【1】傷寒表實(shí)證
劉××，男，50歲。
隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風(fēng)寒邪氣。當(dāng)晚即發(fā)髙燒，體溫達(dá)39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩牀棉被仍灑淅惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無(wú)一不痛，無(wú)汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽(yáng)傷寒表實(shí)之證?！秱摗吩疲骸疤?yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)皆緊者，名為傷寒”。治宜辛溫發(fā)汗，解表散寒。方用麻黃湯。
麻黃9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一劑。
服藥後，溫覆衣被。須臾，通身汗出而解。
[按語(yǔ)]麻黃湯為太陽(yáng)表實(shí)證而設(shè)。其病機(jī)是因風(fēng)寒之邪客於太陽(yáng)之表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰鬱滯。因此臨牀癥狀表現(xiàn)為無(wú)汗而喘，和惡寒，頭身疼痛的表實(shí)證候。本方能發(fā)汗解表，宣通肺衛(wèi)，暢達(dá)營(yíng)陰，使寒邪從汗外出。
麻黃湯為發(fā)汗之峻劑，用之不當(dāng)，易生它變。不少臨牀醫(yī)生畏懼麻、桂，不敢投用。一見(jiàn)發(fā)熱，便認(rèn)為是溫?zé)嶂C，濫用辛涼之品，反令表寒閉鬱，久久不解；或致久咳不止；或致低燒不退；或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實(shí)證之“發(fā)熱”，乃由衛(wèi)陽(yáng)閉鬱，正邪交爭(zhēng)所致，故發(fā)熱必伴有惡寒。這與溫?zé)岵〉陌l(fā)熱不惡寒，並伴有口渴傷津之候，有其本質(zhì)的區(qū)別。風(fēng)寒閉鬱衛(wèi)陽(yáng)，故直須辛溫發(fā)汗，寒隨汗出，衛(wèi)氣一通，則發(fā)熱自退。即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“體若燔炭，汗出而散”也。
使用麻黃湯時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：一是麻黃劑量應(yīng)大於桂枝、甘草，否則將起不到發(fā)汗解表的作用。這是因?yàn)楣鹬?、甘草能監(jiān)制麻黃之發(fā)散。若麻黃量小，則失去發(fā)汗解表之意義。二是應(yīng)先煎麻黃，去上沫，以免使人服後發(fā)生心煩。
【2】少陰傷寒
唐××，男，75歲。
冬月感寒，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕。自服家存羚翹解毒丸，感覺(jué)精神甚疲，並且手足發(fā)涼。其子懇求劉老診治。就診時(shí)，見(jiàn)患者精神萎靡不振，懶於言語(yǔ)。切脈未久，則側(cè)頭欲睡。握其兩手，涼而不溫。視其舌則淡嫩而白。切其脈不浮而反沈。脈證所現(xiàn)，此為少陰傷寒之證候。腎陽(yáng)已虛，老怕傷寒，如再進(jìn)涼藥，必拔腎根，恐生叵測(cè)。法當(dāng)急溫少陰，與四逆湯。
附子12g、乾薑10g、炙甘草10g。
服一劑，精神轉(zhuǎn)佳。再劑，手足轉(zhuǎn)溫而癒。
[按語(yǔ)]《傷寒論》281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。本案患者精神不振，出現(xiàn)“但欲寐”，為少陰陽(yáng)光不振，陰寒用事的反映。《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”。今陽(yáng)虛神失所養(yǎng)，是以嗜睡而精神不振，手足發(fā)涼，脈不浮而沈。故用四逆湯以急回少陰之陽(yáng)氣，亦“脈沈者，急溫之，宜四逆湯”之義。
本方能興奮心臟，升髙血壓，促進(jìn)血液循環(huán)，並能增強(qiáng)胃腸消化功能。對(duì)大汗出，或大吐瀉後的四肢厥逆，陽(yáng)氣虛衰垂危之證，極有功效。需要注意的是，本方宜用文火煎五十分鐘之久，以減低附子的毒性。
【3】營(yíng)衛(wèi)不和
李××，女，53歲。
患陣發(fā)性發(fā)熱汗出一年餘，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療，服藥二十餘劑罔效。問(wèn)其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無(wú)力。辨為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)不護(hù)營(yíng)之證。當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，用發(fā)汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：
桂枝9g、白芍9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗12枚，二劑。
服藥後，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。
[按語(yǔ)]夫營(yíng)衛(wèi)者，人體之陰陽(yáng)也，宜相將而不宜相離也。營(yíng)衛(wèi)諧和，則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，衛(wèi)為之固，營(yíng)為之守。若營(yíng)陰濟(jì)於衛(wèi)陽(yáng)，熱則不發(fā)；衛(wèi)陽(yáng)外護(hù)營(yíng)陰，汗則不出。今營(yíng)衛(wèi)不和，兩相悖離，陰陽(yáng)互不維系，故患者時(shí)發(fā)熱而自汗出?！秱摗返?4條說(shuō)：“病人臟無(wú)它病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不癒者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則癒，宜桂枝湯”。
桂枝湯發(fā)汗而又止汗，發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪，外能解肌散風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)能調(diào)和脾胃陰陽(yáng)。本方臨牀應(yīng)用十分廣泛，凡由氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和所引起的發(fā)熱、汗出等證，均可用之。使用桂枝湯時(shí)還應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：(1)桂枝與芍藥的用量應(yīng)一致相等，否則，將起不到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都會(huì)改變其治療範(fàn)圍。(2)服桂枝湯取汗者，必須啜熱粥以助藥力，旣益汗源，又防傷正。(3)發(fā)汗不可令如水流漓，以微微有汗為佳。(4)對(duì)無(wú)汗、脈浮緊的傷寒表實(shí)證，及舌紅、口渴、咽痛等溫?zé)岵。帽痉健?br>
【4】外感發(fā)熱(病毒性感冒)
趙××，男，28歲，為住院患者。
患病毒性感冒，發(fā)髙燒持續(xù)不退，體溫39.6℃，併與惡寒交替出現(xiàn)，類似瘧證。特邀劉老會(huì)診。經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)，夜晚發(fā)熱更甚，身疼痛無(wú)汗，頭痛，眩暈，口苦，咽乾口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶。視其舌紅而苔黃，切脈則弦數(shù)。劉老辨為邪客少陽(yáng)之半表半裏，正拒邪入而發(fā)熱，邪進(jìn)正退則惡寒，正邪分爭(zhēng)所以寒熱往來(lái)而如瘧。然口渴苔黃反映少陽(yáng)與陽(yáng)明並病。當(dāng)和解少陽(yáng)，兼清陽(yáng)明之熱。
柴胡16g、半夏14g、黨蔘6g、炙甘草6g、黃芩10g、生薑8g、大棗7枚，桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍(lán)根16g、玄蔘14g。
服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃。又服兩劑，寒熱不發(fā)，脈靜身涼而病癒。
[按語(yǔ)]本案寒熱往來(lái)為邪在少陽(yáng)。少陽(yáng)居於半表半裏之間，為三陽(yáng)之樞機(jī)。傷寒，邪傳少陽(yáng)，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，故見(jiàn)發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)。更有口苦、咽乾、眩暈、胸脅滿悶、嘔惡不欲食等證，則斷為少陽(yáng)病無(wú)疑。其身痛，無(wú)汗之癥，為邪熱壅盛，氣機(jī)不利所致。治療以和解少陽(yáng)，斡旋氣機(jī)為主，兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，恢復(fù)肝膽出入之機(jī)轉(zhuǎn)，從而鼓正祛邪。枳殼、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、連翹、板藍(lán)根、玄蔘，消氣分之熱毒，徹邪外出。諸藥共伍，能和暢氣機(jī)，宣通內(nèi)外，調(diào)達(dá)上下，疏利三焦。服之則使少陽(yáng)和暢，樞轉(zhuǎn)氣活，自能鼓邪熱隨汗外出。本方用於外感發(fā)熱不退，邪入少陽(yáng)者，屢獲效驗(yàn)。
【5】髙熱不退
孫××，女，3歲。
出麻疹後，髙熱不退，周身出汗，一身未了，又出一身，隨拭隨出，與《傷寒論》所說(shuō)：“濈濈汗出”之證極為相似?；純嚎诳拭嫿?，飲水不輟。視其舌苔薄黃，切其脈滑數(shù)流利。辨為陽(yáng)明氣分熱盛而充斥內(nèi)外。治急當(dāng)清熱生津，以防動(dòng)風(fēng)痙厥之變。處方：
生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。
服一劑即熱退身涼，汗止而癒。
[按語(yǔ)]本案為《傷寒論》的“白虎湯”證。該方為陽(yáng)明之熱，彌漫全身，充斥內(nèi)外的“表裏俱熱”而設(shè)。臨牀以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點(diǎn)。患兒疹出之後，續(xù)發(fā)陽(yáng)明病的“四大”證候，說(shuō)明邪熱彌漫表裏，尚未斂結(jié)成實(shí)，未見(jiàn)大便燥結(jié)。而用白虎湯大清陽(yáng)明氣分之邪熱，故能熱退身涼，汗收而病癒。
【6】熱厥
呂××，男，48歲，農(nóng)民。
初秋患外感，發(fā)燒不止，體溫髙達(dá)39.8℃。到本邨醫(yī)務(wù)室注射“氨基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日後，發(fā)熱增至40℃，大渴引飲，時(shí)有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黃，脈滑而大。此乃陽(yáng)明熱盛於內(nèi)，格陰?kù)锻猓庩?yáng)不相順接的“熱厥”之證。治當(dāng)辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽(yáng)之氣互相順接而不發(fā)生格拒。急疏白虎湯：
生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。
僅服兩劑，即熱退厥回而病癒。
[按語(yǔ)]厥陰病，有正邪交爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)的特點(diǎn)。如果陽(yáng)熱內(nèi)盛而格陰?kù)锻猓灾玛庩?yáng)之氣不相順接，就會(huì)形成雖發(fā)熱卻手足厥冷的“熱厥”證。且陽(yáng)熱愈盛，陰陽(yáng)格拒之勢(shì)越重，則手足厥冷也就愈深。張仲景所謂：“熱深者，厥亦深；熱微者，厥亦微”。熱厥的辨證特點(diǎn)是發(fā)熱在前，手足厥冷在後。本案厥冷、發(fā)熱、口渴、脈滑大，為陽(yáng)熱鬱遏於氣分，陽(yáng)氣不能外達(dá)。正如《傷寒論》所說(shuō)：“傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之”。白虎湯大辛大寒，善於清解氣分之熱，無(wú)論傷寒還是溫病，凡邪熱不解、口渴、脈洪大，或陽(yáng)熱內(nèi)盛格陰?kù)锻?，手足厥冷等癥，皆可使用。值得提醒人們注意的是，方中的主藥石膏應(yīng)因證、因時(shí)而增損。臨牀辨證凡屬大熱彌漫全身，陽(yáng)明經(jīng)腑皆熱，汗出、口渴者方可放膽使用。對(duì)於“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解”者，則不可應(yīng)用。否則，易使外邪冰伏不解，變生諸端，則禍不旋踵。
【7】上熱下寒證
韓××，男，28歲，未婚，寧夏回族自治區(qū)人。
患背熱如焚、上身多汗、齒衄、煩躁不安。但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢(mèng)遺二到三次。在當(dāng)?shù)匾讛?shù)醫(yī)治療無(wú)效，專程來(lái)京請(qǐng)劉老診治。視其舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。劉老曰：此上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補(bǔ)腎固澀之品，故難取效。劉老處以附子瀉心湯：
黃芩6g、黃連6g、大黃3g(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子12g(文火煎四十分鐘，然後兌“三黃”藥湯，加溫後合服)。
藥服三劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉(zhuǎn)暖，陰囊上抽消失。又續(xù)服三劑而病癒。
[按語(yǔ)]人體的水火陰陽(yáng)籍賴臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的升降出入，周濟(jì)於表裏上下，維持著一個(gè)相對(duì)的平衡。一般而言，火在上而下行以溫水寒，水在下而上升以濟(jì)火熱；陽(yáng)衛(wèi)外以守陰，陰守內(nèi)以助陽(yáng)。從本案的脈證分析，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟(jì)所致。病變的焦點(diǎn)則在於上交熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無(wú)火以溫，故呈現(xiàn)上熱下寒的病理局面。徒用補(bǔ)腎固澀之法，則隔靴搔癢，定難取效。治當(dāng)清上熱而溫下寒，而用附子瀉心湯。黃芩、黃連、大黃用沸水浸漬，在於薄其味而取其輕清之氣，治上達(dá)下，以泄在上之熱；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，則力大氣雄，以溫下焦之寒。諸藥合用，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”(尤在涇《傷寒貫珠集》)。服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽(yáng)調(diào)和，水火旣濟(jì)，其寒熱錯(cuò)綜複雜之證自癒。
【8】氣虛發(fā)熱
馬××，女，74歲。1993年7月21日初診。
午後發(fā)熱，體溫38℃左右，飲食衰減，腹內(nèi)有灼熱之感，並向背部及大腿放散。手心熱甚於手背，氣短神疲。然口不渴，腹不脹，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅絳，苔薄白。脈大無(wú)力。劉老診為氣虛發(fā)熱。其病機(jī)為脾虛清陽(yáng)下陷，升降失調(diào)，李東垣所謂：“陰火上乘土位”所致。對(duì)於這種內(nèi)傷發(fā)熱，當(dāng)用東垣“甘溫除大熱”之法。疏補(bǔ)中益氣湯加生甘草。
黃芪20g、黨蔘15g、炙甘草5g、生甘草5g、白朮12g、當(dāng)歸12g、陳皮8g、升麻3g、柴胡6g、生薑3片，大棗12枚。
服五劑，食欲增加，體力有增，午後沒(méi)有發(fā)熱，腹中灼熱大減。續(xù)服五劑，午後發(fā)熱及腹中灼熱等癥均癒。
[按語(yǔ)]本案發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”範(fàn)疇。由脾胃氣虛，不能升清降濁，陰陽(yáng)失調(diào)所致。早在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本證的病因病機(jī)即有了深入的認(rèn)識(shí)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“陰虛生內(nèi)熱奈何？歧伯曰：有所勞倦，形氣衰少，榖氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。“陰”，在這裏是“內(nèi)”的意思，此為內(nèi)傷氣虛之發(fā)熱證。有關(guān)氣虛發(fā)熱的機(jī)理，李東垣闡發(fā)甚詳?！镀⑽刚摗氛J(rèn)為，飲食不節(jié)，勞倦，七情等所傷，均可損傷脾胃，使脾胃的元?dú)庀孪?，?dǎo)致下焦肝腎的相火離位，反上乘榖精的開(kāi)發(fā)之位，干擾心包，襲及心君，將君火取而代之，從而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“熱氣熏胸中”，導(dǎo)致發(fā)熱。李氏將此病理機(jī)制髙度槪括為“陰火上乘土位”。因“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，陰火盛，則更傷脾胃元?dú)?；元?dú)馓摚瑒t陰火更上而不下，形成一病理循環(huán)。其治療之法，當(dāng)用甘溫之藥，以補(bǔ)為瀉，以升為降。
補(bǔ)中益氣湯是“甘溫除大熱”的典型方劑。方用黃芪、炙甘草、人蔘(即保元湯)大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，以?fù)脾胃升清降濁之功；白朮健脾除濕；陳皮和胃降濁；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)，以降陰火；當(dāng)歸補(bǔ)血而潤(rùn)燥。加生甘草，在於補(bǔ)脾氣之中而瀉心火。諸藥共伍，力使元?dú)獬溆?，陰火下降，而發(fā)熱隨癒。
【9】血虛發(fā)熱(再生不良性貧血)
于××，女，30歲。1994年1月3日初診。
發(fā)熱數(shù)月不退，熱度時(shí)髙時(shí)低。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血色素10g%，白細(xì)胞3500/立方毫米，血小板7.8萬(wàn)/立方毫米。脾不大。診斷為“再生不良性貧血”?；颊呔裎?，頭暈、乏力，時(shí)有齒衄，食欲減退，動(dòng)則心慌、汗出。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)無(wú)力。證屬血虛發(fā)熱，以益氣養(yǎng)血法治之。為疏聖癒湯加味。
當(dāng)歸20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、黨蔘15g、黃芪20g、地骨皮12g。
服七劑，發(fā)熱即止。頭暈、乏力、心慌，皆有好轉(zhuǎn)。仍動(dòng)則汗出、齒衄。原方去地骨皮，黃芪增至30g、並加阿膠10g。連服七劑，精神、飲食大有好轉(zhuǎn)，汗出、齒衄皆癒。上方出入進(jìn)退月餘，血色素升至12.6g%，白細(xì)胞4500/立方毫米，血小板12.3萬(wàn)/立方毫米。發(fā)熱未再發(fā)作。
[按語(yǔ)]血屬陰，血虛不能涵養(yǎng)，則陽(yáng)氣浮越於外，導(dǎo)致發(fā)熱?！蹲C治匯補(bǔ)》說(shuō)：“血虛不能配陽(yáng)，陽(yáng)亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血”。對(duì)血虛發(fā)熱，治以補(bǔ)血為主。然補(bǔ)血之途有二：一是直接補(bǔ)之，如投四物湯之類。二是間接補(bǔ)之，主要指的是補(bǔ)氣以生血，這是治療血虛不可缺少的一法，多以補(bǔ)脾肺之氣為主。這是因?yàn)槠⒎蝺膳K在生成血液的過(guò)程中起著非常重要的作用。脾運(yùn)化水榖精微，提供血液化生的原料，需經(jīng)過(guò)上焦開(kāi)發(fā)，在肺氣宣發(fā)榖氣的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化變成血液。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說(shuō)：“中焦亦併胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血”。由此可見(jiàn)，如補(bǔ)生血之源，當(dāng)補(bǔ)脾肺之氣為主。黃芪長(zhǎng)於補(bǔ)肺氣，黨蔘善於補(bǔ)脾氣，二藥可作為益氣生血的首選之品。聖癒湯即由四物湯加黨蔘、黃芪而成，臨牀常作為治療血虛證的代表方劑。加地骨皮者，在於增強(qiáng)其養(yǎng)陰清熱之力。凡屬血虛發(fā)熱者，無(wú)論男女老幼，服用本方，皆有較好的療效。
【10】氣陰兩虛發(fā)熱
張××，男，71歲。1994年5月4日初診。
因髙血壓心臟病，服進(jìn)口擴(kuò)張血管藥過(guò)量，至午後低熱不退。體溫徘徊在37.5--38℃之間，口中乾渴，頻頻飲水不解。短氣乏力，氣逆欲吐，汗出，不思飲食，頭之前額與兩側(cè)疼痛。舌紅絳少苔，脈來(lái)細(xì)數(shù)。辨證屬於陽(yáng)明氣陰兩虛，虛熱上擾之證。治當(dāng)補(bǔ)氣陰，清虛熱。方用竹葉石膏湯
竹葉12g、生石膏40g，麥冬30g、黨蔘15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。
服五劑則熱退，體溫正常，渴止而不嘔，胃開(kāi)而欲食。惟餘心煩少寐未去。上方加黃連8g、阿膠10g以滋陰降火。又服七劑，諸癥得安。
[按語(yǔ)]本案發(fā)熱於午後，伴見(jiàn)口渴欲飲，短氣乏力，不思飲食，舌紅絳少苔，脈來(lái)細(xì)數(shù)，屬於“陽(yáng)明氣津兩傷”無(wú)疑。胃虛有熱，其氣上逆，故見(jiàn)氣逆欲吐。竹葉石膏湯原為張仲景治療“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐”之證而設(shè)，在實(shí)際應(yīng)用中，凡熱病或由其他原因?qū)е玛?yáng)明氣津兩傷，胃失和降，而見(jiàn)身熱有汗，心煩口渴，氣逆欲吐，舌紅少苔，脈虛數(shù)等，皆可應(yīng)用。療效理想，可作為清虛熱，益氣津的代表方劑。
【11】氣鬱發(fā)熱
陳××，女，36歲。1993年6月2日初診。
患者一年前因髙熱、全身不適、眼瞼皮疹、下肢肌肉劇痛無(wú)力，某醫(yī)院診為“急性皮肌炎”收入住院。經(jīng)治療肌肉疼痛基本痊癒。但出院後，每日低燒不止，體溫在37-38℃之間波動(dòng)，胸脅滿悶，心煩，夜寐不安，身體虛羸，頻頻外感。舌邊尖紅，苔白，脈弦。證屬少陽(yáng)氣鬱發(fā)熱之證。治當(dāng)疏肝解鬱，本“火鬱達(dá)之”之義。
柴胡16g、黃芩10g、半夏12g、生薑10g、黨蔘10g、炙甘草10g、大棗7枚、當(dāng)歸15g、白芍15g。
共服七劑，熱退身爽，諸癥亦安。
[按語(yǔ)]本案斷為“氣鬱發(fā)熱”，其辨證眼目有二：一是胸脅滿悶，心煩不寐，此為少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣鬱不疏之象；二是舌邊尖紅，脈弦。低熱不退又為肝膽之鬱熱不得宣暢之所致。治療這種發(fā)熱，旣不能滋陰壯水以制陽(yáng)光，也不能苦寒直折以瀉壯火，唯宗《內(nèi)經(jīng)》“火鬱發(fā)之”，“木鬱達(dá)之”之旨，以疏達(dá)發(fā)散鬱火為法，投小柴胡湯治療。本方為治氣鬱發(fā)熱之代表方劑，因久病之後，發(fā)熱不止，必傷陰血，故加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血滋陰，兼柔肝氣。
【12】低熱鼻衄
孫××，男，20歲。1992年1月8日就診。
患低熱，鼻衄已四年之久，累服中、西藥治療無(wú)效?；颊呙快段玑岷疅嵬鶃?lái)，其特徵是：先是惡寒、頭痛，繼之發(fā)熱，體溫徘徊在37-38℃之間。隨之則鼻衄不止、衄後則頭痛、發(fā)熱隨之減輕。面色萎黃、形體消瘦、納差、口苦。問(wèn)其二便尚可。舌邊紅、苔白膩、脈弦細(xì)。辨為少陽(yáng)經(jīng)鬱熱內(nèi)伏，迫動(dòng)營(yíng)血，血熱妄行之證。治宜和解少陽(yáng)邪熱，清火涼血止衄。
柴胡15g、黃芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。
服七劑，寒熱不發(fā)，鼻衄亦止。唯口苦、脈弦仍在。又與小柴胡湯加白芍、丹皮而癒。
[按語(yǔ)]本案為少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣鬱化熱，動(dòng)犯營(yíng)血之證?！杜R證醫(yī)案指南》指出：“血行清道，從鼻而出，古名曰衄?！袩┛呵\(yùn)，耗及木火之營(yíng)，肝臟厥陰化火風(fēng)上灼者”?？v觀本案脈證。寒熱往來(lái)、頭痛、脈弦細(xì)，為邪在半表半裏，少陽(yáng)樞機(jī)不利之證?！秱摗匪^：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”也。舌紅鼻衄，為鬱熱動(dòng)血之象。衄後因熱隨血去，鬱熱得舒，故頭痛、發(fā)熱為之減輕。治療本證在清熱涼血的同時(shí)，又當(dāng)疏解少陽(yáng)經(jīng)之鬱熱，而為治病求本之計(jì)。本方去小柴胡湯之主藥柴胡、黃芩，直入少陽(yáng)，旣能清解少陽(yáng)經(jīng)中之邪熱，又能運(yùn)轉(zhuǎn)肝膽臟腑氣機(jī)，使少陽(yáng)氣鬱得達(dá)，火鬱得發(fā)，俾鬱開(kāi)氣活，而使樞機(jī)和利為目的。合犀角地黃湯清熱涼血止衄，其方歌曰：犀角地黃芍藥丹，血熱妄行火邪乾，斑黃陽(yáng)毒均堪治，或益柴芩乃伐肝”。劉老用犀角地黃湯與小柴胡湯接軌，甚得古人之法。
【13】濕溫(一)
周×，男，24歲。
感受時(shí)令之邪，而發(fā)熱頭痛、胸中發(fā)滿、飲食作嘔。注射“安乃近”與“葡萄糖液”，汗出雖多而發(fā)熱不退，反增譫語(yǔ)、身疼、嘔吐等癥。試其體溫39.6℃，脈來(lái)濡、舌苔白膩。脈證合參，濕邪猶存，治當(dāng)清利濕熱，芳化濕濁，以行三焦之滯。方用：
白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚樸6g、半夏10g、竹葉6g。
劉老書(shū)方時(shí)，語(yǔ)其家人曰：服藥可熱退，可勿憂慮。然病人服藥無(wú)效，反增口渴心煩，體溫升至40℃，一身痠痛，兩足反厥冷如冰。病家惶恐，急請(qǐng)劉老再診。切其脈仍濡，而舌苔則黃白間雜。濕溫為患，明白無(wú)誤，然前方胡為不效？思之良久，則又疏一方：
蒼朮10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。
上方僅服一劑，髙熱即退，足溫，諸癥皆癒。
[按語(yǔ)]此證本屬濕溫為病，當(dāng)時(shí)若利濕清熱，自可奏效而癒。然病家誤發(fā)其汗，乃犯濕家之禁，亡失津液，故致病情加劇。然旣按濕溫治療，用方為何不效？此證胸滿泛惡，固屬濕候；而同時(shí)又有髙熱、煩渴、譫語(yǔ)，則屬陽(yáng)明之熱顯著。前方用三仁湯治濕之力大，但清熱之力則小，而藿香、厚樸又有增燥助熱之弊，故藥後口渴心煩，而病不得解。今旣熱盛於裏，濕阻於外，則陽(yáng)氣不能下達(dá)，故兩足冰涼而不溫。治療之法，非白虎不足以清其熱，非蒼朮不足以勝其濕，故改投蒼朮白虎湯，一劑即癒。
【14】濕溫(二)
秦×，男，32歲
因尿血住某醫(yī)院。經(jīng)西醫(yī)治療，尿血已癒，欲將出院，忽然發(fā)熱，體溫在39.6-40℃之間。西醫(yī)檢查：心肺(－)，肝脾不大，肥達(dá)氏反應(yīng)(－)，未查出瘧原蟲(chóng)。二便自調(diào)。經(jīng)注射各種抗菌素，髙熱仍持續(xù)不退，急邀先生出診。患者頭痛身疼、發(fā)熱而汗自出，又時(shí)發(fā)寒戰(zhàn)，其狀如瘧?？谥星视?。視其舌苔白黃厚膩，切其脈弦細(xì)而數(shù)。發(fā)熱每於日晡時(shí)分為髙。辨為濕溫之邪橫連膜原，又犯少陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)。方用：
柴胡12g、黃芩9g、生石膏30g、知母10g、蒼朮10g、草果3g。
服一劑即熱退，再劑則諸癥皆癒。
[按語(yǔ)]濕溫病，邪伏膜原。膜原，始載於《素問(wèn)·瘧論》：“邪氣內(nèi)薄於五臟，橫連膜原”。對(duì)於膜原的位置，後世醫(yī)家說(shuō)法不一。一般多認(rèn)為是居夾脊之前，腸胃之後的位置。病邪侵此，旣不在經(jīng)絡(luò)，又不在臟腑，而是在經(jīng)絡(luò)與胃交界的半表半裏部位。此證髙熱、汗出、口渴，似陽(yáng)明熱證；而發(fā)生的寒戰(zhàn)、頭身作痛、舌苔厚膩，又似濕遏少陽(yáng)，橫聯(lián)膜原之象。夫熱為陽(yáng)邪，濕為陰邪，兩邪糾纏不清，進(jìn)退於表裏之間，故其邪甚為難解。其脈弦屬少陽(yáng)，故用柴胡、黃芩清透少陽(yáng)半表半裏之邪熱；口渴、汗出為陽(yáng)明，而用石膏、知母以清陽(yáng)明氣分之熱；胸滿、舌苔厚膩、日晡潮熱為濕盛之證。故取達(dá)原飲之蒼朮、草果苦溫化濕，理氣開(kāi)結(jié)。此證熱連陽(yáng)明而濕連太陰，必須治從少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)一轉(zhuǎn)，則熱清濕化，表裏之邪方解。某生隨診在側(cè)，問(wèn)曰：師之方不為溫病所載，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加蒼朮、草果而已，其源蓋出於仲景之法，孰無(wú)所本耶？
【15】溫病(傷陰重證)
閻×，男，12歲。
患溫?zé)岵?，日久失治，溫?zé)嶂跋聜文I之陰。證見(jiàn)：午後潮熱如焚，睡則囈語(yǔ)呢喃，面色枯白，身體羸瘦，飲食不進(jìn)，哭而無(wú)淚。病已至此，其父母認(rèn)為無(wú)望，束手待斃。其親戚有周君者，與先生為友，力請(qǐng)?jiān)\治。切其脈來(lái)細(xì)數(shù)而任按，舌紅形如石榴花。視其兩目之神不敗，口雖乾而齒不枯。童子元陰未漓，病雖危而猶可活。為疏：
生地30g、玄蔘18g、麥冬18g、生甘草6g、丹皮6g、廣犀角6g、竹葉6g。
囑藥煎兩次，分四次服之，每四小時(shí)服一次。服一劑後，竟酣然熟睡而囈語(yǔ)停止，午後潮熱有所減輕。又服兩劑，則鼻有涕、眼有淚，此乃津液復(fù)生，陽(yáng)熱之邪漸退之兆。於上方中再加玉竹14g、龜板24g、阿膠10g(烊化)。又服三劑，大見(jiàn)好轉(zhuǎn)，身熱已退，欲食米粥，大便由秘變易。
治療仍主甘寒滋陰增液之法，而堅(jiān)持不懈，計(jì)用生地至六斤，玄蔘、麥冬至四斤以上，治療約有一月，其病方癒。周身皮屑脫落盈掬，頂髮已禿，家人扶之下?tīng)?，兩腿振振欲擗地，站立不穩(wěn)。溫病傷陰之證，臨牀雖不鮮見(jiàn)，如此例之重者，則確屬罕見(jiàn)。
[按語(yǔ)]溫?zé)嵝皻?，失治誤治，每易傳至下焦，劫傷肝腎之陰?；純荷眢w羸瘦，面色枯白，哭而無(wú)淚，反映了傷陰耗液之重。正氣雖傷，但溫?zé)嶂胺词?，午後潮熱如焚、囈語(yǔ)、舌絳、脈數(shù)，一派熱入營(yíng)陰之象昭然若揭。所幸患兒目尚有神，齒尚不枯，脈尚任按，病雖危而陰氣未致竭盡，尚有一綫可生之機(jī)。審時(shí)度勢(shì)，當(dāng)務(wù)之急，必須以大劑甘寒咸潤(rùn)之品救其欲竭之元陰，佐以清營(yíng)涼血之品，以制溫?zé)嶂僚?。方用加味增液湯，制大其劑，壯水增液。生地補(bǔ)而不膩，壯水制火；玄蔘苦咸微寒，能啟腎水上潮於天；麥冬能補(bǔ)心陰，潤(rùn)肺胃，通脈絡(luò)?；柿赜曷?，則苗勃然興之矣。三藥合用，甘寒增液，咸寒滋陰，壯水之主，以制陽(yáng)光。另加竹葉、生甘草、丹皮、犀角清營(yíng)涼血，敗毒以解溫?zé)?，取少量頓服之法，以使藥力相續(xù)，津液漸生也。
