【臨床表現(xiàn)】 過(guò)敏性鼻炎有常年性發(fā)作(PAR)和季節(jié)性發(fā)作兩型。常見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)的病人。變應(yīng)原多為室塵、花粉及螨等。慢性變應(yīng)性鼻炎與感染的細(xì)菌及其產(chǎn)物有關(guān)。
【治療要點(diǎn)】 本病治療有三個(gè)方面，即避免接觸變應(yīng)原，藥物治療和脫敏治療。
1．脫敏療法 用已找出的變應(yīng)原制成脫敏浸液，進(jìn)行特異性脫敏療法?；虿捎媒M胺皮下注射，逐漸增加其劑量，進(jìn)行非特異性脫敏療法。但應(yīng)注意脫敏治療時(shí)誘發(fā)哮喘，以致過(guò)敏休克的發(fā)生等并發(fā)癥。免疫療法：又稱(chēng)特異性脫敏或減敏療法，找出變應(yīng)原制成脫敏液，先小劑量皮下注射，以后逐步增加濃度和劑量，使病人產(chǎn)生大量IgG封閉抗體，阻斷變應(yīng)原與IgG抗體結(jié)合。
2．藥物治療
(1)抗組胺藥 應(yīng)用組胺受體(H1)拮抗劑可消除肥大細(xì)胞顆粒引起的多數(shù)癥狀。聯(lián)合應(yīng)用組胺H1和H2受體拮抗劑，鼻塞癥狀也可得到有效的改善。因此抗組胺治療Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)病的首選藥物是抗組胺劑?！虻谝淮菇M胺藥內(nèi)服療法。氯苯那敏4mg，日3次。苯海拉明25-50mg，每日2-3次。異丙嗪12.5mg，每日2-4次。這些藥能使癥狀減輕，但其副作用為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生嗜睡，目前已很少應(yīng)用。◎第二代新型抗組胺藥，口服吸收快，都是非脂溶性的不易穿過(guò)血-腦脊液屏障，不產(chǎn)生或僅輕微產(chǎn)生嗜睡作用，以及很少或無(wú)抗膽堿能作用。阿司米唑10mg，每日1次。西替利嗪10mg，每日1次。氯雷他定10mg，每日1次，無(wú)嗜睡作用。酮替芬1-2mg，日2次，具有抗組胺、抗5-羥色胺和慢反應(yīng)物質(zhì)作用，需服6-12周才達(dá)最佳療效，且有嗜睡副作用。美喹他嗪(玻利瑪朗，primalan)5mg，每日2次，有輕度困倦反應(yīng)副作用。氯馬斯汀(clemastine)1-2mg，每日2次。
(2)過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥 此類(lèi)藥物具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜等作用。曲尼司特100mg，每日3次，肝功異常、孕婦忌用。色甘酸二鈉，常局部應(yīng)用。
(3)皮質(zhì)激素應(yīng)用問(wèn)題在變態(tài)反應(yīng)過(guò)程中，鼻黏膜可發(fā)生多種炎性細(xì)胞浸澗及其所釋放的多種介質(zhì)、細(xì)胞因子作用。臨床及基礎(chǔ)研究證明，皮質(zhì)激素是最有效的抗炎癥藥，若變應(yīng)性鼻炎長(zhǎng)期全身應(yīng)用此藥，口服這類(lèi)藥物治療應(yīng)慎重；但局部應(yīng)用治療則效好而極少全身副作用。變應(yīng)性鼻炎季節(jié)型，或并有全身變應(yīng)性疾病，全身應(yīng)用也很有益。曲安奈德(triamcinolone acetonide)為人工合成長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，效力強(qiáng)，抗炎、抗過(guò)敏作用持久；副作用?。簧唐匪幙祵幙四?A，每次肌注40mg，有效持續(xù)時(shí)間40余天?；螂p下鼻甲黏膜內(nèi)各注4mg(需專(zhuān)科醫(yī)師使用)，劑量小，療效同于全身用藥，作用持續(xù)40余天。
