改善臨床癥狀，權(quán)衡治療利弊

目前多種藥物在治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart faiulre with reduced ejection fraction，HFrEF）方面的有效性和安全性已得到研究證實(shí)。劉小慧教授認(rèn)為：“治療HFrEF，首先應(yīng)當(dāng)明確病人是否表現(xiàn)心衰的癥狀與體征?！?/span>

HFrEF治療流程

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美國(guó)全國(guó)急性失代償性心力衰竭注冊(cè)研究（ADHERE）結(jié)果顯示，105000例急性左心衰患者中，89％患者呼吸困難，68％肺部帶有啰音，66％存在外周水腫，30％有慢性腎功能不全。容量負(fù)荷過重導(dǎo)致肺和體循環(huán)淤血引起癥狀和體征是患者反復(fù)住院和高死亡率的主要原因之一。因此，容量管理是治療慢性心衰的當(dāng)務(wù)之急。

然而，由于多數(shù)患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑造成利尿劑抵抗，部分患者可合并低血壓和腎功能不全，長(zhǎng)期容量負(fù)荷導(dǎo)致胃腸道淤血，真性低鈉與稀釋性低鈉并存，這些原因均可導(dǎo)致利尿效果差，從而致使鈉水潴留，心衰加重以及腎功能惡化。

正確使用利尿劑是關(guān)鍵！

利尿劑是快速減少容量負(fù)荷的最有效的藥物，正確使用利尿劑是緩解和穩(wěn)定心衰癥狀的關(guān)鍵。

在慢性心衰急性發(fā)作期盡早用靜脈利尿，起始劑量至少與口服劑量相當(dāng)。在常用利尿劑中，噻嗪類利尿劑應(yīng)口服，用于需要控制容量負(fù)荷的穩(wěn)定心衰患者，僅適用于腎功能正常者，Cr＜30 ml/min時(shí)無(wú)效。醛固酮受體拮抗劑利尿效果弱，主要作為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應(yīng)用于臨床。

如髓袢局部利尿藥濃度達(dá)不到利尿閾值，不能完全阻止對(duì)鈉的重吸收。而且髓袢還會(huì)出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強(qiáng)，致成“利尿后鈉潴留”。對(duì)利尿效果不佳的患者，可采用“彈丸”式給藥與持續(xù)性靜脈滴注相結(jié)合。如先靜推呋塞米20~40 mg，繼以60~200 mg靜脈滴注2~6 h。

對(duì)于長(zhǎng)期使用袢利尿劑、出現(xiàn)利尿劑抵抗的患者，可考慮聯(lián)合使用袢利尿劑與噻嗪樣利尿劑。慢性心衰患者合并低心排，在血壓正常的情況下可聯(lián)用擴(kuò)血管藥與利尿劑，若患者血壓低，則聯(lián)用強(qiáng)心藥與利尿劑。對(duì)于心腎綜合征患者，應(yīng)改善腎灌注壓，可將小劑量多巴胺（3~5 μg）與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于合并低鈉血癥患者，應(yīng)使用血管加壓素受體拮抗劑。

如利尿劑治療失敗，可考慮使用超濾治療，但時(shí)機(jī)如何選擇，目前仍存在爭(zhēng)議。

2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南中，對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑（ACEI[Ⅰ,A]），ARB[Ⅰ,A]、ARNI[Ⅰ,B-R]）聯(lián)合循證支持的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率，對(duì)于HYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。

2016 ESC急慢性心力衰竭的診斷和治療指南指出，無(wú)癥狀左室收縮功能不全和伴心梗病史患者，應(yīng)使用β受體阻滯劑預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。

2015中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南指出，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HFrEF的基本治療方案。推薦用琥珀酸美托洛爾緩釋片，比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后；絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾更充分。

研究顯示，基線心率較高與竇性心律患者的全因死亡率顯著相關(guān)，β受體阻滯劑顯著降低竇性心律患者死亡率。2017年4月，ACC/AHA/HFSA聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南。對(duì)于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的，慢性穩(wěn)定性HFrEF患者（HYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，IVEF≤35％），在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且靜息心律≥70 bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B-R）。

中國(guó)一項(xiàng)研究納入117個(gè)地區(qū)（11個(gè)省，3個(gè)直轄市和3個(gè)自治區(qū)）的2066所基層醫(yī)院，總結(jié)基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況，結(jié)果顯示，β受體阻滯劑靶劑量使用比例僅有1％，而ACEI靶劑量使用比例僅為2％。這表示，目前中國(guó)人群心衰管理仍不規(guī)范，存在著很大的問題。

 治療HFpEF：首先治療基礎(chǔ)病

劉小慧教授坦言，在治療射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）方面，學(xué)界仍存在許多問題與爭(zhēng)議。2017年4月，ACC / AHA / HFSA 對(duì)2013年ACCF / AHA心衰管理指南進(jìn)行了更新，其中關(guān)于 HFpEF更新要點(diǎn)總結(jié)如下表：

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