【16】邪熱不清，氣陰兩傷(乳腺炎術(shù)後)
張××，女25歲。
住某縣醫(yī)院。因患乳腺炎手術(shù)，術(shù)後發(fā)熱不退，體溫在38.5-39.5℃之間。西醫(yī)認(rèn)為是手術(shù)後感染，注射各種抗菌素效果不顯，後又用“安乃近”發(fā)汗退熱，然旋退旋升，不能控制。因?yàn)槭中g(shù)後幾經(jīng)發(fā)汗，患者疲憊不堪，又見(jiàn)嘔吐而不欲飲食、心煩、口乾、頭暈、肢體顫動(dòng)，舌質(zhì)嫩紅、舌苔薄黃，脈數(shù)而無(wú)力。此陽(yáng)明氣陰兩傷，胃逆作嘔使然。治當(dāng)清熱之時(shí)，又須兩顧氣陰，以培補(bǔ)其本。處竹葉石膏湯方。
生石膏30g、麥冬24g、黨蔘10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹葉10g。
上方僅服四劑，則熱退嘔止，而胃開(kāi)能食。
[按語(yǔ)]本案為乳腺炎術(shù)後所致氣陰兩傷之證。乳房屬陽(yáng)明胃經(jīng)，手術(shù)後陽(yáng)明氣分之熱充斥不退，胃中之氣陰兩虛，氣逆作嘔，故見(jiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥。方選《傷寒論》的竹葉石膏湯，清泄胃熱，益氣養(yǎng)陰。本方為白虎加人蔘湯去知母，加麥冬、竹葉、半夏而成。張仲景用治傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食之證。方中用石膏、竹葉清熱而和胃氣；麥冬、人蔘、炙甘草、粳米兩補(bǔ)氣陰，治脈絡(luò)絕傷，而扶虛羸；妙在用半夏一著，旣能降逆止嘔和胃，又能行人蔘、麥冬之滯而又調(diào)和陰陽(yáng)，且能防寒藥傷中之弊。劉老常將本方用於治療陽(yáng)明經(jīng)所主的乳腺病變，凡見(jiàn)髙熱、煩嘔、不食、神疲、舌紅、脈數(shù)，療效非凡。
【17】咳嗽
周××，女，57歲。1989年9月6日初診
咳嗽二十餘日，痰多而黏稠，汗出微喘?；颊咂剿卮蟊闫?，四五日一行。今者咳甚之時(shí)，反見(jiàn)大便失禁自遺。問(wèn)小溲則稱頻數(shù)而黃。舌紅、苔滑、脈來(lái)滑數(shù)。證屬熱邪犯肺，肺與大腸相表裏，下聯(lián)於腸，迫其津液，使其傳導(dǎo)失司，則見(jiàn)失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要。處方：
麻黃5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、蘆根30g、葶藶子10g、枇杷葉15g、竹茹15g、苡米30g。
服藥七劑，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已癒，口又見(jiàn)乾渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)。乃與宣白承氣湯：
生石膏20g、杏仁10g、栝蔞皮12g、大黃2g、甜葶藶10g、花粉10g、枇杷葉10g、浙貝10g。
三劑而病癒。
[按語(yǔ)]《素問(wèn)·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移於六腑……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”。本案患者咳嗽二十餘日不癒，大便素常偏乾，久咳之餘，大便反見(jiàn)失禁，足見(jiàn)肺氣的宣降失常，影響了大腸的傳導(dǎo)功能。此“肺咳不已，大腸受之”之證也。又脈證所現(xiàn)，為一派熱邪壅閉肺氣之象，故治急當(dāng)清泄肺熱，力使熱清氣平而咳止。肺氣一通，則大腸自不受邪擾。所用方藥為麻杏甘膏湯加味，尤其是麻黃配石膏，用於清宣肺熱，療效可觀。本方加蘆根、葶藶子、枇杷葉，在於潤(rùn)肺肅肺。方更妙在苡仁一味，旣可清肺中之痰結(jié)，又可祛大腸之濕氣，為太陰陽(yáng)明臟腑兩顧之品。大便乾時(shí)，又用宣白承氣湯，其旨總在肺與大腸並調(diào)，上下表裏同治之義。
【18】咳喘(慢性支氣管炎)(一)
柴××，男，53歲。1994年12月3日就診。
患咳喘十餘年，冬重夏輕，經(jīng)過(guò)許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，或“慢支並發(fā)肺氣腫”，選用中西藥治療而效果不顯。就診時(shí)，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚則加重，不能平臥；晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黧黑、舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射於肺之證。為疏小青龍湯，內(nèi)溫肺胃以散水寒。
麻黃9g、桂枝10g、乾薑9g、五味子9g、細(xì)辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。
服七劑而咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺(jué)暢。後以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、乾薑正邪並顧之法治療而癒。
[按語(yǔ)]小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”，以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾於肺，肺失宣降之職。方中麻黃、桂枝發(fā)散寒邪，兼以平喘；乾薑、細(xì)辛溫肺胃，化水飲，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁，健胃化飲；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養(yǎng)陰血以護(hù)肝陰，而為麻桂辛三藥之監(jiān)，使其祛邪而不傷正；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。服用本方可使寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。
應(yīng)當(dāng)指出的是，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑，用之不當(dāng)，每有伐陰動(dòng)陽(yáng)之弊，反使病情加重。因此，劉老強(qiáng)調(diào)臨牀運(yùn)用本方時(shí)尤須抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華於面，患者可見(jiàn)面色黧黑，稱為“水色”；或見(jiàn)兩目周?chē)泻谌Νh(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見(jiàn)頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮裏肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”。
(二)辨咳喘：可見(jiàn)幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘並重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚則加重。
(三)辨痰涎：肺寒金冷，陽(yáng)虛津凝，成痰為飲。其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺(jué)涼。
(四)肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見(jiàn)水滑，舌質(zhì)一般變化不大。但若陽(yáng)氣受損時(shí)，則可見(jiàn)舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪，其脈多見(jiàn)弦象，因弦主飲病。如果是表寒裏飲，則脈多為浮弦或見(jiàn)浮緊。若病久日深，寒飲內(nèi)伏，其脈則多見(jiàn)沈。
(六)辨兼證：水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證。如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽(yáng)氣鬱，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。
以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)，不必悉備，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。
關(guān)於小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓(xùn)，此不一一重復(fù)。根據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)，常在本方基礎(chǔ)上加茯苓、杏仁、射幹等藥，以增強(qiáng)療效。
小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根。虛人誤服，可出現(xiàn)手足厥冷，氣從少腹上衝胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要畧》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的精神。
【19】咳喘(二)
孫××，女，46歲。
時(shí)值炎夏，夜開(kāi)空調(diào)，當(dāng)風(fēng)取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫(yī)用進(jìn)口抗肺炎之藥，而不見(jiàn)效；又延中醫(yī)治療亦不能止。馬君請(qǐng)劉老會(huì)診：脈浮弦、按之則大，舌質(zhì)紅絳、苔則水滑，患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風(fēng)寒束肺，鬱熱在裏，為外寒內(nèi)飲，並有化熱之漸。為疏：
麻黃4g、桂枝6g、乾薑6g、細(xì)辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。
此方僅服兩劑，則喘止人安，能伏枕而眠。
[按語(yǔ)]本方為《金匱》之“小青龍加石膏湯”，治療“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證。原方石膏為二兩，說(shuō)明本方之石膏應(yīng)為小劑量而不宜大也。劉老認(rèn)為，本方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。凡小青龍湯的寒飲內(nèi)留，日久鬱而化熱，而見(jiàn)煩躁或其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水者，用之即效。
【20】咳喘(三)
張××，男，18歲，學(xué)生。
患喘證頗劇，已有五、六日之久。詢其病因?yàn)榕c同學(xué)游北海公園失足落水，經(jīng)救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛於樹(shù)上，時(shí)值深秋，金風(fēng)送冷，因而感寒。請(qǐng)醫(yī)診治，曾用發(fā)汗之藥，外感雖解，而變?yōu)榇?。擷肚聳肩，病情為劇。其父請(qǐng)中醫(yī)髙手服生石膏、杏仁、鮮枇杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經(jīng)人介紹，專請(qǐng)劉老診治。切其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。劉老曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，本為正治之法，然不用麻黃之治喘以解肺系之急，則石膏弗所能止。
乃於原方加麻黃4g，服一劑喘減，又服一劑而癒。
[按語(yǔ)]肺喘一證，從外邪論有寒熱之分；從內(nèi)因而言則有虛實(shí)之不同。所以用麻杏甘膏湯，觀之似易，而用之實(shí)難也。
麻杏甘膏湯的病機(jī)是肺熱作喘，是肺金被熱所傷。肺之合皮也，熱則淖澤，迫津外滲，則見(jiàn)汗出；邪熱使肺之宣降失司，則膹鬱而喘；熱證必見(jiàn)陽(yáng)脈，如大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑也；舌質(zhì)亦必紅絳，而舌苔則必薄黃方為驗(yàn)也。
本證汗出而不惡風(fēng)，則與表證無(wú)關(guān)；而又不見(jiàn)煩渴，則與裏證無(wú)關(guān)。惟喘急一癥為肺氣所專司，故辨為肺熱作喘而無(wú)疑。
本方用麻黃配石膏，又大於一倍以上，則使麻黃宣肺止喘，石膏清熱涼肺而相得益彰，自無(wú)助熱傷津之弊。杏仁配麻黃，則宣中有降；甘草配石膏，則清中有補(bǔ)，且能緩急護(hù)心。此方如不用石膏而用芩、連苦寒沈降，則反礙肺氣之宣；如不用麻黃之輕宣辛開(kāi)，即使石膏之清、杏仁之降，因無(wú)宣開(kāi)之藥而無(wú)濟(jì)於事也。
麻黃治喘，寒熱咸宜。與乾薑、細(xì)辛、五味子相配則治寒喘；與石膏、桑皮配伍則治熱喘；與杏仁、苡米相配則治濕喘。除心、腎之虛喘必須禁用外，餘則無(wú)往而不利也。
【21】咳喘(感冒併發(fā)肺炎)(四)
劉××，男，33歲，內(nèi)蒙古赤峰市人。1994年1月5日初診。
感冒並發(fā)肺炎，口服“先鋒四號(hào)”，肌注“青霉素”。身熱雖退，但乾咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛、汗出惡風(fēng)，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)痠痛，陰囊濕冷。舌苔薄白、脈來(lái)浮弦。證屬太陽(yáng)中風(fēng)，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當(dāng)解肌祛風(fēng)，溫肺理氣止喘。
桂枝10g、白芍10g、生薑10g、炙甘草6g、大棗12g、杏仁10g、厚樸15g。
服藥七劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風(fēng)，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生薑增至12g。又服七劑，咳喘得平，諸癥悉除。醫(yī)院復(fù)查，肺炎完全消除。
[按語(yǔ)]本案為中風(fēng)表虛兼肺失宣降之證。太陽(yáng)中風(fēng)，迫肺氣逆，失於宣降，故見(jiàn)咳喘、胸悶、頭痛、汗出、惡風(fēng)，為“表虛”之證。故治宜在解肌祛風(fēng)之中，佐以降氣平喘之法。大論曰：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”。本方以桂枝湯解肌祛風(fēng)，用厚樸、杏子降氣定喘，並能化痰導(dǎo)滯，為表裏兼治之劑。臨牀用於治療風(fēng)寒表不解，而見(jiàn)發(fā)熱、汗出、咳喘，屢屢獲效。
【22】咳喘(過(guò)敏性哮喘)(五)
趙××，男，5歲半。1993年5月20日初診。
有過(guò)敏性哮喘史，每聞異味後先嚏後咳，繼之則發(fā)氣喘。近兩個(gè)月病情加重，咳喘不能平臥。西醫(yī)檢查：兩肺有哮鳴音，並伴有細(xì)小的濕囉音，血液白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均有增髙，體溫37.8℃。診斷：過(guò)敏性哮喘合併肺部感染。給予抗菌素及“撲爾敏”、“氨茶堿”等藥治療，然氣喘不見(jiàn)緩解。喉中痰鳴，痰不易咳出。並伴有納呆、胸悶、腹脹、煩躁不安、小便短赤，大便不調(diào)等癥。舌質(zhì)偏紅，苔白厚膩，脈來(lái)滑數(shù)。辨為濕熱羈肺，積而生痰，痰濕上痹，肺氣不宣，因而發(fā)生喘咳。擬芳香化濁，清熱利濕，宣肺平喘為急務(wù)。
浙貝12g、菖蒲10g、射幹10g、白蔻仁10g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黃芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚樸12g、前胡10g、紫菀10g。囑服七劑。
服藥後，咳喘明顯減輕，夜能安臥，胸滿不發(fā)。再服七劑，咳止喘平，兩肺哮鳴音及濕囉音全部消失，血象恢復(fù)正常，諸恙皆瘥。
[按語(yǔ)]肺居於上，為相傅之官，有治節(jié)之能，為五臟之華蓋，其性清屬金，而主一身之氣。肺畏火，叩則鳴，最忌痰、濕等有形之邪氣而使其宣降不利。本案氣喘而身熱不揚(yáng)、納呆、胸悶、小便短赤、舌苔厚膩、脈來(lái)滑數(shù)，反映了濕熱挾痰濁之邪上痹肺氣之象。治療之法，清利肺家濕熱，芳香化濁為主。用方為甘露消毒丹和三仁湯加減。方用茵陳、滑石、苡仁、通草、黃芩以清氣分之濕熱；杏仁、射幹、貝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺氣，化痰平喘。肺主一身之氣，氣行則濕化也；藿香，白蔻仁，菖蒲芳香化濁，悅脾行氣。諸藥配伍，對(duì)濕熱壅盛等癥用之每獲良效。
【23】咳喘(六)
趙××，女，76歲。
患心臟病多年，最近續(xù)發(fā)咳喘，日輕夜重。面目浮腫、小便短少。迭經(jīng)醫(yī)治，服藥無(wú)算，病終無(wú)起色。視其舌體胖、苔水滑；切其脈弦。辨為水寒射肺之證，以通陽(yáng)去陰，利肺消腫法治之。處方：
茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。
患者見(jiàn)藥僅四味，面露疑色。然服至五劑，即小便暢利，咳喘大減。又服五劑，則咳喘平，面目浮腫消退而病癒。
[按語(yǔ)]本方由《傷寒論》“苓桂術(shù)甘湯”演變而來(lái)，為苓桂術(shù)甘湯去白朮加杏仁而成，名為“苓桂杏甘湯”。有通降水氣，疏利肺氣之功能。臨牀用於治療“水氣上衝”，水寒射肺，迫使肺氣不利，不能通暢疏利三焦而出現(xiàn)的咳喘、面目浮腫、小便不利等癥，效果堪優(yōu)。
【24】咯血(支氣管擴(kuò)張)
方××，女，39歲。
患支氣管擴(kuò)張咯血十年，屢治不效。每至春天，咯血頻發(fā)、吐痰黃稠、口不渴，時(shí)常胸脅疼痛、動(dòng)則短氣，情緒激動(dòng)之時(shí)咯血每易發(fā)作。納食、睡眠、二便尚可。顏面憔悴、舌質(zhì)黯淡、無(wú)苔、脈弦細(xì)數(shù)。根據(jù)脈證反映，屬木火刑金，肝火犯肺。治以清金平木，疏方：
青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鵝管石12g、側(cè)柏炭10g、蘆根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、紅花6g、川貝6g、馬勃6g。
以此為基本方加減，或佐清化痰熱，或佐益氣養(yǎng)陰，或佐健脾益腎。服藥半年，諸癥平穩(wěn)。次年春天咯血未發(fā)。
[按語(yǔ)]支氣管擴(kuò)張咯血是一個(gè)較為難治之證，臨牀治療非常棘手，並且容易復(fù)發(fā)。古人對(duì)此，多從肺、腎論治。而從本案咯血的發(fā)作時(shí)間和誘發(fā)因素的兩大特點(diǎn)，顯與肝火犯肺，損傷肺絡(luò)，熱迫血行有關(guān)。肝火能灼煉肺津成痰，離經(jīng)之血有上積於肺內(nèi)，故本案又有痰、瘀交阻的病機(jī)為患。所以在咯血的同時(shí)，伴見(jiàn)咳痰黃稠、胸脅疼痛等癥。木來(lái)侮金，金叩則鳴；熱擾血淖，故痰中帶血。治應(yīng)瀉火平肝，清肺涼血化痰為主。方用“黛蛤散”與“葦莖湯”合方，加花蕊石、鵝管石、川貝、紅花、馬勃，在於加強(qiáng)清熱解毒，化痰活瘀之功。本方旣清金制木以治本，又清化痰瘀以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，故獲良效。
【25】音啞
張××，女，36歲。1995年6月19日初診。
患音啞四年，迭用中西藥治療無(wú)效?；颊呦祩€(gè)體經(jīng)商者，常年髙聲叫賣(mài)，兜售貨品，口中乾燥時(shí)而無(wú)暇飲水，漸至聲音發(fā)生嘶啞。來(lái)診時(shí)音啞較重，聲音不響，說(shuō)一句話很費(fèi)力氣。自覺(jué)咽喉不爽、連及項(xiàng)下血脈拘緊、氣短乏力、咽乾、口渴喜飲、痰中有時(shí)挾帶血絲、大便偏乾、舌質(zhì)黯紅少津、脈來(lái)細(xì)數(shù)。此為久勞傷肺，肺之津虧火旺之候。治宜養(yǎng)陰補(bǔ)肺，潤(rùn)燥生津。劉老選用補(bǔ)肺阿膠湯法：
阿膠10g(烊化)、馬兜鈴5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g。
七劑。囑其勿食辛辣食品。
二診：音啞明顯好轉(zhuǎn)，氣力有增，大便正常。然仍感咽喉不舒，痰中帶血絲。效不更方，囑繼服五劑而病癒。
[按語(yǔ)]本證為肺虛熱盛所致。言多為動(dòng)，動(dòng)則生陽(yáng)耗陰，肺陰不足乃是其病本。喉為肺之內(nèi)竅，主發(fā)聲音。肺陰不足，喉失其濡，金燥不鳴，故致音啞。肺陰不足，虛熱內(nèi)生，故口乾欲飲。陽(yáng)熱迫血，故痰帶血絲，而出現(xiàn)舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等癥。肺與大腸相表裏，肺為水之上源，不能下潤(rùn)於腸，則大便乾燥。本方劉老選自《小兒藥證直訣》“阿膠散”(又名補(bǔ)肺散，或補(bǔ)肺阿膠湯)，有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱利咽之功，故用於本證甚為合拍。方中用粳米者，取“培土生金”之義，此乃法中之法也。
【26】鼻淵(慢性鼻竇炎)
韓××，女，38歲。吉林延邊朝鮮自治州人。
患鼻塞流濁涕近20年，曾在當(dāng)?shù)囟喾角笾尾恍Ф鴣?lái)京。經(jīng)某大醫(yī)院診斷為慢性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎，給予滴鼻藥物治療，收效不顯。後勸其手術(shù)治療，患者不允，於1995年9月20日來(lái)我處就診。刻下，鼻塞流濁涕、不聞香臭、頭及目眶壓痛，每於感冒後諸癥加重。夜臥則鼻塞不得息、張口代鼻呼吸，甚為難受，以致嚴(yán)重影響睡眠。兼有咽喉不適、咳嗽吐黃痰。舌苔白、脈浮弦。診斷為風(fēng)熱上攻於腦，當(dāng)疏散風(fēng)熱，通利鼻竅。
川芎10g、荊芥6g、防風(fēng)6g、細(xì)辛3g、白芷10g、薄荷2g(後下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七劑。
二診：藥後療效顯著，鼻塞流濁涕已明顯減輕，夜寐時(shí)已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳。守上方續(xù)服，荊芥、防風(fēng)、羌活各增至10g，另加雙花、連翹各10g。
三診：諸癥基本痊癒。繼以輕清疏散風(fēng)熱之方以資鞏固。後經(jīng)隨訪，鼻淵已徹底治癒。偶患感冒亦未誘發(fā)，嗅覺(jué)正常，而過(guò)去頻繁感冒現(xiàn)象亦大有減少，夜寐時(shí)鼻息暢利。患者面色紅潤(rùn)光澤，感激之情溢於言表。
[按語(yǔ)]鼻淵一證，始見(jiàn)於《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·氣厥論》云：“膽移熱於腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”。參合本案之脈證，乃外有風(fēng)邪侵襲，壅塞肺氣，內(nèi)有陽(yáng)明鬱熱，循經(jīng)上攻於鼻。蓋鼻為肺之竅，足太陽(yáng)之脈起於目?jī)?nèi)眥(近鼻頞處)，上額交巔入絡(luò)腦；足陽(yáng)明胃經(jīng)起於鼻之交頞中，傍納太陽(yáng)之脈。故風(fēng)邪外襲，太陽(yáng)受邪，壅塞肺氣；或陽(yáng)明邪熱循經(jīng)上攻，均可致鼻塞不通。邪留日久，釀成鼻淵一證。鼻塞、頭痛於感冒後加重、苔白、脈浮、此風(fēng)邪為病之象；鼻流濁涕、吐痰色黃，熱邪上受煎熬津液。治當(dāng)外散太陽(yáng)風(fēng)邪，內(nèi)清陽(yáng)明邪熱。正如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“經(jīng)云：肺和則鼻能知香臭矣。又云，膽移熱於腦，令人辛頞鼻淵，傳為衄血蔑瞑目。是知初感風(fēng)寒之邪，久則化熱，熱則氣閉而鼻塞。治法應(yīng)開(kāi)上宣鬱”。然肺胃二經(jīng)生“內(nèi)熱”者，宜加“辛涼”之品。用川芎茶調(diào)散者，意在疏散風(fēng)邪，宣利肺氣；加生石膏直入陽(yáng)明，清解邪熱；並加半夏以化痰濁。
【27】鼻衄
王××，男，21歲。
右側(cè)鼻衄，反復(fù)發(fā)作兩年，屢用涼血止血而效不顯。就診時(shí)，患者鼻衄不止，其勢(shì)駭人，若以物堵鼻，則從口中流出。周身乏力、心慌氣短、口乾不欲飲、小便色黃。平時(shí)性情急躁易怒，大便2~3日一行，皮膚黧黑。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)為6.3萬(wàn)。劉老辨為肝氣化熱，迫血妄行。治以清肝涼血為法。方用：
水牛角粉6g(另沖)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小薊10g、龍膽草9g、白茅根30g、青黛6g、玄蔘15g、茜草10g、青皮9g、陳皮9g、梔子10g、澤瀉10g。
此方服至十劑，鼻衄控制不發(fā)。唯仍有頭暈，血小板升至10.5萬(wàn)，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)小數(shù)。綜合以上脈證，仍屬血熱未消之象，於上方清熱涼血之中，佐以清絡(luò)之法。
生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、當(dāng)歸9g、玄蔘15g、女貞子15g、青黛6g、連翹10g、銀花10g、蓮子心6g、丹蔘12g、旱蓮草12g。
又服十劑，其病痊癒。
[按語(yǔ)]肝為剛臟，內(nèi)寄相火。肝氣條達(dá)之時(shí)，此火生生不息。若肝氣鬱結(jié)，或肝陽(yáng)亢盛，或濕熱等邪化火侵及肝臟，而使內(nèi)藏相火鴟張亢盛，一旦暴發(fā)，勢(shì)不可擋，必見(jiàn)衝逆燔灼之證。本案為肝氣有餘化火，逼迫肝藏之血上逆妄行，故見(jiàn)鼻衄不止。氣隨血耗，故見(jiàn)周身乏力、心悸氣短、口乾、便秘之證。治宜清肝平肝，涼血止血之法，所用方藥為“犀角地黃湯”合“化肝煎”。犀角地黃湯涼血止血，化肝煎涼血理氣。俾肝火降，血熱平，則衄血自止。
【28】喉痹
沈××，男，56歲。1995年6月7日初診。
自訴咽喉緊束，喉中如物梗阻之狀兩個(gè)月?；颊邽槟炒蠊究偨?jīng)理，商海鏖戰(zhàn)，日夜操勞。憂怒之餘，漸覺(jué)口乾咽痛、咽部拘緊、喉中介介如梗而不爽，情緒激動(dòng)時(shí)竟言語(yǔ)不能發(fā)聲。某醫(yī)以清熱解毒治之，非但其證不除，反增咳痰。就診時(shí)頻頻咯吐白痰。視其舌紅、苔白。劉老切其脈，左弦出於寸口。此乃木火刑金之證。治以清泄肝火，保肺化痰開(kāi)結(jié)。處方：
青黛10g、海蛤殼20g、鮮蘆根30g、青竹茹15g、枇杷葉14g、菊花10g、桑葉10g、杏仁10g、沙蔘15g、浙貝14g、藏青果10g、梨皮2個(gè)。
服藥七劑，咽喉之疼痛、拘緊、痰涎均有減輕。再加栝蔞皮12g、耳環(huán)石斛4g。續(xù)服七劑而病痊癒。
[按語(yǔ)]本證“脈弦出於寸口”，則為肝火犯肺之候。喉主發(fā)聲，為肺之門(mén)戶；而肝經(jīng)“循喉嚨之後，上入頏顙”。若惱怒憂鬱，使肝氣有餘，化火上刑肺金，肺失清肅，故見(jiàn)咽痛、拘緊、喉部如物梗阻?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“少陽(yáng)臨上，……喉痹目赤”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論》云：“一陰一陽(yáng)代絕，……喉咽乾燥”。均揭示了咽喉不利與肝膽火盛氣逆密切相關(guān)。本證在臨牀上多因情志不暢，氣候乾燥，或勞累過(guò)度而誘發(fā)或加重。治療當(dāng)著眼在兩個(gè)方面：一是清泄肝火，二是養(yǎng)肺潤(rùn)燥。尤其是養(yǎng)肺潤(rùn)燥一途，最為關(guān)鍵。這是因?yàn)楹碇黛斗?，喉病不止於肺亦不離於肺的緣故?！额愖C治裁》說(shuō)：“其木火犯肺，咽乾喉痹致失音者，以麥冬湯之屬潤(rùn)其燥”，即道出了這一治療的真諦。故劉老用桑杏湯和黛蛤散加減。以桑杏湯養(yǎng)肺潤(rùn)燥，化痰利咽；合黛蛤散在於清肝瀉肺，直搗病巢。本方用於治療慢性咽炎屬肝氣有餘，肺陰不足者，療效確切。
【29】水心病(冠心病)
陸××，男，42歲。
形體肥胖，患有冠心病、心肌梗塞而住院，搶救治療兩月有餘，未見(jiàn)功效?，F(xiàn)癥：心胸疼痛、心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當(dāng)發(fā)作之時(shí)，自覺(jué)有氣上衝咽喉，頓感氣息窒塞，有時(shí)憋氣而周身出冷汗，有死亡來(lái)臨之感。頸旁之血脈又隨氣上衝，心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴，切其脈沈弦，偶見(jiàn)結(jié)象。劉老辨為水氣凌心，心陽(yáng)受阻，血脈不利之水心病。處方：
茯苓30g、桂枝12g、白朮10g、炙甘草10g。
此方服三劑，氣衝得平，心神得安，心悸、胸痛及頸脈脹痛諸癥明顯減輕。但脈仍帶結(jié)，猶顯露出畏寒肢冷等陽(yáng)虛見(jiàn)證。乃於上方加附子9g、肉桂6g以復(fù)心腎陽(yáng)氣。服三劑手足轉(zhuǎn)溫而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。再於上方中加黨蔘、五味子各10g，以補(bǔ)心肺脈絡(luò)之氣。連服六劑，諸癥皆瘥。
[按語(yǔ)]本案冠心病為水氣上衝之所致，劉老名之謂“水心病”?？傆尚?、脾、腎陽(yáng)虛，水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，上凌無(wú)制為患。心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣因之上衝，則見(jiàn)胸痛、心悸、短氣等心病證候。臨牀辨識(shí)此病，當(dāng)注意色、舌、脈、證的變化如下：
望色：多見(jiàn)面色黧黑，此為“水色”。病重者，在額、頰、鼻柱、脣圍、下頦等處，或皮裏肉外出現(xiàn)類似“色素沈著”之黑斑，名為水斑。
察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沈，或沈弦並見(jiàn)。病重時(shí)見(jiàn)脈結(jié)代或沈伏不起。
辨證：(1)有水氣上衝之候。病人自覺(jué)有一股氣從心下上衝胸咽。(2)胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。(3)心悸，多發(fā)於晨起、夜臥、飲食之後，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛。(4)短氣。表現(xiàn)為動(dòng)則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
治療水氣上衝之“水心病”，首選苓桂術(shù)甘湯。本方《傷寒論》用治“心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沈緊”?！督饏T要畧》用治“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”等水氣凌心射肺的病癥。苓桂術(shù)甘湯有兩大作用：一、溫陽(yáng)下氣而治心悸、胸滿；二、利小便以消水陰，而治痰飲咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是養(yǎng)心安神，三是助肺之治節(jié)之令，四是補(bǔ)脾厚土，為本方之主藥。桂枝作用有三：一是溫復(fù)心陽(yáng)，二是下氣降衝，三是通陽(yáng)消陰，亦為本方之主藥。桂枝與茯苓相配，則溫陽(yáng)之中以制水陰，利水之中以復(fù)心陽(yáng)。二者相得益彰，缺一不可。白朮補(bǔ)脾，助茯苓以治水；炙甘草溫中，助桂枝以扶心陽(yáng)。藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬(wàn)馬之聲勢(shì)，臨牀療效驚人，可謂獨(dú)樹(shù)一幟。
