（一）職工醫(yī)療保險
1、我市共有多少種基本醫(yī)療保險門診特定病種？如何申報？每種門診特定病種的最高限額是多少？
根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步完善茂名市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度的意見》（茂府辦[2003]14號）第七條規(guī)定：我市共開通了惡性腫瘤化療、放療、尿毒癥透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥治療、糖尿病、高血壓Ⅲ期及精神病六個病種的門診特定病種。申報程序是：參保患者備好已有的疾病診斷證明，并附歷次疾病診斷書、病歷、各項檢查報告單等醫(yī)療憑據(jù)，及二張一免冠照片向市社?；鸸芾砭痔岢鎏厥獠》N門診申請，到社?；鸸芾砭忠粯谴髲d9號領(lǐng)取《特殊門診申請審批表》到社保局指定的體檢
醫(yī)院體檢，符合條件并經(jīng)審核批準(zhǔn)的，方可列入特殊病種門診項目管理。特殊病種門診實行最高限額控制，每月報銷醫(yī)療費用最高限額標(biāo)準(zhǔn)是：惡性腫瘤化療、放療后治療400元，尿毒癥透析治療輕度（每周二次透析）4000元，重度（每周三次以上透析）5500元，腎移植術(shù)后抗排斥治療5000元，糖尿病150元，高血壓Ⅲ期300元，精神病400元。
2、什么人需要繳納過渡性醫(yī)療保險費？
根據(jù)茂府辦 [ 2003 ] 14 號文件的規(guī)定，對退休人員（包括退休合同制職工、臨時工）征收過渡性基本醫(yī)療保險費，每人每月按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY 6.5% 繳交，繳費期限為 10 年，由辦理退休手續(xù)的用人單位負(fù)責(zé)繳納，沒有單位依托的退休人員由個人繳納。
3、參加醫(yī)保人員異地就醫(yī)應(yīng)該怎么辦?
㈠駐境內(nèi)異地工作和退休長期異地居住安置的參保人員，到社保局領(lǐng)取《茂名市異地居住人員異地住院確認(rèn)表》，按表說明提供相關(guān)資料申請辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)，在工作或居住地就近選擇三所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院作為就醫(yī)醫(yī)院，并報參保社保局核審?；疾【歪t(yī)時入住選定的醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人墊付，其中門診醫(yī)療費用，憑醫(yī)院或藥店的收據(jù)、藥物消費清單和IC卡、到參保地的社會保險部門從個人帳戶中沖銷。住院醫(yī)療費用，待醫(yī)療終結(jié)后憑已批復(fù)《茂名市異地居住人員異地住院確認(rèn)表》醫(yī)院住院診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用每日清單、醫(yī)療費用匯總清單和醫(yī)療費用的發(fā)票或收據(jù)到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。
㈡參保人員到外地出差、學(xué)習(xí)、探親期間患急病需就醫(yī)時，可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院或當(dāng)?shù)厣绫６c醫(yī)院就醫(yī)，門診醫(yī)療費用由參保人員個人支付，回社保局用IC卡沖銷；住院醫(yī)療的，要在入院后七天內(nèi)電話告知社保局登記，住院醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，憑住院診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用每日清單、醫(yī)療費用匯總清單和醫(yī)療費用的發(fā)票或收據(jù)到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷手續(xù)。
㈢出境定居的參保人員臨時回境內(nèi)就醫(yī)的，在本市的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的相應(yīng)待遇。
4、對于住院期間轉(zhuǎn)院治療的參保人員醫(yī)療費用如何計算?
