膽屬六腑之一,內(nèi)藏膽汁,清而不濁,故稱“中精之府”。因其形體中虛,屬之于腑,藏而不瀉,又類于臟,所以《內(nèi)經(jīng)>又名之為“奇恒之府”。膽附于肝,膽汁來(lái)源于肝,其經(jīng)脈互相絡(luò)屬,互為表里,可見肝膽關(guān)系至為密切,其發(fā)病往往互為因果,其證治亦多相通之處。但膽屬少陽(yáng),內(nèi)藏相火,游行上下,通利三焦,與肝臟生理不盡相作?！端貑?/span>·六節(jié)藏象論》:“凡十一臟取決于膽也”,指出膽能促進(jìn)各臟生理功能的正常活動(dòng),頗能發(fā)人深思。溫習(xí)文獻(xiàn),結(jié)合臨床,我們認(rèn)為:膽屬少陽(yáng),為生氣所從出,升發(fā)是膽之性,通降乃膽之用,升發(fā)則生氣得以上奉,通降則相火可以潛藏,太過則病,不及亦病,若升發(fā)太過,則膽脹為痛,或犯胃為嘔,或灼肺為欺;不及則累及心脾,驚悸不寐,諸恙叢生。其證雖多與肝病相關(guān),而實(shí)以膽病為主。茲不揣陋見,略舉臨床常見證治,就正于諸同志。
一、膽脹脅痛,恒多疾癖交陣,法當(dāng)利膽散結(jié)。脅為肝之分野,故脅痛多從肝論治,但亦有以膽病為主因者,如<<內(nèi)經(jīng)>靈樞.脹論>云:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?！边@一描述,頗類現(xiàn)代所稱之膽囊炎、膽石癥。究其成因,多責(zé)之于情志沸逆,寒溫失宜,過食肥甘,蛔蟲內(nèi)擾等,導(dǎo)致肝膽氣滯,濕熱癖阻,膽汁排泄不暢而成。若膽汁郁結(jié),濕熱交蒸,積久則成砂石。我們體會(huì),膽脹的證治,應(yīng)抓住氣滯、郁火、痰濕、癖血的基本病理和膽失通降之主要病機(jī),靈活選方用藥,始可泛應(yīng)曲當(dāng)。從臨床實(shí)踐來(lái)看,氣、火、痰、癖恒相因?yàn)榛?雖各有側(cè)重,但難截然劃分,而以痰淤交阻、氣滯不通的證候尤為多見。在急性發(fā)作時(shí),其證脫脅脹痛,引及肩腳,嘔吐口苦,胸悶太息。其治應(yīng)以利膽散結(jié)為大法,伸其通降有權(quán),自可收脹消痛定之效。我們常以指迷茯神丸為主方,氣滯者加姜黃、川楝子、檳榔,淤阻者加三棱、茯術(shù)、失笑散;實(shí)火加青黛、山梔子、龍膽草,結(jié)石加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金;出現(xiàn)黃疽,則加茵陳、生大黃、虎杖,隨證化裁,多獲佳效。一般說來(lái),疏肝利膽,宜用柴胡,我們臨床體會(huì),凡肝膽氣結(jié)不疏,脈弦,苦膩者,可用柴胡之疏達(dá),若久病低熱纏綿,陰傷較著,脈呈細(xì)數(shù),舌紅少苔者,則宜用茵陳、青藁以代之。2012年9月,治陳某,女,34歲,工人?；寄懩已?此次發(fā)病月余,右脅脹痛拒按,胸痞泛惡,粘痰較多,不思納谷,大便秘結(jié),三、五日一行,檢查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶10。單位,總膽紅質(zhì)1.5毫克。初作肝炎治,服“益肝靈”及柴胡疏肝散加減,乏效。診脈弦滑,舌質(zhì)紅、苔少。證系痰淤交阻,膽失通降,郁火內(nèi)蟠,陰津被灼所致。先予化痰行淤,清泄郁火。藥用:法半夏10克,云茯等、炒積殼各12克,元明粉6克(沖),全瓜萎30克,生甘草、赤白芍各10克,失笑散12克(包),西茵陳30克,青黛3克(包)。連進(jìn)五帖,嘔逆遂平,腑氣暢行,脅痛銳減,繼以利膽通絡(luò)、養(yǎng)胃和中之劑。藥用:當(dāng)歸、赤白芍、川楝子、路路通、竹瀝半夏、茯神等、石斛、碧玉散、茵陳、郁金、絲瓜絡(luò)、全瓜萎等調(diào)治兩周,諸恙均釋,復(fù)查肝功能及總膽紅質(zhì)均在正常范圍。停藥,囑其注意飲食,以杜復(fù)發(fā)。膽脹脅痛,實(shí)證居多,但亦有膽虛而痛者,臨證必須細(xì)審。<<內(nèi)經(jīng)>醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》云:“方書悉指脅痛屬肝,固是。然少陽(yáng)膽經(jīng)脈循脅絡(luò)耳,故傷寒邪在少陽(yáng),則耳聾脅痛是也。柴胡亦膽經(jīng)藥,常見口吐苦水,脅痛寒熱,用豬膽汁炒黃連,入小柴胡屢驗(yàn),是膽家有火也;若夫謀慮不決,不眠辛苦,膽氣傷而作痛,用歸、芍、人參、麥冬、獲神、酸棗仁,有火加元參,乃膽虛而脅痛也?！崩矸H備,可供參考。
