1-6-1 腹瀉| 原文 | 我的觀點(diǎn) | 他人觀點(diǎn) |
【概念】
腹瀉又稱為泄瀉，在古典醫(yī)籍中名目繁多，分類不一。《內(nèi)經(jīng)》多以泄瀉癥情和大便性質(zhì)分類而有飧瀉、洞瀉、溏瀉、水瀉、濡瀉等名稱?！峨y經(jīng)》則從臟腑立論，又有胃瀉、大腸瀉，小腸瀉等名。後世諸家或從外感病因辨證分為濕、火、氣、痰、積等腹瀉；或從內(nèi)傷分型，如脾虛腹瀉、腎虛腹瀉、肝脾不和腹瀉、食積腹瀉等。
在《傷寒論》、《金匱要略》二書中，將腹瀉稱為〝利'或'下利'，腹瀉完榖不化者稱'下利清榖'。張仲景對(duì)痢疾也稱'下利'，或?yàn)榱伺c腹瀉下利區(qū)分，有時(shí)稱'下利膿血'、'熱利下重'等等。腹瀉和痢疾不同，正如《類證治裁．泄瀉門》曰：'瀉由水榖不分，病在中焦，痢以血脂傷敗，病在下焦，在中焦者分利脾胃之濕，在下焦者調(diào)理肝腎之傷'。若便帶膿血，裡急後重，古稱滯下(痢疾)可參見裡急後重條。
【常見證候】
- 濕熱腹瀉：臨床多表現(xiàn)為起病較急，瀉下如注，瀉出黃色水樣便或帶粘液，腥臭，腹內(nèi)腸鳴作痛，肛門灼熱疼痛。或伴有寒熱，口乾渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
- 寒濕腹瀉：大便清稀，不甚穢臭，腹部疼痛，喜溫喜按，脘腹脹滿，米榖不化，不思飲食，肢體沉重困倦?；虬橛泻疅犷^痛，小便清白，苔白膩，脈濡或緩。
- 食積腹瀉：癥見腹痛即瀉，瀉下痛減，少頃復(fù)又痛瀉，糞便稠粘或糞水雜下，穢臭難聞，胸脘脹悶，痞塞不舒，噯腐吞酸，腹?jié)M厭食，舌苔垢膩，脈多弦滑。
- 肝氣犯脾腹瀉：瀉前胃部微脹痛，瀉下挾有未完全消化的食物，瀉後痛不減或有所加重。每遇精神刺激或情緒緊張而誘發(fā)，兩脇脹悶或竄痛，同時(shí)有食欲不振、吞酸、噯氣、矢氣等癥。舌質(zhì)淡紅少苔，脈弦。
- 熱結(jié)旁流腹瀉：常見大便瀉下黃臭稀水或純青稀水，繞臍疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘滿悶，食欲不振，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉滑。
- 脾虛腹瀉：大便時(shí)稀溏、時(shí)水瀉，每食生冷油膩或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完榖不化，或如鴨糞，腹部隱痛，喜熱喜按，食欲不振，食後作脹，面色萎黃，體倦神疲，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。
- 腎虛腹瀉：黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉後痛減，大便稀薄，多混有不消化食物。腰腹部畏寒，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，或夜尿增多。舌質(zhì)淡胖，多有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。
【鑒別分析】
- 濕熱腹瀉與寒濕腹瀉：二者同係濕邪為患，一是濕與熱結(jié)，一是寒與濕合。濕熱犯陽(yáng)明者居多，寒濕入太陰者常見，所以濕熱瀉多因濕熱互阻胃腸，升降傳導(dǎo)失司，清濁交混而致瀉。其腹瀉特點(diǎn)是：瀉下如注，肛門灼熱，腹內(nèi)鳴響作痛，腹痛即瀉，瀉後仍覺澀滯不爽，糞色黃褐而穢臭。內(nèi)經(jīng)所謂'暴注下迫，皆屬於熱'。又因濕為陰邪，其性粘膩，故見胸脘痞悶，疲困身重，不思飲食。治宜清熱化濕，葛根芩連湯加木通、滑石之居。脾為太陰濕土之臟，性喜溫而惡寒，喜燥而惡濕。脾為寒濕所困，升降消運(yùn)失其常度，飲食不化並走大腸而作瀉。其腹瀉之狀，腸鳴腹瀉，冀質(zhì)清稀不甚穢臭，因寒邪內(nèi)攻，故腹痛喜熱欲暖，寒濕困脾，致脘腹?jié)M悶，濕從寒化，所以口淡，不渴，舌苔白膩。與濕熱瀉之口渴不多飲，或渴而不欲飲，舌苔黃膩者不同。治療應(yīng)溫中散寒，方選變通理中湯芳香化濁，或予藿香正氣散加味。
- 食積腹瀉與肝氣犯脾腹瀉：為實(shí)證腹瀉。其相同點(diǎn)是：都有腹痛作瀉，但一為宿食積滯，一為土虛木乘作瀉。食積腹瀉多由飲食不節(jié)，恣食油膩生冷，損傷脾胃致運(yùn)化失常，宿食停滯中焦而作瀉。其辨證要點(diǎn)是：脘腹脹作痛，瀉後腹痛緩解，少頃復(fù)又痛瀉，瀉下稀糞，臭如敗卵，混有不消化之殘?jiān)?。食積胃腸，滯而不化，故多見脘腹脹滿，噯腐、吞酸、厭食，舌苔垢膩，肝氣犯脾腹瀉的特點(diǎn)是：肝氣橫逆，克伐脾土而致瀉，以氣滯為主，每由情緒緊張，精神刺激而誘發(fā)?！毒霸廊珪篂a》曰：.凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食致傷脾胃，故但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，以肝木克土，脾氣受傷而然。'腹瀉特點(diǎn)：瀉前腸鳴，瀉後痛不減或有所加重，脇肋脹痛或竄痛，同時(shí)有食欲不振，口酸，噯氣，矢氣等癥。其治療，食積腹瀉以消食導(dǎo)滯，健脾和胃為主，保和丸加味；肝氣犯脾腹瀉者，以疏肝健脾為法，痛瀉要方化裁。