【30】水氣凌心(風(fēng)心病，心衰)
孫×，男，53歲。1991年5月25日初診。
患者有風(fēng)濕性心臟病史。近因外感風(fēng)寒，病情加重。心動(dòng)悸、胸憋喘促，咳吐泡沫狀白痰、量多，晝夜不能平臥，起則頭眩。四末厥冷、腹脹、小便短少，腰以下腫、按之凹陷不起。食少嘔惡、大便乾結(jié)。視其口脣青紫、面色黧黑、舌白滑、脈結(jié)。西醫(yī)診為“風(fēng)濕性心臟病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)”。劉老辨為心、脾、腎三臟陽(yáng)虛陰盛而水寒不化之證，治當(dāng)溫陽(yáng)利水。方用真武湯加味。
附子10g、茯苓30g、生薑10g、白朮10g、白芍10g、紅人蔘6g、澤瀉20g。
服三劑後，小便增多、咳嗽銳減、心悸腿腫見(jiàn)輕。續(xù)用真武湯與苓桂術(shù)甘湯合方，溫補(bǔ)心、脾、腎三臟，扶陽(yáng)利水。
附子12g、茯苓30g、生薑10g、白芍10g、白朮12g、桂枝6g、炙甘草10g、黨蔘15g、澤瀉15g、乾薑6g。
服上方十餘劑，小便自利，浮腫消退，心悸、胸悶等癥已除，夜能平臥。唯覺(jué)口渴，轉(zhuǎn)方用“春澤湯”：
黨蔘15g、桂枝15g、茯苓30g、豬苓20g、澤瀉20g、白朮10g。
從此而病癒。
[按語(yǔ)]水為陰，其代謝過(guò)程必須經(jīng)過(guò)肺、脾、腎三臟的氣化功能，其中尤以腎氣為關(guān)鍵。若肺失宣降，不能通調(diào)水道；脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕；腎失開(kāi)合，不能化氣行水，則可導(dǎo)致水濕內(nèi)停而發(fā)為水氣病。而三臟之中，因“腎主水”，“為胃之關(guān)”，關(guān)門(mén)不利，則聚水而成病。本案為脾腎陽(yáng)衰陰盛，水氣不化，水寒之邪由下而上，從內(nèi)至外，由表及裏，或上或下，浩浩乎泛濫成災(zāi)。若水氣上凌於心，則見(jiàn)心悸動(dòng)、胸憋悶；水隨少陰經(jīng)上射於肺，則咳嗽、痰多、不能平臥；水氣上攻於胃，則嘔吐食少；水飲上犯清竅，則頭目眩暈；膀胱氣化不利，則小便不暢。治療之法：一要溫補(bǔ)腎陽(yáng)，二須利其水邪。真武湯功專扶陽(yáng)消陰，驅(qū)寒鎮(zhèn)水。方中附子辛熱，下溫腎陽(yáng)，使水有所主；白朮燥濕健脾，使水有所制；生薑宣散，佐附子以助陽(yáng)，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡滲，佐白朮以健脾，是制水之中而有利於水外出之功。妙義在於芍藥，一舉數(shù)用：一可斂陰和營(yíng)，二可制附子之剛燥，三可利尿去水?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：芍藥能“利小便”而有行陰利水之功。
本方對(duì)肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病續(xù)發(fā)心力衰竭的肢體浮腫、心悸、腹脹，都有可靠的療效。
【31】心悸(室性早搏)(一)
楊××，男，33歲，工人。1993年9月15日初診。
患者於一年前因連續(xù)加班，過(guò)於勞累，忽覺(jué)心悸不安、少寐、周身乏力。做心電圖，提示“頻發(fā)性室性早搏”，經(jīng)服用培他樂(lè)克，肌苷等藥物，心悸減輕，但停藥後其證復(fù)作。現(xiàn)心悸頻發(fā)、胸中發(fā)空、氣短而不接續(xù)、動(dòng)則汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。觀其舌質(zhì)淡嫩，脈弦細(xì)而帶有結(jié)象。劉老辨為心胸陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致水氣上衝的“水心病”之證。治法：通陽(yáng)化飲，補(bǔ)益心氣。疏方：
桂枝14g、茯苓20g、白朮10g、炙甘草10g、丹蔘15g、黨蔘15g、沙蔘12g。
服至七劑後，心悸明顯減輕，胸中已不覺(jué)發(fā)空。守方又續(xù)進(jìn)十餘劑而病癒。
[按語(yǔ)]有關(guān)劉老指定的“水心病”的成因和證候已見(jiàn)於前。本案加入“三蔘”之意義，因兼宗氣虛弱之故?！鹅`樞·邪客篇》曰：“宗氣者，積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。如果宗氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，心脈遲緩，則必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂術(shù)甘湯的同時(shí)，加上黨蔘、沙蔘、丹蔘以補(bǔ)益心臟之氣，並通心臟之脈，名之為“三蔘苓桂術(shù)甘湯”，臨牀療效為佳。
【32】心悸(心房纖顫)(二)
趙××，女，54歲。
發(fā)熱已兩月餘，經(jīng)中西藥治療，發(fā)熱漸退，但從此出現(xiàn)心悸不安，每日發(fā)作數(shù)次之多。西醫(yī)診為“心房纖顫”，多方治療，病情時(shí)好時(shí)壞，遷延不癒。患者為工薪階層，不免債臺(tái)髙筑，生活拮據(jù)而令人憂愁，從此病情逐漸加重，精神抑鬱，整日獃坐，兩目直視，寢食俱廢。主訴：心中悸動(dòng)、失眠少寐、時(shí)發(fā)低熱、月經(jīng)量少、血色淺淡。視其舌淡而苔薄白，切其脈細(xì)緩無(wú)力。劉老辨為憂思傷脾，心脾氣血不足之證。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益心脾。此病進(jìn)歸脾湯加減為宜。
紅人蔘8g、白朮10g、黃芪10g、炙甘草10g、當(dāng)歸10g、茯神10g、遠(yuǎn)志10g、酸棗仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生薑5片、大棗3枚。
服藥氣劑，心悸大減，發(fā)作次數(shù)明顯減少，夜間能睡眠。精神轉(zhuǎn)佳，諸癥亦隨之好轉(zhuǎn)。效不更方，又服十餘劑，心悸不發(fā)，夜能安睡，逐漸康復(fù)。囑其安靜，將息調(diào)養(yǎng)。
[按語(yǔ)]本案心悸一證，起於發(fā)熱之後，又因思慮、憂愁等情志，損傷心脾，氣血不能奉養(yǎng)心主，故發(fā)生心悸不安之證?！鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。食少、倦怠、虛熱，脾氣虛之象；形消、不寐，心血耗之徵。況其月經(jīng)量少色淡，舌苔淡苔薄，脈細(xì)緩等候，均為氣血不足之反映。故治療當(dāng)以健脾養(yǎng)心，氣血兩顧為主。歸脾湯方用人蔘、白朮、黃芪、炙甘草、大棗甘溫以補(bǔ)心脾之氣虛；當(dāng)歸、元肉味甘而潤(rùn)，能補(bǔ)心脾之血虛；茯神、遠(yuǎn)志寧心安神定悸；酸棗仁斂肝安魂；木香氣香領(lǐng)藥歸脾，以養(yǎng)憂思之所傷，又能促進(jìn)脾胃之運(yùn)化。加白芍助當(dāng)歸以補(bǔ)血，加夜交藤助酸棗仁養(yǎng)心舍神而治不寐。
【33】心悸(三)
盛××，男，65歲。1994年12月8日就診
有冠心病史。每遇入冬，天氣嚴(yán)寒之時(shí)，出現(xiàn)心律過(guò)緩，不滿40次，心悸不安，胸中憋悶，後背惡寒。視其舌淡嫩、苔白；切其脈沈遲無(wú)力。辨證：脈沈遲為陰為寒，寒則血脈不溫，陰霾用事。背為陽(yáng)府，而虛其護(hù)，則心肺功能失其正常，故見(jiàn)胸滿背寒之變。為疏：
附子12g、麻黃3g、細(xì)辛3g、紅人蔘12g、麥冬20g、五味子10g。
服盡三劑，脈增至一息四至。又服三劑，則心悸、氣短、胸滿、背寒等癥消除，脈搏增至一息五至而癒。
[按語(yǔ)]心主血脈，“為陽(yáng)中之太陽(yáng)”。臨牀治療心臟病，不能局限於“心血管”的一個(gè)側(cè)面，當(dāng)重視心陽(yáng)不足，陰寒痹阻的病理變化。心臟病出現(xiàn)心搏頻率下降、脈來(lái)遲緩、心胸發(fā)滿、後背寒冷，反映了心之陽(yáng)氣不足，陰寒之氣充盛，得以乘其陽(yáng)位。本方為麻黃附子細(xì)辛湯與生脈飲合方。啟用力大氣雄的附子，直補(bǔ)離宮心陽(yáng)之虛，振奮心臟機(jī)能，為治本之道；麻黃、細(xì)辛在附子的督促之下溫經(jīng)散寒，以掃長(zhǎng)空之陰霾，溫煦離宮，復(fù)甦心肺氣血之機(jī)能，而為佐使。生脈飲為《內(nèi)外傷辨惑論》方，方中三藥，一補(bǔ)、一清、一斂。功專益氣斂汗、養(yǎng)陰生津，善治熱傷元?dú)猓瑲怅巸蓚?，汗多體倦，氣短口渴，久咳傷肺，心悸短氣等癥。劉老在臨牀治療心臟病的心律過(guò)緩、脈來(lái)遲澀、心悸氣短、胸滿背寒，常用麻黃附子細(xì)辛湯與生脈飲合方，在興奮心陽(yáng)之餘，以滋養(yǎng)心肺之陰。兩方合用，能起到頡頏與相互為用的作用，臨牀療效極佳。
【34】胸痹(心肌梗塞)
楊××，女，70歲。1994年1月31日初診。
患者於兩月前因冠心病大面積心肌梗塞入某醫(yī)院搶救。出院後，因氣候突變，寒流襲來(lái)，又感胸部悶脹、氣短、心前區(qū)隱隱作痛、兩脅亦持痛不休、左手臂脹麻。伴有咳吐白濃痰、腹脹、大便乾燥等癥?；颊呔窬o張，夜寐易發(fā)驚悸。視其舌苔白膩、脈來(lái)沈弦而滑。脈證合參，辨為心陽(yáng)痹阻，痰濁凝聚，心胸脈絡(luò)不通則痛。治宜宣痹通陽(yáng)，豁痰通絡(luò)止痛。疏方：
糖栝蔞20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋復(fù)花10g、紅花10g、茜草10g、桂枝10g、丹蔘20g、鬱金10g、木香10g、紫降香10g。
服五劑後，胸滿、胸痛大為緩解，咳痰減少，夜睡已能成寐。又續(xù)服五劑，諸癥皆安。
[按語(yǔ)]“胸痹”一證，與西醫(yī)所謂的“冠心病”比較類似?！督饏T要畧》將本證病因病機(jī)槪括為“陽(yáng)微陰弦”四字?！瓣?yáng)微”，即寸脈來(lái)微，主胸中陽(yáng)氣不足；“陰弦”，指尺脈見(jiàn)弦，主在下痰濁水邪方盛?！侗婷}法》云：“陽(yáng)脈不足，陰往乘之”。故胸陽(yáng)不振，反使下焦之陰邪乘虛犯上，使心脈痹阻，氣血不通。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”，因此，導(dǎo)致了胸痹心痛的證候發(fā)生。至於兩脅疼痛之原委，亦屬胸痹脅逆氣衝之類。本證的治療用溫通胸陽(yáng)，化痰宣痹，佐以疏肝理氣通絡(luò)之法。以栝蔞薤白半夏湯、旋復(fù)花湯和顛倒木金散三方結(jié)合。用栝蔞薤白半夏湯通陽(yáng)開(kāi)痹，宣化痰濁之邪；旋復(fù)花湯活血通絡(luò)止痛，斡旋胸脅之氣；顛倒木金散則專以疏肝理氣，而行氣血之滯為特長(zhǎng)也。
【35】胸滿
王×，男，36歲。
自訴胸中發(fā)滿，有時(shí)憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發(fā)作更甚，兼見(jiàn)咳嗽、氣短、四肢不溫、畏惡風(fēng)寒等癥。脈來(lái)弦緩，舌苔色白。參合上述脈證，辨為胸陽(yáng)不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證。治當(dāng)通陽(yáng)消陰。方用：
桂枝9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗7枚、附子9g。
服五劑，胸滿氣短諸癥皆癒。
[按語(yǔ)]本案胸滿伴有四肢不溫、時(shí)惡風(fēng)寒，顯為胸陽(yáng)不振之象。胸為陽(yáng)居人體髙位，為心肺氣血之處，乃清靈陽(yáng)和之地。若胸中清陽(yáng)不足，則陰乘陽(yáng)位，而使心肺氣血不利，故見(jiàn)胸滿與疼痛。治當(dāng)振奮胸陽(yáng)，蠲除濁陰。本方為《傷寒論》桂枝去芍藥加附子湯。桂枝配甘草，辛甘化陽(yáng)，以溫補(bǔ)心胸陽(yáng)氣；生薑、大棗隨之調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血；去芍藥者，恐其酸苦斂陰，反掣桂枝溫通之肘也；加附子者，辛熱氣厚，力雄性猛，“益火之源，以消陰翳”也。臨牀用於胸陽(yáng)不振，陰寒內(nèi)盛的心臟病“胸痹”，有較好的療效。
【36】舌麻(髙血壓型冠心病)
錢(qián)××，女，66歲，內(nèi)蒙古人。1995年4月26日初診。
患髙血壓型冠心病16年之久，一直用中、西藥治療，曾服復(fù)方降壓片、降壓靈、復(fù)方丹蔘片等，血壓不穩(wěn)，旋降旋升。測(cè)血壓160/100mmHg。近一年病情加重，頭目眩暈、心悸、胸悶、背部痠沈、少寐、口乾、手足時(shí)發(fā)震顫。最為奇者，舌麻為甚，五味不辨。視其舌大而偏紅、舌苔白滑、脈沈。辨為心陽(yáng)虛弱，水寒之邪上衝之證。治用苓桂術(shù)甘湯：
茯苓30g、桂枝12g、白朮qog、炙甘草10g。
服十四劑藥後，胸悶、心悸、背沈減輕。然患者之舌麻反甚，血壓因舌麻旋即升髙，頭眩、失眠、心悸、口乾，手足瞤動(dòng)亦隨舌麻而加重。再視其舌紅而少苔，脈沈細(xì)無(wú)力。細(xì)辨此證，前按陽(yáng)虛水氣上衝反而加重，今舌紅少苔，脈來(lái)沈細(xì)，呈現(xiàn)陰虛而有手厥陰風(fēng)火上燔之勢(shì)，此陰虛風(fēng)動(dòng)也，治以滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)為急。疏方：
麥冬30g、白芍30g、酸棗仁30g、生地20g、炙甘草14g、龜板12g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、鱉甲16g(先煎)、阿膠10g(烊化)、太子蔘20g、桂枝3g、五味子10g。
此方服後，癥狀大為減輕。又照前方自進(jìn)七劑，舌麻已癒其半，大便爽，心悸、失眠、口乾、掉眩諸癥皆減。舌麻多在凌晨感覺(jué)明顯。“晨起而發(fā)者，陽(yáng)動(dòng)而陰未濟(jì)也”。仍守上方，繼服三十餘劑，舌麻一癥痊癒。血壓120/80mmHg，冠心病亦得到控制。隨用羚羊鉤藤湯與黃連阿膠湯交替服之，以善其後。
[按語(yǔ)]本案之舌麻，為厥陰陰虛不能涵養(yǎng)肝木，水不制火，陰不潛陽(yáng)而風(fēng)陽(yáng)發(fā)動(dòng)之象，故伴有心悸、頭暈?zāi)垦！⑹肿阏痤?、舌紅少苔、脈來(lái)沈細(xì)等候。治當(dāng)滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)為法，乃用吳鞠通“三甲復(fù)脈湯”加味。用“復(fù)脈湯”滋陰養(yǎng)血，加“三甲”潛陽(yáng)熄風(fēng)。
值得注意的是，本案患者脈來(lái)沈細(xì)無(wú)力，結(jié)合其心臟病史，其人亦有心陽(yáng)不足的一面，所以在方中又加入太子蔘、桂枝等甘溫之品，扶助心陽(yáng)之外，又有活潑氣機(jī)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之妙義。
臨牀使用“三甲復(fù)脈湯”要緊扣厥陰陰虛，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)的病理特點(diǎn)。其辨證要領(lǐng)以頭暈?zāi)垦?、心中憺憺大?dòng)，肢體抽搐或瘛瘲，舌紅絳少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或見(jiàn)結(jié)代諸象為準(zhǔn)。
【37】不寐(一)
李××，男，49歲，編輯。
患失眠已兩年，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯。自訴：入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐。煩甚時(shí)必須立即跑到空曠無(wú)人之地大聲喊叫，方覺(jué)舒暢。詢問(wèn)其病由，素喜深夜工作。疲勞至極時(shí)，為提神醒腦起見(jiàn)，常飲濃厚咖啡，習(xí)慣成自然，致入夜則精神興奮不能入寐，晝則頭目昏沈，萎靡不振。視其舌光紅無(wú)苔，舌尖宛如草莓之紅豔，格外醒目。切其脈弦細(xì)而數(shù)。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當(dāng)以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟(jì)，心腎交通。
黃連12g、黃芩6g、阿膠10g(烊化)、白芍12g、雞子黃2枚。
此方服至三劑，便能安然入睡，心神煩亂不發(fā)。續(xù)服三劑，不寐之疾，從此而癒。
[按語(yǔ)]失眠，《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”、“不得臥”。成因有痰火上擾者；有營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不調(diào)者；有心脾氣血兩虛者；有心腎水火不交者。本案至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交於腎水而獨(dú)炎於上。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交於腎也……心原屬火，過(guò)於熱則火炎於上，而不能下交於腎”。思慮過(guò)度，暗耗心陰，致使心火翕然而動(dòng)，不能下交於腎；陽(yáng)用過(guò)極，則腎水難以上濟(jì)於心。又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)而數(shù)，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當(dāng)滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯。方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。至於芍藥一味，旣能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血，且下通於腎，使水生木也；上通於心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補(bǔ)北”的精神。
使用本方還需注意兩點(diǎn)：1.舌脈特點(diǎn)：本證是舌質(zhì)紅絳，或光絳無(wú)苔，甚則舌尖赤如楊梅，脈多細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)；2.注意煎服方法：方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與它藥混煎。阿膠烊化後兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷後再加入雞子黃，攪拌均勻後服用。
【38】不寐(二)
孫××，女，60歲。1994年1月4日初診。
患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐。白晝則體膚作痛，甚則皮肉瞤動(dòng)。胸脅苦滿、口苦、頭眩、周身乏力，小便澀赤，大便乾結(jié)。舌絳、苔白膩、脈沈弦。辨為肝鬱化火，痰熱擾心之證。治以疏肝清熱，化痰安神之法。疏方：
柴胡18g、黃芩10g、半夏20g、梔子10g、陳皮10g、竹茹20g、枳實(shí)10g、炙甘草10g、黨蔘10g、龍骨30g、牡蠣30g、生薑8g、天竹黃12g、豆豉10g、大棗12枚。
服藥七劑，心煩、口苦、頭眩癥減，每夜能睡四小時(shí)。惟覺(jué)皮膚熱痛，二便少，舌苔白、脈沈。守方再進(jìn)五劑，煩止寐安，諸癥霍然。
[按語(yǔ)]《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，“夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰”。言人之寤寐與營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)的循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。陽(yáng)入於陰則寐，陽(yáng)出於陰則寤。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)角度考慮。殊不知少陽(yáng)為營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，喜條達(dá)，惡抑鬱。若情志抑鬱不遂，使少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)不達(dá)，則陽(yáng)不入陰而導(dǎo)致不寐。可伴有口苦、頭眩、胸脅痞滿脈弦等肝膽氣機(jī)不利之證。又氣鬱日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧。本案出現(xiàn)肌膚疼痛，瞤動(dòng)，乃氣火交阻，痰熱內(nèi)擾，有動(dòng)風(fēng)之象，治療宗“火鬱發(fā)之”、“木鬱達(dá)之”之原則，一疏肝開(kāi)鬱為大法，兼以清火化痰，安神為佐。本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成，用小柴胡湯以疏利肝膽氣機(jī)；梔子豉湯則清熱除煩；溫膽湯而化痰安神。俾樞轉(zhuǎn)氣活，熱退痰化，則一身之氣機(jī)通利，營(yíng)衛(wèi)氣血相貫如環(huán)，陽(yáng)入於陰，神斂於心肝，則人自寐也。
【39】但欲寐(老年性腦癡呆)
劉×，女，66歲，住北京豐臺(tái)區(qū)。1994年1月19日初診。
病人旣往有髙血壓、腦血栓史，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭暈頭痛。一日晨起後，突然變得雙目獃滯、表情淡漠、神志時(shí)明時(shí)昧，呼之則精神畧振，須臾又恍惚不清，言語(yǔ)含糊、不知饑飽、不知大便，時(shí)常在衣褲內(nèi)屙出。到某醫(yī)院做腦CT檢查提示：海綿狀腦白質(zhì)病，診斷為“老年性腦癡呆”。其人腹?jié)M下利，日行2~4次，小便色清，夜尿頻多，畏寒喜暖，手足不溫，周身作痛，舌苔滑，脈沈細(xì)無(wú)力。此為少陰寒化之證，急溫猶宜。處方：
附子12g、炙甘草10g、乾薑10g、黨蔘14g。
服藥三劑，患者精神大增，神志明多昧少，言語(yǔ)不亂，能答復(fù)問(wèn)題。仍手足逆冷，腹?jié)M下利。再以四逆湯與理中湯合方振奮脾腎之陽(yáng)。服藥近二十劑，手足轉(zhuǎn)溫，腹?jié)M消失，二便正常，漸至康復(fù)。
[按語(yǔ)]《傷寒論》說(shuō)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。仲景僅舉一脈一證，即揭示了少陰病的基本病理變化特點(diǎn)是以陽(yáng)虛為主。本案但欲寐而見(jiàn)小便清長(zhǎng)、四肢不溫、惡寒下利，為少陰陽(yáng)虛寒化之證。仲景云：“若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”(《傷寒論》第282條)。今心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，神失所養(yǎng)，故見(jiàn)神志昏昧不清的“但欲寐”證候。脈細(xì)者，為陽(yáng)虛損及於陰。治當(dāng)急溫少陰為法，故用四逆湯回陽(yáng)；加黨蔘者，在於益氣生津，於回陽(yáng)氣之中，兼補(bǔ)少陰之陰也。
【40】癲癎(一)
尹××，男，34歲。
因驚恐而患癲癎病。發(fā)作時(shí)驚叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸脅發(fā)滿，夜睡囈語(yǔ)不休，且亂夢(mèng)紛紜，精神不安，大便不爽。視其人神情呆滯，面色發(fā)青，舌質(zhì)紅，舌苔黃白相兼。脈象沈弦。辨為肝膽氣鬱，兼有陽(yáng)明腑熱，痰火內(nèi)發(fā)而上擾心神，心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神。處方：
柴胡12g、黃芩9g、半夏9g、黨蔘10g、生薑9g、龍骨15g、牡蠣15g、大黃6g(後下)、鉛丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。
服一劑則大便通暢，胸脅之滿與囈語(yǔ)皆除，精神安定。唯見(jiàn)欲吐不吐，胃中嘈雜為甚。上方加竹茹16g、陳皮10g服之而癒。
[按語(yǔ)]病因驚恐等情志因素，發(fā)生癲癎。《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為，癲癎“或由驚恐，……以致內(nèi)臟不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)猝焉暴逆”而發(fā)。所用之方為《傷寒論》的“柴胡加龍骨牡蠣湯”，本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，治少陽(yáng)不和，氣火交鬱，心神被擾的胸滿、煩驚、驚恐、譫語(yǔ)、心煩、小便不利等癥。本方治肝膽氣鬱，又兼陽(yáng)明腑熱內(nèi)結(jié)。方中小柴胡湯和解少陽(yáng)之邪；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)肝安魂；大黃瀉內(nèi)結(jié)之熱；茯苓利三焦之水，務(wù)使內(nèi)外之邪熱能解，肝膽之氣得以調(diào)暢為宗旨。劉老常用本方治療精神分裂癥、癲癎、小兒舞蹈癥。在具體運(yùn)用時(shí)，可隨證靈活加減化裁。如肝火偏盛者，加龍膽草、夏枯草、山梔子；病在血分，加白芍、桃仁、丹皮；頑痰凝結(jié)不開(kāi)者，加鬱金、膽南星、明礬、天竹黃。方中之鉛丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暫不宜久。並以紗布包裹扎緊入煎保險(xiǎn)。
【41】癲癎(二)
史××，男，22歲。
患癲癎病，每月發(fā)作兩次。發(fā)作時(shí)人事不知、手足抽搐、頭痛目赤、喉中痰鳴。視其舌質(zhì)紅絳、苔黃；切其脈沈弦滑數(shù)。辨為肝火動(dòng)風(fēng)動(dòng)痰，上擾心營(yíng)，發(fā)為癲癎。脈弦主肝病，滑數(shù)為痰熱，而舌苔色黃故知其然也。法當(dāng)涼肝熄風(fēng)，兼化痰熱。處方：
桑葉10g、菊花10g、丹皮10g、白芍30g、鉤藤10g、夏枯草10g、梔子10g、龍膽草10g、生地10g、生石決明30g、甘草6g、竹茹12g、黛蛤散10g、玄蔘12g。
服藥後頹然倒臥，鼾聲大作，沈睡兩日，其病竟瘥。
[按語(yǔ)]本案證屬肝臟火熱為患。熱盛動(dòng)風(fēng)，火盛煉痰，風(fēng)助火勢(shì)，火借風(fēng)威，痰隨風(fēng)動(dòng)，則火、風(fēng)、痰三者隨肝氣俱升，直犯髙巔，發(fā)為癲癎。故並見(jiàn)有頭痛目赤、喉中痰鳴、舌紅苔黃、脈弦滑而數(shù)等癥。因本案肝火上炎為主要矛盾，故治療以清瀉肝火為主，兼以熄風(fēng)化痰為輔。方以桑葉、菊花、鉤藤辛寒輕清之品，熄風(fēng)宣上，以散上炎之火。正如葉天士所說(shuō)：“辛寒清上，頭目可清”；龍膽草、夏枯草、黛蛤散清瀉肝火並化痰濁；梔子發(fā)火之鬱；丹皮涼血行血。諸藥皆苦寒，可直折上炎之勢(shì)。用生石決明在於潛陽(yáng)熄風(fēng)；佐以生地、白芍、玄蔘涼血養(yǎng)陰護(hù)肝，意在安未受邪之地；竹茹化痰和胃，甘草益脾胃和諸藥。全方辛散、苦折、酸瀉、甘緩並用，切合《內(nèi)經(jīng)》：“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”之宗旨。
【42】躁狂
黃××，男，42歲。
因家庭夫妻不和睦，情志受挫，發(fā)生精神分裂癥。數(shù)日來(lái)目不交睫、精神亢奮、躁動(dòng)不安、胡言亂語(yǔ)、睜目握拳、作擊人之狀。口味穢臭、少腹硬滿、大便一周未行。舌苔黃厚而乾，脈來(lái)滑大有力。辨為火鬱三焦，心胃積熱之發(fā)狂。方用：
大黃8g、黃連10g、黃芩10g。
服藥三劑，雖有瀉下，但躁狂亢奮之勢(shì)仍不減輕。病重藥輕，須增大其服。原方大黃劑量增至12g，瀉下塊狀物與結(jié)屎甚多，隨之便神疲乏力，倒身便睡。醒後精神變靜，與前判若兩人。約一周方恢復(fù)正常。
[按語(yǔ)]本案為陽(yáng)亢火動(dòng)之實(shí)證，《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽(yáng)狂”是也。火盛陽(yáng)亢，心胃積熱，三焦不利，六腑不通，故見(jiàn)精神亢奮，煩躁不安等癥。從其苔黃、脈滑有力，則必以瀉心胃之火而下大便為主。方用三黃瀉心湯苦寒直折，瀉火堅(jiān)陰。若兼有腹脹疼痛，改用大承氣湯其效更捷。
【43】煩滿(神經(jīng)官能癥)(一)
曹××，女，72歲，住東城區(qū)首體南路。1995年10月26日初診。
心煩懊憹持續(xù)兩年，近有逐漸加重之勢(shì)。西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，給服鎮(zhèn)靜安神藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療?？滔滦臒┛嗖豢把?。家人體恤其情，謹(jǐn)慎扶持，亦不能稱其心，反遭斥呵。煩躁不寧、焦慮不安，煩急時(shí)欲用棍棒捶擊胸腹方畧覺(jué)舒暢。臍部筑動(dòng)上衝於心，筑則心煩癒重。並有脘腹脹滿如物阻塞之感，伴失眠、驚惕不安、嘔惡納呆；大便不調(diào)、溺黃。舌尖紅、苔膩、脈弦滑。辨證：火鬱胸膈，下迫胃腸。立法：宣鬱清熱，下氣除滿。處方：
梔子14g、枳實(shí)10g、厚樸15g。
七劑藥後，心煩減半，心胸霍然暢通，性情漸趨平穩(wěn)安靜，夜能寐，食漸增。獲此殊效，病家稱奇，又自進(jìn)七劑。復(fù)診時(shí)仍有睡眠多夢(mèng)、口舌乾燥、口苦太息、小便黃赤等熱未全解之癥。轉(zhuǎn)方用柴芩溫膽湯和梔子枳實(shí)厚樸湯，清化痰熱。治療月餘而病除。
[按語(yǔ)]本案為熱鬱胸膈，下及脘腹所致。故以心煩懊憹、脘腹脹滿為主要表現(xiàn)。雖腹?jié)M，但無(wú)疼痛拒按、大便不通等實(shí)證，猶為無(wú)形邪熱之鬱結(jié)，非陽(yáng)明可下之證。故治以梔子厚樸湯清熱除煩，寛中消滿。大論云：“傷寒下後，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。本方為梔子豉湯與小承氣湯合方加減化裁而成。因邪熱鬱結(jié)較梔子豉湯為深，故不用豆豉之宣透；但又未形成陽(yáng)明腑實(shí)，故亦不須用大黃之攻下。正如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō)：本證“旣無(wú)三陽(yáng)之實(shí)證，又非三陰之虛證，唯熱與氣結(jié)，壅於胸腹之間，故宜梔子枳樸，涌其熱氣，則胸腹和，而煩自去，滿自消矣”。
【44】煩滿(二)
單××，女，29歲。1994年1月10日初診。
素來(lái)性急善怒，稍不遂心，則抑鬱滿懷。產(chǎn)後坐月期間，因瑣事與家人生氣，遂感心胸滿悶、腹部脹滿，以手按其腹部，咕咕作響，得矢氣後則稍舒。病延三月，胸腹?jié)M悶不除。近日更增心煩不寧、睡眠欠佳、噫氣頻作，不欲飲食。曾服中藥二十餘劑不效。視其舌紅、苔白膩、脈來(lái)稍沈。此氣鬱化火，擾於胸膈，迫及脘腹所致。治宜清熱除煩，寛中除滿。方選梔子厚樸湯。
梔子12g、枳實(shí)12g、厚樸16g。
服五劑胸腹?jié)M悶大減，自訴以手按腹，已無(wú)“咕咕”作響之聲。心情轉(zhuǎn)佳，噫氣消失。又稱大便偏乾，乃於上方加水紅花子10g、大黃1g。又服三劑，胸腹寛、煩滿除，胃開(kāi)能納，睡眠安然。又予丹梔逍遙散兩劑，調(diào)理而癒。
[按語(yǔ)]本案病起於氣鬱化火，火熱擾於胸膈，累及脘腹，故致胸中煩悶，腹中脹滿。病機(jī)與前案相同，屬火鬱虛煩之列，故仍以梔子厚樸湯清胸中之熱以除煩，寛胃腸之氣以消滿，同獲良效。
【45】心肝火旺(焦慮癥)
廖××，女，19歲，大學(xué)生。
