血管內(nèi)超聲
一、簡介
血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種新的診斷方法。運(yùn)用該方法可以準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導(dǎo)價(jià)值。近十年來，有關(guān)IVUS的應(yīng)用研究在我國方興未艾。
二、血管內(nèi)超聲在外周血管病診療中的作用
在IVUS應(yīng)用于髂靜脈之前，髂靜脈阻塞性病變很容易被忽略。目前各醫(yī)院普遍使用的體外血管彩超檢查，只能顯示腹股溝韌帶以下的股腘靜脈通暢和返流情況，而由于腸道氣體的干擾、靜脈位置過深等原因，無法清晰顯示髂靜脈。為了了解髂靜脈情況，大部分醫(yī)院在臨床上常常采用靜脈造影、CT靜脈顯像、磁共振等，來了解髂靜脈情況。
但是，常規(guī)的下肢順行靜脈造影對(duì)髂靜脈顯示不良。有時(shí)候采用經(jīng)股靜脈穿刺做髂靜脈造影，但是往往結(jié)果還是很倉促含糊。除非有明顯的阻塞結(jié)構(gòu)存在，否則大多數(shù)造影報(bào)告結(jié)果都是籠統(tǒng)的“髂靜脈通暢”。磁共振和CT的分辨率也不足以了解所有髂靜脈病變。目前看來，最清晰的檢查手段就是血管腔內(nèi)超聲。
因此，即便血管彩超、靜脈造影顯示“血管通暢”，如果患者水腫、靜脈擴(kuò)張、潰瘍嚴(yán)重的話，也有必要采用IVUS來證實(shí)髂靜脈病變情況。如果病人存在嚴(yán)重的髂靜脈病變，那么單純做大隱靜脈手術(shù)就有很高的復(fù)發(fā)率或無效。
Smile醫(yī)生有關(guān)IVUS的研究表明，在血栓后遺癥或非血栓性髂靜脈病變中普遍存在阻塞的成分。在非血栓性髂靜脈病變?nèi)酥兄?，阻塞的部位并不像傳統(tǒng)上認(rèn)為的僅發(fā)生在右髂動(dòng)脈跨壓左髂靜脈的位置，而是還常見于腹壁下動(dòng)脈跨越部位和腹股溝韌帶后方。非血栓性髂靜脈病變的病人，由于阻塞是部分狹窄，往往在靜脈造影上看不到大量的側(cè)枝靜脈。這是給臨床醫(yī)生帶來很大的誤導(dǎo)。
IVUS可以清晰顯示過去造影、彩超等容易遺漏的髂靜脈阻塞病變。而介入支架手術(shù)解除髂靜脈阻塞可以有效緩解CVI癥狀。但是，目前國內(nèi)只有極少數(shù)的大醫(yī)院擁有血管內(nèi)超聲IVUS設(shè)備，且檢查價(jià)格較高，使得這項(xiàng)技術(shù)無法惠及所有病人。
三、血管內(nèi)超聲在冠心病診療中的應(yīng)用
目前臨床用于評(píng)價(jià)冠脈粥樣硬化的常方法中，傳統(tǒng)的冠脈造影一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠脈病變的金指標(biāo)。但是，這種方法在臨床實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中也表現(xiàn)出諸多不足之處。如，它只能顯示管腔的情況，不能顯示病變所在的管壁和粥樣斑塊，不能提供粥樣斑塊形態(tài)和性質(zhì)的詳細(xì)情況，有可能使醫(yī)生低估冠脈狹窄的程度。
這就使得依據(jù)冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈粥樣硬化和介入治療療效的準(zhǔn)確度降低。尤其是近年來冠脈重塑(remodeling)這一概念的提出，使得人們不得不重新評(píng)價(jià)冠脈造影在冠心病診療中的可靠性。在冠脈粥樣硬化的早期，隨著粥樣斑塊面積的增大，冠脈呈代償性擴(kuò)張，管腔面積可無狹窄，這一過程即冠脈重塑。此時(shí)冠脈造影往往無異常表現(xiàn)。
血管內(nèi)超聲是利用導(dǎo)管將一高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來顯示心血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息。由于超聲探頭直接置于血管腔內(nèi)探測，因此，血管內(nèi)超聲不僅可準(zhǔn)確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小，更重要的是它可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時(shí)明顯優(yōu)于造影。
血管內(nèi)超聲在輔助診斷冠脈粥樣硬化方面也有很大用處。
一是用它可明確冠脈造影不能確定的狹窄。在用冠脈造影診斷懷疑存在狹窄，需要進(jìn)一步確認(rèn)是否有必要進(jìn)行冠脈的重建時(shí)，或冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)不符合時(shí)，可借助血管內(nèi)超聲進(jìn)行診斷。
二是用它協(xié)助診斷心臟移植術(shù)后的冠脈病變。心臟移植術(shù)后由于免疫排斥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜彌漫性增生，但常規(guī)冠脈造影常顯示正常，而血管內(nèi)超聲檢查可檢測內(nèi)膜增生的程度。
