糖尿病的定義、分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)
課前問答：
您知道嗎，我國約有多少糖尿病患者？（ ）
A 500萬 B 1000萬 C 2000萬 D 3000萬
妊娠期糖尿病不包括（ ）
A 妊娠期發(fā)生糖耐量異常 B 糖尿病婦女伴有妊娠 C 妊娠期發(fā)生糖尿病
糖尿病患病率在中國和亞洲發(fā)展中國家快速增長，已成為危害公眾健康的主要非感染性疾病之一，所引起的慢性并發(fā)癥給個(gè)人、社會(huì)和國家醫(yī)療保健帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且已成為腎功能衰竭、失明和心腦血管病的主要原因。據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查和估計(jì)，包括尚未診斷的在內(nèi)，全國約有近3000萬糖尿病患者。然而，1997～1998年，在全國27個(gè)大、中醫(yī)院進(jìn)行了兩次調(diào)研，觀察了近6500例糖尿病患者的病情控制和并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)平均空腹血漿葡萄糖值分別為9.2和9.1mmol/L，HbAlc結(jié)果平均值為8.8%，表明血糖總體控制情況甚差，慢性并發(fā)癥也較重。大、中醫(yī)院的情況既如此，大多數(shù)基層醫(yī)院的情況也可推測而知。糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均已證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖和血壓可顯著減少糖尿病慢性并發(fā)癥的事實(shí)，現(xiàn)已為廣大醫(yī)護(hù)人員所接受。通過各種手段促使患者的代謝紊亂得到嚴(yán)格的控制，勢必成為在糖尿病二級防治中的一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)。同時(shí)，必須不斷對基層醫(yī)護(hù)人員，特別是第一線工作的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病知識(shí)更新的培訓(xùn)，提高對糖尿病的診斷和防治能力，才能最終達(dá)到這一艱巨目的，控制糖尿病流行！
糖尿病的定義
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害、功能不全和衰竭。
糖尿病的分類與分型
近十余年來由于對糖尿病的病因、分子生物學(xué)和免疫學(xué)研究獲得了大量突破性的進(jìn)展，于1997年經(jīng)美國糖尿協(xié)會(huì)（ADA）委員會(huì)報(bào)告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，并于1998年和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）咨詢委員會(huì)認(rèn)可。
表1. 糖尿病的分型
1.1型糖尿病
?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）
●自身免疫性：急性型、遲發(fā)型
●特發(fā)性
2.2型糖尿病
?。ㄒ葝u素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗）
3.其他特殊類型
●胰島β細(xì)胞功能基因異常
●胰島素作用基因異常
●胰腺外分泌疾病
●內(nèi)分泌疾病
●藥物或化學(xué)制劑
●感染
●非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病
●其他伴有糖尿病的遺傳綜合征
4.妊娠糖尿病（GDM）
最新分型廢除了過去沿用的IDDM和NIDDM的名稱，并以阿拉伯字1和2取代了過去Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病中的羅馬字Ⅰ和Ⅱ，取消了與營養(yǎng)相關(guān)性糖尿?。?/span>MRDM），將之歸類于特殊類型中胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。
臨床上對1型和2型糖尿病需進(jìn)一步鑒別，可按以下主要特點(diǎn)加以鑒別。
特別說明：
1．血糖水平本身對分型并無意義。
2．在部分成年起病和發(fā)展緩慢的1型糖尿病（LADA糖尿?。?，早期分型較困難，可參考治療反應(yīng)及免疫標(biāo)記物定型。
3．在青少年和年輕成人中出現(xiàn)2型糖尿病是最近在亞洲（日本、印度和中國等）高流行人群中的一個(gè)新動(dòng)向，說明2型糖尿病起病年齡已提早二三十年。大多起病隱匿，常伴肥胖和無病狀性尿糖。少數(shù)起病較急，伴多尿、酮癥，需短期胰島素治療。青少年由于復(fù)雜的心理-社會(huì)方面特點(diǎn)，對治療方案依從性差，面臨著成人2型糖尿病同樣的并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。
4．尚有50%～60%患者還未被診斷，有待發(fā)現(xiàn)，這類人群應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療
無癥狀未被診斷的人群作糖尿病篩查的指征
Ⅰ.年齡>45歲，若FPG≥5.6mmol/L（≥100mg/dl）或隨機(jī)血糖≥6.5mmol/L（≥120mg/dl）需進(jìn)一步作OGTT。若正常，每隔2～3年復(fù)查。
Ⅱ.年齡<45歲，而具有以下情況者，每隔1年進(jìn)行一次篩查。
1. 肥胖≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%，或體重指數(shù)（BMI）（kg/m<sup>2</sup>）男≥25，女≥24。
2. 一級親屬有糖尿病史。
3. 有巨大兒（≥
4. 血壓≥140/90mmHg.