所患之病頗奇，經(jīng)常發(fā)生幻覺(jué)，自稱一身分裂為二人，互相爭(zhēng)執(zhí)不休，思想怪誕，不可理喻。某醫(yī)院診為“焦慮癥”，經(jīng)多方求治，病情一直未見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，現(xiàn)已無(wú)法正常上課學(xué)習(xí)。刻下：心煩，徹夜不眠(服大量冬眠靈僅能小睡一會(huì))，閉眼即覺(jué)二小人站立牀前，迭迭爭(zhēng)吵，互相指責(zé)。頭目眩暈、四肢發(fā)麻、皮膚作癢。舌紅無(wú)苔，脈大而數(shù)。據(jù)其父母訴稱：該女性格內(nèi)向，素來(lái)寡言少語(yǔ)，其情緒無(wú)端發(fā)生緊張焦慮。證屬心肝火旺，風(fēng)動(dòng)痰生，上衝神明，以致神不守舍。治當(dāng)清心肝之火，安定神志，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)為法。疏方：
珍珠母30g、龍齒20g、麥冬20g、玄蔘16g、茯神12g、川石斛30g、紫背齒12g、生地16g、白芍20g、丹皮10g、真廣角1.5g、黃連10g、竹茹20g、浙貝15g、海浮石15g。
另：羚羊角粉、珍珠粉、朱砂粉、琥珀粉各一錢(qián)，和勻，用上方湯藥分三次送服。
服藥三劑後，能緩緩入睡，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。上方又服三劑，夜能睡眠7~8個(gè)小時(shí)(已停用冬眠靈)，緊張焦慮不安等癥狀趨好轉(zhuǎn)，幻覺(jué)現(xiàn)象偶有發(fā)作，惟肢體仍有發(fā)麻。肝風(fēng)入絡(luò)之象。改用羚羊鉤藤湯，服至六劑，肢體麻木消失。
[按語(yǔ)]心藏神、肝藏魂，若情志不遂，氣鬱化火，心肝火旺，動(dòng)風(fēng)生痰，上擾神明，則神魂不守，可出現(xiàn)幻覺(jué)。尤以肝臟最為相關(guān)，因“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，或邪熱擾血，均可使肝不藏魂發(fā)生幻覺(jué)。至於頭目眩暈，四肢發(fā)麻，皮膚作癢，則為火亢動(dòng)風(fēng)之象。故治宜涼肝清心，熄風(fēng)化痰?！额愖C治裁》說(shuō)：“夫肝主藏血，血燥則肝急。……凡肝陽(yáng)有餘，必須介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”。故方中用珍珠母、龍齒、紫背齒、朱砂、琥珀等“介屬”鎮(zhèn)心肝以安神；玄蔘、麥冬、石斛、茯神養(yǎng)心安神；犀角地黃湯涼營(yíng)血，清心肝；黃連、浙貝、竹茹、海浮石以清熱化痰熄風(fēng)。諸藥合用，則使心火降，肝火平，風(fēng)熄而痰化，神能守舍則癒。
【46】膽氣虛怯痰熱上擾
錢(qián)××，女，52歲，湖北潛江縣人。
患驚悸膽怯，最怕天空打雷聲音。每於陰雲(yún)四佈，雷霆將作之時(shí)，令其子女環(huán)守身旁，執(zhí)其手，捂其頭，始覺(jué)心情安寧。否則一聲雷響，則昏絕撲地，不知人事?；颊呱眢w肥碩、經(jīng)常頭暈、胸滿、嘔吐痰涎、睡眠極差、舌體胖大、舌苔微黃、脈來(lái)沈弦而滑。此證為膽氣虛怯於內(nèi)，痰熱濁邪上擾於心所致。治當(dāng)利膽化痰，鎮(zhèn)驚、安神為先。處以溫膽湯加味：
竹茹20g、半夏10g、陳皮12g、生薑14g、枳實(shí)10g、茯苓20g、朱砂粉1g(分沖)、琥珀10g、珍珠母30g、龍齒15g。
服十餘劑，頭暈、胸滿、嘔吐、失眠等癥皆癒，聞雷聲亦不知恐懼。從此驚悸膽怯之證痊癒。
[按語(yǔ)]《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膽者，中正之官，決斷出焉”。說(shuō)明膽與人體精神情志之活動(dòng)有關(guān)。若膽氣內(nèi)虛，或被邪氣所擾，可導(dǎo)致精神情志方面的疾病，如驚恐、畏懼、臥寐不安等。《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“膽病者，……心下澹澹，恐人將捕之”?！吨胁亟?jīng)》云：“膽者，中清之府也，號(hào)將軍，決斷出於此焉，……實(shí)則傷熱，熱則驚怖，精神不安，臥起不寧”。本案為膽氣虛怯，又有痰熱內(nèi)擾。膽為少陽(yáng)，氣主升發(fā)，今膽虛則其氣不升而鬱結(jié)，木鬱則土氣必壅。土之氣為濕，脾為生痰之本，土氣不達(dá)則易生痰濕，氣鬱日久則痰熱交阻，擾於肝膽，蔽於心宮，使神魂無(wú)主，故見(jiàn)驚恐、畏懼、臥起不安等癥。治療當(dāng)清化痰熱，舒展鬱結(jié)之氣為法，以復(fù)心主神明、膽主決斷之功。溫膽湯清痰熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸，正與本證合拍。本方主治“口苦嘔涎煩驚悸”之證，效果非凡。由於本案膽怯較甚，故加朱砂、琥珀、珍珠母、龍齒以加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之力。
臨牀上，劉老將本方用於痰熱內(nèi)擾所致的許多病證的治療，並根據(jù)具體情況而靈活加減。如經(jīng)氣鬱滯較重者，加柴胡、黃芩；熱勢(shì)較重者，加黃連；挾肝血虧虛者，加當(dāng)歸、白芍；兼血脈瘀阻者，加桃仁、紅花；鬱熱較重者，加丹皮、梔子；痰阻胸膈者，加鬱金、菖蒲；有濕熱下注者，加蒼朮、黃柏；兼肝火犯肺者，加青黛、海蛤殼；挾肝陽(yáng)上亢動(dòng)風(fēng)者，加羚羊角、鉤藤；痰熱入絡(luò)者，加僵蠶、全蠍；挾胃中燥實(shí)者，加大黃、芒硝等。運(yùn)用得到，俱獲效驗(yàn)。
【47】鬱證(一)
徐××，女，32歲。
性格內(nèi)向，多思善慮，致肝氣為病?？滔滦孛{脹滿、時(shí)發(fā)太息、嘔吐酸苦、經(jīng)期前後不定、少腹作痛。所可怪者，病後則性情改變，性慾淡漠，厭夫獨(dú)宿。觀其表情默默、抑鬱不語(yǔ)、苔白、脈沈弦。知其肝氣鬱而不舒也。夫肝腎同源，其氣相通，故肝鬱可導(dǎo)致腎氣亦鬱。腎鬱氣沈，則機(jī)能不用，故春情頓泯，意志消沈，此亦無(wú)怪其然也。治當(dāng)開(kāi)鬱舒肝，以通腎氣之鬱。方用小柴胡湯與四逆散合方加減：
柴胡15g、黃芩8g、半夏14g、黨蔘10g、枳實(shí)10g、白芍12g、炙甘草10g、生薑10g、大棗7枚、菖蒲10g、鬱金10g。
服藥不滿十劑，諸癥俱除。
[按語(yǔ)]以上諸癥，總為病在少陽(yáng)樞機(jī)不轉(zhuǎn)，升降出入不利，故用小柴胡湯加味以疏達(dá)之。俟樞轉(zhuǎn)氣活，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血津液隨之周流於全身。所以小柴胡湯亦能治陽(yáng)痿等男科病。
【48】鬱證(二)
陳××，女，32歲。
因母病愁思不解，鬱而生病。其證：心煩、頭暈、失眠、胸脅苦滿，午後低燒、欲手足貼近磚墻涼而始爽，飲食無(wú)味、口苦、時(shí)時(shí)太息，經(jīng)期前後不定、量少、色紫、挾有血塊。曾服芩連四物湯等寒涼之藥無(wú)效。其人面容消癯、面頰色赤、舌紅而少苔、脈弦賚賚。此乃肝鬱化火，血虛不柔所致，又屢服苦寒之藥，損傷脾陽(yáng)，清陽(yáng)不能升發(fā)，而陰火反乘上位。治仿東垣之法：
粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、獨(dú)活2g、防風(fēng)3g、白芍12g、生甘草6g、炙甘草6g、紅蔘3g、生薑3g、大棗3枚。
連服兩劑，發(fā)熱漸退，心煩少安，餘癥仍然不解。此乃肝鬱血虛，轉(zhuǎn)方用：
柴胡12g、白芍12g、當(dāng)歸12g、茯苓9g、白朮9g、炙甘草9g、丹皮6g、黑梔子3g、煨薑2g、薄荷2g、香附5g、鬱金5g、鱉甲9g、牡蠣9g。
服藥後，一夜酣睡，心胸豁然，漸能飲食。但覺(jué)神疲乏力，心悸不安，脈來(lái)緩而軟，改投歸脾湯間服逍遙丸，調(diào)治數(shù)日，午後之熱全退，體力漸增。又以蔘苓白朮散三劑善後，病癒。
[按語(yǔ)]氣鬱化火之證，其治當(dāng)遵“氣鬱達(dá)之”，“火鬱發(fā)之”之旨，宜用疏達(dá)肝膽氣機(jī)之品。反投苦寒，則不但閉阻氣機(jī)，使火鬱更甚，而且內(nèi)傷脾胃，遏抑清陽(yáng)，非見(jiàn)肝治脾之義也。審時(shí)度勢(shì)，治當(dāng)升脾胃之清陽(yáng)，兼瀉心中陰火。選用升陽(yáng)散火湯，俾脾氣升發(fā)，則木鬱自達(dá)。然血虛肝鬱，其勢(shì)未已，故再以丹梔逍遙散加鱉甲、牡蠣，以養(yǎng)血柔肝而見(jiàn)功。本證從戰(zhàn)畧上講，離不開(kāi)脾胃虛弱的問(wèn)題，故又用歸脾湯、蔘苓白朮散而收全功。
【49】痰熱火氣交鬱
楊××，男，25歲。
因救火，吸入亞硝酸鹽類氣體中毒，住某醫(yī)院特護(hù)病房搶救。中醫(yī)所見(jiàn)，胸滿憋氣、心中疼痛、口苦不欲食、時(shí)時(shí)泛惡欲吐、大便已五六日未行。舌苔黃白而厚，脈來(lái)弦滑。辨為肝之氣機(jī)疏泄不利，痰火交鬱於上、中二焦。治法：疏解肝膽氣鬱，兼利痰火之結(jié)。處方：
柴胡12g、黃芩10g、半夏10g、黃連10g、糖栝蔞50g、炙甘草6g、生薑6g、枳實(shí)6g。
服藥後，大便得下，排除黏液物較多，隨之心胸頓覺(jué)爽快，口苦大減，嘔吐得止。在中西醫(yī)配合治療下，此人終於轉(zhuǎn)危為安。
[按語(yǔ)]本案為氣鬱挾痰熱為患。痰氣火熱交鬱於上、中二焦，故見(jiàn)胸滿、心中疼痛；少陽(yáng)火鬱，胃氣上逆，則口苦、泛惡；大便不行，為腑氣不通，痰氣交阻於內(nèi)所致。治宜疏利氣機(jī)與清泄痰熱並舉。本方為小柴胡湯合小陷胸湯加減而成。用小柴胡湯在於疏利肝膽之氣，以利樞機(jī)開(kāi)闔；去人蔘、大棗者，中滿忌甘也。佐用小陷胸湯以清熱滌痰開(kāi)結(jié)，並有活血利脈之作用。本方加枳實(shí)者。以增加理氣導(dǎo)滯、寛胸除滿之力。本方常用於治少陽(yáng)氣機(jī)不和，兼見(jiàn)胸滿心煩、大便不暢、脈數(shù)而滑等癥。服藥後，大便每多排出黃涎垢物，乃為病去之徵象。
【50】肝氣鬱結(jié)
陳××，女，47歲。
因其父卒然病逝，悲慟不能自拔，漸覺(jué)胸中滿悶、時(shí)發(fā)太息、飲食不化、時(shí)有吞酸、腹中脹滿、矢氣則減。頭目眩暈、神情恍惚。觀其表情默默、舌苔薄白、六脈皆沈。辨為情志不舒，肝膽氣鬱，樞機(jī)不利之所致。劉老用小柴胡湯與越鞠丸接軌之法，調(diào)氣解鬱，疏利肝膽。
柴胡16g、黃芩10g、半夏14g、黨蔘6g、炙甘草6g、生薑10g、大棗12枚、川芎10g、香附10g、梔子10g、蒼朮6g、神曲10g。
服藥六劑，心胸暢快，胃和能食，諸癥若失。繼用加味逍遙散疏肝理脾，調(diào)和氣血而癒。
[按語(yǔ)]本案所述諸癥，其本在於氣機(jī)鬱勃。氣鬱為衆(zhòng)病之源，如化火、生濕、動(dòng)痰等證，不一而足，故治療當(dāng)疏肝為先。劉老將經(jīng)方小柴胡湯和時(shí)方越鞠丸古今接軌，使其功用互助，相得益彰。俾氣機(jī)一開(kāi)，則肝膽出入、脾胃升降，一身之氣血周流，邪氣不得積聚，從而陰陽(yáng)調(diào)和而病癒。肋脅疼痛者，加川楝子、延胡；煩滿者，加梔子、淡豆豉；失眠者，加酸棗仁、合歡皮；腹脹甚者，加厚樸、枳實(shí)。雖未明言，法則其中矣。
【51】肝鬱挾痰
劉××，女，34歲。
主訴：頭暈、胸悶、善太息、心煩、咳嗽、短氣，情懷抑鬱、默默寡歡。舌淡紅、苔白膩、脈弦滑。弦脈主肝，滑脈主痰，此乃氣鬱挾痰之象。治當(dāng)理氣以化痰。
柴胡10g、香附10g、青皮10g、白朮12g、天麻10g、半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、炙甘草6g、全栝蔞9g、杏仁6g。
服藥三劑，心胸開(kāi)朗。繼服十二劑，病告痊癒。
[按語(yǔ)]本案為肝氣鬱結(jié)挾痰邪內(nèi)阻為患。肝氣鬱滯不舒，故胸悶、太息；脾虛則痰濁內(nèi)生，上蒙清陽(yáng)，故頭目眩暈、舌苔白膩、脈來(lái)弦滑。故治以疏肝理氣，兼化痰濁。方用柴胡、香附、青皮疏肝理氣解鬱；以二陳湯和胃化痰降逆；加白朮健運(yùn)中州，以絕生痰之源；加天麻熄風(fēng)去濕止暈。方藥切中肝鬱痰阻之病機(jī)，故獲效為速。
應(yīng)當(dāng)指出的是：權(quán)衡氣鬱與痰阻孰輕孰重，是治療肝鬱挾痰證的重要一環(huán)。本案痰氣交鬱，氣結(jié)痰寧，治當(dāng)著重疏肝理氣，佐以化痰運(yùn)濕。祗有肝鬱得疏，氣機(jī)條達(dá)，一身津液流暢，則濕自化而痰自消。正如龐安常所說(shuō)：“人身無(wú)倒上之痰，天下無(wú)逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。
【52】肝鬱挾食
劉××，女，28歲，農(nóng)民。
正值經(jīng)行之際，因家庭瑣事而與丈夫爭(zhēng)吵，遂胸脅滿悶、時(shí)欲太息。不顧行經(jīng)而賭氣下水勞動(dòng)，以致發(fā)生每次行經(jīng)之際，先寒後熱、寒多熱少、有如瘧狀。兼見(jiàn)脘腹脹滿、倦怠乏力、不欲飲食、強(qiáng)食則噯腐吞酸。經(jīng)色赤黑而黯。觀其舌苔厚膩，切其六脈濡滑。劉老根據(jù)脈滑及舌苔厚膩，辨為：肝氣鬱結(jié)，挾有飲食停滯之證。遂投柴平煎加減以疏肝平胃，消食導(dǎo)滯為法。
柴胡16g、黃芩8g、半夏14g、黨蔘10g、蒼朮12g、厚樸10g、陳皮10g、焦三僊30g、炙甘草4g、生薑10g、大棗5枚，水煎服，於每月行經(jīng)之時(shí)服三劑。
兩月而瘥。
[按語(yǔ)]脾胃消化飲食水榖，需賴肝木之氣疏達(dá)相協(xié)?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“土得木而達(dá)”。唐容川《血證論》則進(jìn)一步指出：“木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水榖乃化”。充分說(shuō)明了肝木與脾土之間的木能疏土這種生理關(guān)系。本案患者病起於情志不遂，使肝氣鬱結(jié)不疏，肝木不能疏脾土，則使脾呆而不運(yùn)，食氣不消，故在經(jīng)行寒熱往來(lái)之時(shí)伴見(jiàn)脘腹脹滿、納呆、噯腐吞酸等癥。此肝鬱挾食之證，故投柴平煎以疏肝解鬱，運(yùn)脾和胃消食。本方原載《內(nèi)經(jīng)拾遺方論》，用治濕瘧，癥見(jiàn)身痛重、寒多熱少、脈濡等。劉老則根據(jù)“瘧發(fā)少陽(yáng)”，樞機(jī)不利，造成濕困脾呆，飲食停滯之病機(jī)，將本方用於“肝鬱挾食”，臨牀每見(jiàn)胸脅脹滿疼痛、食則胃痞脹甚、噯腐吞酸，或見(jiàn)寒熱往來(lái)、舌苔厚膩、脈弦滑等癥狀。方中小柴胡湯疏理肝膽氣機(jī)；平胃散燥脾中之濕，消導(dǎo)胃中之食。尤其蒼朮一味，燥濕理氣、運(yùn)脾和胃，為治脾胃濕困食停之要藥。因其食滯較為突出，故加焦三僊等品消食導(dǎo)滯，克化食積。
【53】肝膽痰熱
李××，女，34歲。
患病三載。睡眠不佳、多夢(mèng)易驚、精神恍惚、不能集中。例如裁剪衣料，持剪直下，而將衣料裁廢。其動(dòng)作率多如此。若與人言，則喋喋不休，而且易悲易哭、不能控制感情。有時(shí)全身發(fā)熱，自覺(jué)有一股氣流在皮膚中來(lái)回走躥，忽上忽下，尤以肩膊部位為明顯。兩手顫抖、四肢發(fā)麻、口苦而吐涎沫。切其脈為弦細(xì)，視其舌為紅絳。據(jù)脈證，劉老認(rèn)為病在肝膽，氣鬱不舒，日久化熱，則生痰動(dòng)風(fēng)。治當(dāng)清熱化痰，疏肝養(yǎng)血熄風(fēng)。處以溫膽湯加味：
半夏16g、陳皮10g、枳實(shí)10g、竹茹20g、生薑10g、茯苓20g、炙甘草6g、柴胡14g、黃芩10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、桑寄生30g、何首烏15g、紅花8g、桃仁10g、全蠍10g、僵蠶10g、鉤藤15g。
上方共服三十餘劑，病癒。
[按語(yǔ)]古人云：“肝病最雜，而治法最難”。肝藏血而主生化，體陰用陽(yáng)，又司疏泄。本證劉老辨證準(zhǔn)確，選方用藥緊扣病機(jī)。以溫膽湯化痰滌涎；用柴、芩以疏肝解熱；歸、芍、首烏、桑寄生以柔肝養(yǎng)血；桃仁、紅花活絡(luò)通經(jīng)；全蠍、僵蠶則熄風(fēng)平肝。從其選方用藥之義，結(jié)合肝病之特點(diǎn)，進(jìn)行深入研究，則一隅三反，對(duì)王旭髙治肝之法思過(guò)半矣。
【54】黃疸(急性黃疸型肝炎)(一)
馮×，男，17歲，髙中學(xué)生。住北京市朝陽(yáng)區(qū)。1995年2月8日初診。
因突發(fā)黃疸，皮膚和鞏膜皆黃，急診住某傳染病醫(yī)院治療。肝功化驗(yàn)：ALT：2615(IU/L)，AST：932(IU/L)，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，BIL：8.1(mg/dl)，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。該院確診為急性傳染性黃疸型肝炎。因黃疸來(lái)勢(shì)兇猛，急請(qǐng)劉老會(huì)診。癥狀：目睛、皮膚、鞏膜皆黃染，黃色鮮明如橘，頭暈、口苦、小便黃赤、大便偏乾、脘腹脹滿、嘔惡納呆、午後發(fā)熱(體溫在37.2~37.6℃之間)、神疲乏力、倦怠嗜臥，舌體胖、苔白厚膩挾黃、脈弦滑而數(shù)。劉老辨為：濕熱蘊(yùn)阻，熏蒸肝膽，疏泄不利，逼迫膽汁外溢而成黃疸。治法：疏利肝膽氣鬱，清熱利濕解毒。方用：
茵陳30g(先煎)、柴胡14g、黃芩10g、梔子10g、蒼朮10g、厚樸15g、陳皮10g、半夏12g、竹茹15g、鳳尾草15g、水紅花子10g，煎服。
服上方七劑，黃疸變淺，脘腹痞滿、嘔惡不食減輕。午後之低熱已退、大便隔日一行、小便黃赤、惡聞腥葷、倦怠乏力、舌苔白膩、脈來(lái)弦滑。此乃濕熱之毒難於速拔，纏綿不退，如油入面，蘊(yùn)鬱難分。轉(zhuǎn)方用：
茵陳30g(先煎)、大金錢(qián)草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黃芩10g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)15g、炙甘草4g、澤蘭10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七劑，病情大有好轉(zhuǎn)，食欲大開(kāi)、體力增加，大便每日一行、小便畧黃。視其面、目，黃色已褪盡。肝功化驗(yàn)：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：2.1(mg/dl)。藥已中鵠，囑其再服十四劑。
復(fù)查肝功：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L)，ALP：99(IU/L)，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L)，TP：8(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-)。面、目、身黃皆已退淨(jìng)，二便調(diào)，食欲增加，餘癥悉蠲，返校上課。
醫(yī)囑：注意休息，忌食肥甘厚膩。隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]黃疸有陰、陽(yáng)之分。本案患者發(fā)黃，顏色鮮明，並伴有身熱、口苦、溲赤、便乾，顯為“陽(yáng)黃”範(fàn)疇。由濕熱熏蒸肝膽，氣機(jī)疏泄不利，膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黃疸，臨牀有濕重於熱，熱重於濕和濕熱俱盛之不同，其論治亦有別。本案脈證所現(xiàn)，屬濕熱俱盛型黃疸。濕與熱俱盛，纏綿膠結(jié)不解，如油入面，蘊(yùn)阻於內(nèi)，必致肝膽氣機(jī)疏泄不利，進(jìn)而影響脾胃。治療首當(dāng)疏利肝膽，清利濕熱，兼理脾胃為法。劉老一診方藥為柴胡茵陳蒿湯和平胃散加減。方中柴胡、黃芩清肝利膽；茵陳蒿清熱利濕退黃；梔子清利三焦之濕熱；加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪，故去之。半夏、竹茹、鳳尾草、水紅花子和胃化濁降逆，清解濕熱之毒，故加之。臨牀上，柴胡茵陳蒿湯對(duì)急。慢性肝炎出現(xiàn)黃疸而屬濕熱者，皆可使用。對(duì)亞急性肝壞死，黃疸雖隱現(xiàn)黑色，但祗要有尿赤便乾、苔膩、脈弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虛弱致大便溏瀉者，可用梔子柏皮湯代替。
需要指出的是：對(duì)濕熱俱盛的黃疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，則其效更捷。故二診時(shí)劉老著重於疏、利、清、活四法的綜合運(yùn)用，力使?jié)駸嵬巳ブ畷r(shí)，肝膽氣機(jī)隨暢，促病速癒。
【55】黃疸(二)
劉××，男，14歲。
春節(jié)期間過(guò)食肥甘，又感受時(shí)邪，因而發(fā)病。癥見(jiàn)周身疲乏無(wú)力、心中懊憹、不欲飲食，並且時(shí)時(shí)泛惡、小便短黃、大便尚可。此病延至兩日，則身目發(fā)黃，乃到某醫(yī)院急診，認(rèn)為是“急性黃疸型肝炎”。給中藥六包，囑每日服一包。服至四包，癥狀畧有減輕，而黃疸仍然不退，乃邀劉老診治。此時(shí)，患童體疲殊甚、亦不能起立活動(dòng)、右脅疼痛、飲食甚少、頻頻嘔吐、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)。辨為肝膽濕熱蘊(yùn)鬱不解之證?？粗铺摚瑢?shí)為濕毒所傷之甚。為疏：
柴胡12g、黃芩8g、半夏10g、生薑10g、大黃6g、茵陳30g(先煎)、生山梔10g。
病家攬方而問(wèn)劉老：病人虛弱已甚，應(yīng)開(kāi)補(bǔ)藥為是，而用大黃何耶？劉老答曰：本非虛證，而體疲乏力者，為濕熱所困，乃“大實(shí)有羸狀”之候，待濕熱一去，則諸癥自減，如果誤用補(bǔ)藥，則必助邪為虐，後果將不堪設(shè)想。
上方服三劑，即病癒大半。又服三劑，後改用茵陳五苓散利濕解毒，乃逐漸痊癒。
[按語(yǔ)]濕熱相蒸發(fā)生黃疸，在治療上有汗、清、下之別。本案發(fā)黃，濕熱並重，而兼裏有結(jié)滯，故選用茵陳蒿湯治療。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐，涉及肝膽氣機(jī)不利，故又加柴胡、黃芩、半夏、生薑以疏利肝膽，和胃止嘔。凡濕熱鬱蒸，熱大於濕而發(fā)黃者，均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是：茵陳蒿宜先煎，大黃、梔子則後下，以發(fā)揮其退黃作用。由於濕熱黏膩，膠結(jié)難解，治療時(shí)還可用一味茵陳蒿煎湯代茶，時(shí)時(shí)呷服，更為理想。本證如出現(xiàn)周身乏力、切不可認(rèn)為體虛而誤用補(bǔ)益氣血之品。濕熱一退，肝能疏泄條達(dá)，則體力自可恢復(fù)。
【56】黃疸(三)
劉××，男，12歲。
緣於暑天入水捕魚(yú)，上蒸下溽，即感寒熱。繼而出現(xiàn)身黃、目黃、溲黃(三黃證候)。黃色鮮明如橘子色。胸腹熱滿、按之灼手，心煩、口渴不欲飲食、惡心、脘痞、便秘，舌邊尖紅、少津，舌苔黃膩，脈沈弦而數(shù)。檢查：黃疸指數(shù)52單位，轉(zhuǎn)氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽(yáng)黃。因其大便秘結(jié)、小溲黃為熱結(jié)於裏，涉及陽(yáng)明胃腸之氣分，尚未鬱結(jié)在血分，乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味。
茵陳蒿30g(先煎)、杏仁12g(後下)、生石膏30g、炒梔子12g、黃柏10g、半夏5g、生薑汁10毫升(另兌)、枳實(shí)10g、連翹12g、赤小豆15g。
服藥後，黃疸明顯消褪，寒熱諸癥均解。此方加減進(jìn)退二十餘劑，諸癥悉癒。化驗(yàn)肝功能，恢復(fù)正常。
[按語(yǔ)]本案黃疸，其色鮮明如橘子色，伴身熱、心煩、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù)，屬濕熱鬱蒸，而熱大於濕。治療當(dāng)以宣通三焦?jié)駸釣榉āＰ尤适鄿珵閰蔷贤ㄋ鶆?chuàng)之方，乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減化裁而成。能宣上焦，宣肺清熱；又開(kāi)中焦，和胃降逆；達(dá)於下焦，利濕清熱。本方用治濕熱黃疸而三焦不清者，服之即效。
【57】黃疸(慢性肝炎)(四)
李××，男，55歲。
患慢性肝炎，身體倦怠乏力，右脅脹滿不適。肝功能化驗(yàn)：GPT：380單位，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%)。周身色黃如煙熏、皮膚乾燥少澤、小便深黃而短，兩足發(fā)熱、伸出被外為快，脘腹微脹、齒齦衄血、口咽發(fā)乾、脈弦細(xì)數(shù)、舌絳少苔。辨證為濕熱傷津，蘊(yùn)蒸發(fā)黃。治當(dāng)清熱利濕，並養(yǎng)陰液。仿大甘露飲法：
茵陳蒿30g、黃芩6g、石斛15g、生地12g、麥冬10g、天冬10g、枳殼6g、枇杷葉6g、沙蔘10g。
此方服至八劑，BIL降至10(mg%)。因其衄血不止，又加白茅根30g、廣角3g。服六劑，BIL降至5.1(mg%)。後又改用劉老經(jīng)驗(yàn)方“柴胡解毒湯”。
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。
服十五劑，GPT降至正常。經(jīng)治半年有餘，其病獲癒。
[按語(yǔ)]本案為濕熱壅盛挾陰虛之證。濕熱傷陰，邪從燥化，陰津不足，故色黃如煙熏、皮膚乾燥少澤。少陰水虧，故見(jiàn)口咽發(fā)乾、兩足發(fā)熱、舌絳少苔。熱邪傷陰，動(dòng)血於上，則見(jiàn)齒衄。黃疸兼挾陰虛，臨牀治療頗為棘手。欲養(yǎng)陰則恐助其濕熱，而清利濕熱則又恐劫傷其陰。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減。方以天冬、麥冬、生地、沙蔘、石斛滋陰清熱，以退虛熱之邪；茵陳、黃芩苦寒清熱，利濕退黃；火熱上逆，迫血妄行，故用枳殼、枇杷葉降火下行；白茅根、水牛角涼血止血。本方清陽(yáng)明而滋少陰，有滋養(yǎng)陰津而不助濕，清利濕熱而不傷陰的特點(diǎn)。用於本案，正為適宜，服之果獲良效。
【58】黃疸(五)
姜××，男，26歲。
久居山窪之地，又值春雨連綿，雨漬衣濕，勞而汗出，內(nèi)外交雜，遂成黃疸。前醫(yī)用清熱利濕退黃之劑，經(jīng)治月餘，毫無(wú)功效，幾欲不支。就診時(shí)，黃疸指數(shù)85單位，轉(zhuǎn)氨酶髙達(dá)500單位。察其全身色黃而黯、面色晦滯如垢。問(wèn)其二便，大便溏、日行二、三次；小便甚少。全身虛浮似腫、神疲短氣、無(wú)汗而身涼。視舌質(zhì)淡、苔白而膩，診脈沈遲。脈證合蔘，辨為寒濕陰黃之證。治宜溫陽(yáng)化濕退黃。疏方：
茵陳30g、茯苓15g、澤瀉10g、白朮15g、桂枝10g、豬苓10g、附子10g、乾薑6g。
初服日進(jìn)兩劑，三天後諸證好轉(zhuǎn)；繼則日服一劑，三周痊癒?；?yàn)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均為正常。
[按語(yǔ)]本案辨證屬於“陰黃”範(fàn)疇。陰黃之因，或外受寒濕之傷，或食生冷傷脾，或醫(yī)者過(guò)用寒涼之藥損傷脾胃。寒濕阻於中焦，肝膽氣機(jī)疏泄不利，膽汁外溢而發(fā)生黃疸。寒濕為陰邪，故黃疸之色晦黯。又見(jiàn)便溏、虛腫、小便不利、舌淡、苔白、脈來(lái)沈遲等癥，一派寒濕之象，故辨為陰黃。治當(dāng)健脾利濕，退黃消疸。方以茵陳蒿為主藥，本品無(wú)論陽(yáng)黃、陰黃，皆可施用。用五苓散溫陽(yáng)化氣，以利小便，所謂“治濕不利小便，非其治也”。加附子、乾薑以溫脾腎之陽(yáng)氣。陽(yáng)氣一復(fù)，則寒濕之邪自散。臨牀上，劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎、黃疸型肝炎、肝硬化之屬於寒濕內(nèi)阻者，服之即效，頗稱得心應(yīng)手。
上述是劉老治療黃疸病部分經(jīng)驗(yàn)舉例。本病病情復(fù)雜，變化多端，因此，臨牀辨治時(shí)劉老強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)辨虛實(shí)緩急：邪盛以祛邪為主，其祛邪之法，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，或從二便利之，或以肌表汗之；正虛以扶正為主，濕熱傷陰者，滋陰以清濕熱；寒濕傷陽(yáng)者，溫陽(yáng)以利水濕。(2)辨先後終始：初期邪盛正不虛者，祛邪即所以扶正；中期正邪交爭(zhēng)，祛邪兼以扶正；後期正不勝邪者，則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解鬱：黃疸無(wú)論其屬陽(yáng)、屬陰，總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然，故無(wú)論何型黃疸，均應(yīng)疏肝助樞為要。(4)謹(jǐn)察病機(jī)，預(yù)防轉(zhuǎn)化：濕熱之邪鬱遏日久，或過(guò)用寒涼之藥，可使陽(yáng)黃轉(zhuǎn)成陰黃，而出現(xiàn)肝臟壞死之局面。對(duì)寒熱挾雜、虛實(shí)混淆、陰陽(yáng)錯(cuò)綜之證，要隨機(jī)應(yīng)變，具有一分為二的思想。
【59】癉熱病
孫××，男，55歲，1992年4月21日初診。
三年前，洗浴之後汗出為多，喫了兩個(gè)橘子，突感胸腹之中灼熱不堪。從此不能喫面食及雞鴨魚(yú)肉等葷菜，甚則也不能飲熱水。如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進(jìn)冷水則得安。雖屬數(shù)九隆冬，祗能飲涼水而不能飲熱水。去醫(yī)院檢查，各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)異常，多方醫(yī)治無(wú)效，專程從東北來(lái)京請(qǐng)劉老診治。經(jīng)詢問(wèn)，患者素日口乾咽燥、腹脹、小便短黃、大便乾、數(shù)日一行。視其舌質(zhì)紅絳、苔白膩，切其脈弦而滑。據(jù)脈證特點(diǎn)，辨為“癉熱”之病。《金匱》則謂“榖疸”，乃脾胃濕熱蘊(yùn)鬱，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g。梔子10g、大黃4g。
服藥七劑，自覺(jué)胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿減半?？诳视嬂渌?、舌紅、苔白膩、脈滑數(shù)等癥未去。此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅(qū)盡。轉(zhuǎn)方用芳香化濁，苦寒清熱之法：
佩蘭12g、黃芩10g、黃連10g、黃柏10g、梔子10g。
連服七劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復(fù)正常，胃開(kāi)能食，食後不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而癒。
[按語(yǔ)]本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節(jié)而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，進(jìn)而又影響脾胃的升降納運(yùn)，使木土同病，濕熱並存。癉，通“疸”，說(shuō)明濕熱鬱蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此病早有論述?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱、煩心出黃”。本案見(jiàn)癥，與《內(nèi)經(jīng)》所言較為符合。其病與脾土關(guān)系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本散舌下，其支者，又復(fù)從胃別上膈注心中。故濕熱困脾，則見(jiàn)胸腹灼熱、心煩、口乾、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在《金匱要畧》所說(shuō)的：“榖疸之為病，寒熱不食，食則頭眩、心胸不安，久久發(fā)黃為榖疸”?！靶男夭话病奔词菍?duì)胸中煩熱一類癥狀的描述。食後能助長(zhǎng)脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀，故使人“不食”，或不敢飲食?！皹b疸”當(dāng)用茵陳蒿湯治療，劉老結(jié)合本案有咽乾、脈弦等肝膽氣機(jī)鬱滯之癥，加了柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意。方用柴胡、黃芩調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī)；茵陳蒿湯清熱利濕，苦寒以瀉下，使?jié)駸嶂氨M從二便而去。劉老的第二方用的是黃連解毒湯加佩蘭，頗有巧妙之處。以黃連解毒湯清瀉火熱，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕，而除陳腐?！秲?nèi)經(jīng)》即對(duì)濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說(shuō)。
