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　　王健俐1 崔文藝2 李國臣2

　　1 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科(471000) 2 河南省鶴壁礦務(wù)局二院(458010)

　　關(guān)鍵詞：黃芪;知母;虛證發(fā)熱;中藥配伍

　　虛熱常由氣虛、血虛、陰虛等因素引起，屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。氣虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為上午潮熱，下午熱退，身熱心煩，懶言體困，脈大無力;血虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為小有勞即熱，常伴汗出，缺乏規(guī)律，輕者身不發(fā)熱，但覺頭面烘熱或手足心煩熱;陰虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為下午發(fā)熱，自覺熱自肌骨之間蒸發(fā)而出，并伴有五心煩熱、盜汗等。

　　1 病因病機(jī)

　　1.1 氣虛發(fā)熱 氣虛何以致發(fā)熱?氣虛發(fā)熱病因來自煩勞，如《素問?生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張”，指出過度勞累后，可致(陽)氣不內(nèi)斂而外張，“張”說明正氣虛，含氣虛致津精虧損。各種不同原因引起的脾胃損傷，必然導(dǎo)致元?dú)?含元陽、元陰)不足，而臟腑得不到元?dú)獾淖甜B(yǎng)、鼓動(dòng)和控制，就會(huì)發(fā)生升降出入異常即氣機(jī)紊亂，這是氣虛發(fā)熱的主要機(jī)制。在這一過程中，既可能是內(nèi)邪(濕濁、滯氣、瘀血)引起的氣郁化火，也可能是外邪侵入營衛(wèi)失調(diào)。這二者盡管內(nèi)外邪氣不同，但都會(huì)導(dǎo)致虛陽外浮，氣不內(nèi)斂而發(fā)熱。這也是李東垣所謂脾胃虛損產(chǎn)生“陰火”證的原因。需要指出的是：火不宜分為“陰火”和“陽火”，這樣會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)陰陽概念上的不必要的混亂。李杲從“因虛致病”立論，應(yīng)用甘溫除大熱之法得以解決。實(shí)際上是典型的“因病致虛”，雖然審因出現(xiàn)偏差，但論治有效，且應(yīng)用升麻、柴胡解表退熱意義非凡。

　　1.2 血虛陰虛 血虛、陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱相比較而言,病機(jī)的闡述可能要簡(jiǎn)單一點(diǎn)。崩漏、吐衄、便血或產(chǎn)后失血等導(dǎo)致急性血(氣)虛，亦可因飲食勞倦等內(nèi)傷脾胃，逐漸發(fā)展而成慢性血虧。由于在血虛的基礎(chǔ)上可以發(fā)展成陰虛或氣虛，甚至陽虛，且陰血同源，血分一定程度上可波及陰分，所以血虛發(fā)熱的機(jī)理同陰虛一樣離不開陰不斂陽、陽亢致熱這種情況，或者同氣虛發(fā)熱一樣有內(nèi)傷熱中的情況。后者即所謂的“氣虛風(fēng)易傷其衛(wèi)，血虛寒易傷其營”是也。辨證的著重點(diǎn)在于把握發(fā)熱有無規(guī)律，以及伴隨的癥狀是血虛還是陰虛。

　　2 單味藥理

　　2.1 黃芪 黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)。功能益氣固表、利水消腫、托毒生肌。主治氣虛癥見汗出而腫者。從癥狀而言，浮腫、汗出、瘡瘍、乏力及偏癱;從病機(jī)而言，氣虛致實(shí)(氣虛血瘀、氣虛氣滯、氣虛濕阻)，氣虛致虛(氣陰雙虛、氣血雙虛);從疾病而言，消渴、中風(fēng)、痿病、水腫及心悸均可用之，且為其長。補(bǔ)氣藥物相對(duì)而言，山藥治氣虛兼精血之虧，白術(shù)治脾虛兼氣滯濕盛，黨參治脾虛兼營陰耗傷，人參治氣虛兼火熱傷津，而黃芪治氣虛兼衛(wèi)陽不足。

　　說到配伍，僅汗出一癥，受風(fēng)者配桂防，火旺者配知柏，陽虛者配桂附，血虛者配歸芍。而黃芪、當(dāng)歸之藥對(duì)，更是黃芪配伍的典范，黃芪補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，活血調(diào)血，潤腸通便。二藥配伍，一氣一血，生血補(bǔ)血，一表一里，活血利水，一動(dòng)一守，陽生陰長。共奏益氣養(yǎng)血，補(bǔ)氣活血之效。臨床若氣血雙虛或氣虛中風(fēng)者，黃芪倍當(dāng)歸;下焦血瘀或產(chǎn)婦便秘者，歸倍于芪;若氣虛血瘀或汗出而腫者，二者各半。