二、嘔膽脘痛,責(zé)之膽火犯胃,治宜泄木降逆。
脘痛嘔吐,臨床多從肝氣犯胃論治,但若脘痛牽及胸隔,嘔吐膽汁者,則系甲木升騰,逆沖胃口所致。<<內(nèi)經(jīng)>靈樞·四時(shí)氣篇》就有“邪在膽,逆在胃”,出現(xiàn)“善嘔,嘔有苦”等癥狀的記載,并述其病理:“膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔吐,故曰嘔膽”。同時(shí)提出“取三里以下胃氣逆,則刺少陽(yáng)血絡(luò)以閉膽逆,卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪”的治療大法,頗足啟迪后人。從臟腑關(guān)系來(lái)說,膽屬甲木,肝屬乙木;脾屬己土,胃屬戊土。其為病也,誠(chéng)如黃坤載所云:“甲木上逆而克戊土,法當(dāng)痛見于胸隔;乙木下陷而克己土,法當(dāng)痛見于腹脅?！?《傷寒懸解>)故證見兩脅滿痛,少腹墜脹者,系肝脾為病;證見脘痞作痛,口苦嘔吐,甚則嘔出膽汁,不饑便秘者,系膽胃為病。至于臨床所見之肝氣橫逆犯胃,則以院脅脹痛,噯氣頻作為主證,不若膽胃逆行之脘痛嘔膽也。大凡肝郁犯脾,用藥宜疏宜達(dá);膽火犯胃,用藥宜泄宜降。治療嘔膽脘痛,以苦辛同用,泄木降逆為正治,可用左金丸為基本方,加入黃芩、半夏、生姜之屬;若因邪滯奎胃,嘔吐氣逆,使膽失通降之路者,則以通降陽(yáng)明為主,當(dāng)取赭石、半夏為主藥,便秘者硝、黃,其效始著。
2013年9月，治王某,男,34歲,農(nóng)民。胃脘疼痛,嘔吐反復(fù)發(fā)作已半月余,甚則嘔出膽汁,胸悶不舒,頭脹且痛,前醫(yī)作肝氣犯胃論治,予逍遙散加香附、郁金、白蒺藜等,連進(jìn)五帖不應(yīng)。舌苔薄膩微黃,脈弦有力。此膽火上炎,胃氣不降之候也。非清泄少陽(yáng),通降陽(yáng)明,不能“閉膽逆”。處方:川水連、淡吳黃各5克,法半夏、炒積殼、赤芍各10克,焦山梔6克,生赭石30克,酒炒大黃5克、淡竹茹10克、生姜汁3滴(沖)。囑服三帖,后以他疾來(lái)診,知其藥后病崖。
三、膽虛驚悸,總由膽病及心,治宜補(bǔ)膽寧心。
驚悸者,外有所擾,心君不能自主,因有驚駭悸動(dòng)之謂也。雖以心病為主,但與膽息息相關(guān)。蓋心主神明,膽司決斷,心弱則神無(wú)所歸,膽弱則氣怯易驚,故《濟(jì)生方>認(rèn)為驚悸系膽,合虛膽怯所致”。心與膽通,《素問·陰陽(yáng)別論>云:“一陽(yáng)發(fā)病……其傳為心掣?！闭f明了膽病可以引起心悸不寧,此種膽病及心的機(jī)理,頗堪細(xì)究。從經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來(lái)說,足少陽(yáng)膽經(jīng)的支脈,“以下胸中,貫隔”,與手厥陰心包經(jīng)交會(huì)于天池穴,二經(jīng)經(jīng)脈相通,若膽經(jīng)氣衰,則心氣不足;再?gòu)呐K腑的功能來(lái)說,膽能化物,心能生血,若木不疏土,則水谷精微無(wú)以奉心化赤,心血必然虧損。再者,心為君火,膽藏相火,君相相資,木能生火,若相火不足,君火亦衰。可見心雖為君主而實(shí)聽命于膽。
2014年11月，治李姓女,27歲。產(chǎn)后廿余日,夜間陡受驚嚇,遂至心悸怔忡,頭暈神疲,聞聲則惕然而驚,汗出遍體,夜寐易醒,眠亦多夢(mèng)紛紜,脈弦緩,苔薄白。良由產(chǎn)后氣血未充,復(fù)為驚嚇?biāo)鶖_,以致正氣散亂,神不守舍。擬方補(bǔ)益心膽,鎮(zhèn)驚安神。