【60】肝膽濕熱(乙型肝炎伴肝硬化)(一)
髙××，男，31歲，研究生。1993年4月28日初診。
患者於1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，住某醫(yī)院，診斷為“慢性乙型肝炎伴肝硬化”，“肝功能失代償期”。服用中、西藥物，未能控制病情發(fā)展。後從書(shū)中得知?jiǎng)⒗仙浦胃尾?，特?lái)求治。初診時(shí)患者面色青黯無(wú)華，悲觀之情溢於言表。自訴肝區(qū)不適、口苦、齒衄、兩腿痠軟、食少、寐差、小便黃、大便溏瀉。血液化驗(yàn)檢查：ALT：200(IU/L)，BIL：2.2(mg%)，白蛋白：2.7(g%)，球蛋白：4.5(%)，A/G：0.6/l，Hb：11(g%)，WBC：2900/立方毫米，PC：60000/立方毫米，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。B超提示：肝硬化改變，部分肝壞死，脾大，少量腹水。視其舌紅、苔白；切其脈弦而無(wú)力。此肝腎陰虛與肝膽濕熱蘊(yùn)鬱不化之證。陰虛為本，濕熱為標(biāo)。因本案濕熱為患較重，當(dāng)以治標(biāo)為主。劉老疏自製的治療肝炎之方：
柴胡15g、黃芩15g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草4g、土元10g、澤蘭10g、茜草12g、大金錢(qián)草30g、白花蛇舌草15g、龍膽草4g。
醫(yī)囑：靜養(yǎng)，忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補(bǔ)品，並忌房事。
服藥十四劑，飲食增加，大便正常，小便微黃，ALT降至80(IU/L)，脈來(lái)有柔和之象。仍齒衄、兩腿痠軟、舌紅、少寐。此乃濕熱漸去，陰血虧虛之本質(zhì)已露，但畢竟?jié)駸嵊仁?，不可驟進(jìn)滋補(bǔ)之品，惟宜清利濕熱中兼養(yǎng)陰血。為疏：
柴胡15g、黃芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草6g、茜草10g、當(dāng)歸16g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹蔘16g、酸棗仁30g。
又服十四劑，齒衄止、睡眠佳，ALT下降至50(IU/L)，但仍舌紅、乏力，脈來(lái)大而無(wú)力。此氣陰兩虛之象，宜清利濕熱，益氣養(yǎng)陰。
柴胡15g、當(dāng)歸15g、白芍15g、茵陳15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黃芪10g、黨蔘10g、白朮10g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、女貞子12g、旱蓮草12g、土元10g、茜草10g、鱉甲12g、龜板10g、海螵蛸15g、澤蘭10g。
上方服兩個(gè)月，自覺(jué)癥狀均消失，ALT降至38(IU/L)，BIL：<1(mg%)，A/G已趨正常。此大邪已去，唯氣血兩虛，PC已降至45000/立方毫米，皮膚有出血點(diǎn)，面色黧黑。乃氣虛不攝，血虛不榮之象，治宜雙補(bǔ)氣血。乃疏補(bǔ)中益氣湯與人蔘養(yǎng)榮湯兩方交替服用。
共服四十餘劑，皮下無(wú)出血點(diǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。血液化驗(yàn)檢查：ALT正常，白蛋白：4.5(g%)，球蛋白：3.2(g%)，A/G為1.4/l。血常規(guī)除PC畧低外餘皆正常。B超：肝硬化程度較前明顯減輕。自覺(jué)癥狀除時(shí)有腿痠困外，餘無(wú)不適，與“肝炎舒膠囊”以善其後。1995年初，患者重返工作崗位，身體康健，並喜得一子。
[按語(yǔ)]劉老認(rèn)為，引發(fā)肝炎的主要病因是因?yàn)闈駸岫拘埃@種理論認(rèn)識(shí)已在臨牀得到了反復(fù)驗(yàn)證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內(nèi)傷或勞倦太過(guò)，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導(dǎo)致肝臟氣機(jī)的條達(dá)失暢，疏泄不利，出現(xiàn)氣鬱的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動(dòng)血，從而挾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生。此時(shí)虛實(shí)挾雜，治療頗為棘手。氣滯血瘀，血瘀則水不利，又肝病及脾，影響脾之運(yùn)化水濕功能，肝之疏泄三焦水道隨之失常，終可導(dǎo)致水液停積於體內(nèi)，致發(fā)肝硬化腹水等病。
所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽(yáng)氣血發(fā)病階段。在氣者，疏肝解鬱，清熱利濕解毒；在血者，又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之藥物。
本案患者素有案牘之勞，肝臟陰血先傷，繼而濕熱毒邪侵犯肝臟。初診時(shí)，患者有口苦、溲黃、便溏(肝膽濕熱傷及脾胃)、舌紅，血液化驗(yàn)見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶偏髙的現(xiàn)象。此濕熱挾毒蘊(yùn)結(jié)氣分之徵，雖有陰血不足，但仍以祛除濕邪為要。若誤用滋補(bǔ)，則必增濕助熱，加重病情。劉老自擬的“柴胡解毒湯”為“肝炎氣分階段”而設(shè)，加“三草”者，在於加大其清熱解毒之力。本方降轉(zhuǎn)氨酶，球蛋白有良效。其人濕熱漸去，仍見(jiàn)齒衄、舌紅等癥，為氣病及血，陰分不足。轉(zhuǎn)方可用養(yǎng)血和血之品，搜解肝臟、經(jīng)絡(luò)中之濕熱毒邪，並補(bǔ)養(yǎng)肝臟之陰血。臨牀證明，本方能有效地阻斷肝炎向肝硬化方面的發(fā)展。待濕熱之邪盡去，癥狀得到改善後，此時(shí)又以治本為主，尤其補(bǔ)脾以培土更屬重要。故繼續(xù)使用補(bǔ)中益氣湯，則終使沈疴痊癒。
總之，治療本病切切把握攻邪與扶正的關(guān)系。早期正氣尚盛，當(dāng)以攻邪為主；中期正氣有虛，宜祛邪之中兼以扶正；後期氣血虧虛之時(shí)，宜在補(bǔ)益之中佐以祛邪。如此，方至事半而功倍。
【61】肝膽濕熱(乙肝活動(dòng)期)(二)
孫××，男，22歲。
患乙肝一年有餘，乙肝五項(xiàng)檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能檢查：ALT：230(IU/L)。曾服“聯(lián)苯雙脂”等降酶藥，ALT始終在100(IU/L)以上?，F(xiàn)肝區(qū)疼痛而脹、口苦、不欲飲食、頭暈、疲乏無(wú)力、腰痠痛、小溲赤穢、大便不爽。望之面如塵垢不潔、舌紅、苔白膩挾黃色、切脈弦滑。辨為濕熱毒氣侵犯肝膽，疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機(jī)。疏方：
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g、土茯苓12g、鳳尾草12g、草河車(chē)12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金錢(qián)草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。
服藥七劑，肝區(qū)脹痛、口苦、尿黃諸癥明顯減輕，飲食好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，守方加減治療。一個(gè)月後復(fù)查肝功，ALT降至28(IU/L)。再與上方加減進(jìn)退，鞏固療效。其後多次化驗(yàn)肝功，ALT值穩(wěn)定在正常水平。
[按語(yǔ)]病毒性肝炎多由“濕熱毒邪”內(nèi)侵所致，先病肝之氣分，繼而由氣及血，病入血分。本案患者為肝炎病在氣分，其臨牀特徵是：肝區(qū)脹滿疼痛、納呆、惡心、惡聞腥葷氣味、倦怠嗜臥、小溲赤黃、大便不爽、脘腹脹滿，面生塵濁、如生油垢，舌體大、舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈弦滑或弦數(shù)。血液化驗(yàn)檢查一般可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶與TTT升髙等。對(duì)此，劉老發(fā)明“柴胡解毒湯”治之，療效非凡。
【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)
馮×，男，26歲，內(nèi)蒙古包頭市人。1995年9月20日初診。
肝區(qū)疼痛半年之久，查乙肝五項(xiàng)：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈滿悶、脘腹脹滿、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚膩、脈弦而滑。觀其脈證，反映了肝之濕邪為盛。暫停它法，當(dāng)先利氣祛濕，芳香化濁。用藿香正氣散加減。服藥十五劑，胸悶、腹脹減輕許多，大便已正常，飲食有增，白厚膩苔變薄。然兩脅疼痛依然如舊，入夜則疼痛為重。舌邊黯紅、脈弦而澀。辨為肝血瘀阻，絡(luò)脈不通。擬用：
柴胡15g、黃芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)15g、茜草10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、蒼朮10g。
服上方兩月有餘，肝區(qū)疼痛消失，飲食、二便、舌脈如常，體力恢復(fù)。1995年11月31日血液化驗(yàn)檢查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。囑其勿食肥甘而助邪氣。續(xù)服劉老“肝炎舒膠囊”鞏固療效。後又復(fù)查肝功、乙肝五項(xiàng)，均為陰性，沒(méi)見(jiàn)反跳。
[按語(yǔ)]劉老認(rèn)為，病毒性肝炎的基本原因是“濕熱挾毒”凝滯肝臟氣血所致。一旦發(fā)病，則使肝臟的疏泄功能失常。其始也，氣機(jī)鬱勃不舒，繼而血脈瘀阻，絡(luò)脈澀滯?！靶虏≡诮?jīng)，久病入絡(luò)”也。三焦水道運(yùn)行受阻，氣化為之不利，小便極端困難，則可形成臌脹(肝硬化腹水)。臨牀上，對(duì)肝炎辨證應(yīng)先辨陰陽(yáng)氣血。本案脅痛入夜為重，舌邊黯紅，脈弦而澀，為肝炎病及血分。對(duì)此，劉老發(fā)明了“柴胡活絡(luò)湯”。本方具有疏肝活血通絡(luò)，祛除濕熱毒邪之功，能有效地阻斷病毒性肝炎的發(fā)展進(jìn)程，防止肝硬化腹水及肝佔(zhàn)位性病變的發(fā)生。若見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，可於本方中加入大金錢(qián)草、垂盆草、白花蛇舌草，以增強(qiáng)清熱解毒之力，名為“三草活絡(luò)湯”。
【63】肝脾之積(慢性肝炎肝硬化)
李××，男，35歲。
患慢性肝炎已有兩載。肝脾腫大且疼，胃脘發(fā)脹，噯氣後稍覺(jué)舒適，口乾咽燥、飲食日漸減少。自述服中藥二百餘劑，迄無(wú)功效。索視其方，厚約一寸，用藥皆香燥理氣一轍。其脈左弦細(xì)，右弦滑，舌光紅無(wú)苔。證候分析：服藥二百餘劑不為不多，然無(wú)效者，此肝胃不和有陰虛之證。何以知之？舌紅而光、脈又弦細(xì)、口咽又乾，陰虛乏液昭然若揭。且新病在經(jīng)，久病入絡(luò)，故見(jiàn)肝脾腫大而疼痛。治法：軟堅(jiān)活絡(luò)，柔肝滋胃。方藥：
柴胡5g、川楝子10g、鱉甲20g、生牡蠣15g、紅花6g、茜草10g、麥冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。
此方加減進(jìn)退，服至三十餘劑，胃開(kāi)能食，腹脹與痛皆除，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，逐漸康復(fù)。
[按語(yǔ)]本案病癥屬中醫(yī)“癥積”範(fàn)疇?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在右脅下如覆杯，有頭足……脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤(pán)”。所謂“肥氣”、“痞氣”，即肝脾腫大之證。綜觀本案脈證，其肝脾之積為陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯所致。治當(dāng)滋陰軟堅(jiān)，活血化瘀，柔肝養(yǎng)胃。所用藥物為劉老自擬方“柴胡鱉甲湯”。方用柴胡、川楝子疏肝理氣；鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；麥冬、玉竹、生地滋養(yǎng)肝胃之陰；丹皮、白芍涼肝柔肝；紅花、茜草、土元活血化瘀。據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，本方治療慢性肝炎晚期，出現(xiàn)蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”陽(yáng)性者，或亞急性肝壞死而出現(xiàn)上述脈證者，多有較好功效。
【64】肝陽(yáng)虛衰(慢性肝炎)
陳××，男，38歲。
三年前，因急性肝炎疊用苦寒之藥，損傷肝脾之陽(yáng)氣。黃疸雖退，但腹痛、脅滿，以及脹悶之癥則有增無(wú)減?；?yàn)肝功：GPT：250(IU/L)。近日來(lái)，頭暈而痛、動(dòng)則更甚，伴有精神抑鬱不舒、腰膝痠軟無(wú)力、心悸氣短、四肢不溫、懶於言語(yǔ)、脈來(lái)弦細(xì)、舌質(zhì)黯淡、舌苔薄黃。劉老語(yǔ)諸生曰：此證乃肝陽(yáng)虛衰，疏泄不利，導(dǎo)致氣血失和，脾腎兩虛。治當(dāng)溫養(yǎng)肝氣，疏肝通陽(yáng)，兼扶脾腎之虛。方用：
桂枝14g、當(dāng)歸12g、白芍12g、黃芪30g、淡吳茱萸3g、生薑6g、枳殼12g、川厚樸12g、僊靈脾12g、菟絲子15g。
此方服至十劑，心悸氣短、腰腿痠軟等癥明顯好轉(zhuǎn)。上方又加黨蔘、白朮等健脾之品，前後約服百餘劑，體力恢復(fù)，查GPT降至正常範(fàn)圍，周身無(wú)有不適，病癒。
[按語(yǔ)]大凡醫(yī)之論治肝病，多重視其邪氣有餘，而忽視其正氣不足。尤對(duì)上述之肝陽(yáng)虛衰之證，論之更少。臨牀上，或由於素體虛寒，或因治療損傷肝脾之陽(yáng)，或病久陰損及陽(yáng)等種種原因，出現(xiàn)肝陽(yáng)虛衰的證候並非少見(jiàn)。因肝內(nèi)寄相火，寓一陽(yáng)生生之氣，肝腎同源，而腎中真陽(yáng)亦與肝關(guān)系密切。故一旦肝氣不足，則機(jī)體生化之機(jī)能減弱，如晨曦?zé)o光，必然寒氣四起。《聖惠方》所謂：“肝虛則生寒”，其理大抵如此。
肝陽(yáng)旣虛，可出現(xiàn)兩種病理變化：一是肝氣失溫而疏泄不及，氣鬱不伸，則精神悶悶不樂(lè)、善太息、胸脅發(fā)滿、脈來(lái)弦細(xì)；二是陽(yáng)虛不溫，則寒濁內(nèi)生，繼之上逆橫犯，變化多端。如肝寒上逆，則頭痛目眩；上凌於心，可致胸滿、心悸、氣短；橫犯脾胃，則嘔吐清水，大便溏瀉；亂於經(jīng)脈，則見(jiàn)小腹冷痛，陰濕囊冷等癥。
本案所用方藥為《傷寒論》桂枝湯加減。將桂枝加重劑量(桂枝加桂湯)，張仲景本為治療寒氣上衝之奔豚證而設(shè)，因其病屬陽(yáng)虛陰乘，恰與肝陽(yáng)虛衰的病機(jī)證候互相吻合。劉老用“異病同治”之法進(jìn)行很有見(jiàn)解的治療。本方重用桂枝溫疏肝木，又能下氣降濁；白芍柔肝養(yǎng)血，於陰中和陽(yáng)。二藥相配，能調(diào)和肝臟營(yíng)衛(wèi)氣血。生薑暖肝和胃降逆。若氣虛甚，可加黃芪、黨蔘；肝之陰陽(yáng)兩虛，可加肉蓯蓉、僊靈脾、鹿角膠、菟絲子、枸杞等酸甘滋陰溫陽(yáng)之品。還可適當(dāng)配伍厚樸、砂仁以暢氣機(jī)。使溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中有通，則盡善盡美。
【65】陰虛肝氣橫逆
李××，男，35歲，北京人。
患慢性遷延性肝病，服藥二百餘劑，效果不顯。觀其所服之方，不外疏肝理氣而已。其人兩脅悶痛、脘腹脹滿，呃忒時(shí)作、格格有聲，飲食衰少、體力日漸虛衰、夜晚則口乾舌燥、手足心熱。診其脈左弦而右滑，視其舌光紅如綿而無(wú)苔。劉老辨為胃陰不足，肝氣橫逆，三焦氣滯之證。方用：
川楝子10g、白芍12g、麥冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蔕9g、玉竹15g、沙蔘15g、川貝6g、木瓜10g。
服三劑藥後，呃忒明顯減少，口舌乾燥、五心煩熱亦有所減輕。乃守上方加減進(jìn)退，並囑勿食辛辣食品。服至二十餘劑，癥狀皆除。
[按語(yǔ)]本案為胃陰虧損，肝氣橫逆。葉天士所謂“胃汁竭，肝風(fēng)鴟”是矣。細(xì)審其因，乃過(guò)服疏肝理氣藥物，內(nèi)劫肝陰所致，而且陰血愈虛，則肝氣愈旺，反更加戕伐肝臟陰血。故見(jiàn)脅痛、脘悶、腹脹。呃逆的肝氣橫逆證。又見(jiàn)手足心熱，口燥咽乾、舌紅如錦無(wú)苔的陰虛之證。治當(dāng)養(yǎng)胃陰以制肝氣之橫。仿魏柳州一貫煎之法，使胃陰充則木自斂。
肝病重在調(diào)肝氣，世醫(yī)皆知，而調(diào)治之法，靈活多樣，不止於疏散之一途。肝病不及，其氣鬱而難伸，用辛散疏達(dá)之法，則使肝暢而氣達(dá)。《內(nèi)經(jīng)》謂：“以辛補(bǔ)肝”，即此意也。然肝臟其性剛躁，易動(dòng)難靜，許多情況下為病肝氣太過(guò)。治療總宜酸柔平抑，以逆其橫。此即《內(nèi)經(jīng)》“以酸瀉肝”之法。若再用疏散，則必助紂為虐，使肝氣橫逆莫救。如李冠僊在《知醫(yī)必辨》中說(shuō)：“若其人並無(wú)所制，而善於動(dòng)怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝氣肆橫，肝火化風(fēng)，平之不及，而猶治以辛散，譬如一盆炭火，勢(shì)已炎炎，而更以扇扇之，豈有火不愈熾而病不加甚耶？”，“然而庸庸者，大抵以破氣為先……至不應(yīng)，則以為病重難治，豈不冤乎？”，其言契合肝病治療之旨。
【66】臌脹(肝硬化腹水)(一)
丁××，男，43歲。
脅痛三年，腹臌脹而滿三月，經(jīng)檢查為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時(shí)見(jiàn)：腹大如鼓，短氣撐急、腸鳴漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沈細(xì)。診為陽(yáng)虛氣滯，血瘀水停。疏方：
桂枝10g、生麻黃6g、生薑10g、甘草6g、大棗6枚、細(xì)辛6g、熟附子10g、丹蔘30g、白朮10g、三棱6g。
服藥三十劑，腹水消退，諸癥隨之而減。後以疏肝健脾之法，做丸善後。
[按語(yǔ)]臌脹形成的基本病機(jī)：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水裹積於腹中而成。早在《內(nèi)經(jīng)》就已論述了本病的證候及治療方藥?！端貑?wèn)·腹中論》說(shuō)：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為臌脹……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已”。臌脹是以心腹大滿為主要臨牀表現(xiàn)，其治療方法繁多，本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味?！督饏T要畧·水氣病脈證並治》篇說(shuō)：“氣分，心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。所謂“氣分”病，巢元方認(rèn)為是“由水飲搏於氣，結(jié)聚所成”。陳修園則潛心臨證，頗有所悟道：此證“微露出其臌脹機(jī)倪，令人尋譯其旨於言外”。根據(jù)劉老治腹水之經(jīng)驗(yàn)，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沈，腹?jié)M以“心下”為界的，則用本方，每用必驗(yàn)。腹脹而兩脅痞堅(jiān)的，則用柴胡桂枝乾薑湯，其效為捷。腹脹居中而且利益甚的，用理中湯，服至腹中熱時(shí)，則脹立消。若小腹脹甚，尿少欲出不能，則用真武湯，附子可制大其服，則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨(dú)到之經(jīng)驗(yàn)，提出供同道蔘考。
【67】臌脹(肝硬化腹水)(二)
趙××，男，46歲。
患肝硬化腹水，腹脹如甕、大便秘結(jié)不暢、小便點(diǎn)滴不利。中西醫(yī)屢治無(wú)效，痛苦萬(wàn)分，自謂必死無(wú)救。切其脈沈弦有力，舌苔白膩而潤(rùn)。觀其人神完氣足，病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實(shí)證。邪氣有餘，正氣不衰。治當(dāng)祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救，挽留水毒而不敢攻下之，醫(yī)之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方：
甘遂10g、沈香10g、琥珀10g、枳實(shí)5g、麝香0.15g，上藥共研細(xì)末，裝入膠囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g、芍藥10g、生薑10g、肥大棗20枚煎湯送服。
服藥後，患者感覺(jué)胃腸翻騰，腹痛欲吐，心中懊憹不寧。未幾則大便開(kāi)始瀉下，至兩三次之時(shí)，小便亦隨之增加。此時(shí)腹脹減輕，如釋重負(fù)，隨後能睡臥休息。
時(shí)隔兩日，切脈驗(yàn)舌，知其腹水猶未盡，照方又進(jìn)一劑，大便作瀉三次，比上次藥更為暢快，腹圍減少，肚脹乃安。此時(shí)患者惟覺(jué)疲乏無(wú)力，食後腹中不適，切其脈沈弦而軟，舌苔白膩?zhàn)儽?。改用補(bǔ)中益氣湯加砂仁、木香補(bǔ)脾醒胃?；蛭逖a(bǔ)一攻，或七補(bǔ)一攻，小心謹(jǐn)慎治療，終於化險(xiǎn)為夷，死裏逃生。
[按語(yǔ)]“肝硬化腹水”是一個(gè)臨牀大證。若圖為消除腹水與腫脹，槪用峻藥利尿，雖可暫時(shí)減輕痛苦，但時(shí)間一長(zhǎng)，則利尿無(wú)效，水無(wú)從出，病人臌脹反而會(huì)加重，甚至導(dǎo)致死亡。劉老治此病，不急於利水消脹，而是辨清寒熱虛實(shí)然後為之。本案肝硬化腹水出現(xiàn)小便黃赤而短、大便秘結(jié)不通、腹脹而按之疼痛、神色不衰、脈來(lái)沈?qū)嵢伟?、舌苔厚膩，乃是濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰的反映。此時(shí)可考慮攻水消脹的問(wèn)題，用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫(yī)人方，內(nèi)有甘遂與枳實(shí)，破氣逐水，以祛邪氣。然畢竟是臨牀大證，利之過(guò)猛，恐傷正氣，故此合桂枝湯。用桂枝護(hù)其陽(yáng)；芍藥以護(hù)其陰；生薑健胃以防嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監(jiān)甘遂之峻驅(qū)，又預(yù)防脾氣胃液之創(chuàng)傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也。本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立於不敗之地。
【68】腹脹(慢性乙型肝炎)
劉××，男，54歲。
患“乙型肝炎”，然其身體平穩(wěn)而無(wú)所苦。最近突發(fā)腹脹，午後與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬(wàn)分。劉老會(huì)診經(jīng)其處，其家小懇請(qǐng)順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o(wú)病可講，就是夜晚腹脹，氣聚於腹，不噫不出，憋人欲死。問(wèn)其治療，則稱中、西藥服之無(wú)算，皆無(wú)效可言。問(wèn)其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”，故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛於夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行於兩側(cè)，故見(jiàn)脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨牀不鮮見(jiàn)之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧後，肝脾並治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝乾薑湯”。
柴胡16g、桂枝10g、乾薑12g、牡蠣30g(先煎)、花粉10g、黃芩4g、炙甘草10g。
此方僅服一劑，則夜間腹脹減半。三劑後腹脹全消，而下利亦止。
[按語(yǔ)]柴胡桂枝乾薑湯為小柴胡湯的一個(gè)變方，由小柴胡湯減去半夏、人蔘、大棗、生薑，加乾薑、桂枝、牡蠣、花粉而成，用於治療少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒，氣化不利，津凝不滋所致的腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻、舌紅苔白、脈弦而緩等癥。本方和解少陽(yáng)，兼溫脾家寒濕，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼瀉陽(yáng)明胃實(shí)，一實(shí)一虛，相互發(fā)明，可知少陽(yáng)為病影響脾胃，需辨其寒熱虛實(shí)而治之。
在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由於長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虛寒的情況。此時(shí)用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒，正為相宜。本方的黃芩用量要少，乾薑的劑量稍大，尿少加茯苓，體虛加黨蔘。此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。
【69】腹脹痛
林××，男，49歲。1992年1月4日初診。
腹部脹滿疼痛半年，屢治不驗(yàn)。脹滿每於情志急躁時(shí)加重，旁及兩脅。坐臥不寧、身熱、口苦、目赤、小便短澀、大便正常、脈弦賚賚。劉老辨為肝鬱化熱，氣機(jī)壅塞，三焦不利所致。擬化肝煎疏肝解鬱，利氣消脹。
青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、白芍30g、土貝母10g、澤瀉20g、梔子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五劑後，腹脹消失，小便自利。
[按語(yǔ)]大腹屬脾，毘鄰胃脘，故腹部脹滿諸疾，每多從脾胃論治。或利脾家之壅塞，或?yàn)a胃家之燥實(shí)。然本案患者腹部脹痛連及兩脅，脈現(xiàn)弦象，每於情緒激動(dòng)急躁時(shí)加重，可見(jiàn)與肝氣鬱結(jié)，疏泄不利關(guān)系很大。《素問(wèn)·大奇論》指出：“肝壅，兩胠滿，臥則驚，不得小便”。肝鬱不得疏泄，則土氣壅滯，三焦水道不利，故見(jiàn)腹脹，小溲不利。不僅如此，凡肝氣鬱則往往化火，反映在身熱、口苦、目赤等癥。治療以疏肝解鬱清熱，通利三焦水道為主。化肝煎為其代表方劑，加柴胡、茯苓者，在於疏肝健脾，利水消脹，斡旋氣機(jī)，從而達(dá)到治療的目的。
【70】脅痛(無(wú)黃疸型肝炎)(一)
王××，男，48歲，工人。
食欲不振，肝區(qū)疼痛一年餘。經(jīng)傳染病醫(yī)院診斷為：“無(wú)黃疸性肝炎”，屢用中西藥物治療，效果不明顯。就診時(shí)自覺(jué)脅痛隱隱，脘腹脹悶，神疲乏力，胃納不佳，眠寐尚可，二便自調(diào)。舌色黯，舌苔根部黃膩。切脈弦細(xì)。辨為肝鬱化熱，日久入絡(luò)。治宜輕宣鬱熱。佐以通絡(luò)之法。疏方：
柴胡10g、枳殼10g、白芍10g、甘草6g、梔子10g、菊花10g、桑葉10g、僵蠶9g、絲瓜絡(luò)12g、佛手6g、苡仁15g、焦三僊30g
連服十五劑，納榖漸香。續(xù)服十五劑而脅痛癒。守方加山藥、黃精以養(yǎng)脾陰，鞏固療效。半年後復(fù)查，病告痊癒。
[按語(yǔ)]肝氣鬱結(jié)，易挾熱為病。髙鼓峰指出：“氣不舒則鬱而為熱”。氣鬱發(fā)熱，旣不同於肝火燔灼，也不同於熱入血室，亦不同於陰虛熱盛，乃氣機(jī)鬱遏，陽(yáng)氣不達(dá)使然。治療應(yīng)“木鬱達(dá)之”，“火鬱發(fā)之”，以開(kāi)鬱為主，宜輕宣透解之品，勿蹈厚味凝重之轍。本案病程雖達(dá)一年之久，但鬱熱不除的矛盾仍然比較突出，故直守輕泄肝滯，畧佐僵蠶、絲瓜絡(luò)，使透中有通，故取效較著。
【71】脅痛2
劉??，女，24歲。
素來(lái)情懷抑鬱不舒，患右脅脹痛，胸滿有兩年之久，迭經(jīng)醫(yī)治，屢用逍遙、越鞠等疏肝解鬱之藥而不效。近幾日脅痛頻發(fā)，勢(shì)如針刺而不移動(dòng)，用手擊其痛處能使疼痛減緩。兼見(jiàn)嘔吐痰涎，而又欲熱飲，飲後心胸為之寛?jiān)S。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈來(lái)細(xì)弦。劉老診為“肝著”之證，投旋復(fù)花湯加味。
旋復(fù)花10g(包煎)、茜草12g、青蔥管10g、合歡皮12g、柏子仁10g、絲瓜絡(luò)20g、當(dāng)歸10g、紫降香10g、紅花10g
服藥三劑，疼痛不發(fā)。
[按語(yǔ)]《金匱要畧·五臟風(fēng)寒積聚病脈癥並治》云：“肝著，其人常欲人蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”?！案沃睘楦问栊?，氣血鬱滯，肝絡(luò)瘀積不通所致。辨識(shí)本證當(dāng)著眼於以下兩點(diǎn)：一是“其人常欲蹈其胸上”，二是“但欲飲熱”。本案患者脅痛欲以手擊其脅間，且熱飲後胸脅暫寛，符合“肝著”病治證候特點(diǎn)，故用旋復(fù)花湯加味治療。原方由旋復(fù)花、新絳、蔥白三味組成，功專下氣散結(jié)，疏肝利肺，活血通絡(luò)。新絳為茜草所染，藥店無(wú)售，臨牀常以茜草，或紅花代之。本案加降香以助旋復(fù)花下氣散結(jié)；加當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)以助茜草活血化瘀通絡(luò)；加合歡皮、柏子仁旣能疏肝鬱以理氣，又能養(yǎng)肝血以安神。諸藥合用，俾使肝升肺降，氣機(jī)調(diào)和，血絡(luò)通暢，則諸癥可解。葉天士所用“通絡(luò)法”，其基本方即為“旋復(fù)花湯”，臨牀用於“久病入絡(luò)”之證，每取良效。
【72】脅痛(膽結(jié)石)
姜??，男，36歲。1992年2月15日初診。
右脅痛有半年之久，近一個(gè)月加重，疼痛如針刺，連及右側(cè)肩背。身有微熱、小便深黃、大便溏。B超檢查提示：“肝膽管泥沙樣結(jié)石”。舌苔白膩，脈弦。證屬肝膽濕熱鬱結(jié)，疏泄不利所致。治宜疏肝利膽，清熱利濕。劉老以自擬“柴胡排石湯”治療：
柴胡18g、黃芩10g、大金錢(qián)草30g、虎杖16g、海金沙10g、雞內(nèi)金10g、川楝子10g、延胡10g、魚(yú)腥草15g、片薑黃10g、茵陳15g、白芍16g、劉寄奴10g
服藥七劑，癥狀明顯減輕。續(xù)服至一個(gè)半月後，B 超檢查結(jié)石已除。
[按語(yǔ)]脅痛多責(zé)之於肝膽。因肝在脅下，膽附於肝，其經(jīng)脈佈於兩脅。因此，肝膽有病，往往反映到肋脅部位而發(fā)生疼痛。如《靈樞·五邪》說(shuō)：“邪在肝，則兩肋中痛”；《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。膽結(jié)石一證，往往以脅痛為其主要表現(xiàn)。綜觀本證，乃是濕熱蘊(yùn)結(jié)成石，肝膽疏泄不利為患。在治療上，一方面要清利濕熱以排石，另一方面當(dāng)疏利肝膽氣機(jī)而解其鬱。柴胡排石湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減而成，具有疏利肝膽，清利濕熱，消石止痛的功效。
