文·彭景華
門診的脂肪肝患者，大多是年度體檢發(fā)現(xiàn)，帶著“進(jìn)一步診治”的體檢建議來到門診。翻閱病友們的檢驗(yàn)報告，有的體檢項(xiàng)目非常詳細(xì)全面，有的則尚有欠缺，這個時候就需要根據(jù)診斷和評估病情的需要而開具相應(yīng)的檢查。那么脂肪肝的診斷、評估和隨訪，還需要做哪些檢查，以便全面評估病情并監(jiān)測治療效果呢？
一、病因?qū)W檢查——排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病等
通過詢問病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用藥史。肝臟脂肪變性可見于多種原因引起的肝臟疾病，因而初診患者往往需要做肝炎病毒檢查和自身免疫性肝病抗體篩查，以排除最常見的相關(guān)病因。
二、肝臟脂肪變性評估——B超+瞬時彈性記錄儀（Fibrotouch），定性+定量，診斷、隨訪首選
超聲檢查簡便、價廉、無創(chuàng)，是目前診斷和隨訪脂肪肝的首選方法，腹部B超對彌漫性脂肪肝的診斷敏感性較高。當(dāng)肝細(xì)胞脂肪變大于30%時，B超就可檢出；當(dāng)肝脂肪變達(dá)50%以上時，超聲診斷的敏感性高達(dá)90%。但B超無法敏感檢出輕度肝脂肪變和早期肝硬化。B超檢查的結(jié)果多為描述性語言，缺乏具體的定量描述，并且不同的操作者，出具的報告重復(fù)性有待提高，因而動態(tài)比較治療前后B超結(jié)果時，往往無法確切提示肝臟脂肪變程度的變化。
Fibrotouch可以彌補(bǔ)B超在定量肝脂肪變方面的不足。Fibrotouch利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，通過受控衰減參數(shù)（CAP）來定量檢測肝脂肪變程度。CAP值比B超和CT更敏感，可準(zhǔn)確檢測肝脂肪變性＞5%的脂肪肝。并且，與肝活檢相比，CAP更少受到抽樣誤差的干擾，因其檢測面積比肝活檢組織大100倍；CAP值與脂肪肝及其基礎(chǔ)疾?。ǚ逝帧⑻侵x紊亂和代謝綜合征）關(guān)系密切，隨訪過程中CAP值的變化，可在一定程度上反映肝脂肪變和代謝紊亂的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展。
因而在臨床上，我推薦患者朋友們以B超和Fibrotouch相結(jié)合的方式來隨訪肝臟脂肪變情況。 Fibrotouch還可以同時完成肝臟硬度的檢測，從而為及早發(fā)現(xiàn)肝纖維化、早期肝硬化提供條件。但瞬時彈性檢測技術(shù)還有一些局限性：如在肥胖（主要是皮膚至肝包膜距離大于2.5厘米者）、肋間隙狹窄、腹水等患者中，測量失敗率高。體質(zhì)指數(shù)＞28 kg/m2，則CAP檢測易失敗。目前，暫不推薦孕婦接受瞬時彈性檢測儀檢查。
CT診斷脂肪肝的特異性可能高于B超，但價格貴，且患者在檢查時需要接觸X線。磁共振檢查價格最貴，對彌漫性脂肪肝的診斷價值并不優(yōu)于B超。CT增強(qiáng)掃描和磁共振檢查，主要用于驗(yàn)證B超發(fā)現(xiàn)的局灶性脂肪肝、彌漫性脂肪肝伴正常肝島，以及脂肪肝合并肝占位性病變，以免漏診肝臟惡性腫瘤。
三、評估肝臟功能、肝細(xì)胞損傷——肝功能檢測、肝組織活檢
血清肝功能包括多項(xiàng)生化檢測，不同的項(xiàng)目反應(yīng)肝臟的不同功能和損傷情況。
臨床、生化或影像學(xué)檢查不能區(qū)分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和單純脂肪變性，肝組織活檢是目前評估NASH的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。但由于組織活檢的有創(chuàng)性以及缺乏針對性的藥物，肝組織活檢評估NASH目前在臨床上開展并不多見。肝細(xì)胞死亡或凋亡過程中產(chǎn)生的細(xì)胞角蛋白CK-18片段，對于診斷NASH有一定的準(zhǔn)確性（敏感性66%，特異性82%）。CK-18的變化與組織學(xué)改善平行，但是對于識別組織學(xué)反應(yīng)不如ALT。
四、評估代謝綜合征——血糖、血脂、尿酸、頸動脈B超、血壓
非酒精性脂肪性肝病是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，代謝綜合征的出現(xiàn)，往往提示患者可能已從單純性脂肪肝發(fā)展為脂肪性肝炎。而糖尿病的出現(xiàn)，則意味著這些患者的肝病進(jìn)展快，肝硬化和肝癌的發(fā)病率高。非酒精性脂肪性肝病患者預(yù)期壽命縮短，主要死亡原因?yàn)樾难芗膊『蛺盒阅[瘤。
因而，在診斷脂肪肝的同時還需要進(jìn)行血糖（糖耐量）、胰島素敏感性、血脂、尿酸的檢測，頸動脈超聲檢查明確斑塊情況、血壓情況評估等，明確代謝綜合征情況。
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