三是可用它觀測冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和消退。在冠脈粥樣硬化的早期，由于冠脈重塑現(xiàn)象的存在，冠脈造影常常顯示為正常。而血管內(nèi)超聲檢查可提供冠脈粥樣硬化的進(jìn)展情況，反映冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施對(duì)冠脈粥樣硬化病變的治療效果。
王建華教授特別指出，近年來的研究表明，早期的冠脈粥樣硬化斑塊多為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖然未造成嚴(yán)重的冠脈狹窄，但容易在一些誘發(fā)因素(如血壓的升高、剪切力的增加)的作用下破裂，致使脂質(zhì)溢出，引起血小板集聚，血栓形成，血管阻塞或血管痙攣，從而導(dǎo)致包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等在內(nèi)的急性冠脈癥候群，故其危險(xiǎn)性很大。應(yīng)用血管內(nèi)超聲可及時(shí)查出該類病人，進(jìn)行預(yù)防。
四是評(píng)價(jià)血管壁的張力和順應(yīng)性。血管內(nèi)超聲可連續(xù)地、直接地監(jiān)測血管活性物質(zhì)對(duì)冠脈血管張力的影響。利用這一特性，可以對(duì)不同程度冠脈粥樣硬化狀態(tài)下的血管內(nèi)皮功能的變化進(jìn)行研究，并觀察各種藥物及介入性治療對(duì)冠脈血管張力的影響。
四、IVUS在冠心病介入性治療中的應(yīng)用
1.指導(dǎo)確立最合適的治療方案。王建華教授說，根據(jù)血管內(nèi)超聲檢查的回聲強(qiáng)度的不同，可將粥樣斑塊分為富含脂質(zhì)的低回聲斑塊即軟斑塊和富含纖維成分的高回聲斑塊即硬斑塊兩種。根據(jù)不同的病變情況可選擇與之相適應(yīng)的治療方案。例如：對(duì)于有淺表性鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇激光或斑塊旋切術(shù)；對(duì)于有深層鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇定向旋切術(shù)；對(duì)于全周性的軟斑塊，則可選擇經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)(PTCA)，必要時(shí)加用網(wǎng)狀支架。
2.正確選擇器具的大小。一般而言，器具大小的選擇是以冠脈造影上的正常節(jié)段為參考的。由于冠脈重塑等原因，半數(shù)以上冠脈造影顯示正常的節(jié)段存在粥樣斑塊，這就使得根據(jù)冠脈造影選擇的器具型號(hào)偏小。根據(jù)血管內(nèi)超聲選擇合適的器具進(jìn)行治療，可在不增加合并癥的前提下提高最小管腔直徑(MLD)，從而減少再狹窄的發(fā)生率。
3.確定介入性治療的終點(diǎn)。對(duì)于正常的冠脈，冠脈造影和血管內(nèi)超聲所測管腔的徑線基本一致，但在存在粥樣硬化尤其是在介入性治療所致斑塊破潰或夾層形成等情況下，二者常不一致。雖然冠脈造影上顯示了滿意的擴(kuò)張效果，但血管內(nèi)超聲卻仍顯示有較多的斑塊殘存，需進(jìn)一步擴(kuò)張或安裝支架。不少研究表明：按血管內(nèi)超聲所測管腔的大小決定治療終點(diǎn)，可獲得更大的最小管腔直徑(MLD)，并使得再狹窄的發(fā)生減少。
4.確定網(wǎng)狀支架的位置及擴(kuò)張效果。
網(wǎng)狀支架的應(yīng)用雖然減少了介入性治療的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率可高達(dá)25%～45% 以上，而其中相當(dāng)一部分并不是真正的支架內(nèi)再狹窄，而是支架置入時(shí)所謂的“亞理想置入”造成的。造成亞理想置入的常見原因包括擴(kuò)張不充分、支架的型號(hào)偏小、支架從病變部位滑脫、支架的變形等。由于冠脈造影不能辨認(rèn)支架置入部位的狹窄是否為亞理想置入所致，因此，對(duì)于支架內(nèi)再狹窄病例，應(yīng)行血管內(nèi)超聲檢查以確定其狹窄的具體原因及相應(yīng)的治療方案。
5.預(yù)測術(shù)后再狹窄的發(fā)生。王建華教授說，有研究表明，定向切除術(shù)后6個(gè)月低回聲斑塊的再狹窄率(10 0%)明顯高于高回聲斑塊的再狹窄率(33%)；球囊擴(kuò)張后無明顯斑塊碎裂或夾層的向心性斑塊的再狹窄率比具有高回聲的纖維性偏心性斑塊者高；在導(dǎo)致PTCA術(shù)后管腔面積減少的原因中，70%源于血管的回縮，而30%源于內(nèi)膜的增生；支架置入后的支架內(nèi)再狹窄則主要是內(nèi)膜增生所致。因此，根據(jù)血管內(nèi)超聲提供的病變性質(zhì)可預(yù)測再狹窄發(fā)生的可能性，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施以降低再狹窄率。
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