【73】耳鳴耳聾(急性非化膿性中耳炎)
王??，男，53歲。1994年3月16日初診。
患者因惱怒，八天前突發(fā)右側(cè)耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側(cè)頤部灼熱而脹，吞咽時(shí)耳內(nèi)搗搗作響，以致不聞外聲。西醫(yī)診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”。患者夜寐不安，晨起咳吐黏痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數(shù)。辨為肝膽火盛，循經(jīng)上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養(yǎng)陰通竅。疏方：
連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄蔘15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黃連8g、黃芩4g、生石決明30g、牡蠣30g
服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽(tīng)力復(fù)聰。再以柔肝養(yǎng)心安神之劑，以善其後。
[按語(yǔ)]耳鳴耳聾之患，當(dāng)辨虛實(shí)。一般而言，暴病者多實(shí)，久病者多虛；病在肝膽少陽(yáng)者多實(shí)，病在腎臟少陰者多虛。本案耳鳴耳聾起於惱怒與情志不遂，突然發(fā)作，則為實(shí)證可知。蓋惱怒傷肝，疏泄不達(dá)，使肝膽氣機(jī)鬱滯化火，少陽(yáng)膽經(jīng)“其支者，從耳後入耳中，出走耳前，至目銳眥後”，少陽(yáng)膽火循經(jīng)上攻，火盛氣逆，閉塞清竅，故突見(jiàn)耳鳴如潮，耳聾不聞?！夺t(yī)貫》引王節(jié)齋云：“耳鳴盛如蟬，或左或右，或時(shí)閉塞，世人多作腎虛治不效……大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得……少陽(yáng)之火客於耳也”。火動(dòng)痰升，充斥頭面，擾亂心神，故伴見(jiàn)面熱而脹。吐痰，不寐?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》將本類證候謂之：“火閉”，“氣閉”，其云：“火閉者，因諸經(jīng)之火，壅塞清道，其癥或煩熱，或頭面赤腫者皆是，宜清之；氣閉者，因肝膽氣逆，必憂鬱恚怒而然，宜順氣舒心”。故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黃芩疏肝清膽，和解少陽(yáng)；連翹、黃連、玄蔘、丹皮、天花粉清解熱毒，兼養(yǎng)陰津；夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽(yáng)亢；漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝膽實(shí)火上攻之突發(fā)性耳鳴耳聾，最為適宜，故獲佳效。
【74】眩暈1(梅尼埃病)
李某，男，44歲。1994年3月7日初診。
患反復(fù)發(fā)作性眩暈已兩年餘。眩暈每因勞累誘發(fā)，先見(jiàn)左側(cè)耳塞耳鳴，繼之則覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，目不敢睜，身不敢側(cè)，惡心嘔吐，痛苦不堪。每次發(fā)作必周身疲乏無(wú)力。某醫(yī)院診斷為“美尼爾氏綜合徵”。觀其舌苔白，脈弦無(wú)力。劉老認(rèn)為此乃中氣不足，清陽(yáng)不能上升所致。治當(dāng)補(bǔ)益中氣，升發(fā)清陽(yáng)，佐以化痰降濁。疏方：
黨蔘14g、黃芪16g、炙甘草10g、蔓荊子6g、白芍15g、葛根10g、黃柏3g、柴胡3g、升麻3g、陳皮10g、半夏12g、竹茹12g、白朮6g、生薑3片、大棗12枚。
服藥五劑，眩暈大減，體力有增。又囑服上方十劑，諸癥悉除，從此未再?gòu)?fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]本案眩暈為中氣不足，清陽(yáng)不升，屬於“虛?！惫?fàn)疇?！鹅`樞·口問(wèn)》篇說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。本案辨證眼目，在於眩暈每因勞累引發(fā)，李杲所謂：“內(nèi)傷氣虛之人，煩勞過(guò)度，清氣不升，忽然昏冒也”。今用補(bǔ)益中氣，升發(fā)清陽(yáng)之方，則與證情相合。本方由益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯、溫膽湯三方合用加減而成。益氣聰明湯出自王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》，專為中氣不足，清陽(yáng)不升，風(fēng)熱上擾的頭痛、眩暈而設(shè)。再以補(bǔ)中益氣湯助其力，溫膽湯以化痰濁，則面面俱到，功效更宏。
【75】眩暈2
朱??，男，50歲。湖北潛江縣人。
頭目冒眩，終日昏昏沈沈，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫(xiě)字，迭經(jīng)中西醫(yī)治療，病無(wú)起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部畧膩；切其脈弦軟。辨為“心下有支飲其人苦冒?！敝C。疏《金匱》“澤瀉湯”：
澤瀉24g、白朮12g
服第一煎，未見(jiàn)任何反應(yīng)?；颊邔?duì)家屬說(shuō)：此方藥僅兩味，吾早已慮其無(wú)效，今果然矣。孰料第二煎後，覆杯未久，頓覺(jué)周身與前胸後背濈濈汗出，以手試汗而黏，自覺(jué)頭清目爽，身覺(jué)輕快之至。又服三劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而癒。
[按語(yǔ)]“支飲”為四飲之一，因其像水之有派，木之有枝，鄰於心下，偏結(jié)不散，故名之?！懊把！保煌镀胀ㄖ^目眩暈。冒，指頭如物罩，神不清爽；眩，指眼花繚亂，視物不清。《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。心下有支飲，心陽(yáng)被遏，不能上煦於頭，故見(jiàn)頭目冒眩，懶於睜眼；陽(yáng)氣不充於筋脈，則兩手發(fā)顫；舌體肥大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬於上，乃是心下有支飲的見(jiàn)證，是劉老補(bǔ)《金匱》之所畧。當(dāng)急滲在上之水勢(shì)，兼崇中州之土氣，故用澤瀉湯單刀直入，務(wù)使飲去而陽(yáng)氣自達(dá)。藥專力宏，其效為捷。
【76】掉眩
李??，男，41歲，京城某酒店職員。1992年10月7日初診。
兩月前誤食河豚魚(yú)，引起中毒。近日來(lái)有周身顫抖、頭目眩暈、手足麻木之感，睡眠易驚醒，血壓偏髙，舌紅、苔白膩，脈弦數(shù)。辨為肝經(jīng)熱盛動(dòng)風(fēng)，治當(dāng)涼肝熄風(fēng)。處方：
羚羊角粉1.2g、鉤藤15g、桑葉10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙貝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、當(dāng)歸20g、龍骨20g、牡蠣20g
服藥七劑，手足麻木、身體顫抖明顯減輕，精神安靜已能入睡，惟覺(jué)頭目發(fā)脹。原方白芍增至30g，另加夏枯草15g，再進(jìn)七劑，諸癥皆癒。
[按語(yǔ)]《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬於肝”。綜觀本案臨牀表現(xiàn)，病在厥陰肝經(jīng)無(wú)疑。究其原因，乃誤食河豚使毒熱內(nèi)陷厥陰，肝經(jīng)熱盛，煉痰成濁，傷陰動(dòng)風(fēng)所致。投以羚羊鉤藤湯涼肝養(yǎng)陰，化痰熄風(fēng)。藥切病機(jī)，故取效為速。於此益知，不論何病，要在辨證論治上下功夫。
【77】震顫(帕金森病)
陳??，男，75歲。1995年10月18日初診。
1994年1月發(fā)病，全身震顫，不能自主，某醫(yī)院診斷為“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等藥，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，特請(qǐng)劉老診治。癥見(jiàn)全身顫抖，尤以上肢為重，手指節(jié)律性震顫，狀如“搓丸樣”，肌肉強(qiáng)直、面部表情呆板、雙目直視、口角流涎、步履困難。伴頭痛、口乾渴，大便秘結(jié)、一周一行，小便色如濃茶、口噤齘齒，舌紅、苔黃膩而燥，脈來(lái)滑大。證屬三焦火盛動(dòng)風(fēng)，煎灼津液成痰，痰火阻塞經(jīng)絡(luò)則陽(yáng)氣化風(fēng)而生顫動(dòng)。治宜清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。治用“黃連解毒湯”和“羚羊鉤藤湯”加減：
黃連10g、黃芩10g、羚羊角粉1.8g(分沖)、竹茹20g、黃柏10g、梔子10g、鉤藤15g、天竹黃12g、龍膽草10g、菊花10g、桑葉10g、菖蒲10g、佩蘭10g、半夏12g
服藥十四劑後，兩手震顫減輕，行走較前有力，口渴止，小便顏色變淡。大便仍秘結(jié)，頭痛眩暈，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白膩挾黃，脈滑數(shù)。
針對(duì)以上脈證的反映，上方加大黃4g，並加服“局方至寶丹”3丸，每晚睡前服1丸。
服藥月餘，頭暈少寐多痰大為減輕，語(yǔ)言明顯好轉(zhuǎn)(能簡(jiǎn)單地陳述病情)，但仍腹?jié)M便秘、齘齒、小便短赤、四肢及口脣顫抖。舌紅苔黃而乾，脈來(lái)滑數(shù)。治用通腑瀉熱，涼肝熄風(fēng)之法，調(diào)胃承氣湯和羚羊鉤藤湯加減：
大黃4g、芒硝4g(後下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分沖)、鉤藤20g、白芍20g、木瓜10g、麥冬30g
上方服七劑，大便通暢，糞便如串珠狀。腹?jié)M頓除，齘齒大減，小便暢利，四肢有輕微顫抖。效不更方，仍用“黃連解毒湯”與“羚羊鉤藤湯”加減。治療三個(gè)月，肢體震顫消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言語(yǔ)流暢、面部表情自然、二便正常。惟偶有頭暈、齘齒，繼以芩連溫膽湯加減進(jìn)退而病癒。
[按語(yǔ)]帕金森病又名震顫性麻痹，屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，好發(fā)於中、老年人。臨牀以肢體震顫、肌肉僵直和運(yùn)動(dòng)障礙為特徵。西醫(yī)對(duì)此病尚無(wú)特效療法，多以“左旋多巴”等替代治療，雖有一定療效，但副作用大，病人難以承受而往往被迫停藥。
劉老認(rèn)為，本病以心肝為核心，其病因多是火熱動(dòng)風(fēng)生痰為患?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬於肝。諸暴強(qiáng)直，皆屬於風(fēng)”。肝熱動(dòng)風(fēng)，煎液成痰，痰熱隨肝風(fēng)躥擾於筋脈，灼傷津液，發(fā)為肢體震顫。所見(jiàn)口乾、便秘、小便短赤、齘齒、言語(yǔ)不利、舌紅、苔黃膩、脈滑大諸癥，皆心肝熱盛，風(fēng)動(dòng)灼痰之變。故治療首以清心瀉火，熄風(fēng)化痰為法。黃連解毒湯能瀉三焦之火，配以羚羊鉤藤湯則涼肝熄風(fēng)化痰，屢建奇功。
【78】半身不遂
姜某，男，66歲。
左身偏廢，左手拘急難伸，不能活動(dòng)。血壓200/120mmHg，頭目眩暈、心煩、不寐、性情急躁易怒、大便秘結(jié)、小便色黃。舌體向左歪斜、舌質(zhì)紅絳少津、舌苔黃而乾、脈來(lái)滑數(shù)。此火動(dòng)傷陰，兼有動(dòng)風(fēng)之證。治當(dāng)清熱瀉火，熄風(fēng)活血。疏方：
大黃5g、黃芩10g、黃連10g
服藥五劑，大便暢通、頭目清爽、心中煩亂頓釋，血壓降至170/100mmHg。復(fù)診時(shí)，不用家人攙扶，腿腳便利。然左手之?dāng)伡蔽唇?。轉(zhuǎn)方用芍藥甘草湯，加羚羊角粉1.8g沖服而瘥。
[按語(yǔ)]本案為火動(dòng)傷陰，血不柔肝，動(dòng)風(fēng)傷筋之證?！端貑?wèn)·生氣通天論》有：“陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”之說(shuō)。本證大便秘結(jié)、小便色黃、舌苔黃、脈來(lái)滑數(shù)，反映了陽(yáng)熱內(nèi)盛；心煩不寐則為陰氣內(nèi)虛，水火不濟(jì)之象。陰不勝陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，故見(jiàn)血壓升髙、頭目眩暈。火淫血脈，血被火煎耗，煽動(dòng)內(nèi)風(fēng)，而見(jiàn)手?jǐn)伾嗤幔肷聿凰?。《素?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸熱瘛瘲，皆屬於火”。本證之半身不遂形似中風(fēng)，其實(shí)為“火中”之證。若誤用燥藥驅(qū)風(fēng)，則失之千里。劉老採(cǎi)用瀉火清熱，釜底抽薪之法，選用《金匱》三黃瀉心湯苦寒之劑，用黃連瀉心火，黃芩瀉肺火。妙在大黃一味，旣能通降胃中火熱，又能活血逐瘀，推陳致新。若本證大便不燥而小便赤澀不利者，則改用黃連解毒湯為好。
目前臨牀，西醫(yī)學(xué)所謂髙脂血癥、腦血栓、腦栓塞、腦出血等病，均可使人肢體偏廢，手足不仁，甚則突然昏倒，不省人事。據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)，大多為“火中”範(fàn)圍，治當(dāng)通瀉火熱為主，用三黃瀉心湯或黃連解毒湯為中肯。若濫用溫燥祛風(fēng)之品，則如火上澆油而越治越重。
【79】中風(fēng)後遺癥
髙??，男，59歲。1992年2月19日初診。
三月前，因患髙血壓中風(fēng)，左側(cè)半身不遂，左面頰麻木，肩臂不舉，頭目眩暈。血壓200/100mmHg，曾服“牛黃降壓丸”、“復(fù)方降壓片”等藥物，血壓旋降旋升。其人身熱有汗，痰涎量多、咳吐不盡，小便色黃不暢、大便正常、舌苔黃膩、脈來(lái)沈滑。劉老辨為痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利之證。治以清熱化痰通絡(luò)為法：
茯苓30g、枳殼10g、半夏20g、風(fēng)化硝10g、黃連6g、黃芩6g、天竹黃15g、鮮竹瀝水5勺
服藥五劑後，瀉下黯紅色黏膩之大便頗多，頓覺(jué)周身清爽，血壓降至140/88mmHg，小便隨之暢利。藥已中的，原方加鉤藤15g、羚羊角粉0.9g、生薑汁2勺。服二十餘劑，血壓一直穩(wěn)定在正常範(fàn)圍，左臂已能髙舉過(guò)頭，咳吐痰涎已除。
[按語(yǔ)]陽(yáng)亢化火動(dòng)風(fēng)，火熱煎灼津液成痰，痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血；或上犯髙巔，清氣不升，故見(jiàn)癱瘓不舉、麻木不仁、頭目眩暈等癥。《景嶽全書(shū)》云：“痰在周身，為病莫測(cè)，凡癱瘓、瘛瘲、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。本案痰熱交阻，其辨證要點(diǎn)有二：一是咳吐痰多、溲短而黃；二是舌苔黃膩、脈來(lái)沈滑。故治療當(dāng)以清熱化痰通絡(luò)為法。劉老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰飲，半夏和胃化痰濁，枳殼寛中化痰氣，風(fēng)化硝通腑瀉熱去痰凝。四藥合用，旣消已成之痰，又絕生痰之路?！冻煞奖阕x》指出：“夫痰之為病，在腑者易治，在臟者難醫(yī)，在絡(luò)者更難搜剔。四肢皆稟氣於脾，若脾病不能運(yùn)化，則痰停中脘，充溢四肢，有自來(lái)矣。治之者，當(dāng)乘其正氣未虛之時(shí)而攻擊之，使脘中之痰去而不留，然後脾復(fù)其健運(yùn)之職，則絡(luò)中之痰自可還之於腑，潛消默運(yùn)，以成其功”。加黃連、黃芩、天竹黃、竹瀝在於加強(qiáng)清熱化痰，通達(dá)經(jīng)絡(luò)之力。待熱痰化，經(jīng)絡(luò)通。則癱、麻、掉眩諸癥自癒。
【80】少陽(yáng)病氣上衝
張??，女，59歲。
患風(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒、頭痛無(wú)汗、胸脅發(fā)滿、兼見(jiàn)心悸，時(shí)覺(jué)有氣上衝於喉、更覺(jué)煩悸不安，倍感痛苦。脈來(lái)時(shí)止而有結(jié)象。此為少陽(yáng)氣機(jī)鬱勃不舒，復(fù)感風(fēng)寒，由於心陽(yáng)坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，故見(jiàn)脈結(jié)而挾衝氣上逆。此證原有風(fēng)心病而又多鬱，外感內(nèi)傷相雜。治法，解少陽(yáng)之邪，兼下上衝之氣。處方：
柴胡12g、黃芩6g、桂枝10g、半夏9g、生薑9g、大棗5枚、炙甘草6g
三劑後諸癥皆安。
[按語(yǔ)]本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通陽(yáng)下氣；三是桂枝又治風(fēng)心病。柴胡湯方後注云：“若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗癒”。不渴，為邪未入裏；外有微熱，是兼有表邪。故以小柴胡湯去人蔘之壅補(bǔ)，加桂枝以解外?？梢?jiàn)本方是用於少陽(yáng)病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病，又兼感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、胸脅發(fā)滿、心悸等少陽(yáng)氣機(jī)不利而兼表證不解。此外，患者還突出表現(xiàn)為“氣上衝”而致煩悸不安。桂枝於解表之中，又善於溫通心陽(yáng)，平衝降逆下氣。劉老常將小柴胡去人蔘加桂枝湯用於治療少陽(yáng)病又兼有心悸、氣上衝等癥，療效確切。
【81】少陽(yáng)病腹痛
郝??，女，22歲，學(xué)生。
肝氣素鬱，經(jīng)常胸脅發(fā)滿、胃脘作痛、每至月經(jīng)來(lái)潮之時(shí)、小腹拘攣?zhàn)魍?、月?jīng)色黑有塊，舌苔薄白、脈弦細(xì)且直。此乃肝氣鬱結(jié)，血脈受阻所致，宜疏肝和血止痛。處方：
柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、黨蔘6g、生薑10g、半夏10g、當(dāng)歸尾12g、澤蘭10g
連服六劑，諸恙皆瘳。
[按語(yǔ)]本案脈證所現(xiàn)，為少陽(yáng)病兼腹痛之證。因病見(jiàn)少陽(yáng)氣機(jī)不利，而胸脅發(fā)滿，故用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯方後注云：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”。少陽(yáng)病見(jiàn)腹痛，是木鬱於土，脾絡(luò)不和，故去黃芩，以防脾陽(yáng)之寒澌。加芍藥者，取其土中伐木，能和脾絡(luò)而止腹痛。本方多用治療少陽(yáng)病兼肝脾不和之證，血脈不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘攣感，按其腹有條索狀)。如見(jiàn)婦女肝鬱氣滯而月經(jīng)不調(diào)，以及痛經(jīng)等癥，可加赤芍、澤蘭、當(dāng)歸尾以活血通絡(luò)為佳。
【82】腹痛(腸功能紊亂)
周??，女，65歲。1994年3月28日初診。
病人腹中絞痛、氣躥脅脹、腸鳴漉漉、惡心嘔吐，痛則欲便、瀉下急迫、便質(zhì)清稀。某醫(yī)院診斷為“腸功能紊亂”，服中、西藥，效果不顯。病延二十餘日，經(jīng)人介紹，轉(zhuǎn)請(qǐng)劉老診治。其人身涼肢冷、畏寒喜暖，腹痛時(shí)，則冷汗淋漓、心慌氣短，舌淡而胖、苔膩而白、脈沈而緩。綜觀脈證，辨為脾胃陽(yáng)氣虛衰，寒邪內(nèi)盛。《靈樞·五邪》篇云：“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有餘，則寒中腸鳴腹痛”。治用《金匱要畧》“附子粳米湯”溫中止痛，散寒降逆。
附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大棗12枚
服三劑，痛與嘔減輕，大便成形。又服二劑病基本而癒。改投附子理中湯以溫中暖寒。調(diào)養(yǎng)十餘日，即康復(fù)如初。
[按語(yǔ)]本案為胃腸陽(yáng)虛寒盛，水陰不化治候。陰寒滯腹，經(jīng)脈收引，故致腹痛劇烈。腹中寒氣奔迫，上攻胸脅、胃腑，則有胸脅脹滿、惡心嘔吐?！端貑?wèn)·舉痛論》所謂：“寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。脾胃陽(yáng)虛，不能運(yùn)化水濕，反下滲於腸，故見(jiàn)腸鳴漉漉、下利清稀。憑證而辨，恰切“附子粳米湯”之治。《金匱要畧·腹?jié)M寒疝宿食病脈證並治》指出：“胸中寒氣。雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。方用附子溫裏散寒以止腹痛，半夏化飲降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃以緩急迫。合為溫中定痛，散寒止嘔之良劑，用於中焦陽(yáng)虛寒盛，兼有水飲內(nèi)停治腹痛、嘔吐、腸鳴之證，俱獲效驗(yàn)。
【83】胃脘痛
徐??，男，40歲。
患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸，脘腹自覺(jué)有一股涼氣躥動(dòng)，有時(shí)則變?yōu)樽茻嶂畾庥晌干闲n咽喉。在某醫(yī)院檢查，診為“慢性淺表性胃炎”，經(jīng)服中、西藥，收效不明顯。病人飲食日漸減少、腹部脹滿、少寐、小便黃、大便不燥。視其舌質(zhì)紅絳，切其脈弦。此證為厥陰鬱勃之氣上衝於胃，胃氣被阻，不得通降所致。擬寒熱並用以調(diào)肝和胃。疏方：
黃連6g、川楝子10g、烏梅12g、白芍15g、生薑10g、川椒9g、當(dāng)歸15g、陳皮10g、枳殼10g、香附15g、鬱金12g
服藥五劑，胃痛即止，氣躥證消失，食欲有所增加，腹部微有脹滿。再於上方中加焦三僊30g、厚樸10g，連服三劑，諸癥皆安。
[按語(yǔ)]本案胃脘痛伴上衝之氣時(shí)寒時(shí)熱，實(shí)屬寒熱錯(cuò)雜之候。又見(jiàn)其脈弦，則為厥陰之氣犯胃所致。如以舌絳、胃中灼熱而用苦寒之藥，則苦能傷陰，寒則傷胃；如以涼氣躥動(dòng)擾胃而用辛溫之品，則必劫肝陰而反助陰中之伏熱。所以但用寒、溫一法而不能得其全也?！秱摗酚小柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食”之文，指出了肝熱胃寒，陰陽(yáng)錯(cuò)雜之病情，與本案情況相符，故治療必以寒熱並用之法，調(diào)厥陰肝氣以和胃。方中黃連、川楝子之苦以清其熱；烏梅、白芍之酸以滋其陰；生薑、川椒、當(dāng)歸之辛溫以溫散其寒，助肝臟疏泄；陳皮、枳殼、香附、鬱金調(diào)肝胃之氣，宜舒展氣血之鬱。全方寒溫並施，肝胃並調(diào)，正切本案之病機(jī)，故服之即效。
【84】心下悸
閻??，男，26歲。
患心下築築然動(dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無(wú)臭味，瀉後心下之悸動(dòng)減輕。問(wèn)其飲食、小便尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨於腸道，則作腹瀉，瀉後胃飲稍減，故心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見(jiàn)悸動(dòng)。當(dāng)溫中化飲為治。疏方：
茯苓20g、生薑24g、桂枝10g、炙甘草6g
藥服三劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)三劑，諸癥得安。自此以後，未再?gòu)?fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]胃中停飲一證，臨牀可見(jiàn)有心下悸動(dòng)，四肢不溫，或見(jiàn)下利，舌苔水滑，脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無(wú)疑。根據(jù)仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂術(shù)甘湯去白朮加生薑而成。因生薑有健胃化飲行水之功，用於水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機(jī)與陽(yáng)氣所致的“厥而心下悸”之證，甚為切中。故生薑為本方治療主藥，劑量一定要大，起碼是15g以上。病重者亦可改之用生薑汁沖服。本證的特點(diǎn)使水飲停滯於中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。
【85】小結(jié)胸證
孫??，女，58歲。
胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳?，急到醫(yī)院作X綫鋇餐透視，因須排隊(duì)等候，心急如火，乃請(qǐng)中醫(yī)治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問(wèn)其飲食、二便，皆為正常。劉老辨為痰熱內(nèi)凝，脈絡(luò)瘀滯之證，為疏小陷胸湯：
糖栝蔞30g、黃連9g、半夏10g
此方共服三劑，大便解下許多黃色黏液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病癒。
[按語(yǔ)]《傷寒論》第138條曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。“心下”，指胃脘。觀本案脈證，正為痰熱之邪結(jié)於胃脘，不蔓不枝的小結(jié)胸證。故治用小陷胸湯，以清熱滌痰，活絡(luò)開(kāi)結(jié)。方中栝蔞實(shí)甘寒滑潤(rùn)，清熱滌痰，寛胸利腸，並能疏通血脈；黃連苦寒，清泄心胃之熱；半夏辛溫，滌痰化飲散結(jié)。三藥配伍，使痰熱各自分消，順腸下行，而去其結(jié)滯。
劉老認(rèn)為，(1)栝蔞實(shí)在本方中起主要作用，用量宜大，並且先煎。(2)服本方後，大便瀉下黃色黏液，乃是痰涎下出的現(xiàn)象。(3)本方可用於治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結(jié)者。若兼見(jiàn)少陽(yáng)證胸脅苦滿者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。
【86】火熱痞
王??，女，42歲。1994年3月28日初診。
患者心下痞滿、按之不痛，不欲飲食、小便短赤、大便偏乾、心煩、口乾、頭暈耳鳴。西醫(yī)診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”。其舌質(zhì)紅、苔白滑、脈來(lái)沈弦小數(shù)。此乃無(wú)形之邪熱痞於心下之證，治當(dāng)泄熱消痞，當(dāng)法《傷寒論》“大黃黃連瀉心湯”之法：
大黃3g、黃連10g
沸水浸泡片刻，去滓而飲。
服三次後，則心下痞滿諸癥爽然而癒。
[按語(yǔ)]《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。本方為治療火熱邪氣痞塞心下的“火熱痞”的正治方法?！靶南隆蔽痪又薪?，脾主升、胃主降，心下部位，乃是陰陽(yáng)氣機(jī)升降治要道。如果有邪氣阻塞其氣機(jī)升降，則反映心下部位發(fā)生痞塞，氣機(jī)不得暢通之證。因無(wú)實(shí)物與之相結(jié)，所以按之不硬不痛?；馂殛?yáng)邪，上擾於心，則見(jiàn)心煩；下迫火府，則見(jiàn)小便短赤。至於舌脈之象，皆是一片火熱之證。治以大黃黃連瀉心湯清泄心胃無(wú)形之邪熱。熱湯漬服，取其氣而薄其味，直走氣分，則痞塞自消。
本方臨牀應(yīng)用廣泛，不僅治療心下熱痞，而且還能治療火邪所發(fā)生的諸般血證，以及上焦有熱的目赤腫痛、頭痛、牙痛、口舌生瘡、胸膈煩躁等癥。
【87】水氣痞
潘??，女，49歲，湖北潛江人。
主訴心下痞塞、噫氣頻作、嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏、每日三四次，腸鳴漉漉、飲食少思。望其人體質(zhì)肥胖、面部水腫、色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，擡手即起。舌苔帶水、脈滑無(wú)力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無(wú)物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生薑瀉心湯加茯苓。
生薑12g、乾薑3g、黃連6g、黃芩6g、黨蔘9g、半夏10g、炙甘草6g、大棗12枚、茯苓20g
連服八劑，則痞消，大便成形而癒。
[按語(yǔ)]本案為胃不和而水氣痞塞心下。其病機(jī)在於脾胃氣虛不運(yùn)，水氣內(nèi)生波及脅下，或走於腸間?！秱摗窐＠椤拔钢胁缓汀{下有水氣”，故用生薑瀉心湯治療。本方為半夏瀉心湯減乾薑加生薑而成，重用生薑之理，借助其辛散之力，健胃消水散飲。臨牀上，凡見(jiàn)有心下痞塞、噫氣、腸鳴便溏、脅下疼痛，或見(jiàn)面部、下肢水腫，小便不利者，用本方治療，效果甚佳。如水氣明顯，水腫、小便不利為甚，宜加茯苓利水為要。
【88】嘔利痞
平??，男，44歲。
感冒後頭痛、周身酸痛、無(wú)汗、胸滿、不欲飲食。午後身熱、體溫37.5~38℃之間，小便黃、舌苔白膩、脈弦細(xì)而浮。劉老辨為濕熱羈於衛(wèi)、氣之間，治以芳化與淡滲相兼之法：
白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩蘭9g、連翹9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g
服兩劑，頭身疼痛大減，但午後發(fā)熱仍不解，新轉(zhuǎn)下痢黏穢，裏急後重，腹中疼痛，心胸?zé)M，胃脘痞塞，嘔惡而不欲食。視其舌苔黃、根部苔膩、脈弦滑任按。劉老根據(jù)六經(jīng)辨證認(rèn)為表邪入裏，濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，少陽(yáng)樞機(jī)不和，陽(yáng)明胃腸不調(diào)之證。疏方：
柴胡12g、黃芩9g、半夏12g、生薑12g、枳實(shí)10g、大黃5g、白芍10g、大棗5枚
服第一劑，周身汗出，腸鳴咕咕作響。第二煎後，大便排出許多臭穢之物，腹痛隨之緩解。再劑後，則下利、痞滿、喜嘔等癥悉癒。
[按語(yǔ)]本證為太陽(yáng)表證已罷，病入少陽(yáng)而兼見(jiàn)陽(yáng)明裏實(shí)之證，故用大柴胡湯治療?！秱摗返?65條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯，故心中痞硬；邪在膽，逆在胃，故見(jiàn)嘔吐；加之裏氣壅實(shí)，升降失常，故嘔惡更急；其下利當(dāng)屬熱結(jié)旁流。雖下利而裏實(shí)燥結(jié)仍在，加之少陽(yáng)氣機(jī)不舒，故下利伴有腹痛和裏急後重。用大柴胡湯，在於和解少陽(yáng)，疏利氣機(jī)，兼能通下裏實(shí)。
嘔利痞在大論涉及較多，臨牀應(yīng)仔細(xì)辨證。若嘔利痞，而見(jiàn)腸鳴、大便頻數(shù)、腹部柔軟、睏倦乏力、舌淡苔白者，則為脾胃虛弱，升降失常，水氣痞塞，寒熱錯(cuò)雜於中所致，可用生薑瀉心湯加茯苓治療；若嘔利痞伴見(jiàn)引脅下疼痛、痞硬而滿、嘔吐痰涎、呼吸不利，屬於水飲內(nèi)停，走躥上下，充斥內(nèi)外，泛溢三焦，當(dāng)用十棗湯攻逐水飲；而本證心下痞滿不舒、下利黏穢、伴腹痛、裏急後重、嘔惡、心煩、苔厚膩、脈弦滑，顯為少陽(yáng)樞機(jī)不利，兼有陽(yáng)明裏實(shí)之候，故劉老用大柴胡湯治療?？梢?jiàn)，同為嘔吐、下利、心下痞滿，臨牀卻有寒熱虛實(shí)之分，故當(dāng)詳察細(xì)審而不拘一格。