5. HDL-C≤0.9mmol/L（35mg/dl）及（或）甘油三酯≥2.82mmol/L（250mg/dl）
6. 以往篩查有IFG或IGT。
糖尿病的診斷
長期以來糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用WHO1985年提出的靜脈血漿葡萄糖的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.8mmol/L(≥140mg/dl)或隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(≥200mg/dl),或者口服葡萄糖試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。
1985年以來，大量實(shí)踐顯示，以2小時(shí)PG≥11.1mmol/L為“切割點(diǎn)”，若以FPG≥7.8mmol/L作為反映高血糖及其危險(xiǎn)性，其敏感性太低，包括中國（含香港在內(nèi)）的多個(gè)國家和地區(qū)的流行病學(xué)資料顯示，FPG值為6.7～7.2mmol/L與2小時(shí)PG≥11.1mmol/L的相關(guān)性最好，因此，1997年ADA報(bào)告及1999年WHO咨詢報(bào)告一致提出了診斷糖尿病和血糖紊亂的新標(biāo)準(zhǔn)。
新的診斷標(biāo)準(zhǔn)解釋如下：
?。?/span>1）糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或0GTT2小時(shí)血糖值，空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝人：任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝人量；OGTT是指以
?。?/span>2）靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。推薦測定靜脈血漿糖值。如用毛細(xì)血管及（或）全血測定葡萄糖值，其診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)。
采用毛細(xì)血管血漿，糖尿病患者的血糖相應(yīng)值若為[mmol/L(mg/dl)] 0h≥7.0(≥126)，2h≥12.2（≥220）；IGT：0h＜7.0(＜126)和2h≥8.9(≥160)且＜12.2(＜220)；IFG：0h≥6.1(≥110)且＜7.0(＜126)及2h＜8.9(＜160)。必須在另一天重復(fù)測定一次血糖。
?。?/span>3）如用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定，或立即離心及（或）置于0～4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖。因此，不宜測定血清葡萄糖，最好立即分離出血細(xì)胞。
（4）糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。
（5）必須注意，在無急性代謝紊亂，即酮癥酸中毒及非酮癥高滲綜合征情況下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日（21日）內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實(shí)，如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強(qiáng)調(diào)，對無急性代謝紊亂情況者診斷糖尿絕不能依據(jù)一次測定值。
?。?/span>6）急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查。
?。?/span>7）兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。
（8）ADA（1997）報(bào)告中建議流行病學(xué)調(diào)查中可僅采用空腹血糖值。以后WHO評議中認(rèn)為：流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹及（或）OGTT后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)。如因何原因不能采用0GTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但應(yīng)注意，某些個(gè)體空腹血糖水平及0GTT后2小時(shí)血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率有時(shí)可有些差異。理想的調(diào)查是空腹及0GTT后幾小時(shí)血糖值并用。
?。?/span>9）糖穩(wěn)態(tài)受損期
新標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)正常及糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病診斷水平，稱為糖穩(wěn)態(tài)受損期。此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。以前者為主時(shí)，空腹靜脈血糖（FPG）＞6.1mmol/L（＞110mg/dl）～＜7.0mmol/L（＜126mg/dl）時(shí)稱為空腹血糖受損（IFG）；以后者為主時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）＞7.8mmol/L（＞140mg/dl）～＜11.lmmol/L（＜200mg/dl）時(shí)稱糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減，IGT）（表4）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病病者的移行階段。近年研究表明，此期的血糖水平已可能對器官組織發(fā)生損害，尤其是糖尿病大血管病變?？崭轨o脈血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl）且糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）者可視為正常者。注意隨機(jī)血糖不能用于診斷IFG和IGT。
妊娠期糖尿病的診斷
孕婦糖尿病的患病率約為4%,包括：（1）原有糖尿病的婦女伴有妊娠，約占10%；（2）妊娠期糖尿?。?/span>GDM），指妊娠期發(fā)生糖耐量異?；蛱悄虿?，約占90%，于分娩后大多恢復(fù)正常，但其中約有1/4的病人可于若干年后發(fā)生永久性糖尿病。GDM也有很大風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期并發(fā)癥較非糖尿病的孕婦為高，對GDM應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
24～28周孕婦需進(jìn)行篩查，1h>7.8mmol/L者須作
年齡<25歲，體重正常，也無高危因素者可免篩查試驗(yàn)，若有高危因素者也需篩查。
糖尿病是一種常見的全身性終身性疾病，在目前的醫(yī)療水平下能夠嚴(yán)格控制，尚不能根治。為了爭取長期而嚴(yán)格控制代謝紊亂，保持良好心理狀態(tài)，延緩和減少各種慢性并發(fā)癥，患者及其家屬必須與醫(yī)護(hù)人員密切合作，提高患者的自我保健能力，實(shí)為非常關(guān)鍵的因素之一。
附錄一、有關(guān)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及血糖測定方法
● 在進(jìn)行OGTT的前三日，每日攝入碳水化合物
● 需禁食8～14小時(shí)，但可適量飲水。
●
● 兒童葡萄糖負(fù)荷量按
● 血標(biāo)本試管內(nèi)應(yīng)加入氟化鈉，每毫升全血加6毫克，混合后即刻分離血漿，并冰凍待測。
● 不可用血清檢測血糖，否則酵解將造成血糖濃度降低，影響測定結(jié)果。
● 一般情況下，在診斷糖尿病時(shí)，宜采用靜脈血漿以常規(guī)生化法檢測血糖濃度。以血糖監(jiān)測儀檢測毛細(xì)血管葡萄糖濃度主要用以監(jiān)測血糖變化，不作診斷依據(jù)。
糖尿病怎樣分類與分型？
1997年經(jīng)美國糖尿協(xié)會(huì)（ADA）委員會(huì)報(bào)告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，并于1998年和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）咨詢委員會(huì)認(rèn)可。
糖尿病的分型：
1.1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 。
2.2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。
3.其他特殊類型
●胰島β細(xì)胞功能基因異常
●胰島素作用基因異常
●胰腺外分泌疾病
●內(nèi)分泌疾病
●藥物或化學(xué)制劑
●感染
●非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病
●其他伴有糖尿病的遺傳綜合征
4.妊娠糖尿病（GDM）
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