處方:黨參、酸棗仁各12克,當(dāng)歸、生白芍各10克,炙甘草6克,上肉桂4克(后下),生龍骨、生牡蠣各15克(先煎),茯神12克,五味子5克。連進(jìn)五帖,諸證均減,原方稍事出入,又服十余帖而愈。驚悸亦有因膽胃不和,滋生痰飲,以致心君不寧者,證屬本虛標(biāo)實(shí),宜在溫膽滌痰的基礎(chǔ)上,重鎮(zhèn)安神,以寧心氣?？捎脺啬憸育埞?、牡礪、遠(yuǎn)志、石菖蒲、琥珀之屬。由于膽為決斷所出,故與人之情志活動(dòng)密切關(guān)聯(lián),若膽失決斷,肝郁不伸,木火挾痰,乘胃擾心,可致癲狂,宜用黃連溫膽湯加膽星、菖蒲、青龍齒,吞服白金丸,可收佳效。
四、膽熱不寐,乃緣疾火內(nèi)擾,當(dāng)予溫膽化疾。
不寐一證,責(zé)之陽(yáng)不交陰,由于足少陽(yáng)膽經(jīng)介于二陽(yáng)三陰之間,所以膽有通達(dá)陰陽(yáng)之妙用。若膽火內(nèi)擾,或痰熱阻于膽胃,均可使陰陽(yáng)不交,不寐以作。昔孟河名醫(yī)馬省三用黃連、豬膽汁炒山梔治膽熱不寐,很有巧思。豬膽汁既可益陰津,又能降膽火,配合苦寒之桅、連,折其陽(yáng)亢,于是火降水升,自可邀逮入夢(mèng)。至于膽經(jīng)郁熱犯胃,津液蒸變?yōu)樘?竟至通宵不寐者,諸家恒推崇溫膽湯療效之可靠。本方能祛膽胃二經(jīng)之痰熱,和陰陽(yáng)以通神明,其治不寐效佳者,基因于此。若兼見虛煩殊甚,以此湯合梔子豉湯,收效甚佳。
2015年6月治徐某,女,56歲,退休工人。形體豐胰,近月來(lái)初則夜寐不良,則通宵不寐,頭暈?zāi)垦?心悸陣作,口苦泛惡,胸悶食少,舌苔薄膩微黃,脈弦滑,曾服天王補(bǔ)心丹出入湯劑十余帖閣效。此系膽胃不和,痰涎沃心之候,治宜溫膽和胃,以通神明。處方:法半夏、北林米(包)、云茯等各12克,橘紅、粉甘草各6克,炒積殼10克,夏枯草12克,生赭石20克(先煎),炒香豉10克,焦山梔6克,炒瓜萎皮、淡竹茹各10克。連進(jìn)四帖,通宵得寐,余證亦平。
五、膽火我肺,證見咳嘔膽汁,應(yīng)清鎮(zhèn)寧嗽。效嗽病因復(fù)雜,牽涉臟腑亦多,故《內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”之說,示人諸臟皆可致咳,不過假道于肺耳。因少陽(yáng)為患者,《素問·陰陽(yáng)別論》云:“一陽(yáng)發(fā)病,少氣欺。”《素問·欺論》更具體描述了“膽軟”之狀為“效嘔膽汁”。臨床所見,軟嗽陣作,胸脅疼痛,口苦泛惡,甚則咳嘔膽汁,或兼見寒熱往來(lái)者,其病雖發(fā)于肺,而實(shí)根于膽,乃膽火找肺所致,宜用小柴胡湯加減,陳修園所謂“兼郁火,小柴清”是也(《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》)。而劉完素《素問病機(jī)·氣宜保命集》之“清鎮(zhèn)丸”治嘔吐脈弦,頭痛及熱嗽,系以小柴胡內(nèi)人參加倍,青黛半兩,面糊丸,生姜湯下。以青黛直折膽火,生姜止嘔豁痰。故此方治膽軟,其療效實(shí)較小柴胡湯為優(yōu)。
2016年5月治李某,47歲,干部。軟嗽已經(jīng)月余,疊服治軟成藥及肅肺止咳煎劑乏效,據(jù)述其咳嗽呈陣發(fā)性,作時(shí)恒連軟數(shù)十聲方已,欺甚則嘔吐膽汁,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦滑帶數(shù),與膽咳脈證相符,取青鎮(zhèn)丸意,用小柴胡變通,以青蒿易柴胡,沙參易人參,川貝易半夏、姜、棗,加桑皮、黛蛤散、瓜萎皮,三服而軟嗽銳減,續(xù)進(jìn)三站全愈。
一般而論,膽病應(yīng)從氣血辨證入手,重在疏泄與通降,注意利膽與泄熱,氣滯不疏者理之,膽火上炎者折之,痰淤留著者通之。
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