參保人員住院期間根據(jù)醫(yī)生的診斷需向高一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療的，需填寫《茂名市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參?；颊咿D(zhuǎn)診備案表》，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的，其起付標(biāo)準(zhǔn)按1000元計算。起付線之上、封頂線之下部分醫(yī)療費用報銷比例降低5個百分點。
5、住院治療的參保人員應(yīng)注意什么？
㈠要準(zhǔn)備好身份證或戶口簿、以便社保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員查對。
㈡辦理住院時，要按醫(yī)院要求，進(jìn)行參保人員住院登記認(rèn)真填寫好關(guān)表格。
㈢按醫(yī)院要求交足押金。
㈣在住院期間，如確需使用基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù)和用藥(即自費)的，醫(yī)院應(yīng)征求住院參保人員或其家屬的意見，住院參保人員或其家屬簽名同意后，才會給予使用，請住院參保人員積極配合，以改善醫(yī)院對參保參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)，提高參保職工享受基本醫(yī)療服務(wù)水平。同時，參保人員住院期間按規(guī)定必須接受社保工作人員對在院情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)參保人員不在所屬病房2次的，視作掛床住院，其住院醫(yī)療費用按門診醫(yī)療費用處理，由住院參保人員用醫(yī)保個人帳戶與醫(yī)院結(jié)算或參保人員個人自費解決。
㈤辦理出院時，切記要向醫(yī)院索要住院醫(yī)療費用明細(xì)清單，如果未有電腦打印的，要醫(yī)院手工填寫并要注明清單中每項目單價、數(shù)量及金額，清單中的藥品要按要求使用通用名(指西藥)和藥典名或部頒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的正式品名(指中成藥)，不得使用商品名或別的其他名稱，并保持上述資料到社保駐醫(yī)院服務(wù)點領(lǐng)取《準(zhǔn)許結(jié)算卡》，憑卡與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用。
6、住院的參保人員基本醫(yī)療保險待遇如何計算?
住院的參保人員按規(guī)定住院，出院后把有關(guān)資料交社保局后，其住院醫(yī)療費用，先由社保局按照基本醫(yī)療保險的范圍劃出自費醫(yī)療費用之后，再給予報銷，剔除自費醫(yī)療費用后的住院醫(yī)療費用，即稱為住院基本醫(yī)療費用，分別由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保職工個人帳戶負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)的方式是先由個人帳戶負(fù)擔(dān)住院基本醫(yī)療費用起付線部分，起付線之上的共付段部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80％(在職職工)、85％(退休人員)；個人帳戶負(fù)擔(dān)20％(在職職工)、15％(退休人員)。
7、在本市住院如何辦理報銷業(yè)務(wù)?
㈠在茂名市人民醫(yī)院、廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(茂石化職工醫(yī)院)、茂名市中醫(yī)院這三家醫(yī)院住院的，在入院登記時登記為社保病人，由醫(yī)院書面通知社保經(jīng)辦機構(gòu)駐醫(yī)院辦理點，出院后持患者本人身份證、廣發(fā)IC卡、醫(yī)生開具的疾病診斷證明書、出院小結(jié)、出院帶藥明細(xì)單到社保經(jīng)辦機構(gòu)駐醫(yī)院辦事點辦理《準(zhǔn)許結(jié)算卡》簽領(lǐng)業(yè)務(wù)，符合即時報銷規(guī)定的，統(tǒng)籌支付部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，患者只需向醫(yī)院繳交個人應(yīng)付部分醫(yī)療費用。住院期間將會有相關(guān)工作人員到病房核對住院參保人員身份，享受基本醫(yī)療保險待遇條件。
㈡在茂名市職業(yè)病防治院(茂名市骨傷科醫(yī)院)、茂名市慢性病防治院住院治療的參保人員在入院登記時登記為社保病人，由醫(yī)院通知社保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)部門，出院后到社保經(jīng)辦機構(gòu)駐茂名市人民醫(yī)院辦事點辦理《準(zhǔn)許結(jié)算卡》簽領(lǐng)業(yè)務(wù)。在茂名市婦女兒童醫(yī)院(市婦幼保健院)、茂名市第三人民醫(yī)院官山分院住院治療的參保職工在入院登記時登記為社保病人，由醫(yī)院通知社保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)部門，出院后到社保經(jīng)辦機構(gòu)駐茂名市中醫(yī)院辦事點辦理《準(zhǔn)許結(jié)算卡》簽領(lǐng)業(yè)務(wù)，符合即時報銷規(guī)定的，統(tǒng)籌支付部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，患者只需向醫(yī)院繳交個人應(yīng)付部分醫(yī)療費用。
㈢在高州市人民醫(yī)院、高州市農(nóng)墾醫(yī)院、茂名市第三人民醫(yī)院住院治療的參保職工在入院登記時登記為社保病人，由醫(yī)院通知社保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)部門，出院后攜帶個人身份證復(fù)印件、發(fā)票及發(fā)票復(fù)印件一份、疾病診斷證明書、住院消費明細(xì)清單，到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險科辦理相關(guān)報銷業(yè)務(wù)。
8、需要到外地醫(yī)院住院治療的參保人員如何辦理外地住院?如何報銷?