【89】呃忒
馬??，女，70歲。
因生日多食酒肉而發(fā)生呃忒、聲震屋瓦、不得安寧。頭之兩側(cè)太陽(yáng)穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭穢，且燥渴欲飲、腹?jié)M便秘、小溲黃赤。辨為肝胃火氣上衝所致?！端貑?wèn)·至真要大論》所云：“諸逆沖上，皆屬於火”之謂也。治當(dāng)苦寒直折，使其火降，則呃自止也。
黃連10g、黃芩10g、黃柏10g、梔子10g、大金錢(qián)草20g、白花蛇舌草15g、龍膽草8g
連服三劑，病衰大半。轉(zhuǎn)方用黃連導(dǎo)赤湯，促使火熱之邪從小便而出。
黃連10g、生地30g、木通10g、竹葉15g、生甘草6g
服五劑而病瘳。
[按語(yǔ)]胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥。胃火熾盛，其氣上衝，則可致呃逆、嘔吐之證。因火性急速、故火氣上逆多發(fā)病急驟，且聲音洪亮?；颊吣牦{，脾胃功能衰退，過(guò)食肥甘，消化不及，致使腸胃積熱，故伴有口臭腹?jié)M、溲赤、便結(jié)等癥。治當(dāng)清泄胃中火熱，方選黃連解毒湯加味，苦寒直折，令火邪下降，從三焦而去。又因其舌苔膩、脈滑，兼挾濕熱濁邪為患，故加金錢(qián)草、白花蛇舌草、龍膽草清濕熱，畢其功於一役也。正如《景嶽全書(shū)》所說(shuō)：“熱呃可降可清，火靜而氣自平也”。
【90】不能食
吳??，男，32歲。
病為不能食，強(qiáng)食則胃脘脹滿、呃逆連發(fā)不能控制，經(jīng)常口咽發(fā)乾、尤以睡醒之後為顯。熱象雖甚而大便反泄。中醫(yī)認(rèn)為脾虛不運(yùn)，投以人蔘健脾丸不應(yīng)。兩脅脹滿，夜寐每有“夢(mèng)遺”。視其舌紅如錦、脈來(lái)弦細(xì)。辨為胃陰不足而肝氣橫逆之證，治當(dāng)滋胃柔肝。劉老用自擬的“滋胃柔肝湯”：
沙蔘15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蔕6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、鬱金9g
連服十五劑，其病告癒。
[按語(yǔ)]本案之不能食、胃脘脹滿、呃逆連作，為胃陰不柔，肝膽氣逆之所致。其辨證要點(diǎn)：一是口咽發(fā)乾，睡眠後尤甚；二是舌光紅如錦而無(wú)苔。吳鞠通云：“舌絳而光，當(dāng)濡胃陰”。胃陰旣虛，則肝不得柔，勢(shì)必橫逆乘侮，而使胃陰受傷。葉天士曾一針見(jiàn)血地指出：“胃為陽(yáng)土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火內(nèi)迫腸胃，灼陰迫液，則大便作泄；若下劫腎陰，相火煽動(dòng)，精關(guān)不固，則病“夢(mèng)遺”。綜觀全部脈證，總為胃陰虛，肝陽(yáng)鴟盛為重點(diǎn)。治當(dāng)養(yǎng)胃柔肝，即葉天士所說(shuō)的：“通補(bǔ)陽(yáng)明以制厥陰”之法。用藥?kù)箜毟势健鰸?rùn)以養(yǎng)胃汁；酸甘化陰，佐以涼平而不香燥之味以疏肝解鬱。方用沙蔘、麥冬、玉竹、生地以滋養(yǎng)胃陰，而制肝氣之橫；枇杷葉、荷蔕肅肺胃之氣，以降呃逆；白芍柔肝養(yǎng)血；配伍川楝子、鬱金、佛手以疏達(dá)肝氣之鬱。本方對(duì)胃則滋，對(duì)肝則疏，藥在輕靈，別有洞天。服之能使胃陰得復(fù)而使厥陰風(fēng)木不亢，肝胃之氣調(diào)和則癒。李明之用燥藥治脾，葉天士用潤(rùn)藥治胃，兩位大家之學(xué)相得益彰。
【91】泄瀉1
張??，男，33歲，北京人。
腹瀉腹痛有月餘，經(jīng)用卡那霉素等西藥治療，也服過(guò)理中湯、保和丸等中藥治療，未見(jiàn)減輕?？滔拢焊共棵洕M疼痛，痛則欲瀉，瀉則痛減，每日泄下便溏7～8次，大便中帶有黏液。有時(shí)反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見(jiàn)於右關(guān)。此乃木旺土虛，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。選用痛瀉要方治療：
陳皮10g、白芍30g、防風(fēng)10g、白朮12g
藥服三劑，痛瀉減其大半。續(xù)服三劑而癒。
[按語(yǔ)]本案泄瀉為肝強(qiáng)脾弱，木旺乘土。其辨證眼目有二：一是痛瀉並見(jiàn)，吳昆《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝鬱，故令痛瀉”。二是脈弦見(jiàn)於右關(guān)，右關(guān)候脾，弦為肝氣太過(guò)，肝實(shí)乘脾，故脾部反見(jiàn)肝脈。其治療理應(yīng)抑木扶土，首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔，以平肝之橫逆；陳皮理肝氣，醒脾胃，和中焦；防風(fēng)旣疏達(dá)肝木之氣，又有風(fēng)勝濕，升清陽(yáng)之義；白朮燥濕健脾，以扶中土。四藥共奏調(diào)脾以止痛瀉之功。本方為《景嶽全書(shū)》引《劉草窗方》，原名“白朮芍藥散”，因張氏稱之為“治痛瀉要方”，遂有“痛瀉要方”之名。
【92】泄瀉2(慢性腸炎)
黎某，男，24歲。1993年6月30日初診。
患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不盡之感，雖瀉而其腹痛不減，大便帶有白色黏液。西醫(yī)診斷為“慢性腸炎”?；颊呙嫔逌?、脅肋脹滿、口雖乾而不欲飲、舌質(zhì)黯紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滯熱，熱灼津液下注為利，又兼有肝氣鬱滯，疏泄不利，氣鬱化火等證情，而非一般腹瀉之可比。治當(dāng)用瀉熱破結(jié)，“通因通用”，散結(jié)理氣之法治之，用大黃牡丹皮湯和四逆散加減：
大黃3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g
五服都盡，少腹疼痛大減，大便次數(shù)減為每日2次，仍有黏液和下利不爽之感，此乃餘邪不盡之癥。又服五劑，少腹不痛，大便順暢、每日一次、黏液不見(jiàn)。後以調(diào)理脾胃善後，數(shù)劑而癒。
[按語(yǔ)]泄瀉一病，病因繁雜，寒熱虛實(shí)宜仔細(xì)審求，切不可見(jiàn)泄即止，貽害無(wú)窮。本案泄瀉，為實(shí)邪阻滯腸道所為，其辨證當(dāng)抓住兩點(diǎn)：一是腹痛泄瀉，泄後其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡(luò)，氣機(jī)鬱滯之象，與《傷寒論》所說(shuō)的：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”，如出一轍；二是舌質(zhì)黯紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滯之物。正如《醫(yī)宗必讀》所說(shuō)：“一曰疏利，痰凝、氣滯、食積、水停，皆令人泄，隨證祛逐，勿使稽留，經(jīng)曰：‘實(shí)者瀉之’，又云：‘通因通用’是也”。本方為大黃牡丹皮湯去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加雙花、木香而成。大黃能攻逐腸中濕熱瘀結(jié)之毒，活血通絡(luò)；桃仁、丹皮涼血散血，破血化瘀；冬瓜仁清腸中濕熱毒邪；柴胡、枳殼、木香舒肝理氣，疏通腸中氣機(jī)；雙花能清熱解毒，止利。
【93】泄瀉3
龐??，男，28歲。
於1964年患腹瀉，經(jīng)治而癒。維持不久，大便又出現(xiàn)不調(diào)，每日少則三四次，多則十?dāng)?shù)次不等。所奇怪的是在大便之後，繼下棕褐色油脂糞便，所下多寡以飲食肉菜之多少為憑，偶或矢氣從肛門(mén)迸出油液。大便之色黃白而不成形，並有肛門(mén)灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油，但其飲啖甚佳，每日主食在半斤以上，猶不覺(jué)飽。視其人身體怯弱，而舌紅苔黃，切其脈則弦大而數(shù)。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰，劫奪腸脂之證。古人所謂的“解[亻+亦]”之病，頗為近似。疏方：
生山藥10g、麥冬30g、沙蔘15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黃連4g
連服五劑，病癒大半，效不更方。又服五劑而病痊癒。
[按語(yǔ)]本案腹瀉油便伴肛門(mén)灼熱、舌紅苔黃、脈弦大而數(shù)，良由肝氣疏泄太過(guò)，大腸傳導(dǎo)失常所致。氣有餘便是火，肝膽有火，下迫腸府，則必劫奪腸中陰津油脂，故便下油糞。治應(yīng)瀉肝中之火而堅(jiān)腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍，味酸柔肝，又能收斂止瀉；黃連旣清肝膽之火，又能堅(jiān)陰厚腸；生石膏清胃瀉熱；生山藥健脾止瀉；沙蔘、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟(jì)之用也。服之則使肝氣平而疏泄有序，腸陰固而泄瀉自止。臨牀對(duì)於氣陰兩傷之久瀉，用本方加減，俱有效驗(yàn)。
【94】泄瀉4
孫??，男，76歲。1993年8月4日初診。
患者因大便秘結(jié)，醫(yī)用“甘油”潤(rùn)通之法，服藥後下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制?？谇?，周身乏力。大便時(shí)肛門(mén)有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白；切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃，升舉無(wú)力，而使氣津受損所致。治以收斂固澀，氣陰雙補(bǔ)之法。為疏：
烏梅10g、黃連10g、牡蠣30g、麥冬10g、沙蔘10g、白芍12g、炙甘草10g、黨蔘10g
服三劑病瘳。
[按語(yǔ)]患者年髙，氣陰不足，不任滑利峻藥，誤用之則反致泄下不止，日久則氣陰更傷，故伴見(jiàn)口渴、舌紅等癥。此為虛泄，治當(dāng)收斂止泄，兼以養(yǎng)陰生津扶中，以防虛脫。方用烏梅、白芍、牡蠣酸收止泄，兼養(yǎng)陰津；黃連堅(jiān)陰厚腸；炙甘草、黨蔘甘溫補(bǔ)氣；沙蔘、麥冬滋養(yǎng)陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧，消炎固脫，一方數(shù)義，頗具巧思。
【95】下利1(非特異性潰瘍性結(jié)腸炎)
林??，男，52歲。1994年4月18日初診。
患腹痛下利數(shù)年，某醫(yī)院診斷為“非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”。迭用抗生素及中藥治療，收效不顯。刻下，腹中冷痛，下利日數(shù)行、帶少許黏液，兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沈弦。辨為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽(yáng)。為疏加味黃連湯：
黃連10g、桂枝10g、半夏15g、乾薑10g、黨蔘12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g
服藥七劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝乾薑湯，清膽熱，溫脾寒，服七劑而病癒。
[按語(yǔ)]本案為上熱下寒之證。上有熱，下有寒，寒熱格拒，陰陽(yáng)不交，影響胃腸的消化、傳導(dǎo)功能，故見(jiàn)腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等癥。治以黃連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽(yáng)，為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱，胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛，欲嘔吐”之證，與本案相符。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，兩方用藥僅一味之差，而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜於中焦，有心下痞滿、嘔吐、下利等癥，故薑、夏與芩、連並用，辛開(kāi)苦降，以解寒熱之痞氣。而黃連湯之證熱在上，寒在下，上胸下腹，與中之“心下”無(wú)關(guān)。故用黃連清熱於上，乾薑散寒於下。妙在桂枝一味，下氣降衝，溫通上下，斡旋陰陽(yáng)。後用柴胡桂枝乾薑湯收功，在於寒熱並調(diào)，肝脾同治之法。本案辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，故獲佳效。
【96】下利2(慢性菌痢)
王??，男，46歲。
大便下利達(dá)一年之久，先後用多種抗生素，收效不大。每日腹瀉3～6次、呈水樣便、並挾有少量膿血、伴有裏急後重，腹部有壓痛、以左下腹為甚，畏寒、發(fā)熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沈弦。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞。西醫(yī)診斷為“慢性菌痢”。辨證，脾臟氣血凝滯，木鬱土中所致。治法：調(diào)脾胃陰陽(yáng)，疏通氣血，並於土中伐木：
桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生薑10g、大棗12枚
服湯兩劑，下利次數(shù)顯著減少，腹中頗覺(jué)輕松。三劑後則大便基本成形，少腹之裏急消失。服至四劑則諸癥霍然而瘳。
[按語(yǔ)]患痢日久，致脾胃不和，氣血不調(diào)。腹瀉而痛、裏急後重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達(dá)，故其脈見(jiàn)沈弦。又因久利傷陰，氣血鬱滯，脾陰不和，故見(jiàn)舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調(diào)和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用於太陰病之下利、腹痛，別具一格。正如李東垣所說(shuō)：“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。臨牀運(yùn)用本方時(shí)，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個(gè)環(huán)節(jié)，則用之不殆，歷驗(yàn)不爽。
【97】下利3
姜??，男，17歲。
入夏以來(lái)腹痛下利，一日六七次，後重努責(zé)，下利急而又排便不出，再三努責(zé)，僅屙少量紅色黏液。口渴思飲、舌苔黃膩、六脈弦滑而數(shù)。此為厥陰下利，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝不疏泄，下傷於腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方：
白頭翁12g、黃連9g、黃柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g
服兩劑，大便次數(shù)減少。又服兩劑，紅色黏液不見(jiàn)，病癒。
[按語(yǔ)]本案為熱性痢疾，又稱“滯下”?！秲?nèi)經(jīng)》謂之“腸澼”，《傷寒論》稱為“熱利”。夫熱性急而濕性緩，故有暴注下迫而又後重難通之狀，這是濕熱下利的一個(gè)主要特徵?！端貑?wèn)·至真要大論》所謂“若嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱”也。濕熱鬱滯，腐血傷腸，損傷脈絡(luò)，則下膿血，或見(jiàn)紅色黏液。本案辨證當(dāng)抓住兩個(gè)主癥：一是下利時(shí)裏急後重；二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說(shuō)：“病緣熱利時(shí)思水，下重難通此方診”。本方旣能清熱燥濕，又能涼血清肝，臨牀上用治阿米巴痢疾，效果理想。對(duì)濕熱下蘊(yùn)之下利，服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虛者，可加阿膠、甘草滋陰緩中。
【98】口乾
朱??，男，52歲。1993年8月11日初診。
一年前患濕熱病，之後出現(xiàn)口乾無(wú)唾、不敢多言、飲食必用湯水送下，夜間口乾更甚，須飲水?dāng)?shù)次方能入睡。時(shí)有脅腹脹、大便乾結(jié)。經(jīng)醫(yī)院多次檢查，病因不明，特來(lái)求治。視其人舌瘦而質(zhì)紅、苔薄而少津、脈弦細(xì)數(shù)。辨為胃之陰液不足，不能上潤(rùn)於口。治宜甘寒生津養(yǎng)液，禁用苦寒而燥之藥。為疏：
沙蔘15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香櫞10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g
其服十餘劑，感覺(jué)口中津液徐徐而生，脅腹之脹消失，大便正常。
[按語(yǔ)]本案口中無(wú)唾，為胃陰虛不能濡潤(rùn)所致。在溫?zé)岵∵^(guò)程中，熱邪最易耗傷胃陰，胃陰一虛，則上不能潤(rùn)肺養(yǎng)心，中不能柔肝濟(jì)脾，下不能滋腎潤(rùn)腸。本案口乾伴有腹脹，脈有弦象，為胃陰虛，肝氣勁急不柔之象。即葉天士所說(shuō)：“胃汁竭，肝風(fēng)鴟”之證。胃燥則陽(yáng)明津虧，大腸失於潤(rùn)導(dǎo)，則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養(yǎng)胃陰，兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方，由沙蔘、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，胃陰一復(fù)，則臟腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說(shuō)：“蓋十二經(jīng)皆稟氣於胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)矣”。加白芍、佛手、香櫞、丹皮、川楝子者，在於柔肝理氣，治氣而不傷血。
臨牀運(yùn)用益胃湯，一定要抓住胃陰不足的辨證特點(diǎn)：口乾、便結(jié)、饑不欲食、舌色紅絳、少苔、，脈細(xì)數(shù)或見(jiàn)弦細(xì)。並可根據(jù)兼挾證候不同，靈活加減。如兼肝氣不舒者，加川楝子、白芍；兼肺陰不足者，加百合、枇杷葉、糯稻根；大便作泄下墜者，加烏梅、白芍、黃連等。運(yùn)用得當(dāng)，俱獲效驗(yàn)。
【99】口腔潰糜
伯某，男，15歲。1995年2月14日初診。
患口腔潰糜三個(gè)月之久，曾服“三黃片”、“牛黃解毒丸”、“導(dǎo)赤散”等中藥及西藥抗生素類，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診時(shí)見(jiàn)口腔及下齒齦有多處小潰瘍，糜爛疼痛，頸淋巴結(jié)腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盜汗、心煩不得臥、口乾，手足心灼熱、欲握涼物為快，大便微乾、小溲短赤。視其舌色紅赤，切其脈弦細(xì)數(shù)。此乃腎陰不足，肝膽火旺，虛熱上燔所致。擬“知柏地黃湯”加味以滋腎陰兼泄肝火。
知母10g、黃柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄蔘15g、板藍(lán)根16g、夏枯草16g、浙貝10g
醫(yī)囑：忌食辛辣、油膩之物。
共服藥十四劑而病痊癒，亦未復(fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]本案口腔糜爛，伴有手足心熱、潮熱盜汗、心煩不得臥、舌紅、脈弦細(xì)數(shù)等癥，實(shí)為陰虛火旺，虛火上炎所致。所以用治實(shí)火的三黃、導(dǎo)赤之類而弗效?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“諸寒之而熱者取之於陰”。治療之法須遵王太僕的“壯水之主，以制陽(yáng)光”，則火自降而熱自除也。故用知柏地黃湯主之。又因水虧不涵肝木，肝陽(yáng)上亢發(fā)生頭目眩暈，故加夏枯草清平肝火以潛肝陽(yáng)。患者伴有頸淋巴結(jié)腫大，所以又加玄蔘、板藍(lán)根、浙貝母以清熱解毒，化痰散結(jié)。
【100】水腫1(慢性腎小球腎炎)
王??，女，68歲。1994年12月3日初診。
患慢性腎炎兩年，常因感冒、勞累而發(fā)水腫，腰痛反復(fù)發(fā)作，多方治療，遷延不癒。近半月來(lái)水腫加劇，以下肢為甚，小便不利、腰部酸冷、納呆、腹脹，時(shí)有咽癢、咳嗽。視其面色晦黯不澤、舌質(zhì)紅、苔厚膩，切其脈滑畧弦。尿檢：蛋白(+++)，紅細(xì)胞(20個(gè))，白細(xì)胞少許。血檢：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，膽固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。劉老辨為濕熱治毒壅滯三焦。經(jīng)曰：“少陽(yáng)屬腎，故將兩臟”，故三焦為病可累及肺、腎。治以通利三焦?jié)駸岫拘埃G防腎炎湯主之：
荊芥6g、防風(fēng)6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨(dú)活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g
服十四劑。水腫明顯消退，小便量增多，尿檢：蛋白(+)，紅細(xì)胞少許。藥已中的，繼以上方出入。大約又服三十餘劑，水腫盡退，二便正常。尿檢：蛋白(±)。血檢：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，膽固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無(wú)力。此大邪已退，正氣不復(fù)之象。改用蔘苓白朮散十四劑善後，諸癥皆癒。隨訪半年，未曾復(fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦，氣化不利，使肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黃膩等癥。治以清利三焦?jié)駸岫拘盀榉ǎ剐坝谐雎罚米詳M荊防腎炎湯。本方由荊防敗毒散加減而成。方中巧妙運(yùn)用對(duì)藥：荊芥、防風(fēng)發(fā)表達(dá)邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏裏透毒，以宣展氣機(jī)為功；羌活、獨(dú)活出入表裏；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執(zhí)一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達(dá)表裏，升降上下，潰邪解毒之功。臨牀用於慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗(yàn)。
【101】水腫2(慢性腎小球腎炎)
包??，女，49歲，農(nóng)民。1994年10月3日就診。
患者素體虛弱，於四個(gè)月前發(fā)現(xiàn)下肢有輕度水腫，當(dāng)時(shí)未介意，後因水腫日趨加重，並逐漸波及全身，懼而求醫(yī)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：“慢性腎小球腎炎”，中西藥迭進(jìn)，腫勢(shì)有所減輕。因正值三秋農(nóng)忙之時(shí)，患者參加勞動(dòng)二日，因之水腫又發(fā)，雖延醫(yī)服藥治療而療效並不明顯?，F(xiàn)癥，身面俱腫、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中氣滿、呼吸氣短、納榖不香、舌淡、苔白膩、脈濡弱。尿檢：蛋白(+++)，顆粒管形(+)，紅細(xì)胞(5~7)，白細(xì)胞偶見(jiàn)。血檢：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水濕之邪先伏三焦，又因過(guò)勞傷氣，使脾虛不運(yùn)，引動(dòng)水濕泛發(fā)，上干於肺，下壅於腎，升降出入樞機(jī)不利所致。治療之法應(yīng)當(dāng)外散內(nèi)利，“去菀陳莝”。選用茯苓導(dǎo)水湯治療：
茯苓30g、澤瀉15g、白朮10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陳皮10g、砂仁6g、蘇葉6g、豬苓20g、檳榔10g
服十四劑，小便量增多、腫勢(shì)頓挫。但大便溏薄、日行兩次，氣短乏力、畏惡風(fēng)寒、兩手指尖發(fā)涼、帶下質(zhì)多清稀、舌脈如前。此水邪雖減而脾腎之陽(yáng)氣虛衰，氣化不及，正不勝邪，水濕殘留為患。治以通陽(yáng)消陰，溫補(bǔ)脾腎，化氣利水，而用實(shí)脾飲加味：
茯苓30g、白朮10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、乾薑5g、炮附子10g、厚樸9g、防己12g、黃芪16g、炙甘草6g
上方服三十餘劑，水去腫消，小便暢利，尿檢正常，諸癥隨之而癒。囑服金匱腎氣丸，以鞏固療效。
[按語(yǔ)]本案患者體質(zhì)素弱，水濕充盛，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水濕的同時(shí)，兼調(diào)脾肺之氣以固其本。茯苓導(dǎo)水湯由四苓湯合五皮飲加減而成，功專調(diào)理脾肺，通利水濕。方中桑白皮、蘇葉宣肺以利水，以開(kāi)水之上源；四苓湯健脾滲利水濕，崇土以制水；陳皮、砂仁和胃化濕。氣行則水行，氣滯則水腫，故又以木香、檳榔、大腹皮、木瓜等藥行氣利水。本方藥性平和，利水而不傷正，對(duì)形體素弱，或年老體衰患者之水腫，尤為適宜。
待水濕去其大半，脾腎陽(yáng)氣不振之時(shí)，又當(dāng)在滲利水濕的同時(shí)加溫補(bǔ)陽(yáng)氣之品，俾使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，促進(jìn)水濕化氣，這是治療水腫病比較重要的一環(huán)。因水濕為陰邪，日久易損傷人體的陽(yáng)氣，更使水濕難化，從而導(dǎo)致水腫遷延不癒。實(shí)脾飲主治陰水證，有溫陽(yáng)健脾，化氣行水之功，服之能使脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，腎陽(yáng)漸振，水濕乃化，以脾執(zhí)中以運(yùn)四旁。故《醫(yī)宗必讀》指出：“治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也”。
【102】水腫3
王??，女，41歲，營(yíng)業(yè)員。1993年1月29日初診。
常年久立，雙下肢水腫，尤以左腿為重，按之凹陷不起，兩腿酸沈無(wú)力，小便頻數(shù)量少。查尿常規(guī)(-)。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多?；颊呙嫔玔白+光]白虛浮、神色萎靡、舌胖大、苔白潤(rùn)、脈浮無(wú)力。診為氣虛挾濕，水濕客於肌腠。當(dāng)益氣固表，利水消腫。治用防己黃芪湯加茯苓：
黃芪30g、防己15g、白朮20g、茯苓30g、炙甘草10g、生薑3片、大棗4枚
服藥十四劑，下肢水腫明顯消退，氣力有增。擬上方加黨蔘10g，又進(jìn)七劑，水腫全消，亦不乏力。舌脈如常，病癒。
[按語(yǔ)]本案下肢水腫伴見(jiàn)汗出、短氣、身重、脈浮等證，顯為“風(fēng)水表虛”之候，均由脾肺氣虛，衛(wèi)氣不固，濕邪內(nèi)漬所致?！督饏T要畧·水氣病脈證並治》曰：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。本方功專益氣固表，補(bǔ)益脾肺，滲利水濕。劉老常用於治療氣虛挾濕，表虛不固水腫，甚為效驗(yàn)。脾虛濕盛者，加茯苓；水濕犯肺作喘，加麻黃；水氣上衝者，加桂枝。
【103】水腫4
金??，女，52歲。1992年1月15日就診。
主訴下肢水腫，按之凹陷不起，時(shí)輕時(shí)重。小便不利、色如濃茶，排尿時(shí)見(jiàn)足跟麻木?？诳?、胸悶、氣上衝咽、腰酸、睏倦無(wú)力、時(shí)發(fā)頭暈、舌體胖大、苔白、脈弦無(wú)力。劉老辨為氣虛受濕，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)蓄之證。治應(yīng)補(bǔ)氣通陽(yáng)，化濕利水。擬春澤湯：
茯苓30g、豬苓20g、白朮10g、澤瀉20g、桂枝12g、黨蔘12g
服三劑，小便暢利，下肢水腫隨之消退，口渴與上衝之癥皆癒。轉(zhuǎn)方黨蔘加至15g，又服五劑，腫消溲利，諸癥若失。
[按語(yǔ)]《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。氣化不及，水蓄於州都，則上不能潤(rùn)而口渴，下不能通而小便不利。水氣內(nèi)蓄，代謝不利，導(dǎo)致下肢水腫。春澤湯轉(zhuǎn)載於《醫(yī)方集解》中，為“氣虛傷濕，渴而小便不利”設(shè)。方用五苓散潔淨(jìng)府以通足太陽(yáng)之氣，滲利水濕從小便而出。加黨蔘者，補(bǔ)益脾肺之氣，復(fù)振氣化之機(jī)，佐桂枝之溫通，則水能化氣，輸佈津液於周身。
【104】少陰陰虛熱與水結(jié)(結(jié)核性心包積液)
劉??，男，64歲。
患者發(fā)熱為38.8℃，心悸、胸滿憋氣。經(jīng)北京某大醫(yī)院確診為“結(jié)核性心包積液”。周身水腫，小便不利，雖服利尿藥，仍然涓滴不利。聽(tīng)診：心音遙遠(yuǎn)；叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。給予抗癆藥物治療，同時(shí)輸入“白蛋白”。經(jīng)治兩周有餘，發(fā)熱與水腫稍有減輕，惟心包積液反有增無(wú)減。雖經(jīng)穿刺抽液急救，但積液隨抽隨漲，反而使病情逐漸加重。醫(yī)院已下病危通知書(shū)。經(jīng)友人蔣君介紹，延請(qǐng)劉老會(huì)診。其證低熱不退，心悸胸滿、小便不利、口渴欲飲、咳嗽泛惡、不欲飲食、心煩寐少、脈來(lái)弦細(xì)而數(shù)、舌紅少苔。劉老根據(jù)舌紅、脈細(xì)、心煩、尿少的特點(diǎn)，以及咳、嘔、渴、腫的發(fā)病規(guī)律，辨為少陰陰虛，熱與水結(jié)之證。治以養(yǎng)陰清熱，利水疏結(jié)之法。乃用豬苓湯：
豬苓20g、茯苓30g、澤瀉20g、阿膠12g(烊化)、滑石16g
服藥至第三劑。則小便暢利、勢(shì)如澍水，而心胸悸、滿、憋悶等癥，爽然而癒。劉老認(rèn)為方已中鵠，不事更改，應(yīng)守方再進(jìn)，而畢其功於一役。服之二十餘日，經(jīng)檢查，心包積液完全消盡，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水腫消退，病癒出院。
[按語(yǔ)]豬苓湯在《傷寒論》見(jiàn)於陽(yáng)明、少陰兩篇：一治脈浮發(fā)熱、渴而小便不利；一治下利、咳而嘔渴、心煩不得寐。顯示了本證有熱有水，而又有陰虛之象。
腎有主水功能，在於腎陰與腎陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，互相支持，共同合作。如果陽(yáng)虛而生寒，或陰虛而生熱，則使主水功能受挫，便可發(fā)生小便不利，水氣泛濫之證。仲景對(duì)少陰陰虛而生火者，則用黃連阿膠雞子黃湯；少陰陰虛而生水者，則用豬苓湯。兩方皆用阿膠以育陰，頗能耐人尋味。
【105】尿血(腎小球腎炎)
髙??，男，40歲，幹部。
因體檢發(fā)現(xiàn)：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，血壓165/100mmHg。B超提示：左腎結(jié)構(gòu)欠規(guī)則；膀胱鏡(-)；結(jié)核(-)；GFR降低。西醫(yī)認(rèn)為“腎小球腎炎”可能性大。給予“激素”及“潘生丁”等西藥，兼服中藥，然血尿始終不消。病經(jīng)一年有餘，請(qǐng)劉老會(huì)診時(shí)，尿潛血(+++)，尿蛋白(±)，伴有心煩不寐、口乾、五心煩熱、腰痛、下肢痿軟無(wú)力，小便頻數(shù)、量少色黃。視其舌紅絳而苔薄黃；切其脈細(xì)數(shù)。脈證合蔘，劉老辨為少陰熱化之證。為腎水不足，心火上炎，心腎不交。治當(dāng)滋陰瀉火，養(yǎng)血止血，交通心腎為法。方用：