- 熱結(jié)旁流腹瀉：熱結(jié)旁流是陽(yáng)明腑實(shí)證的一種表現(xiàn)，熱邪與有形之燥屎內(nèi)結(jié)。臨床多見於兩種情況：一由外感熱病而起，腸內(nèi)有燥屎內(nèi)結(jié)而又下利純稀之臭水；一由少陰病邪從熱化，腑氣壅滯而成，腹脹滿而利純清水。其特點(diǎn)是：多先有閉結(jié)而續(xù)得下利，腹脹腹痛拒按，排便稀水而穢臭，有時(shí)帶乾結(jié)糞球，澀滯不爽，繞臍疼痛。治以泄熱通腑為主，大承氣湯加味。另有溫病毒火注入大腸者亦下利清水，應(yīng)注意與本證區(qū)別。佘師愚《疫疹一得．疫病篇》云：'毒火注入大腸，有下惡垢者，有利清水者，有傾腸直注者，有完榖不化者‥…‥考其證，身必大熱，氣必粗壯，小溲必短，唇必焦紫，大渴喜冷，腹痛不已，四肢時(shí)而厥逆，宜因其勢(shì)而清利之'。此屬瘟疫毒火下注大腸，治當(dāng)清熱解毒，方用清瘟敗毒飲加減。
- 脾虛腹瀉與腎虛腹瀉：《景岳全書．泄瀉》：'久瀉無(wú)火，多因脾腎之虛寒也'脾虛腹瀉和腎虛腹瀉皆為虛寒性腹瀉，一為脾陽(yáng)虛，一為腎火衰。其不同點(diǎn)在於：脾主運(yùn)化，升清氣而輸布精微。中陽(yáng)素虛，或寒濕直中，脾陽(yáng)運(yùn)化失司，清陽(yáng)之氣不升，濁陰不降，津液糟粕並趨大腸而為瀉?！端貑?wèn)．藏氣法時(shí)論》：'脾病者‥…‥虛則腹?jié)M、腸鳴、飧泄、食不化'。所以脾虛腹瀉臨床多見瀉下澄澈清冷，完榖不化，儼如鴨糞。脾虛者多寒，故腹痛、喜熱喜按，食生冷則腹瀉加重。腎虛腹瀉是由於腎陽(yáng)不足，命門火衰，不能蒸化所致，其腹瀉特點(diǎn)是：黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉後即安。大便稀薄，多見完穀，並伴有腰膝痠軟，小便清長(zhǎng)，夜尿增多等腎陽(yáng)虛癥狀?！毒霸廊珪篂a》：'今腎中陽(yáng)氣不足則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故予子丑五更之後，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也'。脾虛腹瀉和腎虛腹瀉，既有區(qū)別又有密切聯(lián)繫，脾虛泄瀉日久，每見由脾及腎，致成脾腎陽(yáng)虛。其治療，脾虛腹瀉以健脾利濕為主，方選參苓白朮散加味，久瀉氣虛下陷，脫肛不收者，補(bǔ)中益氣湯加收斂固澀之品。腎虛腹瀉治當(dāng)溫腎健脾止瀉，九（氣）丹化裁。更有食畢即腸鳴腹急作瀉者，不食則無(wú)事，每食後必瀉(俗稱祿食瀉，又名漏食瀉)，經(jīng)年累月不癒，亦由脾腎交虛，真火不能熟腐水榖，故食下即瀉，治療宜從溫腎健脾入手，四神丸合理中丸化裁。
【文獻(xiàn)別錄】
- 《醫(yī)宗必讀．泄瀉》：'治法有九：一曰淡滲，使?jié)駨男”愣ァＲ辉簧?，…升柴羌葛之類，鼓舞胃氣，上騰則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即乾。故風(fēng)藥多燥，旦濕為土病，風(fēng)為木病，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。一曰清涼，熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸…。一曰疏利，痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留…。一曰甘緩，瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速…。一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無(wú)能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已？酸之一味，能助收肅之權(quán)…。一曰燥脾，土德無(wú)慚，水邪不濫，故瀉皆成於土濕，濕皆本於脾虛，倉(cāng)廩得職，水榖善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚…。一曰溫腎，腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽(yáng)寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五榖乎？故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)腎，經(jīng)曰：寒者溫之是也。一曰固澀，注泄日久，幽門道滑，雖投溫補(bǔ)，未克湊功，須行澀劑，則變化不愆'。
- 《張聿青醫(yī)案》：'腎泄又名晨泄，每至黎明，輒暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，於旺時(shí)輒乘土位也。疑似之癥，將何以辨之哉？蓋腎泄是命火衰微而無(wú)抑鬱之氣，故暴注而不痛，肝病而木旺克土，則木氣抑鬱，多痛而不暴，以此為辨，可以了然'。
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