到外地住院前需經(jīng)本地區(qū)內(nèi)最高級別醫(yī)療機構(gòu)診斷，并按規(guī)定出具有關(guān)轉(zhuǎn)治意見，同時填寫《茂名市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保患者轉(zhuǎn)診備案表》，交社保局相關(guān)部門備案，經(jīng)核同意后再到外地住院治療。出院后攜帶個人身份證（或戶口簿）復(fù)印件、發(fā)票及發(fā)票復(fù)印件一份、疾病診斷證明書、住院消費明細(xì)清單，到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險科辦理相關(guān)報銷業(yè)務(wù)。
（二）困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險
1、我市困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策是什么時候開始實施的？有什么意義？
二OO八年四月二十八日市政府辦公室頒布了《關(guān)于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的實施意見》（茂府辦［2008］18號）。該政策的出臺，妥善解決了困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險問題，這是直接關(guān)系群眾切身利益和社會穩(wěn)定的一件大事，做好這件實事好事，將進(jìn)一步完善社會保障體系，促進(jìn)我市社會和諧安定。
2、困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有什么特點？
一是困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人和單位不用繳費，其參保費用由各級財政和醫(yī)療保險基金共同承擔(dān)，以全市2006年度參保退休人員人均醫(yī)療費支出為基數(shù)，一次性計算10年，并由財政分年度劃入醫(yī)療保險基金。二是參保人患病住院時，其醫(yī)療費用報銷比例與職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一樣，一定程度地減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。三是困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金重點解決參保人員在患大病住院醫(yī)療費用（含特殊門診）。
3、困難企業(yè)退休人員指的是哪些人？其納入的條件是什么？
困難企業(yè)退休人員是指本市行政區(qū)域內(nèi)關(guān)閉、破產(chǎn)、解散的國有和縣級以上集體企業(yè)退休人員。
凡是在2006年12月31日止關(guān)閉、破產(chǎn)、解散的企業(yè)，其退休人員已移交社會管理，且已在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金，企業(yè)和企業(yè)主管部門確實困難，無法解決其退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用，經(jīng)同級政府審查，由同級政府給予資助，幫助其參加基本醫(yī)療保險。
按粵府辦〔2007〕74號和粵辦發(fā)〔2006〕26號文規(guī)定，2006年12月31日后破產(chǎn)、關(guān)閉、解散的企業(yè)，凡職工安置方案未經(jīng)職代會或職工大會審議通過，職工分流安置、經(jīng)濟補償金支付、社會保險接續(xù)等辦法不明確，職工安置資金不落實的，不得進(jìn)入重組改制和破產(chǎn)程序。
4、我市困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與一般退休職工正常參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險享受的待遇有什么不同？
這兩類參保人一旦患病住院時，其住院報銷的比例是一樣的，符合條件的醫(yī)療費用最高可報80%，同時，還享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險高額醫(yī)療補助。區(qū)別在于：由政府出資解決的困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，其個人和單位不用繳費，因此，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶，沒有門診的醫(yī)療卡，只享受住院醫(yī)療費統(tǒng)籌報銷待遇（含特殊門診待遇）、高額醫(yī)療費用補助待遇。而一般退休職工正常參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其個人和單位都繳費，因此，設(shè)醫(yī)療保險個人帳戶，有門診的醫(yī)療卡。另外，一般退休人員只要單位連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿10年（中斷的要15年），其本人可以終身享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療保險個人帳戶資金按比例由公共醫(yī)療基金劃入。
5、我市困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險應(yīng)如何辦理？
困難企業(yè)退休人員按屬地管理原則參加各地基本醫(yī)療保險。困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以用人單位為單位統(tǒng)一參保，不接受個人申報參保。屬政府資助困難企業(yè)退休人員的資格認(rèn)定,由企業(yè)向主管部門申報，經(jīng)企業(yè)主管部門確認(rèn),由勞動保障、財政、經(jīng)貿(mào)、國有資產(chǎn)管理部門共同核定，報當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后，由勞動保障部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