黃連10g、黃芩6g、阿膠12g(烊化)、白芍15g、雞子黃2枚、當(dāng)歸15g、生地15g
醫(yī)囑：勿食辛辣肥膩之食品。
上方服藥七劑，檢查：尿潛血(++)，紅血球：0～10，心煩與不寐俱減，仍有多夢(mèng)，小便黃赤、帶有泡沫頗多，舌質(zhì)仍紅、脈來(lái)弦滑。反映了藥雖對(duì)證，尚未全面控制病情，因陰中伏火不能速解也。繼用上方加減出入，約一月餘諸恙悉退，隨訪已無(wú)復(fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]本證為少陰熱化證。熱則傷陰動(dòng)血，此已必然之事也。辨證關(guān)鍵在於心煩少寐、舌紅、脈來(lái)細(xì)數(shù)?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之”。
本證的心中煩、不得臥，與梔子豉湯的虛煩不得臥不同。梔子豉湯是邪火擾於胸膈，舌上有黃白相兼之苔，治宜清透鬱熱；本證為陰虛陽(yáng)盛，除心中煩、不得臥外，舌質(zhì)紅絳而乾燥少津、脈細(xì)數(shù)，純?yōu)樗莼鹧字螅我俗剃幗祷稹?br>
【106】小便不利(急性泌尿系感染)
包??，女，42歲，住北京朝陽(yáng)區(qū)。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時(shí)尿道灼熱澀痛。尿檢：白細(xì)胞10～16個(gè)，紅細(xì)胞3～4個(gè)。某醫(yī)院診斷為：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西藥，效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口乾不欲飲、微咳，大便偏乾、二日一行，小便黃、舌紅、苔薄膩、脈滑細(xì)。劉老辨為血虛挾有濕熱下注，治當(dāng)養(yǎng)血清熱利濕。方用《金匱要畧》之“當(dāng)歸貝母苦蔘丸”：
當(dāng)歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
七劑。服四劑後，癥狀明顯減輕，小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉(zhuǎn)方當(dāng)歸貝母苦蔘湯與防己黃芪湯合方，清熱除濕之中併扶衛(wèi)氣之虛：
防己15g、黃芪20g、白朮10g、茯苓30g、當(dāng)歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
又服七劑，諸癥悉除，尿常規(guī)化驗(yàn)為陰性。
[按語(yǔ)]本案為血虛濕熱下注，又加上上焦肺氣不宣，上壅下閉，水道不利，濕無(wú)從出所致。故上有微咳、口乾、心煩，下見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛。血虛不潤(rùn)，則大便偏乾。此虛實(shí)挾雜之證，若使用清利，則必傷津化燥。劉老以《金匱》“當(dāng)歸貝母苦蔘丸”養(yǎng)血潤(rùn)燥，清熱通淋。本方原為“妊娠小便難”而設(shè)，方中當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸；貝母開(kāi)鬱結(jié)利肺氣，通調(diào)水道；苦蔘清利膀胱之濕熱。全方上下併調(diào)，標(biāo)本兼顧。臨牀用於治療婦人小便不利、其色發(fā)黃、尿道熱澀，或見(jiàn)大便秘結(jié)、身發(fā)虛弱之證，屢有效驗(yàn)。
【107】癃閉
王??，女，45歲。
患慢性腎小球腎炎一年有餘，尿中常有蛋白及紅、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近日因情緒波折使病情陡然加重，小便點(diǎn)滴難下，而有尿毒癥之險(xiǎn)惡，已發(fā)出病危通知。家屬恐慌萬(wàn)分，急邀劉老會(huì)診。見(jiàn)患者面色青黯無(wú)澤、神情抑鬱、腹脹如鼓、小便點(diǎn)滴而下、下肢腫脹按之凹陷。問(wèn)其大便乾結(jié)、一周未行，伴胸脅滿悶、口燥咽乾、五心煩熱、低熱不退。視其舌紅絳無(wú)苔，握其兩手，脈弦出於寸口。辨為肝火刑金，灼傷肺陰，不能通調(diào)水道之證。急以開(kāi)鬱涼肝，清降肺氣，開(kāi)水之源頭，以利三焦水道。處以“化肝煎”加味。
青皮9g、陳皮9g、丹皮9g、梔子9g、白芍12g、土貝母9g、澤瀉6g、麥冬30g、沙蔘30g、紫菀9g、栝蔞皮12g、枇杷葉12g、通草9g、茯苓40g
服藥後小便緩緩而下，大便暢通，腫脹漸消，兩周內(nèi)體重減去十五斤，餘癥皆隨之好轉(zhuǎn)。繼以調(diào)理肝脾之法，終於轉(zhuǎn)危為安。
[按語(yǔ)]癃閉一證，情屬危急之候，見(jiàn)於臨牀，有虛有實(shí)。本案癃閉繼發(fā)於慢性腎炎之後，其危重之勢(shì)可知，處理不當(dāng)，每可導(dǎo)致陰陽(yáng)離決，上下不通的“關(guān)格”證。本案辨證關(guān)鍵在於“脈弦出於寸口”，寸部候肺，弦為肝脈，寸部脈弦，則為肝鬱化火，刑金傷肺之象。金被木刑，肺陰灼傷，肺氣失於清肅下降之職，不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，故見(jiàn)小便量少、點(diǎn)滴而下。正如李用粹《證治匯補(bǔ)》所說(shuō)：“一身之氣關(guān)於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通由肺氣不能宣佈者居多”。小便不下，水液因之蓄積於內(nèi)，則必伴腹脹如鼓。肝氣鬱結(jié)，則胸脅滿悶、面色青黯。肺失清肅則呼吸不暢、大便不行。身熱、口燥、咽乾、五心煩熱、舌絳無(wú)苔，皆為肝火妄，肺陰虛之證。故治當(dāng)疏肝清熱，潤(rùn)肺降氣。肺氣一降，則水之上源洞開(kāi)；肝氣疏達(dá)，則三焦水道通利。
“化肝煎”出於《景嶽全書(shū)·新方八陣》，由青皮、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、土貝母、澤瀉七味組成，為疏肝清熱降氣之良方。方用青皮、陳皮疏肝理氣；丹皮、梔子清熱開(kāi)鬱；白芍養(yǎng)肝陰，清肝熱，斂肝氣；貝母降氣化痰；澤瀉通利下行。但本方疏肝、清肝之品有餘，而潤(rùn)肺、降肺之藥不足，故於方中加沙蔘、麥冬滋養(yǎng)肺陰；紫菀、枇杷葉肅降肺氣；栝蔞皮寛胸利氣，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之餘伍以潤(rùn)養(yǎng)，俾使肝火降斂，肺氣清肅，則水津自歷三焦水道而下輸於膀胱，小便得通。藥中其鵠，故獲良效。
【108】陽(yáng)痿
李??，男，32歲。
年齡雖壯，卻患陽(yáng)痿，自認(rèn)為腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽(yáng)之藥，久而無(wú)功。視其兩目炯炯有神，體魄甚壯，而非虛怯之比。切其脈弦有力。視其舌苔則白滑畧厚。除陽(yáng)痿外，兼見(jiàn)胸脅苦滿、口苦、心煩、手足冰冷。細(xì)詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂恚心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣鬱，抑而不伸，陽(yáng)氣受阻，《傷寒論》所謂“陽(yáng)微結(jié)”也。氣鬱應(yīng)疏之達(dá)之，而反服補(bǔ)陽(yáng)壯火之品，則實(shí)其實(shí)，鬱其鬱，故使病不癒也。當(dāng)疏肝膽之氣鬱，以通陽(yáng)氣之凝結(jié)。
柴胡16g、黃芩10g、半夏14g、生薑8g、黨蔘10g、炙甘草10g、白芍15g、枳實(shí)12g、大棗7枚
僅服三劑而癒。
[按語(yǔ)]年壯陽(yáng)痿，非因縱慾，便為情志之障。觀其胸脅苦滿、口苦、心煩、手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽(yáng)鬱不伸，氣機(jī)不利之象。蓋人遇憂恚憤怒之事，或所願(yuàn)不遂，每致肝膽氣鬱，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣不得暢達(dá)。肝主筋，其經(jīng)循陰器；腎藏志，為作強(qiáng)之官，伎巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣鬱，疏泄不利，陽(yáng)氣受阻，則使陽(yáng)痿不舉。王節(jié)齋說(shuō)：“少年陽(yáng)痿，有因於失態(tài)者……芶志意不遂，則陽(yáng)氣不舒。陽(yáng)氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置於密器之中，閉悶其氣，不得發(fā)越，則立斃而寒矣。此非真火衰也，乃悶鬱之故也”。故治此證，但宜舒鬱，不宜用補(bǔ)，待“陽(yáng)氣舒而痿自起”。本案選小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機(jī)，開(kāi)泄陽(yáng)鬱，必以斡旋樞機(jī)為要。陽(yáng)經(jīng)之樞機(jī)，在於少陽(yáng)；陰經(jīng)之樞機(jī)，在於少陰。小柴胡湯和解少陽(yáng)之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達(dá)其陽(yáng)。二方合用，使樞機(jī)一開(kāi)，則氣機(jī)利，陽(yáng)氣伸，火氣達(dá)，而陽(yáng)痿可癒矣。
【109】強(qiáng)中
髙??，男，22歲，未婚。1991年6月5日初診。
年壯火盛，素有失精走泄之患。有朋自遠(yuǎn)方來(lái)，饋贈(zèng)紅人蔘一大盒，置放牀頭，每晚在臨睡前嚼服。經(jīng)過(guò)數(shù)日，感覺(jué)周身煩熱、躁動(dòng)不安、口中乾渴、晨起鼻衄。更為苦惱的是，陰莖勃起、陽(yáng)強(qiáng)不倒、酸脹疼痛、精液頻頻走泄。心煩少寐、小便色黃、面色紅赤、口脣深絳、舌邊尖紅、脈弦細(xì)數(shù)。劉老辨為陰虛陽(yáng)亢，水不制火，相火妄動(dòng)之證。治以滋陰降火，“壯水之主”之法：
生地20g、龜板20g、知母10g、黃柏10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g
藥服七劑，則身不燥熱、鼻衄停止、陰莖變軟。又繼服五劑，以上諸癥盡退而癒。
[按語(yǔ)]腎寄真陰，又藏元陽(yáng)，為“水火之宅”。腎中水火，本以旣濟(jì)而相衡，若腎水一虧，則腎陽(yáng)必亢。本案患者素有陰精走泄之患，其陰虛陽(yáng)亢之情甚明，又誤服紅蔘之溫補(bǔ)，對(duì)相火則實(shí)其實(shí)，對(duì)陰精則虛其虛，水不敵火，而見(jiàn)強(qiáng)中之變。治遵王太僕“壯水之主，以制陽(yáng)光”之法。所用方藥乃為朱丹溪“大補(bǔ)陰丸”加味。本方由生地、知母、黃柏、龜板四味組成，功能：“降陰火，補(bǔ)腎水”。是方滋補(bǔ)真陰，承制相火之力，較之六味地黃丸功效更捷。又乙癸同源，肝腎同寄相火，水虧火旺，肝血必傷，故加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝中陰血，滋降相火。方中炙甘草與生甘草同用者，在於清熱瀉火，厚土堅(jiān)陰，以緩陰火之勢(shì)，並瀉心而又對(duì)宗筋起到弛緩之用也。
【110】遺精
王??，男，32歲。
患慢性肝炎已有五載。近期出現(xiàn)五心煩熱、急躁易怒、頭暈耳鳴，每隔三五日即“夢(mèng)遺”一次，陽(yáng)易勃起、不能控制，腰膝酸軟、口渴思飲、兩頰緋紅、目有血絲、眼眥多眵、脈弦而數(shù)、舌光紅少苔。證屬肝陽(yáng)過(guò)亢，下汲腎陰，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，相火內(nèi)灼。乃用王太僕“壯水之主，以制陽(yáng)光”的治療原則：
生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黃柏10g、山藥15g、知母10g、龜板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麥冬6g、酸棗仁20g、夜交藤15g、丹蔘12g、黃連8g
服至八劑則神倦欲睡。又進(jìn)四劑，則覺(jué)心神清涼，煩躁頓消，陽(yáng)不妄動(dòng)，走泄不發(fā)。後以知柏地黃丸鞏固而癒。
[按語(yǔ)]李士材有“乙癸同源”之說(shuō)。腎藏陰精，肝藏陰血，二者有相火互相擷頏。一旦肝腎的陰精不足，不但其間可相互影響，而且可造成相火偏亢，火盛則動(dòng)，動(dòng)則內(nèi)擾陰精，於是屢發(fā)遺精走泄、煩熱耳鳴等癥。故用腎肝同治之法，壯陰水以制火陽(yáng)之動(dòng)。方證相對(duì)，果獲良效。
【111】滑精走泄
劉?，男，56歲，北京人。
旣往有冠心病史，經(jīng)常出現(xiàn)心悸、氣短等癥。最近因打製家具，操勞過(guò)度，因而大便溏瀉、每日三四次，飲食減少、周身疲憊。並自覺(jué)兩腿陰股時(shí)有麻簌簌之感，甚則上連於前陰，則自行走泄，不能控止。失精之後，則頭暈腿軟，無(wú)力支持，不能勞作。切其脈軟而無(wú)力、舌胖嫩而苔滑。此證為脾氣虛衰，清陽(yáng)下陷，升舉無(wú)力，真元不固。治當(dāng)補(bǔ)脾升清，提攝真元為法。
黃芪30g、紅人蔘9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g
連服三劑，氣力有增。又服三劑，陰股發(fā)麻與走泄不發(fā)。接連再服，心悸氣短等癥隨之而減。
[按語(yǔ)]滑精多因恣情縱慾，竭傷腎元，使精關(guān)不固所致。而本例則由勞倦過(guò)度，使脾氣內(nèi)傷，清陽(yáng)不升，氣不攝精而成。辨證從大便溏泄之突出證候與滑泄並見(jiàn)，故用蔘、芪甘溫以補(bǔ)之；升麻、柴胡以升之；加山萸肉以斂精氣；加桔梗之舟楫以載藥上??；加知母以秘陰而涼肝腎。用藥巧妙有法而耐人尋味。
【112】白濁1(乳糜尿)
萬(wàn)??，男，25歲，商人。
由於日夜操勞，心神不寧，發(fā)生小便混濁一年有餘，屢服清熱利濕之涼劑不效。現(xiàn)癥小溲不暢，尿濁如米泔水，貯之有沈淀物。西醫(yī)化驗(yàn)檢查診斷為“乳糜尿”。其人兼見(jiàn)腰背酸痛、頭暈、口乾、心煩不得眠、納食減少、大便溏瀉等癥。視其舌尖紅而苔白膩、脈來(lái)細(xì)數(shù)。辨為心腎氣陰兩虛，中挾濕熱所致。治宜益氣養(yǎng)陰，交通心腎，清熱利濕止淋。疏清心蓮子飲方：
石蓮子10g、車(chē)前子12g、麥冬20g、地骨皮10g、黃芪10g、黃芩10g、炙甘草10g、黨蔘10g、茯苓30g
上方服十四劑，淋濁大為減輕。原方石蓮子加至15g，再加萆薢10g。又服十四劑，小便混濁逐漸消失，諸癥亦隨之而癒。
[按語(yǔ)]“白濁”是指小便混濁，白如泔漿，伴有小溲不利的一種病癥。本案由於心火偏亢，氣陰兩虛，濕熱下注所成。思慮不遂，或勞慾過(guò)度，或淋病過(guò)用通利，損及心腎氣陰，使虛火甚於上，腎水虧於下，心腎不交，水火失濟(jì)?！兜は姆ā吩唬骸叭酥迮K六腑，俱各有精，然腎為藏精之府，而聽(tīng)命於心，貴乎水火升降，精氣內(nèi)持。若調(diào)攝失宜，思慮不節(jié)，嗜慾過(guò)度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患”。案中見(jiàn)舌尖紅、心煩少寐、脈細(xì)數(shù)，即為心陰不足，虛火上亢之候；腰背酸痛無(wú)力、頭目眩暈，乃腎水虧於下之證。中氣不足，濕熱下流，故又見(jiàn)便溏、苔膩、飲食減少等癥。治以“清心蓮子飲”，益氣陰，清心火，交心腎，泌別淋濁。本方出自《和劑局方》，善治“心中蓄積，時(shí)常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑鬱”之“小便白濁”。方中石蓮子清心火而交心腎；地骨皮、黃芩清熱堅(jiān)陰；麥門(mén)冬清心養(yǎng)陰；黨蔘、黃芪、甘草補(bǔ)益中氣；茯苓、車(chē)前子分利濕熱。本方亦治“上盛下虛”(心火炎上，腎水下虧)之消渴、遺精、血崩、帶下，及病後氣陰兩虛之五心煩熱等癥。
【113】白濁2(前列腺液漏)
宋?，男，40歲。1994年1月10日初診。
自訴每天大便時(shí)有白色分泌物從小便流出，當(dāng)時(shí)並未介意，後癥狀逐漸加重。經(jīng)西醫(yī)檢查：懷疑為“前列腺液漏癥”，患者特來(lái)我處就診。大便時(shí)前陰流白濁物較多，伴有肢酸腿軟、周身乏力、陰囊經(jīng)常潮濕、小便色黃、大便畧乾、汗多、口渴、心煩等癥。視其舌苔白膩而厚，切其脈則見(jiàn)滑細(xì)。此證為膏梁之變，脾胃濕熱下注所致。治當(dāng)芳香化濁，清熱利濕：
藿香10g、防風(fēng)8g、生石膏30g、梔子10g、生甘草2g、蒼朮10g、黃柏10g
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服藥七劑後，白濁與陰囊潮濕明顯減輕，汗出減少。但口渴與乏力未痊。上方生甘草換成炙甘草8g，繼服七劑，白濁與陰囊潮濕完全消失，餘癥皆瘳。
[按語(yǔ)]《臨證指南醫(yī)案》指出：“若夫便濁之恙，祗在氣虛與濕熱推求”。患者素食酒肉，出現(xiàn)白濁伴有陰囊潮濕、尿黃、舌膩等癥，為中焦?jié)駸嵯伦⒅隆Ｆ⑴c胃相表裏，一膜相連，蘊(yùn)生濕熱，由脾及胃，陽(yáng)明之氣燥，故又見(jiàn)口渴、心煩等癥。治療之法關(guān)鍵在於升泄脾胃中伏火積熱，俾脾氣一健，運(yùn)達(dá)四旁，則濕熱之邪自解。方用瀉黃散與二妙散合方，瀉黃散專為脾胃伏火而設(shè)，石膏辛寒清其熱；梔子苦寒瀉其火，共成清上徹下之用。防風(fēng)升散濕與火之鬱，取“火鬱發(fā)之”之義。藿香以蘇脾胃之機(jī)，化濕濁之困，俾濕去則熱孤。生甘草瀉火而清三焦。又恐在下之濕熱頑板不訓(xùn)，故用二妙散為輔，以治在下之濕熱。
【114】狐惑病1(白塞綜合癥)
陳??，男，23歲，平榖縣人。1994年1月12日初診。
自訴經(jīng)?？谏嗝訝€、久久不癒，口中乾苦、咽部不利。近日出現(xiàn)目赤疼痛、視物不清，前陰黏膜潰破、瘙癢疼痛，小便色黃、大便偏乾。西醫(yī)診斷為“白塞綜合癥”。視其舌苔色白而厚膩、舌邊及頰部黏膜有潰瘍炎癥，脈來(lái)弦滑。以口苦、目眩、前陰潰破、尿黃、舌苔膩辨為肝經(jīng)濕熱。乃用龍膽瀉肝湯加減：
龍膽草10g、炒梔子10g、黃芩10g、柴胡16g、木通10g、澤瀉12g、車(chē)前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、當(dāng)歸12g、赤芍12g、大黃1g、青黛10g
服藥七劑，口苦舌糜大為減輕，但仍有視物模糊、眼眥赤黑、身倦少力、舌上膩苔不下等癥。再予龍膽瀉肝湯，並配服赤小豆當(dāng)歸散。
赤小豆(浸令芽出曝乾)60g、當(dāng)歸60g
共研細(xì)末，每服8g，早晚各一次。
服藥兩周，諸恙皆瘥，隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。
[按語(yǔ)]“狐惑”一病，首見(jiàn)於《金匱要畧》，以目赤乾澀疼痛?？谇弧⒀屎硪约扒瓣?、後陰腐蝕潰爛為主要特徵，“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”，西醫(yī)謂之“眼--口--生殖器綜合徵”，或“白塞綜合癥”。綜觀本案之脈證，良由濕熱蘊(yùn)毒生蟲(chóng)，蝕於上下。肝開(kāi)竅於目，其經(jīng)環(huán)繞陰器而上抵於咽喉，濕熱?毒侵及肝經(jīng)，發(fā)為本證。治當(dāng)清利肝膽濕熱之毒，投龍膽瀉肝湯正與本證合拍。本方能瀉肝膽實(shí)火，清肝膽濕熱，對(duì)循經(jīng)所發(fā)之證，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黃、青黛者，在於增加清瀉肝膽之毒熱，並有明目清頭之功。赤小豆當(dāng)歸散清利濕熱，而有解毒排膿殺蟲(chóng)?之效，與龍膽瀉肝湯相合，可謂相得益彰。
【115】狐惑病2
鄭??，女，32歲。
患病而有上、中、下三部的特點(diǎn)。在上則有口腔經(jīng)常糜爛作痛，而不易癒合；在下則有前陰黏膜潰破，旣痛且癢；中部則見(jiàn)心下痞滿、飲食乏味。問(wèn)其小便尚可，大便則每日兩次、猶能成形，切其脈弦而無(wú)力、舌苔薄白而潤(rùn)。三部之證由中州發(fā)起。辨證為脾虛不運(yùn)，升降失常，氣痞於中，而挾有濕?之毒。治宜健脾調(diào)中，升清降濁，兼解蟲(chóng)毒之侵蝕。處方：
炙甘草12g、黃芩9g、人蔘9g、乾薑9g、黃連6g、半夏10g、大棗7枚
共服十餘劑，以上諸癥逐漸痊癒。
[按語(yǔ)]本方為張仲景之“甘草瀉心湯”，臨牀用治兩種病，一是《傷寒論》用治脾胃氣虛較重的虛熱痞氣之證；二是《金匱要畧》用來(lái)治療“狐惑”病。證雖不同，但其病本皆為脾胃不和，升降失常，氣機(jī)痞塞，寒熱錯(cuò)雜，故均可用本方治療。本案病變涉及上、中、下三部，其治療但須從中焦入手。因雖患狐惑病，但患者有心下痞滿、飲食乏味、大便頻行，此脾胃虛而不運(yùn)之象。故治從脾胃，復(fù)其升降之職，則一身之水火旣濟(jì)，陰陽(yáng)調(diào)和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有殺蟲(chóng)解毒之功。有的醫(yī)家於本方加生石膏，以清陽(yáng)明胃熱，亦有灼見(jiàn)卓識(shí)。
【116】盜汗
羅??，男，45歲。1995年11月7日初診。
夜寐盜汗有二個(gè)月。寐則汗出，寤則汗止。曾服“六味地黃丸”，“棗仁安神液”等藥弗效。汗出多時(shí)，沾濕衣被。併見(jiàn)胸痛、頭暈(血壓160/100mmHg)、大便偏乾、小便畧黃。視其面色緣緣而赤。舌紅苔薄黃，脈來(lái)洪大。辨為陽(yáng)盛陰虛，陰被陽(yáng)逼，營(yíng)不內(nèi)守之證。治當(dāng)瀉火滋陰止汗，方用“當(dāng)歸六黃湯”加味：
生地20g、當(dāng)歸20g、黃芩4g、黃芪14g、熟地12g、黃柏10g、黃連4g、知母10g、鱉甲16g、煅牡蠣16g
服藥十四劑，盜汗停止，血壓降至120/80mmHg，諸癥皆隨之而癒。
[按語(yǔ)]當(dāng)歸六黃湯是治療發(fā)熱、盜汗的代表方劑。其病機(jī)不僅是陽(yáng)盛陰虛，營(yíng)不內(nèi)守，而且汗出表弛，也有衛(wèi)外不固之情?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，就充分說(shuō)明了陰陽(yáng)相互支持的這種關(guān)系。若營(yíng)陰虧虛，不能滋養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)，則衛(wèi)陽(yáng)失濟(jì)而不固。衛(wèi)外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盜汗程度往往較重。方用當(dāng)歸、生熟地黃滋陰清熱；“三黃”則瀉火堅(jiān)陰；配黃芪之溫益氣固表，以止盜汗。
【117】消渴(病毒性肝炎併發(fā)糖尿病)
李??，男，56歲。
患乙型肝炎一年。近日自覺(jué)口渴喜飲，小便色白、頻數(shù)量多。尿癒多而渴癒甚，大有飲一溲一之勢(shì)。腰膝酸軟、手足心熱、畏寒怕冷，大便乾燥、二日一行。經(jīng)檢查血糖210mg%，尿糖(+++)。舌紅、脈沈細(xì)無(wú)力。辨為消渴病之“下消”證，為腎中陰陽(yáng)兩虛，氣化無(wú)權(quán)，津液不化之證。治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)化氣為法：
附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、丹皮10g、茯苓10g、澤瀉10g、黨蔘10g
醫(yī)囑：控制飲食及糖類食品。
服藥七劑，小便次數(shù)明顯減少。照原方加減又進(jìn)三十餘劑，則渴止、小便正常，諸癥隨之而癒。查血糖100mg%，尿糖(-)，轉(zhuǎn)方調(diào)治肝病。
[按語(yǔ)]腎寓元陰、元陽(yáng)，為水火之宅。消渴一證，本為陰虛，然陰陽(yáng)相互維系，依存互根，病程一久，可陰虛及陽(yáng)。本案患者肝炎一年，繼而並發(fā)消渴，有腎陽(yáng)虛之象，旣不能蒸津液以上騰，又不能行氣化以攝州都，故上為消渴不止，下為小便頻數(shù)，以致形成飲一升、小便亦一升的情況。《景嶽全書(shū)·三消乾渴》說(shuō)：“又有陽(yáng)不化氣，則水精不佈，水不得火，則有降無(wú)升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽(yáng)不足，火虧於下之消證也”，說(shuō)明消渴與陽(yáng)虛不能蒸騰津液亦甚為密切。水液偏滲於小腸，故大便反見(jiàn)乾燥。治療當(dāng)從水中溫陽(yáng)，以蒸津化氣為本。《金匱要畧》指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山藥等滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上加上桂枝、附子溫養(yǎng)之品，意在微微溫補(bǔ)少火，以生腎氣，其配伍方法屬“陰中求陽(yáng)”之義，正如張景嶽說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必於陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”。待陽(yáng)生陰盈，腎氣充盛，則蒸化封藏之功自復(fù)。故口渴、溲頻之癥隨之而癒。
【118】蓄血證
劉?，男，83歲。1993年11月1日初診。
有冠心病及心房纖顫病史。兩月前不慎跌倒，CT檢查診斷為腦梗死，伴腦積水、腦萎縮。刻下行路蹣跚、步履維艱、跌撲頻頻?；颊咝郧榧痹辍⒁姑虏话?、少腹脹滿、小便頻數(shù)量少，大便乾燥、數(shù)日一行，舌質(zhì)紫黯、邊有瘀斑，脈大而結(jié)、按之不衰。辨為瘀熱與血相結(jié)之桃核承氣湯證：
桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(後下)、大黃3g三劑，飯前空腹服。
二診：服藥後瀉下如豬肝色糞便，少腹脹滿頓消、納食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脈有結(jié)象，又見(jiàn)手足不溫而涼。此為血瘀氣滯不相順接所致。轉(zhuǎn)方用四逆散加桃仁、紅花、丹蔘以理氣解鬱，活血化瘀。服五劑，手足轉(zhuǎn)溫，舌脈如常，跌撲未發(fā)。
[按語(yǔ)]桃核承氣湯是張仲景為“太陽(yáng)蓄血”之輕證而設(shè)，其證候特點(diǎn)是：“少腹急結(jié)。其人如狂”。病機(jī)特點(diǎn)是：瘀熱結(jié)於下焦。所謂：“如狂”，成無(wú)己解釋說(shuō)：“為未至於狂，但不寧耳”，指煩躁不寧、夜寐不安的一類證候。本案患者原有心、腦血管疾病，見(jiàn)少腹脹滿、性情急躁、夜寐不安、大便乾結(jié)、舌有瘀斑、脈結(jié)等癥，符合熱與血結(jié)的特點(diǎn)，故用桃核承氣湯以瀉下焦之瘀熱。
本方有兩味藥最有特色，不可不講。一是大黃一味，不僅長(zhǎng)於瀉氣分之邪熱，也善於瀉血分之瘀熱，與桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，旣能溫通血脈，增強(qiáng)祛瘀之力，又能通太陽(yáng)之經(jīng)氣，這樣不僅有利於藥力直達(dá)太陽(yáng)之腑，而且有利於氣血榮衛(wèi)疏通解散，一舉而數(shù)得。本方對(duì)於血熱互結(jié)的經(jīng)閉、子宮肌瘤、產(chǎn)後惡露不下，以及跌打損傷所致的瘀血等癥，都有較好的療效。
服用本方時(shí)還須注意，因本證為蓄血結(jié)於下焦，故宜空腹服藥，以利藥力直搗病巢，攻逐瘀熱。張仲景方後注所說(shuō)：“先食溫服”，即為此意。
【119】奔豚
崔??，女，50歲。
患奔豚病半年餘，每次發(fā)作自覺(jué)有一股氣，先從足內(nèi)踝開(kāi)始，沿兩股內(nèi)側(cè)向上衝動(dòng)，至小腹則小腹鼓起如木棒狀，脹墜不舒；至心胸則覺(jué)胸中憋悶難忍、心悸、氣短、頭部冷汗淋漓；至咽喉則呼吸困難、有窒息之感、精神極度緊張而恐懼欲死。稍頃氣往下行，癥狀隨之而減輕。如此每天發(fā)作三四次，患者苦不堪言。兼見(jiàn)腰部酸痛重著，帶下清稀量多。望其面色青黃不澤，舌胖質(zhì)嫩，苔白而潤(rùn)。切其脈來(lái)弦數(shù)、而按之無(wú)力。此為心陽(yáng)虛衰於上，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，而下焦之陰氣乘虛上衝所致。治當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)，下氣降衝。方用：
桂枝15g、白芍9g、生薑9g、炙甘草5g、大棗7枚
另服“黑錫丹”6g。
共服五劑，衝氣下降而病癒。
[按語(yǔ)]奔豚病，一般是氣從少腹上衝心胸，而本例始從內(nèi)踝上衝，病案少有記載?？梢?jiàn)在下之陰寒邪氣之重。並說(shuō)明本病上衝之路而與沖脈之行密切相關(guān)。沖脈起於胞中，一源三支：一支行於陰股；一支行於身前，上至胸咽；另一支則行於後背。下焦寒氣上衝，極易假道沖脈，而上衝於心胸、咽喉。奔豚病內(nèi)因?yàn)樯訇庩?yáng)虛，可因外受風(fēng)寒或精神刺激而誘發(fā)。本案為心陽(yáng)虛衰，不能坐鎮(zhèn)於上，使下焦陰寒之氣得以借沖脈上衝，凡“奔豚氣”經(jīng)過(guò)之處，均可導(dǎo)致氣機(jī)壅塞而見(jiàn)腹脹、胸悶、咽窒等癥。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，平衝降逆，選用桂枝加桂湯治療。本方為《傷寒論》治療奔豚之首選，可力補(bǔ)心陽(yáng)之虛，下降陰之上衝之氣。陳修園指出：“用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也”。但本方是加桂枝還是加肉桂，歷來(lái)有兩種不同看法。劉老認(rèn)為，從“更加桂二兩”之文體會(huì)，應(yīng)是加桂枝為允，然驗(yàn)之於臨牀，加桂枝與加肉桂不分軒輊，療效相同。
【120】梅核氣
王??，女，37歲，住北京西城區(qū)。1994年8月29日初診。
患者性格內(nèi)向，素日寡言少語(yǔ)，喜獨(dú)處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)、時(shí)悲時(shí)恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者，自覺(jué)有一膠凍塊物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、惡心嘔吐、大便日行二次、舌苔白、脈沈弦而滑。辨為肝膽氣機(jī)不疏，痰氣交鬱於上之“梅核氣”病。治當(dāng)疏肝解鬱，化痰開(kāi)結(jié)。方用“柴胡半夏厚樸湯”：
柴胡16g、黃芩6g、半夏15g、生薑10g、黨蔘8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚樸14g、紫蘇8g、茯苓20g
服藥七劑，咽喉哽噎消失，情緒逐漸穩(wěn)定，諸癥漸癒。繼服逍遙丸疏肝補(bǔ)血，以善其後。
[按語(yǔ)]“梅核氣”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下為主癥?！督饏T要畧》形容為：“咽中如有炙臠”。吳謙解釋說(shuō)：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣，痰涎而生”。驗(yàn)之於臨牀，本病多由情志不遂，肝氣鬱結(jié)，肺胃宣降不利，以致津聚為痰，與氣搏結(jié)，阻滯於肺胃之門(mén)戶，故為咽喉哽噎，吞吐不利。所見(jiàn)胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沈弦而滑，以及失眠、頭眩目昏之證，皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣，化痰開(kāi)結(jié)為法。張仲景所創(chuàng)“半夏厚樸湯”對(duì)此證有獨(dú)特療效。主藥半夏，一用三舉：一者降氣；二者和胃；三者化痰開(kāi)結(jié)。餘藥則為之佐助，如厚樸助半夏降氣；茯苓助半夏化痰；生薑助半夏和胃；紫蘇理肺舒肝，芳香行氣，使肝者左升，肺者右降。又因本病起於氣機(jī)鬱滯，故劉老時(shí)時(shí)以開(kāi)鬱為先務(wù)，常合小柴胡湯疏肝利膽，療效更佳。
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