3．局部治療 藥物直接作用于鼻黏膜，起效快，效果明顯。◎1％麻黃堿液10ml、加地塞米松2.5mg，滴鼻，每日3-4次。高血壓、心臟病患者慎用。◎色甘酸鈉氣霧吸入或噴入鼻腔，或2％色甘酸鈉滴鼻，每日3-4次，每次含量2.5mg；可防止肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞；從而阻止癥狀發(fā)生?！蜃罂ò退雇姳莿壕植繃姳乔唬鹦Э?，療效較好。◎酮替酚氣霧劑，每日撳3-4次，每撳含酮替酚0.2mg，局部用藥可明顯減輕嗜睡等反應(yīng)?；蛲娣?mg，每日1-2次口服。◎皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：如潑尼松、地塞米松等。二丙酸倍氯米松噴霧劑，噴鼻，每日3-4次，每次含量40ug。(6)其他療法：激光、冷凍、電凝術(shù)等降低鼻黏膜表面敏感性，使癥狀減輕。必要時(shí)手術(shù)治療。
【藥物評(píng)介】
1．化學(xué)藥物
(1)抗組織藥 ◎H1、H2受體阻滯劑：可用于變態(tài)反應(yīng)發(fā)作期治療，克制變態(tài)反應(yīng)，但不能消除已形成的變態(tài)反應(yīng)?！虬⑺惯溥蚧蚵壤姿ǖ龋耗苡行У乜刂谱儜B(tài)反應(yīng)慢性炎癥化。滴鼻用左卡巴斯汀(立復(fù)汀)。各藥起效快慢不同，但不良反應(yīng)較少。將H1與H2受體拮抗劑聯(lián)用，如西咪替丁800mg/d，同用西替利嗪10mg/d，可獲得較好療效?！驈?fù)合藥物：如開(kāi)端能片(含氯雷他定、硫酸偽麻黃堿)能收縮上呼吸道血管改善鼻與上呼吸道的通暢。H受體拮抗劑加用三磷腺苷口服能夠增效?？菇M胺藥和減充充血藥物合用更為合理，效果明顯優(yōu)于單一用藥。偽麻黃堿30mg和氯雷他定5mg，或西替利嗪5mg和偽麻黃堿，這兩種聯(lián)合用藥每日2次，能有效緩解癥狀。最近已批準(zhǔn)氯雷他定與偽麻黃堿每日1次的治療方案，用藥方便，但可能發(fā)生神經(jīng)敏感性增強(qiáng)的副作用。
(2)鼻減充血藥 局部用藥如0.5％-1％麻黃堿等滲溶液、0.05％-0.1％普里文滴鼻劑，可改善鼻通氣與鼻引流，但不可長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用。用于口服的減充血藥有偽麻黃堿，苯丙醇胺及去氧腎上腺素等，對(duì)全身血管也有一定的收縮作用，因而增加高血壓的副作用。這些藥物的副作用還有煩躁、失眠、頭痛、黏膜干燥和心血管方面影響，如心悸、心動(dòng)過(guò)速、早搏等；也能使前列腺增大，甲狀腺毒血癥加重，青光眼發(fā)作等，因而有這些疾病的患者慎用。鼻腔局部用減充血藥包括羥甲唑啉、鹽酸去氧腎上腺素，萘甲唑啉、賽洛唑啉等，作用更快，效果更好；但過(guò)量使用可伴發(fā)鼻充血反彈和藥物性鼻炎，藥物大量吸收也會(huì)影響血壓、膀胱及眼壓。
