心力衰竭和高血壓的關(guān)系
心力衰竭:心血管領(lǐng)域尚未被攻克的“堡壘”
在過去的半個世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜病和先天性心臟病、高血壓并發(fā)癥、心律失常的病死率都顯著降低。只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外。
——一Braunwald,E. on JACC: Heart Failure 2013
Framingham 研究：心衰歸因分析
Framingham心臟研究：20年隨訪結(jié)果也顯示心衰發(fā)生的歸因風(fēng)險中高血壓最高，超過了心梗、冠心病、糖尿病。
血壓水平對慢性心衰患者終身風(fēng)險的影響
Framingham 研究結(jié)論：依照血壓的水平分層分析：160/100mmHg 的血壓，慢性心力衰竭的終身風(fēng)險是140/90mmHg的2倍。
血壓水平越高患者慢性心力衰竭的終身風(fēng)險越高，因此控制心衰患者的血壓水平很重要。
心力衰竭的病因變化趨勢
心力衰竭住院患者15年的病因趨勢（7319例）
尹巧香等,人民軍醫(yī),2011,54(11),960-962
慢性心衰合并高血壓患者降壓獲益
血壓降低和心衰風(fēng)險的關(guān)系
薈萃分析，納入68項血壓降低的隨機(jī)對照研究，總共納入?yún)⑴c者146810例
Costas Thomopoulos et al, Journal of Hypertension, 2016, 34(3)373–384
降壓治療與心力衰竭的關(guān)系
納入613815例患者的一項薈萃分析結(jié)果示：降壓治療可以降低心血管事件的發(fā)生率和致死率，且可以顯著降低心衰的患者的致死率。
External Peer Review Program (EPRP)
Digitalis Investigation Group (DIG)
共13399例受試者，收縮壓和心衰患者的死亡率之間成復(fù)雜的線性關(guān)系。
血壓對心衰患者死亡率的影響
一項研究納入1230例慢性心衰C階段患者，按血壓水平分為四組，隨訪四年，觀察患者死亡率。住院期間合適的血壓水平（128-145mmHg）可降低患者的死亡率，遠(yuǎn)期隨訪不同血壓水平的死亡率并未出現(xiàn)差異性，可能較高的血壓水平顯示了相對較好的心功能。
慢性心衰合并高血壓的降壓目標(biāo)
心衰規(guī)范治療過去20年病死率降低50-80%
從心力衰竭治療和降壓藥物的比較
中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122
中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志, 2011, 39(7):579-616
PARAMETER（2015ESC）：
LCZ696對主動脈收縮壓和脈壓的影響
設(shè)計研究：英國倫敦大學(xué)為期52周的多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照研究，旨在評估LCZ696治療方案對于老年高血壓患者中心動脈壓和動脈硬化的安全性和療效。
患者人群：單純收縮期高血壓伴動脈硬化
454例患者年齡≥60歲
SBP升高(≥150mmHg)&脈壓增寬(>60mmHg)
LCZ696：新型血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的一種
PARAMETER研究：主要終點(diǎn)
與奧美沙坦相比，LCZ696可以顯著降低老年高血壓患者的中心動脈收縮壓和脈壓，夜間血壓下降更明顯。
PARADIGM-HF研究
終點(diǎn)指標(biāo)
HR(95%CI)
P
心血管死亡或心衰
住院率
0.80（0.73-0.87）
<0.001
全因死亡
0.84（0.76-0.96）
<0.001
心血管死亡
0.80（0.71-0.89）
<0.001
心衰住院率
0.79（0.71-0.89）
<0.001
共有1042個中心參與，納入8458例慢性心衰患者,對比依那普利和LCZ696的療效。
LCZ696和依那普利比較，可以降低慢性心衰的心血管終點(diǎn)事件及死亡或者住院的發(fā)生率。
指南指導(dǎo)的慢性心衰合并高血壓治療
心衰規(guī)范治療大有可為
假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳的治療，那么死亡風(fēng)險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且減少至少1次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀?！?div style="height:15px;">
--美國心衰新指南編撰委員會主席、西北大學(xué)心臟系主任Yancy CW
心力衰竭的分期
2010年英國（NICE）指南
指南中提到心力衰竭合并高血壓的治療遵循NICE發(fā)布的“Hypertension in adults: diagnosis and Management”的治療方案,建議對心衰患者及有心衰風(fēng)險的人群使用噻嗪類利尿劑。
2012年ESH心衰指南高血壓的管理推薦
有癥狀的心衰（NYHA心功能分級II-IV）和左室收縮功能障礙患者，高血壓管理的推薦
推薦
推薦級別
證據(jù)水平
推薦ACEI/ARB，βB，MRA,分別作為一、二、三線的治療藥物(降低住院率和死亡率)
I
A
ACEI/ARB，βB，MRA，使用后，高血壓仍存在，推薦噻嗪類利尿劑（已用噻嗪類利尿劑，切換到袢利尿劑）
I
C
ACEI/ARB βB MRA 利尿劑，血壓仍較高，推薦使用氨氯地平
I
A
ACEI/ARB βB MRA 利尿劑，血壓仍較高，推薦肼苯噠嗪
I
A
ACEI/ARB βB MRA 利尿劑，血壓仍較高，推薦非洛地平
IIa
B
依普利酮不推薦
III
B
a 腎上腺受體阻斷劑不推薦
III
A
2012年中國臺灣心衰指南
指征
藥物推薦