6、我市困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險需提供那些材料？
答：企業(yè)需一式四份向勞動保障部門、財政部門、經(jīng)貿(mào)、國有資產(chǎn)管理部門提供以下資料：
（１）申請報告；
（２）國有、縣級以上集體企業(yè)單位性質(zhì)證明材料；
（３）省、市政府關(guān)閉、解散證明材料（含工商局注銷、吊銷材料），破產(chǎn)的需提供法院破產(chǎn)相關(guān)材料；
（４）退休人員申報名冊。
（三）茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌
1、什么是普通門診統(tǒng)籌？
普通門診是指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員在特定門診項目及自行購藥以外的門診。參保人按規(guī)定在普通門診就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
2、哪些人可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
參加我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工（含國家機關(guān)、企事業(yè)單位職工，下同）、退休人員、個體工商戶及同等費率繳費的自由職業(yè)者（下稱“參保人”）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。
3、普通門診統(tǒng)籌基金是怎樣籌集的？
（1）由我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工、個體工商戶及同等費率繳費的自由職業(yè)者以本社保年度本人基本醫(yī)療保險月繳費工資為基數(shù)，退休人員以上年本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)而建立起門診統(tǒng)籌基金。
（2）在普通門診統(tǒng)籌基金入不敷支時，先從普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付；仍入不敷支時，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余或歷年結(jié)余的基金中補足。
4、參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇有什么規(guī)定？
（1）參保人必須憑個人醫(yī)療保險IC卡到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或定點基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行普通門診就診。
（2）參保人在定點普通門診治療，屬基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，按每人每次不超過70元，每人每年350元的限額，按60%的比例由統(tǒng)籌基金據(jù)實支付。如：陳生到某定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診，發(fā)生符合規(guī)定門診醫(yī)療費用共100元，由于超過每人每次醫(yī)療費用70元限額，以每人每次70元為基數(shù)，按60%的比例支付，即70元×60%=42元，則這次門診費用實際可以由統(tǒng)籌基金報銷42元。
（3）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受特定門診項目門診醫(yī)療保險待遇的部分，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
（4）辦理長期異地就醫(yī)的參保人，由普通門診統(tǒng)籌基金按每人每月17元的標(biāo)準(zhǔn)包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
（5）普通門診統(tǒng)籌每年限額當(dāng)年有效，每年年終12月31日00：00分對當(dāng)年未使用的額度廣發(fā)行信息系統(tǒng)自動清零，并于下一年度的1月1日00：01分開始重新設(shè)置普通門診統(tǒng)籌報銷可享受的額度。
5、什么是普通門診統(tǒng)籌基金支付的費用范圍？
普通門診統(tǒng)籌基金支付的費用，應(yīng)當(dāng)屬于本省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍,并符合基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。在省公布普通門診統(tǒng)籌目錄之前，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄執(zhí)行。目錄范圍以外的費用不列入普通門診統(tǒng)籌基金支付及個人帳戶IC卡支付。
6、參保人住院期間可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？
答：不可以。參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受特定門診項目門診醫(yī)療保險待遇的部分，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
7、參保人員的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用怎樣結(jié)算？
參保人員定點就醫(yī)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算方式有以下兩種：
（1）定點結(jié)算：普通門診基本醫(yī)療費用按規(guī)定自付部分、超費用單次限額和年限額的部分及超基本醫(yī)療保險目錄部分，由參保人負(fù)責(zé)支付并直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；參保人參保繳費狀態(tài)正常，符合待遇享受條件，屬于門診統(tǒng)籌基金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，再由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診機構(gòu)結(jié)算。
