第八章 八綱辯證
一，概述
八綱辯證的概念
八綱：指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八個(gè)綱領(lǐng)。
根據(jù)病情資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合，從而辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的深淺，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭(zhēng)的盛衰和病證類別的陰陽以作為辯證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。
二表里
（一）表證與里證的概念
1，表證指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證侯。
2，里證指病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證侯。
（二）表證與里證的臨床表現(xiàn)、表證要點(diǎn)
1，表證的臨床表現(xiàn)、表證要點(diǎn)
表證常見臨床表現(xiàn)有新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。多見于外感病初期，具有起病急、病位淺、病程短的特點(diǎn)。
2，里證的臨床表現(xiàn)、辯證要點(diǎn)
里證的范圍極為廣泛，其臨床表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證的特定證侯，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證侯特征是無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。可見于外感疾病中、后期階段，或?yàn)閮?nèi)傷疾病。不同的里證，可表現(xiàn)為不同的證侯，故很難用幾個(gè)癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重，病位較深，病程較長(zhǎng)。
（三）表證與里證的鑒別
《醫(yī)學(xué)心語.寒熱虛實(shí)表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭疼與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔，脈息浮，此表也；如潮熱惡寒，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也”。
熱型——發(fā)熱惡寒同時(shí)并見——但熱不寒或但寒不熱。
常見癥狀——以頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等，內(nèi)臟證侯不明顯——以內(nèi)臟證侯如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現(xiàn)為主癥，鼻塞、頭身痛等少見。
舌象——舌苔變化不明顯——多有變化。
脈象——多見浮脈——多見沉脈或其他多種脈象。
表里重要知識(shí)提煉
1，辨表里證尚應(yīng)參考起病緩急、病情的輕重、病程的長(zhǎng)短等。
2，半表半里證多見寒熱往來，有胸脅苦滿等特有表現(xiàn)，舌苔變化不明顯。
三，寒熱
（一）寒證與熱證的概念
1，寒證指感受寒邪，或陽虛陰盛，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)衰退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點(diǎn)的證侯。
2，熱證指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導(dǎo)致機(jī)體能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的具有溫、熱特點(diǎn)的證侯。
（二）寒證與熱證的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)
1，寒證與熱證的臨床表現(xiàn)
寒證：惡寒、畏寒、冷痛、喜暖、口淡不渴、肢冷倦臥、痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色皓白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲等。
熱證：發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，痰，涕黃稠，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃燥少津，脈數(shù)等。
2，寒證與熱證的鑒別
《醫(yī)學(xué)心語.寒熱虛實(shí)表里陰陽辨》說：“一病之寒熱，全在口渴不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長(zhǎng)短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結(jié)，脈數(shù)，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水”。
四，虛實(shí)
（一）虛證與實(shí)證的概念
1，虛證指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證侯。
2，實(shí)證指人體感受外邪，或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛，正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證侯。
（二）虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)
虛證：一般久病，勢(shì)緩，耗損過，體質(zhì)素弱者多虛證。
實(shí)證：新起、暴病，病情急劇，體質(zhì)壯實(shí)者多實(shí)證。
