太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法
各城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各有關(guān)單位：
根據(jù)并政辦發(fā)〔2009〕105號(hào)文件精神，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病在原來(lái)三種病的基礎(chǔ)上又?jǐn)U大了九種。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡”的原則，對(duì)新增加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法通知如下：
一、享受范圍
凡已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參保滿一年第二年繼續(xù)交費(fèi)的參保人員，符合下述疾病條件的可提出申請(qǐng)，每位參保人員只能申請(qǐng)一種門(mén)診慢性病。
二、疾病種類、支付標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定所需資料
病種名稱 對(duì)應(yīng)情況 所需材料 醫(yī)保最高支付
高血壓III級(jí)，極高危 心功能不全III級(jí)
（心臟彩超EF﹤30%） 住院病歷 心臟彩超 80元/月
腎功能衰竭
(SCr442～707 µmol/L) 住院病歷
腎功能檢查 80元/月
冠心病合并急性心梗 合并心功能III級(jí)
（心臟彩超EF﹤30%） 住院病歷 100元/月
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 住院病歷 100元/月
冠脈搭橋術(shù)后 100元/月
腦血管后遺癥
致神經(jīng)功能缺損 腦血管病致神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分達(dá)16分以上 住院病歷
80元/月
糖尿病合并心臟病 心梗（心臟彩超EF﹤30%） 住院病歷 超聲心電圖
心臟彩超 100元/月
糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 合并眼底熒光造影符合增殖期視網(wǎng)膜病變(IV期) 住院病歷
眼底熒光造影 100元/月
糖尿病合并腎病 合并糖尿病腎病IV期以上者 住院病歷
24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)報(bào)告＞0.5g(近一月內(nèi)) 100元/月
糖尿病合并肢端壞疽 糖尿病足、肢端皮膚開(kāi)放性病灶侵犯深部肌肉組織，伴蜂窩組織炎，皮膚灶性壞死 住院病歷
100元/月
肺源性心臟病 慢性阻塞肺疾病病史 住院病歷 肺功能 心電圖
心臟彩超 胸片 按季報(bào)銷
惡性腫瘤晚期術(shù)后化療 惡性腫瘤晚期術(shù)后 住院病歷 按季報(bào)銷
備注:住院病歷： ① 應(yīng)包括所有的陽(yáng)性指標(biāo)檢查
② 6個(gè)月前在二級(jí)甲等以上綜合醫(yī)院的住院病歷
三、申辦程序
1、參保居民持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，攜帶申請(qǐng)病種所需材料（見(jiàn)二）與每年十月到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行初審（初審醫(yī)院必須是患者次年選擇的首診醫(yī)院），初審合格后填寫(xiě)《門(mén)診慢性病審批表》。
2、首診醫(yī)院將初審合格人員名單于每年十一月十日前報(bào)城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心和城區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組織專家進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格的參保人員信息將在各城區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各首診醫(yī)院進(jìn)行公示。經(jīng)公示后無(wú)異議的于次年一月享受待遇。
3、符合規(guī)定的發(fā)放《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病醫(yī)療證》。
4、門(mén)診慢性病患者持《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病醫(yī)療證》到首診醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診慢性病治療。
5、門(mén)診慢性病一年認(rèn)定一次。
四、治療原則及醫(yī)療管理
1、確定為門(mén)診慢性病的患者只能在申請(qǐng)的首診醫(yī)院進(jìn)行治療，一年之內(nèi)不能變更。
2、首診定點(diǎn)醫(yī)院在為參?；颊哌M(jìn)行門(mén)診慢性疾病治療時(shí)，應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具治療該種疾病的處方和收據(jù)并妥善保管。
3、慢性病患者在接受治療時(shí)，使用的藥品應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并且是治療該種疾病所必須的。
4、已享受門(mén)診慢性病的參保患者，每年年底到城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。
五、結(jié)算方式
1、經(jīng)認(rèn)定符合前七種門(mén)診慢性病的參?；颊呖稍谑自\定點(diǎn)醫(yī)院持醫(yī)師開(kāi)具處方購(gòu)藥，患者按20%支付個(gè)人部分，乙類項(xiàng)目不再扣自負(fù)比例，其余費(fèi)用各城區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季與定點(diǎn)醫(yī)院定額結(jié)算。
2、門(mén)診慢性病每年以補(bǔ)助的方式支付，根據(jù)基金的節(jié)余逐年調(diào)整。
3、參保人員死亡的季度可享受門(mén)診慢性病待遇，從死亡的下季度開(kāi)始停止享受門(mén)診慢性病待遇。
4、肺源性心臟病和惡性腫瘤晚期術(shù)后化療的患者，原則上在首診醫(yī)院治療，首診醫(yī)院治療有困難的可由首診醫(yī)院轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療，其報(bào)銷方式為每年承擔(dān)一次起付線，每季度結(jié)束后攜《門(mén)診慢性病審批表》及《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》、發(fā)票、診斷證明等有關(guān)材料到首診醫(yī)院報(bào)銷。屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍(見(jiàn)附錄)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)20%（乙類項(xiàng)目不再先扣自負(fù)部分），統(tǒng)籌基金支付80%。
5、門(mén)診慢性病補(bǔ)助金額包含在統(tǒng)籌最高支付限額之內(nèi)。
六、監(jiān)督管理
1.首診醫(yī)院醫(yī)師必須提供真實(shí)、可靠、準(zhǔn)確的疾病證明材料，醫(yī)?？埔獓?yán)把初審關(guān)，對(duì)各種材料、證明要加蓋醫(yī)保專用章并備案?jìng)洳?，確保所送達(dá)的材料清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。發(fā)現(xiàn)偽造、編寫(xiě)假診斷證明材料的，將取消該定點(diǎn)醫(yī)師資格。
2.鑒定專家要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，秉公辦事，發(fā)現(xiàn)有擅自更改醫(yī)保待遇和放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的，取消其鑒定專家資格；造成醫(yī)?；饟p失的要追究其相應(yīng)責(zé)任。
3.工作人員在辦理門(mén)診慢性病事宜中要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的原則。
附：《附錄》
二○○九年十月二十六日
附 錄
惡性腫瘤晚期術(shù)后化療支付范圍：
一、化療藥：限于國(guó)產(chǎn)藥。如病情需要使用進(jìn)口藥時(shí)，比照同類藥品國(guó)產(chǎn)價(jià)格支付。
二、升白細(xì)胞藥：限于化療后引起的白細(xì)胞數(shù)量減少。
三、止吐藥：限于國(guó)產(chǎn)藥。
四、消炎藥：限于頭孢二代以下（合并感染時(shí)使用）。
五、提高免疫力藥：限一種口服藥。
根據(jù)患者病情需要，合理檢查。檢查項(xiàng)目包括：
1、化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤系列、免疫功能。
2、其它項(xiàng)目：胸透、心電圖、內(nèi)鏡、胃腸造影、B超、骨掃描（ECT）、CT。
肺源性心臟病支付范圍：
一、藥物治療：包括止咳、化痰、解痙、抗菌、抗病毒及強(qiáng)心利尿治療（限于國(guó)產(chǎn)藥。如病情需要使用進(jìn)口藥時(shí)，比照同類藥品國(guó)產(chǎn)價(jià)格支付）。
二、化驗(yàn)：血常規(guī)每季查1次，胸片每半年攝1次，肺功能每年查1次。
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