（2）零星報銷：參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的各普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，參保狀態(tài)正常的情況下，因廣發(fā)行POS機系統(tǒng)故障，其產(chǎn)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用先由參保人全額墊付，然后憑相關(guān)資料在5日內(nèi)到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理報銷手續(xù)。
參保人申請普通門診統(tǒng)籌零星報銷手續(xù)時，需持醫(yī)保IC卡、普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)票原件及當(dāng)次門診用藥處方及明細(xì)清單等有關(guān)資料。參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與廣發(fā)行聯(lián)系，確認(rèn)參保人門診發(fā)生時確因POS機系統(tǒng)故障而無法在定點結(jié)算的情況屬實，再受理零星報銷。
8、普通門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個人帳戶IC卡的區(qū)別：
（1）普通門診統(tǒng)籌基金每年限額當(dāng)年有效，不可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；個人帳戶IC卡的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
（2）普通門診統(tǒng)籌基金支付限于定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，個人帳戶IC卡支付可以用于非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或非定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用。
9、普通門診統(tǒng)籌的違規(guī)行為如何處罰？
根據(jù)市勞動和社會保障局及其社保經(jīng)辦機構(gòu)對門診定點機構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策及規(guī)定等情況進(jìn)行不定期稽查、考核及定點資格年審，組織醫(yī)藥專家抽查參保人得普通門診病歷及其醫(yī)療費用明細(xì)資料的結(jié)果，對違規(guī)的門診定點機構(gòu)申報的統(tǒng)籌費用按協(xié)議扣除，對違規(guī)的參保人按市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。不符合享受普通門診統(tǒng)籌待遇條件，以各種方式騙取社會保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的, 由勞動和社會保障行政部門按騙取金額處以一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
10、茂名市區(qū)普通門診統(tǒng)籌什么時候開始施行？
茂名市區(qū)普通門診統(tǒng)籌自二0一0年四月一日起施行。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有什么樣的特點？
一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項非營利性公共保障事業(yè)，運作成本全部由地方財政負(fù)擔(dān)。二是政府給予參保人繳費補助，各級政府給予每人每年90元的補助，其中城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分由政府全額補助。三是無條件參保，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不受年齡和身體健康狀況的限制，高齡和患病的居民都可以參加醫(yī)保。四是報銷簡便。參保人到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院住院，出院時只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用即可，其余部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，不須個人到社保經(jīng)辦機構(gòu)持票報銷。
2、哪些人可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
凡城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員除外），包括：未成年人（未滿18周歲的居民以及中小學(xué)生），18周歲以上無業(yè)居民，未享受公費醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府和家庭（個人）共同籌資，個人每人每年繳費120元、各級政府補助90元（2008年政府補助的標(biāo)準(zhǔn)）。
4、哪些醫(yī)療費用可以列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？
參保居民在正常繳費期間因患病、意外事故以及符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特定病種醫(yī)療費用方能列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
5、哪些醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付？
下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付