無癥狀的伴左心室擴(kuò)張的左心功能不全和低射血分?jǐn)?shù)的左心功能不全的高血壓患者的藥物推薦
1、ACEI推薦
2、如果血壓被控制，β受體阻滯劑可推薦
3、血壓>130/80mmHg,可加噻嗪類利尿劑
4、二氫吡啶鈣通道阻滯劑或其他降壓藥備選
有癥狀的伴左心室擴(kuò)張的左心功能不全和低射血分?jǐn)?shù)的左心功能不全的高血壓患者的藥物推薦
1、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻斷
劑、噻嗪類利尿劑（可襻利尿劑）聯(lián)合
2、BP>130/80mmHg,二氫吡啶鈣通道阻滯劑
或其他降壓藥備選
2013 ACCF/AHA的心衰指南
A階段HF治療的推薦
B階段HF治療的推薦
推薦(I類推薦)
推薦級別
證據(jù)水平
有MI史和EF降低
ACEI以預(yù)防 HF
I
A
有MI史和EF降低
BB以預(yù)防 HF
I
B
MI患者,應(yīng)當(dāng)使用
他汀以預(yù)防 HF
I
A
應(yīng)當(dāng)控制血壓以
預(yù)防癥狀性 HF
I
A
所有EF降低的患者
應(yīng)當(dāng)使用 ACEI 以預(yù)防 HF
I
A
所有 EF 降低的患者
應(yīng)當(dāng)使用 BB以預(yù)防 HF
I
C
C階段 HFrEF 藥物治療的推薦
推薦
推薦級別
證據(jù)水平
（ACEI）對所有 HFrEF 患者推薦用 ACEI
I
A
(ARB)對不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者推薦用 ARB
I
A
作為 HFrEF一線治療ACEI的替代選擇ARB合理
IIa
A
指南規(guī)范治療持續(xù)有癥狀的 HFrEF 患者可考慮加用一種ARB
IIb
A
常規(guī)聯(lián)用 ACEI、 ARB 和醛固酮拮抗劑可能有害
III
C
（BB）所有穩(wěn)定的患者推薦用可降低死亡率的3種BB的一種
I
A
（利尿劑）對有液體潴留的 HFrEF 患者推薦用利尿劑
I
C
（C）不推薦鈣通道阻滯劑作為 HFrEF 的常規(guī)治療
III
A
（D）NYHAII-IV級、LVEF≤35％的患者醛固酮受體拮抗劑
I
A
AMI，LVEF≤40％有HF或DM癥狀的患者推薦醛固酮受體拮抗劑
I
B
不適當(dāng)?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能是有害的
III
B
C階段 HFpEF 藥物治療的推薦
推薦
推薦級別
證據(jù)水平
根據(jù)已發(fā)表的臨床實踐指南控制收縮壓和舒張壓
I
B
應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以緩解由于容量負(fù)荷過重所致癥狀
I
C
對于用了標(biāo)準(zhǔn)治療仍存在心絞痛或可證實的心肌缺血的 CAD患者應(yīng)行冠脈血運(yùn)重建
IIa
C
對于 HFpEF 患者，應(yīng)根據(jù)已發(fā)表的臨床實踐指南管理 AF 以改善癥狀性 HF
IIa
C
對 HFpEF，應(yīng)使用 B 阻滯劑、 ACEI 控制高血壓
IIa
C
為降低 HFpEF 患者的住院率可以考慮用 ARB
IIb
B
對 HFpEF 患者，不推薦營養(yǎng)補(bǔ)充
III
C
2014中國指南-慢性心衰合并高血壓
指南推薦治療
推薦級別
證據(jù)水平
1、推薦ACEI（或ARB）,β受體阻滯劑、醛 固酮受體拮抗劑至少一種或者多種聯(lián)合
I
A
2、血壓仍高，加用噻嗪類利尿劑
I
C
3、血壓仍高，加用氨氯地平或非洛地平
I
IIa
A
B
4、避免使用CCB類（僅對HF-REF）、α受體 阻滯劑
III
A
慢性心衰合并高血壓的治療總結(jié)
心力衰竭
發(fā)展階段
治療推薦
A
積極控制高血壓及其心衰相關(guān)的危險因素
B
ACEI/ARB B受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑,降壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg，非洛地平/氨氯地平（血壓仍未達(dá)標(biāo)）
C
ACEI/ARB B受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑，利尿劑（液體潴留） 非洛地平/氨氯地平（血壓仍未達(dá)標(biāo)）
D
注意低血壓，低灌注，血容量等，維持生命體征平穩(wěn)，保證重要器官灌注，低血壓時CCB先停用。
專家介紹
余靜，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院康泰分院副院長、心內(nèi)科副主任、內(nèi)科學(xué)教研室主任。1984年參加工作，在蘭大二院工作至今。擅長心血管內(nèi)科常見病及危重癥的診治。中國高血壓聯(lián)盟理事，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員。甘肅省領(lǐng)軍人才，甘肅省衛(wèi)生事業(yè)學(xué)科帶頭人。甘肅省三八紅旗手，蘭州大學(xué)隆基教學(xué)名師，甘肅省健康教育專家。《蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》編委；《長城心臟快訊》編委。曾作為訪問學(xué)者留學(xué)美國伊利諾大學(xué)芝加哥醫(yī)學(xué)中心。多篇研究論文在‘J of Hypertension’和《中華心血管病雜志》等心血管和高血壓領(lǐng)域的高水平的國內(nèi)外雜志上發(fā)表，多次在國內(nèi)外會議大會發(fā)言。作為導(dǎo)師指導(dǎo)的研究生在海外國際大會上獲青年研究者獎。作為項目負(fù)責(zé)人或子項目負(fù)責(zé)人完成或正在進(jìn)行包括國家十二五項目和國家自然科學(xué)基金等多項國家級及省級研究項目，曾獲甘肅省科技進(jìn)步二等獎。
END