　　2.2 知母 知母，性味苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)。功效，清熱瀉火，生津潤燥。主治高熱煩渴、肺熱燥咳、內(nèi)熱潮熱、消渴便秘以及汗出而煩者。知母之虛煩，是指腸胃之中無有形邪氣，臨證無疼痛窒塞。而大黃之煩，因腹中結(jié)實(shí)，痛閉而煩;黃連之煩，因心下痞痛，悸而煩;梔子之煩，因胸中窒塞而煩;此三者皆有結(jié)實(shí)之證。知母性味苦寒而不燥，上能清肺，中能涼胃，下能瀉腎火。配以黃芩，則瀉肺火;配石膏，則清胃熱;配黃柏，則瀉腎火。正如李東垣所說，知母其用有四：瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰。知母既能清實(shí)熱，又可退虛熱，用于陰虛內(nèi)熱、肺虛燥咳及消渴等癥。知母是治療消渴的主藥，玉女煎治上消，知柏地黃丸治下消，皆是臨床常用代表方劑。

　　3 配伍應(yīng)用

　　3.1 配伍效應(yīng) 氣虛發(fā)熱，用李東垣甘溫除熱之法，血虛發(fā)熱可用歸脾湯加減，陰虛發(fā)熱則用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、鱉甲煎丸之屬，此乃人所共知。然而，臨床上黃芪配知母應(yīng)用于虛證發(fā)熱并不常見。既然虛證發(fā)熱是本虛表實(shí)之證，應(yīng)用黃芪配知母補(bǔ)虛瀉實(shí)，就能達(dá)到標(biāo)本同治的目的。一則“在用黃芪補(bǔ)脾肺之氣時(shí)，為恐其補(bǔ)氣而生邪熱可配用知母滋陰瀉熱，甘苦同用并施;補(bǔ)氣益陽若用黃芪補(bǔ)氣之方，恐其有熱不受者，亦恒輔以知母”[2]。二則“黃芪能大補(bǔ)肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不致偏勝，即肺臟調(diào)和而生水之功益普也”[2]?！端貑?生氣通天論》：“……肺生皮毛，皮毛生腎”，其中對(duì)于“皮毛生腎”有人認(rèn)為應(yīng)為“皮毛生(于)腎”[3]，說明營衛(wèi)與腎是相互關(guān)聯(lián)的。黃芪“實(shí)表虛、固衛(wèi)氣”(東垣語)，知母滋腎水、充營氣。黃芪配知母，衛(wèi)得充，營得補(bǔ)，營衛(wèi)自和，則虛熱自退。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱乃機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，若機(jī)體免疫能力低下，就表現(xiàn)為低熱。細(xì)菌作用于人體所產(chǎn)生的病理反應(yīng)是產(chǎn)生發(fā)熱的直接原因。而藥理分析，黃芪[4]有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，知母[5-6]有抑制病原微生物活性的作用。這樣，黃芪配知母，免疫增強(qiáng)，解熱實(shí)現(xiàn)，則虛熱自退。黃芪同知母相配治療虛證發(fā)熱，可以說是補(bǔ)中益氣湯的延伸與拓展。

　　3.2 臨床應(yīng)用 臨床應(yīng)用黃芪配知母時(shí)，大多加于復(fù)方中，根據(jù)情況確定黃芪與知母的比例。若氣虛為主，黃芪佐知母;若陰虛為主，知母佐黃芪。實(shí)證之發(fā)熱，如邪入化火、君相之火、五臟之火，內(nèi)傷之發(fā)熱，如肝郁發(fā)熱、瘀血發(fā)熱，以及陰寒格陽之浮陽上越，均非黃芪與知母所能勝任，故應(yīng)禁之。當(dāng)然命門相火因?qū)偬搶?shí)并存，虛火上炎與虛證發(fā)熱類似，也可以酌情配伍而用之。最后順便提及的是，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的明確診斷，諸如糖尿病、結(jié)核病，前者的合并感染，后者的灼津傷氣，都適用黃芪配知母而退熱、止渴、止咳。