①自殺、自傷（精神病除外）等個人故意行為導(dǎo)致的；
②吸毒、斗毆、酗酒、無證駕駛機動車輛和船舶、駕駛無牌機動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的；
③交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；
④明確由工作保險支付的醫(yī)療費用；
⑤各種美容、鑲牙，非功能性整形、矯形、減肥治療；
⑥預(yù)防保健、康復(fù)（含準(zhǔn)分子激光治療近視）、療養(yǎng)；
⑦健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防接種；
⑧男性不育、女性不孕及性功能減退等檢查治療的；
⑨未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，私自到市外就醫(yī)的；
⑩出國或赴港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。
6、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額是多少？
按醫(yī)院的類別和連續(xù)參保時間確定待遇。
醫(yī)院類別
起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金支付比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額4萬元以下）
連續(xù)繳費2年（含2年）以內(nèi)
連續(xù)參保2年以上
一級醫(yī)院
200元
50％
60％
二級醫(yī)院
500元
45％
55％
三級醫(yī)院
700元
40％
50％
醫(yī)院類別
起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金支付比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額4萬元以下）
連續(xù)繳費2年（含2年）以內(nèi)
連續(xù)參保2年以上
一級醫(yī)院
200元
50％
60％
二級醫(yī)院
500元
45％
55％
三級醫(yī)院
700元
40％
50％
醫(yī)院類別
起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金支付比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額4萬元以下）
連續(xù)繳費2年（含2年）以內(nèi)
連續(xù)參保2年以上
一級醫(yī)院
200元
50％
60％
二級醫(yī)院
500元
45％
55％
三級醫(yī)院
700元
40％
50％
注：①一年內(nèi)需要多次住院的重病、慢性病參保人，從第二次住院開始，起付標(biāo)準(zhǔn)降低10%，最多只能降低30%（即起付標(biāo)準(zhǔn)最低不能低于原標(biāo)準(zhǔn)的70%）。②統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)降低5個百分點。③在同一社保年度內(nèi)，每個參保人統(tǒng)籌基金累計支付的住院醫(yī)療費用最高限額為4萬元。
7、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)？
“起付標(biāo)準(zhǔn)”又稱起付線，是指基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保居民個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度，通常也稱為基金支付的“門檻”費。即是參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本支付范圍起點金額。達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，則全部由參保人自付。
8、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對繳費有何規(guī)定？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以戶為單位全員逐年繳費，參保人應(yīng)在每年6月份繳交下一年度的醫(yī)療保險費。新增參保人應(yīng)一次性繳納本社保年度內(nèi)剩余月份基本醫(yī)療保險費。
9、參保人享受醫(yī)療保險待遇的時間有何規(guī)定？
參保人從繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的次月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
10、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對中斷繳費的有何規(guī)定？
參保人中斷繳費的，次月起不再享受城鎮(zhèn)居民基本受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過3個月以后再繳費的，視同重新參保，重新參保后統(tǒng)籌基金支付比例按首次參保時間計算。
11、居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時是否可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，不能同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。居民中途變更醫(yī)療保障各類的，享受變更后醫(yī)療保險各類的醫(yī)療待遇，其已繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
12、如何辦理參保繳費手續(xù)？