(3)細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 常用的有色甘酸鈉、酮替芬和氯雷他定等。色甘酸鈉是一種抗炎癥藥物，能緩解變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病人鼻癢、噴嚏、分泌物多及黏膜充血癥狀，但是在控制變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀上，效果不及局部使用皮質(zhì)激素。色甘酸鈉能阻斷過(guò)敏反應(yīng)，可作預(yù)防性使用。色甘酸鈉雖然是一種安全制劑，但用藥次數(shù)多(每天3-4次)，因而常不易被病人所接受。但色甘酸鈉的安全性更適宜于老年病人、兒童及妊娠婦女使用。
(4)溴化異丙托品 噴鼻，每日4次(每噴含量20ug)，能減少鼻分泌，可長(zhǎng)期使用，適用于PAR或常年性非變應(yīng)性鼻炎(PNAR)。
(5)應(yīng)用脫敏藥物 辣椒辣素(Capsaicin)局部應(yīng)用，可使P物質(zhì)耗竭，產(chǎn)生療效。鵝不食草油膏涂布、硫酸鋅離子透入、硝酸銀涂布鼻黏膜敏感區(qū)。鼻黏膜冷凍、氦氖激光、熱療等均能在一定程度上改善常年性變應(yīng)性鼻炎(PAR)的癥狀。
(6)抗感染 PAR往往伴有感染，特別是并發(fā)鼻竇炎時(shí)，應(yīng)選用抗感染藥物，應(yīng)用復(fù)方新諾明或頭孢菌素類(lèi)可獲滿意療效，療程應(yīng)在20日左右。
(7)其他藥物 ◎卡介苗多糖核酸注射液(斯奇康)：>12歲用1mg/d肌內(nèi)注射，隔日1次；<12歲用0.5mg/d肌內(nèi)注射，隔日1次，治療變應(yīng)性鼻炎總有效率95％。機(jī)制：增強(qiáng)免疫功能，抗過(guò)敏。配合應(yīng)用抗過(guò)敏滴鼻藥(色甘酸鈉10mg+地塞米松10mg)?！蛴枚嗳狡瑒┲瞥?％滴鼻劑(10ml/支，內(nèi)含防腐劑，滲透劑、黏附劑及等滲氯化鈉)，每日3次，每次4滴/鼻孔，14日為1療程，總有效率96％。機(jī)制：多塞平具有H1、H2受體拮抗作用，其抗組胺作用為酮替芬的15倍?？诜嗳揭嘤行В惺人雀弊饔?，難以長(zhǎng)期使用?！蛎咳毡强讎娙刖S生素C溶液3次，連續(xù)2周，有效率74％，可改善癥狀。機(jī)制：改變鼻分泌物pH，使之降至正常鼻分泌物水平(pH5.5-7.0)，從而降低血管通透性。◎轉(zhuǎn)移因子2ml，隔日1次肌內(nèi)注射，10次為1療程，可治療變應(yīng)性鼻炎。慢性單純性鼻炎：表面麻醉下，轉(zhuǎn)移因子1mg+生理鹽水2ml+2％利多卡因0.2ml，分別注入兩側(cè)下鼻甲，每周1次，3次為1療程?！虮砻媛樽砗?，下鼻甲黏膜注射西咪替丁0.4g(雙側(cè))，5-7日1次，4-6次為1療程，同時(shí)用西咪替丁溶液滴鼻。◎酮替芬0.5mg，每日3次，7日為1療程，可治療慢性變應(yīng)性鼻炎，血管舒縮性鼻炎。輕癥及兒童可用0.15％酮替芬滴鼻劑，每日2-3次滴鼻?！虮岱婵ㄋ晌侵委?，可改善癥狀，并防止氣道高反應(yīng)性發(fā)生?！蛑夤苎滓呙?.3ml，每周2次接種，每次劑量增加0.1ml，達(dá)到1ml后作為維持量每周注射1次，療程3個(gè)月。兒童首次0.1ml，每周2次接種，每次增加0.05ml，達(dá)到0.5ml后作為維持量每周注射1次。
2．中藥單方、中成藥及經(jīng)驗(yàn)方 ◎五苓散和金匱腎氣丸各9g，每日2次。或五苓散合金匱腎氣丸復(fù)方，水煎服，每日1劑。◎木通、柴胡、當(dāng)歸、澤瀉、地龍、黃芩各20g，龍膽草、生地各20g，車(chē)前子15g(包煎)，茯苓30g，白蔻仁10g，甘草3g，水煎服，每日1劑?！蛉藚?人參、白術(shù)、干姜、甘草)，水煎服，每日1劑，用藥7-10日為1療程。◎小青龍沖劑10g，每日2-3次溫開(kāi)水沖服?；蛐∏帻垳崛?g/d，分3次服，用藥2-4周。