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痔瘡診療規(guī)范
痔概述
是一種常見(jiàn)病、多發(fā)?。?/span>
治療方法多；
易發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥。
一、痔的分類
內(nèi)痔：是肛墊?。ǜ毓苎軌|?。┑闹С纸Y(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和異常移位；
外痔：是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，可以分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔；
混合痔：是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。
二、痔的診斷
（一）臨床表現(xiàn)
1．內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血與脫出，可以并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。II度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可以自行還納。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。IV度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。
2．外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。
3．混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀，同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。
（二）檢查方法
1．肛門視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔粘膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。
2．肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的III、IV度內(nèi)痔，指檢時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。
3．肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無(wú)出血、水腫、糜爛。
4．大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。
5．全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查.
三、痔的鑒別診斷
即使有痔的存在，也應(yīng)該注意與結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸粘膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進(jìn)行鑒別
四、痔的中醫(yī)辨證
1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便干結(jié)，有肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。治以涼血止血。
2．濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱燥濕。
3．氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。
4．脾虛氣陷證：肛內(nèi)腫物外脫，不易復(fù)位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，舌苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣升提。
五、痔的治療
治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況、本人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。
(一)一般治療
改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是有效的。
(二)藥物治療
藥物治療是痔治療的重要方法，I、II度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。
1．局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復(fù)保護(hù)和潤(rùn)滑成分的栓劑、乳膏對(duì)痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可以急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長(zhǎng)期和預(yù)防性使用。
2．全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥。（1）靜脈增強(qiáng)劑：常用有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無(wú)明顯優(yōu)越性；（2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內(nèi)痔或血栓外痔所導(dǎo)致的疼痛；（3）中醫(yī)藥辨證治療。
（三）硬化劑注射療法
粘膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I、II度內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結(jié)。外痔與妊娠期痔應(yīng)禁用。
（四）器械治療
1．膠圈套扎療法：適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是II、III度內(nèi)痔伴有也血和/或脫出者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。
2．中藥線結(jié)扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，合痔核壞死脫落，創(chuàng)面修復(fù)而愈。
3．物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應(yīng)證為I、II、III度內(nèi)痔。主要并發(fā)癥為出血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。
(五)手術(shù)治療
適應(yīng)證：內(nèi)痔已發(fā)展至III、IV度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無(wú)效且無(wú)手術(shù)禁忌證者。
痔的手術(shù)分為以下幾種。
1．痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式：(1)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開(kāi)放手術(shù)(Milligan-Morgan)；(2)創(chuàng)面半開(kāi)放手術(shù)(Parks)；(3)創(chuàng)面閉合式手術(shù)(Ferguson)；(4)外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)；(5)環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Toupet)/閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Whitehead)，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚、粘膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。
2．痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsed hemorrhoid ,PPH）：用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)形脫垂的III、IV度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。
3．多譜勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：利用多譜勒引導(dǎo)專用探頭，于齒狀線上方2－3探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解痔癥狀的目的。適用于II--IV度內(nèi)痔。
4．其他：對(duì)I、II度出血性內(nèi)痔伴內(nèi)括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對(duì)肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，包括手法或借助球囊裝置進(jìn)行擴(kuò)肛和肛門內(nèi)括約肌后位或側(cè)位切開(kāi)術(shù)。并發(fā)癥主要有肛管粘膜撕裂、粘膜脫垂、肛門失禁等。
痔的圍手術(shù)期處理：
術(shù)前應(yīng)常規(guī)作必要的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進(jìn)行。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。
術(shù)后并發(fā)癥的防治：
1．出血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生出血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。
2．尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內(nèi)服的方法，必要時(shí)導(dǎo)尿。
3．疼痛：采用局部粘膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、復(fù)方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等粘膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。
4．肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時(shí)手術(shù)處理。
5．肛門直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門狹窄的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保留肛管皮膚，治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。
6．肛門失禁：過(guò)度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開(kāi)等治療后易發(fā)生肛門失禁?；颊咴懈毓芄δ懿涣肌⒛c易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等疾病可增加肛門失禁發(fā)生的危險(xiǎn)。
7．其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸粘膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。
(六)特殊患者的處理
1．急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療。早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；對(duì)嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、或痔表面糜爛壞死者，可局部應(yīng)用解除括約肌痙攣的藥物；對(duì)嵌頓痔手法復(fù)位失敗、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)而出現(xiàn)絞窄壞死者，應(yīng)采取手術(shù)治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預(yù)防感染。
2．血栓性外痔：是痔的急癥。對(duì)發(fā)病早期、疼痛劇烈、腫塊無(wú)縮小趨勢(shì)者，可急診手術(shù)。發(fā)病超過(guò)72小時(shí)宜采用保守治療。
3．妊娠、產(chǎn)后早期的痔：首選保守治療。對(duì)痔的嚴(yán)重并發(fā)癥和藥物治療無(wú)效的患者，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，禁用硬化劑注射。
4．痔并發(fā)貧血：應(yīng)注意排除導(dǎo)致貧血的其他疾病，應(yīng)積極采取硬化劑注射、手術(shù)等治療。
5．痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化劑注射和膠圈套扎的禁忌證。在手術(shù)治療時(shí)，須預(yù)防性使用抗生素。
6．高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重者，應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病治療，待其穩(wěn)定后酌情選用簡(jiǎn)單的手術(shù)方法治療.

痔瘡診療規(guī)范

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