近期，一個(gè)由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的國際定量心血管影像研究組發(fā)布了關(guān)于冠脈狹窄和動脈粥樣硬化影像學(xué)定量評估的共識聲明。
共識指出，對于冠心病低中風(fēng)險(xiǎn)患者，CT是判斷冠脈狹窄的首選方法。CT還能對冠脈斑塊的大小、成分、位置進(jìn)行定量評估，并預(yù)測未來心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
相較而言，MRI則有助于顯示冠脈斑塊，在有經(jīng)驗(yàn)的中心可作為非輻射的冠脈顯像的二線選擇。
正電子發(fā)射斷層成像（PET）可量化冠脈斑塊中的炎癥，但目前單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）在判斷冠脈狹窄和動脈粥樣硬化成像方面的作用有限。
冠脈造影是評估冠脈狹窄的參考標(biāo)準(zhǔn)，但不能顯示冠脈斑塊的特征。血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是識別高破裂風(fēng)險(xiǎn)斑塊的最重要的有創(chuàng)成像方式。
圖1 各種影像學(xué)檢查手段用于評估不同冠脈情況的適用性
專家組強(qiáng)調(diào)，對于眾多的患者群體或疾病類型，沒有一種檢查都是最佳的，各個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)也參差不齊。
專家組通過采用德爾菲法，確定了更適合某些特定患者群體的影像學(xué)檢查方法（圖2）。
圖2 適合某些特定患者群體的影像學(xué)檢查方法
評估冠脈狹窄：CT最合適
對于冠心病低中風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性胸痛患者，冠脈CT是診斷冠心病的最合適的初始檢查方法。
盡管冠脈造影是診斷冠心病的參考標(biāo)準(zhǔn)，但過去6年進(jìn)行的多項(xiàng)試驗(yàn)比較了冠脈造影與CT對穩(wěn)定胸痛患者的有效性，發(fā)現(xiàn)兩者之間的診斷性能沒有顯著差異，而CT可以識別出更多的非阻塞性冠脈疾病患者。
多項(xiàng)試驗(yàn)和針對五項(xiàng)試驗(yàn)個(gè)體數(shù)據(jù)的Meta分析比較了冠脈介入治療與心臟搭橋手術(shù)治療多支血管病變患者的效果，結(jié)果顯示，心臟搭橋手術(shù)獲益更大，且可減少自發(fā)性心肌梗死，這可能與手術(shù)對遠(yuǎn)端血管區(qū)域的保護(hù)有關(guān)。
冠脈MRI沒有輻射，可以作為低中風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性胸痛患者的二線選擇。
根據(jù)中國心血管影像技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，2017年，中國估計(jì)共有1.8萬臺冠脈CT機(jī)，全國冠脈CT檢查例數(shù)為461萬例。
冠脈造影是急性冠脈綜合征以及高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定性胸痛患者的最合適檢查方法。
PET和SPECT不能直接評估冠脈狹窄的嚴(yán)重程度。IVUS和OCT是ST段抬高急性冠脈綜合征患者以及計(jì)劃置入冠脈支架的患者的首選檢查方法。
冠脈粥樣硬化評估
冠脈CT
CT的空間分辨率允許對冠脈斑塊的大小、成分、位置和未來心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量評估，使其成為定量評估冠脈斑塊總負(fù)荷的最合適的影像學(xué)檢查方法。
缺點(diǎn)是心率增快和（或）不規(guī)則、廣泛的冠脈鈣化和冠脈支架的存在，會妨礙CT對冠脈粥樣硬化的評估。
自動化全樹冠脈斑塊軟件，加上新CT機(jī)提供的時(shí)間和空間高分辨率，將有助于準(zhǔn)確量化冠脈粥樣硬化。
MRI：目前不適用于臨床實(shí)踐
MRI可以顯示壁厚、斑塊內(nèi)出血和腔內(nèi)血栓等高危冠脈斑塊特征，但受運(yùn)動偽影的限制。
與CT相比，MRI分辨率低且缺乏三維覆蓋范圍，因此目前不適用于臨床實(shí)踐。
提高空間分辨率和運(yùn)動校正的新技術(shù)以及新對比劑可能使MRI在未來成為合適的替代CT的無創(chuàng)檢查手段。
PET：僅用于研究
PET被認(rèn)為是用于量化冠脈斑塊炎癥的最合適的影像學(xué)手段，但鑒于其對運(yùn)動偽影比較敏感且時(shí)間和空間分辨率有限，目前僅被用作研究工具。
技術(shù)進(jìn)步和軟件更新將改善運(yùn)動校正，克服PET有限的空間和時(shí)間分辨率。
使用18F-NaF PET測量鈣化活性有助于預(yù)測疾病進(jìn)展和不良事件風(fēng)險(xiǎn)，并有可能改善風(fēng)險(xiǎn)分層以及識別需要更積極治療的患者。
冠脈造影：適用于高風(fēng)險(xiǎn)胸痛
有創(chuàng)冠脈造影適用于罪犯冠脈斑塊的檢測，特別是在急性冠脈綜合征患者中，但不能直接觀察血管壁和斑塊成分。
冠脈徑向壁應(yīng)變（RWS）由冠脈斑塊成分間接確定，可能具有潛在的臨床適用性。
有創(chuàng)冠脈造影適用于高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定性胸痛患者。
IVUS
IVUS適用于評估冠脈斑塊成分和檢測罪犯冠脈斑塊。
評估支架置入前的靶血管以及檢測支架置入失效是IVUS的重要臨床應(yīng)用，冠脈斑塊自動檢測和量化評估的進(jìn)展將提高其應(yīng)用價(jià)值。
對破裂風(fēng)險(xiǎn)高的淺表病變的檢測是IVUS研究的一個(gè)重要領(lǐng)域，最終可以提高其臨床適用性，使其更接近于OCT。
OCT
OCT空間分辨率高，因此可以準(zhǔn)確評估淺表病變，但其穿透深度不如IVUS。
OCT的主要挑戰(zhàn)包括有創(chuàng)、解讀圖像需要較高的專業(yè)知識、穿透深度有限。
建議使用OCT來指導(dǎo)和優(yōu)化支架置入，尤其是在病變和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者中。
來源：
[1]Clinical quantitative coronary artery stenosis and coronary atherosclerosis imaging: a Consensus Statement from the Quantitative Cardiovascular Imaging Study Group. Nature Reviews Cardiology, 05 June 2023
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