原創(chuàng) 小可真
對(duì)于部分疾?。ㄐ姆款潉?dòng)等）和患者自身?xiàng)l件（高齡、低體重等），較之抗血小板和溶栓治療，抗凝藥物就顯得更加“貼心”。
作者：小可真
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
血栓栓塞性疾病是臨床上最常見的疾病之一，目前治療方案包括抗血小板、抗凝和溶栓治療三種。對(duì)于部分疾?。ㄐ姆款潉?dòng)等）和患者自身?xiàng)l件（高齡、低體重等），抗凝藥物就顯得更加“貼心”。本文就常見血栓性疾病的抗凝治療方案進(jìn)行總結(jié)。
1、肺血栓栓塞癥
治療方案
① 普通肝素：2000~5000 IU或80 IU/kg靜脈注射+18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。
初始24小時(shí)內(nèi)每4~6小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 1次（見表），并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。
根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量
APTT
普通肝素調(diào)整劑量
<35s（<1.2倍正常對(duì)照值）
靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h
35～45s（1.2～1.5倍正常對(duì)照值）
靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h
46～70s（1.5～2.3倍正常對(duì)照值）
無需調(diào)整劑量
71～90s（2.3～3.0倍正常對(duì)照值）
靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h
>90s（>3倍正常對(duì)照值）
停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h
② 低分子肝素鈉：1.0~1.5 mg/kg（100 IU~150 IU/kg）/次，1次/12h，皮下注射，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。
③ 磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。中度腎功能不全（肌酐清除率30~50mL/min）減量50％使用。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）禁用。無需監(jiān)測(cè)凝血功能。
④ 華法林：初始劑量為1~3 mg，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0~3.0并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。
⑤ 達(dá)比加群：110~150mg，2次/d。無需監(jiān)測(cè)凝血功能。
⑥ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。無需監(jiān)測(cè)凝血功能。
⑦ 阿哌沙班：10mg，2次/d，7d+5mg，2次/d。無需監(jiān)測(cè)凝血功能。
注意事項(xiàng)
應(yīng)用普通肝素可能引起肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT），使用普通肝素第3~5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。
若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7~10日和14日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。避免同時(shí)使用對(duì)華法林有影響的藥物，避免大量使用富含維生素K的食物。
2、深靜脈血栓
治療方案
① 普通肝素：80~100 IU/kg靜脈注射+10~20 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整方案和注意事項(xiàng)同前。
② 低分子肝素：100 IU/kg，1次/12h，皮下注射。
③ 磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。
④ 華法林：2.5~6.0 mg/d，應(yīng)與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素。
⑤ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。
注意事項(xiàng)
有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。
3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
治療方案
1）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）
① 普通肝素：70~100 IU/kg，維持活化凝血時(shí)間（ACT）250～300 s。
② 普通肝素：50~70 IU/kg+替羅非班，維持ACT 200～250 s。
③ 比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈注射+1.75 mg/kg/h靜脈滴注（合用或不合用替羅非班），并維持至PCI后3～4 h。
2）靜脈溶栓患者
應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）
① 普通肝素：4000 IU靜脈注射+1000 IU/h靜脈滴注，維持APTT 1.5～2.0倍（約50～70 s）。
② 依諾肝素：30mg靜脈注射+1mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年齡＜75歲）；0.75mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年齡≥75歲）；1mg/kg/次，皮下注射，1次/24h（肌酐清除率（CrCl）＜30 ml/min）。
③ 磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg靜脈注射+2.5mg皮下注射，1次/d。
3）溶栓后PCI患者
依諾肝素：0.3 mg/kg靜脈注射，PCI前最后一次皮下注射在8～12 h之間。最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，可不追加劑量。
4）發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者
磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。
注意事項(xiàng)
出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素+替羅非班?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇。CrCl＜30 ml/min，磺達(dá)肝癸鈉禁用。
4、缺血性腦卒中
對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。
5、心房顫動(dòng)
治療方案：
① 華法林：初始劑量為1~3 mg，調(diào)整劑量使INR為2.0~3.0。
② 達(dá)比加群：150mg/次，2次/d。中重度腎功能不全（CrCl＞30ml/min）減量至75mg/次，2次/d。
③ 利伐沙班：20mg/晚。中重度腎功能不全（15ml/min＜CrCl＜50ml/min）減量至15mg/晚。
④ 阿哌沙班：5.0mg/次，2次/日。血肌酐≥1.5mg/dL、年齡≥80歲、體重≤60kg，包括任意兩項(xiàng)減量至2.5mg/次，2次/d。
注意事項(xiàng)
終末期腎功能不全患者不推薦使用達(dá)比加群、利伐沙班。嚴(yán)重肝、腎功能不全患者不推薦使用阿哌沙班。
6、人工心臟瓣膜置換術(shù)后
因香豆素類藥物（如華法林）抗凝者栓塞率最低，目前公認(rèn)人工瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物首選華法林。
治療方案
華法林：2.5mg/d，2~3天后根據(jù)INR調(diào)整用藥量，每2天測(cè)定1次，每次增減1/4或1/3。術(shù)后不能早期進(jìn)食的患者，術(shù)后第2天聯(lián)合肝素0.5mg/kg/4~6h。
待病人可進(jìn)食后，再開始口服華法林同前。維持主動(dòng)脈瓣置換在INR1.4~1.9之間，二尖瓣置換和及雙瓣置換在1.5~2.0。
注意事項(xiàng)
術(shù)后早期（1~3月）必須密切監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。待抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。1年后如無異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。
