協(xié)和醫(yī)院朱慧娟教授談糖尿病
引言：糖尿病是一定會(huì)考的，病房里即使沒(méi)有單純的糖尿病患者，但肢大的患者可能血糖升高，庫(kù)欣的病人血糖升高，甲亢、嗜鉻等……所以糖尿病這一部分一定要掌握。（另外必考的還有庫(kù)欣、肢大、原醛、嗜鉻等）
關(guān)于糖尿病的面試內(nèi)容：
一、糖尿病的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、概念：糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征，其急性并發(fā)癥有：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)和乳酸性酸中毒?？刹l(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘致死。
2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：三者之一：
1）糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
2）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)
【注：“空腹”至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入】
3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
【注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致】
【糖代謝分類(lèi)】
空腹血漿糖(mmol/l)
2小時(shí)血漿糖(mmol/l)
正常（NGR）
<6.1
<7.8
IGH
（空腹血糖受損）IFG
6.1-<7.0
<7.8
（糖耐量減低）IGT
<6.1
7.8-<11.1
IFG+IGT
6.1-<7.0
7.8-<11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
二、糖尿病的分型：
新標(biāo)準(zhǔn)分為4型：
– 1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞和胰島素絕對(duì)缺乏引起（三個(gè)亞型，如下）
ü 免疫介導(dǎo)性：急發(fā)型/緩發(fā)型（后者簡(jiǎn)稱(chēng)LADA，要注意與2型鑒別）
ü 特發(fā)性
– 2型糖尿病
– 其他特殊類(lèi)型糖尿病：八個(gè)亞型，包括遺傳相關(guān)和繼發(fā)型
– 妊娠期糖尿病
可能問(wèn)的問(wèn)題：
1、1型和2型在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查方面會(huì)有哪些不同？
以下表格僅供參考，大家可以自己組織語(yǔ)言：
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年齡
多<25歲
多>40歲
起病方式
多急劇，少數(shù)緩起
緩慢而隱襲
起病時(shí)體重
多正?；蛳?div style="height:15px;">
多超重或肥胖
三多一少癥狀
常典型
不典型，或無(wú)癥狀
急性并發(fā)癥
酮癥傾向大
酮癥傾向小，老年患者易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)
慢性并發(fā)癥
主要是腎病
主要是心血管疾病
胰島素及C-肽釋放試驗(yàn)
低下或缺乏
峰值延遲或不足
胰島素治療及反應(yīng)
依賴(lài)外源性胰島素生存，對(duì)胰島素敏感
生存不依賴(lài)胰島素，
應(yīng)用時(shí)對(duì)胰島素抵抗
2、你知道哪些特殊類(lèi)型糖尿?。?div style="height:15px;">
1) 內(nèi)分泌疾病相關(guān)性糖尿病；（肢大、庫(kù)欣、甲亢、原醛、嗜鉻、胰高血糖素瘤等。）
2) 胰島β細(xì)胞功能基因突變——MODY，線(xiàn)粒體病相關(guān)；（MODY最常見(jiàn)）
3) 胰島素受體基因突變——如A型胰島素抵抗、愛(ài)妖精綜合征（具體分型不要求）；
4) 其他：胰腺外分泌疾病引發(fā)、藥物性、毒物、遺傳綜合征相關(guān)等；
三、臨床表現(xiàn)&輔助檢查：
1、糖尿病代謝紊亂的臨床表現(xiàn)有哪些？
見(jiàn)內(nèi)科學(xué)p1039，要能夠口頭有條理、簡(jiǎn)明表述。
2、與診斷相關(guān)的輔助檢查有哪些，每個(gè)檢查是否理解
血糖譜測(cè)定、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、糖化血漿蛋白、OGTT實(shí)驗(yàn)、OGTT胰島素（或C-肽釋放試驗(yàn)），自身抗體測(cè)定（GADA，ICA，IAA等）。
四、糖尿病的急性并發(fā)癥；
糖尿病的急性并發(fā)癥有三：酮癥＼高糖高滲＼低血糖；
1、 酮癥酸中毒DKA：需要了解的要點(diǎn)：
1） 誘因：
a) 感染——最常見(jiàn)
b) 應(yīng)激狀態(tài)——手術(shù)、外傷等；
c) 治療不當(dāng)
2） 處理：
a) 去除誘因
b) 補(bǔ)液擴(kuò)容（補(bǔ)液是個(gè)體化的，但基本補(bǔ)液方式是：在心功能允許的情況下，第一個(gè)2小時(shí)補(bǔ)2L左右，第二個(gè)2小時(shí)1L左右，接下來(lái)6-8小時(shí)補(bǔ)1-2L）
c) 小劑量胰島素０.0５－0.1Ｕ／ｋｇ·ｈ）
d) 血糖250mg以上時(shí)使用鹽水?dāng)U容；
血糖降到250mg以下時(shí)同時(shí)應(yīng)用葡萄糖，補(bǔ)糖時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀；
2、 高滲昏迷：
1）起病隱匿，起病較慢，常出現(xiàn)與不知自己是否患有葡萄糖的患者；
2）滲透壓的計(jì)算：２倍Ｋ＋Ｎａ＋ＢＵＮ＋血糖；
3）處理：補(bǔ)液（一般補(bǔ)生理鹽水，口服白開(kāi)水），若有心功能不全，用胃管補(bǔ)溫鹽水。降糖速度不能過(guò)快，否則引發(fā)腦細(xì)胞水腫甚至腦疝。（降糖速度低于１００ｍｇ／ｈ·ｍｌ）；警惕”二次昏迷“。
3、 低血糖：胰島素使用不當(dāng)。標(biāo)準(zhǔn)：＜２.８μｍｏｌ／Ｌ，低血糖癥狀很多變，如：神志淡漠，躁狂，瞻望，甚至出現(xiàn)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。
（當(dāng)遇到患者昏迷，并無(wú)條件測(cè)血糖時(shí)應(yīng)優(yōu)先按照低血糖處理，寧愿按照低血糖處理，口服100-200ml糖水或果汁等，觀察變化。）
五、糖尿病慢性并發(fā)癥；
1、大血管病變；主要是有名稱(chēng)的大中動(dòng)脈病變，涉及心腦血管，主動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈等。
2、微血管病變；糖尿病腎病、糖尿病眼底病變（病變程度一般平行；）
兩者的分期要了解，?？?。見(jiàn)內(nèi)科學(xué)p1040.