柴胡12g，黃芩9g，人參、炙甘草各6g，生姜3片，大棗4枚，水煎液分2次溫服，隨癥加味，用藥4周，總有效率90％?！蛴衿溜L(fēng)散加味(黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、蒼耳子、辛夷花、白芷、蟬蛻、荊芥、大棗、甘草)，治療總有效率97.7％?！蛱J薈研末，輕輕吹入鼻腔，每日2-3次。◎蘇合香丸1丸，每日3次?！蛟砬v粉少許吹入鼻腔，同時(shí)用毛巾熱敷鼻部，用藥5分鐘后噴嚏發(fā)作，分泌物增多，10分鐘后鼻通，早晚各上藥1次，療程20日；入冬可預(yù)防性用藥15日?！蛐扉L(zhǎng)卿30g，生地24g，當(dāng)歸、赤芍各15g，川芎6g，蒼耳子、辛夷各9g，隨癥加減，水煎服，每日1劑。◎黃芪健中湯浸膏劑2.5g，每日3次。◎斑蝥炒酥研末，少許置內(nèi)關(guān)穴，固定24小時(shí)去掉藥粉，每周1次?！蚍涑?0g，水煎30分鐘去蠟和沉淀，藥液分3次服，每日1劑，連續(xù)服用蜂巢1kg為1療程?；蚍浞?0g，95％乙醇提取活性物質(zhì)，取辛夷花、蒼耳子、射干、藿香各45g，蒸餾制成飽和揮發(fā)油水溶液，藥液混合成500ml，加防腐劑使成pH<7。藥液滴鼻，每日3次，療程2-4周，可治療變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻炎及鼻竇炎。40％蜂蜜透入療法(電流1-5mA)，每次15-20分
鐘，每日1次，14日為1療程?；蚯鍍舯乔缓?，用生蜂蜜涂鼻腔患處，每日2次?！蛱禳S靈沖劑2包，每日2次，4周為1療程，配合1％麻黃堿滴鼻?！虼蠓鹚畤妱菏鞘鼓承┛乖镔|(zhì)在鼻局部引發(fā)“封閉抗體”(Sig A)獲得脫敏效果?！蚵辄S附子細(xì)辛湯，療效良好。
中醫(yī)外治法 ◎斑蝥不去頭翅，炒至米黃色，研成細(xì)末備用，將膠布中間剪為0.6cm的小孔，貼于印堂穴，斑蝥粉置于小孔，再用膠布覆上固定，24小時(shí)取下，局部起小泡可自行吸收，1周后再次治療。2-3次為1療程，總有效率88％。斑蝥炙：斑蝥粉撒布在2cm×2cm大小的膠布中間的小孔上(0.5cm×0.5cm)，小孔對(duì)準(zhǔn)內(nèi)關(guān)穴，上面用同樣大小的膠布貼上。24小時(shí)揭掉雙層膠布，皮膚表面可形成小水皰，待水皰消退后再次貼藥，或兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴交替貼治，3次為1療程?！蛩幱每谡郑盒烈?0g，冰片1g，蒼耳子30g，白芷、藁本、荊芥、防風(fēng)、羌活各10g，麻黃30g，細(xì)辛3g。加水1500ml浸泡24小時(shí)后蒸餾液750ml，再用750ml蒸餾液泡上方1劑，密封浸泡24小時(shí)再進(jìn)行蒸餾得藥液300ml，分裝于20ml安瓿內(nèi)備用。每次5ml由注藥管注入口罩儲(chǔ)藥囊，使用時(shí)打開(kāi)滑動(dòng)式開(kāi)關(guān)，每日早晚2次，每次30分鐘，5日注藥1次，10日為1療程。◎穴位注藥：地塞米松注射液，每穴注入0.5ml(迎香穴)，每周3次，6次為1療程，有效率97％。曲安奈德A注射液20mg加注射用水至2ml(兒童減半)注入雙側(cè)肺俞穴。◎穴位貼敷，取大椎、肺俞，穴上放少許肉桂粉，用白芥子、元胡、細(xì)辛、甘遂各10g研末，用姜汁調(diào)和成餅，敷于穴位3-6小時(shí)，10日1次，3次為1療程?？傆行?7％?！蚍筚N療法：細(xì)辛5g，麻黃7g，共研細(xì)末。將藥末撒在陽(yáng)和膏上，貼肺俞穴，每日更換1次，5-7次為1療程。