2，虛證與實(shí)證的鑒別要點(diǎn)
虛證與實(shí)證主要從病程，病勢(shì)，體質(zhì)及癥狀，舌脈等方面加以鑒別。
病程——虛證長(zhǎng)——實(shí)證短
體質(zhì)——虛證弱——實(shí)證多壯實(shí)
精神——虛證萎靡——實(shí)證興奮
聲息——虛證聲低息微——實(shí)證聲高氣粗
疼痛——虛證喜按——實(shí)證拒按
胸腹脹滿——虛證按之不痛，脹滿時(shí)減——實(shí)證按之疼痛，脹滿不減
發(fā)熱——虛證五心煩熱，午后微熱——實(shí)證蒸蒸壯熱
惡寒——虛證畏寒，得衣近火則減——實(shí)證惡寒，添衣加被不減
舌象——虛證質(zhì)嫩，苔少或無苔——實(shí)證質(zhì)老，苔厚膩
脈象——虛證無力——實(shí)證有力
汗出——虛證自汗，盜汗——實(shí)證無汗，大汗
二便——虛證便清嗖清，二便失禁——實(shí)證腹脹便秘，小便失利
五，陰陽
（一）陰證與陽證的概念
1，凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的，不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢等，均屬陰證范疇。
2，凡見興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實(shí)證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陽邪致病、病情變化較快等，均屬陽證范疇。
（二）陰證與陽證的鑒別
其要點(diǎn)可見于表里、寒熱、虛實(shí)證侯的鑒別之中，亦可從四診進(jìn)行對(duì)照鑒別。
（三）陽虛證、陰虛證的臨床表現(xiàn)
1，陽虛證的臨床表現(xiàn)
陽虛證的特征表現(xiàn)有：畏冷，肢涼，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長(zhǎng)或尿少不利，大便稀薄，面色皓白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。可兼有神疲、乏力、氣短等氣虛的表現(xiàn)。
陽虛證多因久病損傷，陽氣虧虛，或氣虛進(jìn)一步發(fā)展。由于氣虧虛，機(jī)體失卻溫熙，不能抵御陰寒之氣，而寒從內(nèi)生，故見畏冷肢涼虛寒的證侯。
陽虛證易與氣虛同存，即陽氣虧虛證；陽虛則寒，必有寒象并易感寒邪；陽虛可發(fā)展演變成陰虛和亡陽；陽虛可導(dǎo)致氣滯、血瘀、水泛，產(chǎn)生痰飲等病理變化。
2，陰虛證的臨床表現(xiàn)
陰虛證的特征性表現(xiàn)有：形體消瘦，口燥咽干，兩観潮紅，五心煩熱，潮熱，盜汗，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津或少苔，脈細(xì)數(shù)等。
陰虛證多因熱病之后，或雜病日久，傷耗陰液。陰液虧少，機(jī)體失卻濡潤滋養(yǎng)，由于陰不制陽，則陽熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，故表現(xiàn)為虛熱、干燥不潤、虛火內(nèi)擾的證侯。
陰虛可與氣虛、血虛、陽虛、陽亢、精虧、津液虧虛以及燥邪等證侯同時(shí)存在，或互為因果。陰虛進(jìn)而可發(fā)展成陽虛、亡陰，陰虛可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)、氣滯、血虛、水停等病理變化。
（四）亡陽證、亡陰證的臨床表現(xiàn)與鑒別
冷汗淋漓、汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣弱，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕等。
亡陽一般是在陽氣由虛而衰的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，由于陽氣極度衰微而欲脫，失卻溫熙，推動(dòng)之能故見冷汗、肢厥、面色蒼白、氣息微弱、脈微等垂危病狀。但亦可因陰寒之邪極盛而致陽氣暴傷，或因大汗、失精、大失血等陰血消亡而隨陰脫；或因劇毒刺激、嚴(yán)重外傷，痰淤阻塞心竅等而使陽氣暴脫所致。
2，亡陰證的臨床表現(xiàn)
汗熱味咸而黏、如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁擾；惡熱，口渴飲冷，皮膚皺癟，小便極少，面赤観紅，呼吸急促，唇舌干燥，脈細(xì)數(shù)疾等。
亡陰可由病久而陰液基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，也可因壯熱不退，大吐大瀉，大汗不止，大量出血，嚴(yán)重?zé)齻玛幰罕┦Ф伞?/p>
3，亡陽證、亡陰證的鑒別
亡陽證與亡陰證均在疾病的危重階段，突然大汗淋漓，須及時(shí)、準(zhǔn)確地辨識(shí)。根據(jù)汗質(zhì)的稀冷如水或黏熱如油，結(jié)合病情，身涼或身灼、四肢厥逆或溫和、面白或面赤、脈微或數(shù)疾等，一般不難鑒別。
六，八綱證侯間的關(guān)系
八綱證侯間的關(guān)系，主要可歸納為證侯相兼、證侯錯(cuò)雜、證侯轉(zhuǎn)化、證侯真假四方面。
（一）證侯相兼、錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化
1，證侯相兼
廣義的證侯相兼，指各種證侯的相兼存在。本處所指為狹義的證侯相兼，即在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實(shí)等相反的證侯存在。
臨床常見的八綱相兼證侯有表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證，里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證侯的相加。
所謂表虛，主要是指衛(wèi)表不固證，然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為“表實(shí)”。
2，證侯錯(cuò)雜