3、神經(jīng)病變：與微血管病變相關(guān)，有多種可能的表現(xiàn)，具體要求串講未提及。
六、糖尿病的治療：
首先強(qiáng)調(diào)的是生活方式治療的重要性；包括飲食、運(yùn)動(dòng)等。
飲食：應(yīng)控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
然后能夠說(shuō)出2型糖尿病常用的6類(lèi)藥物；
1、 雙胍類(lèi)——減少糖原分解，增加外周組織對(duì)糖的利用，促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，延緩胃腸道對(duì)糖的吸收等，此外亦有減重的效果。雙胍類(lèi)副作用：乳酸酸中毒、胃腸道不適（惡心嘔吐腹瀉），小劑量多次服用可改善副作用；服用時(shí)不宜行增強(qiáng)CT或血管造影等。
2、 磺脲類(lèi)——促胰島素分泌；優(yōu)降糖（格列本脲）、美吡噠（格列吡嗪）等
3、 非磺脲類(lèi)促泌劑——格列奈類(lèi)，不作用于磺脲類(lèi)受體；如諾和龍（瑞格列奈）
4、 α葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖——抑制糖類(lèi)分解為單糖，延緩葡萄糖和果糖的吸收，餐時(shí)嚼碎，與第一口主食一起服用。單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。
5、 胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類(lèi)，減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)包括：低血糖、體重增加、水鈉儲(chǔ)留、加重心臟負(fù)荷等。
6、 其他類(lèi)：
GLP-1抑制劑、DPP-4抑制劑——促餐時(shí)胰島素分泌，減緩胃排空；
【藥物的大類(lèi)要知道，太細(xì)的用法不需要了解】
胰島素治療的適應(yīng)證：
– 1型糖尿病。
– 口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。
– 有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。
– 有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。
– 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。
– 其他
胰島素的不同劑型及作用特點(diǎn)：內(nèi)科學(xué)p1050（只要知道大致分類(lèi)，具體分類(lèi)太多，詳細(xì)分類(lèi)不要求，另外了解最基本的原則，見(jiàn)附錄）
2011版中國(guó)DM指南；
附：
1、 LADA的特點(diǎn)：
ü 癥狀：20～48歲發(fā)病, 發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快，體重指數(shù)(BMI)≤25，空腹血糖≥16.5 mmol/L ；
ü 輔助檢查：空腹血漿C 肽≤0.4 nmol/L，早晨空腹100g饅頭餐后1小時(shí)或(和) 2小時(shí)C肽≤0.8 nmol/L；谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性；
ü 基因：HLA－DQB1鏈第57位點(diǎn)為非天門(mén)冬氨酸純合子基因(易感基因)。
ü 第(1) 點(diǎn)是基本臨床特點(diǎn), 加上第(2)、(3)點(diǎn)中任何一點(diǎn)就考慮診斷LADA。
2、 糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)7%——新標(biāo)準(zhǔn)。
3、 關(guān)于各項(xiàng)治療指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況——朱老師說(shuō)臨床上比較個(gè)體化，那是實(shí)習(xí)時(shí)候需要掌握的內(nèi)容。
4、 了解和鑒別蘇木杰反應(yīng)和黎明現(xiàn)象，內(nèi)科學(xué)p1045；
5、 胰島素最基本的使用原則：人體胰島素分泌的50%是在全天幾乎均勻分泌的基礎(chǔ)胰島素，在進(jìn)餐時(shí)分為第一相和第二相分泌。胰島素的使用原則就是盡可能的模擬生理性的胰島素分泌，減少血糖的波動(dòng)。三餐前打短效或者超短效，睡前打中效或超長(zhǎng)效胰島素。預(yù)混胰島素一天兩針。
