張朝偉 山東中醫(yī)藥大學(xué)
臨床見習(xí)日久，小柴胡湯與半夏瀉心湯俱為多見，二方皆屬和劑，組成類似，煎法一致。今試對(duì)二方及其之間的聯(lián)系談一下自己的認(rèn)識(shí)。
“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，《傷寒論》97條對(duì)小柴胡湯的病機(jī)進(jìn)行了詳盡的論述，即氣血不足，正虛邪入，結(jié)于脅下。結(jié)者，郁也。脅下者，肝與肺也。肝肺氣郁，故胸脅苦滿，神情默默。臟腑相連，故不欲食，其痛必下而兼嘔。設(shè)若此時(shí)無(wú)寒熱證，愚意非特小柴胡湯可予，逍遙散亦可予。則氣郁可解，氣血亦得補(bǔ)。惟其有寒熱證，故入柴胡半斤清熱散邪，黃芩降肺清郁火而除煩。竊以為小柴胡湯之所以應(yīng)用于臨床多種病證，蓋柴胡用量減半而功類逍遙散可扶正解郁。
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯” ?！秱摗?49條言半夏瀉心湯系小柴胡湯證誤下而致。參《金匱要略》“嘔吐噦下利病脈證治”篇中“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，可知半夏瀉心湯除心下痞滿外當(dāng)有嘔、腸鳴下利諸癥。心下者，胃也。痞者，堵塞壅滿也。濁氣在上，則生瘨脹，胃氣上逆則嘔而痞；清氣在下則生飧泄，脾氣不升則生濕作瀉。此脾胃之氣升降失常而使心下氣停，濕濁壅聚而成痞。此時(shí)脅下無(wú)礙，故去小柴胡湯之柴胡，而君以降逆和胃，開結(jié)消痞之半夏。生姜辛散氣痞之功稍遜，故改為干姜，又合苦降之黃連宣達(dá)結(jié)氣以消痞。且干姜能溫脾化飲，芩、連燥濕，參、草、棗健脾以復(fù)升降，如是則痞消結(jié)散，胃和濕祛。
觀二方組成，小柴胡湯較半夏瀉心湯多半斤柴胡而少一兩黃連，另小柴胡湯中之生姜在半夏瀉心湯中改為干姜，仍用三兩。結(jié)合兩方藥物組成再談二方證之病機(jī)，則小柴胡湯有正虛邪入，肝肺氣郁而兼脾胃不和。故用柴胡清熱散邪并升肝，黃芩清熱除煩并降肺；參、草益脾，半夏降胃，大棗和營(yíng)。如是則肝升肺降而胸脅苦滿得解、外邪得散，脾升胃降而氣血得補(bǔ)。然小柴胡湯證經(jīng)醫(yī)誤用攻下，病位驅(qū)下向里，由胸脅苦滿轉(zhuǎn)為心下痞，且攻下更傷中陽(yáng)，而見腸鳴下利諸癥而變?yōu)榘胂臑a心湯證，治當(dāng)消痞散結(jié)，復(fù)脾胃升降之職。故入苦降之黃連，改生姜為辛味更甚之干姜，辛開苦降以消痞，干姜又助脾升，合他藥共復(fù)脾胃之升降。
故就臨床應(yīng)用方面言：1.小柴胡湯適用于有寒熱證而見胸脅苦滿者，此時(shí)柴胡用量亦大。若無(wú)寒熱證，柴胡減量至9～12克，此方功類逍遙散。腹痛者去黃芩加芍藥，寒瀉者，改生姜為干姜。2.半夏瀉心湯適用于心下痞，下利者。此時(shí)亦可入柴胡少量，以柴胡“主心腹腸胃間結(jié)氣”，本宜于消痞，且柴胡升肝亦可助脾升也。3.半夏瀉心湯有祛濕之功，則小柴胡湯亦當(dāng)有之，以生姜復(fù)可化水飲也。此時(shí)水濕未化熱或熱象并不明顯，若已成濕熱者，仍當(dāng)借鑒茵陳蒿湯、蒿芩清膽湯、二妙散之類。
網(wǎng)友：
小柴胡湯和半夏瀉心湯的區(qū)別主要是柴胡和黃連兩位主藥，也就是兩位藥的定位，見病位在兩脅或兩邊側(cè)的多用柴胡，見心下痞多用黃連。而半夏瀉心湯因?yàn)辄S連的苦寒，故換為更熱的干姜。
這是我的簡(jiǎn)單的記憶這兩方子的辦法，呵呵