證侯錯(cuò)雜指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為病位的表里同時(shí)受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)相反的證侯。
八綱中表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜關(guān)系，可以表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，臨床辯證應(yīng)對(duì)其進(jìn)行綜合分析。
3，證侯轉(zhuǎn)化
證侯轉(zhuǎn)化指疾病在其發(fā)展變化過程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證侯轉(zhuǎn)化為對(duì)立的另一種證侯。
（1）表里出入
由表入里——指證侯由表證轉(zhuǎn)化為里證，即表證入里——病情由淺入深，病勢(shì)發(fā)展
由里出表——指在里的病邪有向外透達(dá)所表現(xiàn)的證侯——邪有出路，病情有向逾的趨勢(shì)
（2）寒熱轉(zhuǎn)化
寒證轉(zhuǎn)化——指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失——寒證化熱常見于外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而機(jī)體陽氣偏盛，陽熱內(nèi)郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證，如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。
熱證轉(zhuǎn)寒——指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失——常見于邪熱毒氣嚴(yán)重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗損正氣，正不勝邪，機(jī)能衰敗，陽氣耗散，故而轉(zhuǎn)為虛寒證，甚至出現(xiàn)亡陽的證侯。
（3）虛實(shí)轉(zhuǎn)化
指疾病的虛實(shí)性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。提示邪與正之間的盛衰關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)性變化。實(shí)證轉(zhuǎn)虛為疾病的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)常常是證侯的虛實(shí)夾雜。
邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)，或是正氣勝邪而向逾，或是正不勝邪而遷延。
（二）證侯真假
某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”，掩蓋著病情的真相。所謂真，是指與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證侯；所謂假，是指疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證侯不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。
1，寒熱真假
當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些與其寒、熱本質(zhì)相反的假象癥狀或體征，即所謂真熱假寒，真寒假熱。
（1）真熱假寒 指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證侯。其臨床表現(xiàn)有四肢涼甚至厥冷，神識(shí)昏沉，面色紫黯。脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。
（2）真寒假熱 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證侯。
2，寒熱真假
辨別寒熱證侯的真假，應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象，可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。
對(duì)于寒熱真假的辨別，《瘟疫論.論陽證似陰》指出：“捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白。但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一”。
3，虛實(shí)真假
虛證與實(shí)證，都有真假疑似的情況。
（1）真實(shí)假虛
指本質(zhì)為實(shí)證，反見某些虛贏現(xiàn)象的證侯。其臨床表現(xiàn)可有神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈象沉細(xì)等表現(xiàn)。
（2）真虛假實(shí)
指本質(zhì)為虛證，反見某些盛實(shí)現(xiàn)象的證侯。其臨床表現(xiàn)可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉塞，脈數(shù)等表現(xiàn)。
4，虛實(shí)真假的鑒別
虛實(shí)真假的辨別，關(guān)鍵在于脈象的有力無力，有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；其次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，言語呼吸的高亢粗壯與低怯微弱；病人體質(zhì)狀況、病之新久，治療經(jīng)過等，也是辨析的依據(jù)。
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八綱辯證以及辯證方法
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