①參加居民醫(yī)療保險，以家庭為單位全員參保。居民憑戶口簿、家庭成員身份證、戶主建設(shè)銀行存折原件及復(fù)印件，在規(guī)定的時間內(nèi)，到戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)，填寫《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請表》。最低生活保障對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60歲以上的老年人辦理參保時,還需攜帶殘聯(lián)、民政部門頒發(fā)的《殘疾人證》、《低保救助證》及復(fù)印件；18歲以上的大中專及技工學(xué)校在校學(xué)生出具學(xué)校證明。
②、居民辦理參保登記的同時，提供由建設(shè)銀行代扣代繳的有關(guān)憑證辦理繳納醫(yī)療保險費手續(xù)，以后每年居民都應(yīng)在個人指定的銀行賬戶上及時足額存入下一社保年度應(yīng)繳的保險費，由銀行代扣。
③居民獲悉參保繳費信息后，參保人持戶口簿、家庭成員身份證和大一基本醫(yī)療保險證》。憑證辦理續(xù)保手續(xù)或到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
13、參保人患病就醫(yī)有何規(guī)定？
參保人患病就醫(yī)必須持《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)診治，并按有關(guān)規(guī)定接受就醫(yī)管理。
14、參保人住院醫(yī)療消費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍有何規(guī)定？
符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍的醫(yī)療消費項目產(chǎn)生的費用方能按規(guī)定報銷。
（五）職工生育保險
1、職工生育保險的參保范圍？
職工生育保險的參保范圍是本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其所屬全部干部、工人；退休人員不繳納生育保險費。
2、職工生育保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
已參加基本醫(yī)療保險的單位按現(xiàn)行申報的繳費工資總額的0.8%繳納生育保險費。新參保單位按職工工資總額及社會保險繳費上下限規(guī)定申報生育保險繳費基數(shù)。
3、職工個人需要繳納生育保險費嗎？
生育保險費由用人單位在繳納基本醫(yī)療保險費時按月一并繳納，職工個人不繳納生育保險費。
4、如何辦理參保繳費手續(xù)？
用人單位參加職工生育保險，按以下程序辦理有關(guān)手續(xù)：
㈠依照社會保險登記的有關(guān)規(guī)定，到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
㈡填報《社會保險參保人員申報表》(以下簡稱《申請表》)。已參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的單位，則不用重新填報《申報表》，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按《規(guī)定》將在2008年十二月開始征收生育保險費，各參保單位要在繳費賬戶中預(yù)留生育保險費由地稅部門直接征收。尚未參加基本醫(yī)療保險的單位，則應(yīng)按規(guī)定填報《申報表》，由地稅部門同時征收職工基本醫(yī)療保險和生育保險費。
㈢參保后，參保有關(guān)單位情況如有變化，應(yīng)及時向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)或生育保險費征繳部門申報辦理變更手續(xù)。參保單位未能依時按規(guī)定辦理變更手續(xù)，造成參保人員無法享受生育保險待遇的，由參保單位按《規(guī)定》支付相應(yīng)待遇。
5、職工生育保險的待遇享受范圍？
生育保險待遇包括：生育醫(yī)療費、一次性分娩營養(yǎng)補助費、計劃生育手術(shù)費用、男職工假期津貼
6、參保人享受醫(yī)療保險待遇的條件有何規(guī)定？
職工享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)同時具備下列條件：
（1）用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費；
（2）符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。
7.申辦生育保險待遇期限是：
生育女職工申辦生育醫(yī)療費應(yīng)在妊娠至生育或者終止妊娠前進(jìn)行申辦。
生育女職工申辦一次性分娩營養(yǎng)補助費一般應(yīng)在待遇發(fā)生后60天內(nèi)申辦，非一般情況可在一年內(nèi)申辦。
計劃生育手術(shù)費用應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行申辦。
男職工假期津貼一般應(yīng)在待遇發(fā)生后60天內(nèi)申辦，非一般情況可在一年內(nèi)申辦。
逾期辦理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。用人單位未按規(guī)定期限到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)為其職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇有用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付。
8、用人單位申辦職工生育保險待遇需要什么材料？
（1）申辦生育醫(yī)療費的，須持生育服務(wù)證及醫(yī)院開具的妊娠或生育或終止妊娠的證明，醫(yī)療費用明細(xì)清單或醫(yī)療費用發(fā)票原件等。在異地就醫(yī)的，就醫(yī)時須報參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（2）申辦一次性分娩營養(yǎng)補助費的，須持生育服務(wù)證、出生證和分娩女職工身份證及醫(yī)院開具診斷證明書、出院小結(jié)。
（3）申辦計劃生育手術(shù)費的，須持計生部門確定的醫(yī)療機構(gòu)開具的手術(shù)證明、手術(shù)費用明細(xì)清單及費用發(fā)票原件。
（4）申辦男職工假期津貼的，須持身份證、生育服務(wù)證、結(jié)婚證、獨生子女證、出生證等。
