近期，美國預防心臟病學雜志發(fā)表的一篇文章稱，盡管動脈粥樣硬化性心血管病的現代醫(yī)療手段已明顯改善，心血管病仍是全球居民死亡的主要原因。
作者認為，主要問題是我們能力有限，尤其是對高風險患者的識別和預防。作者尤其指出，傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化性心血管病風險評估有缺陷，這種評分難以理解，還有可能高估或低估某些群體的風險。
文章提出了“晚期亞臨床動脈粥樣硬化（advanced subclinical atherosclerosis）”這一概念，指出這樣可將一級預防人群和二級預防人群連接起來，構成心血管風險連續(xù)疾病譜。
作者制作了一張圖來展示人一生中動脈粥樣硬化性心血管風險連續(xù)譜（下圖）。
從圖中看到，在晚期亞臨床動脈粥樣硬化階段，超過50%的患者發(fā)生缺血事件時沒有狹窄但存在較高的斑塊負荷。
作者認為，斑塊負荷是事件風險的標志。一項對2萬余人進行的研究顯示，有65%的心血管事件發(fā)生無冠脈狹窄的患者中。而且不論是否存在冠脈狹窄，只要動脈粥樣硬化負擔越重，心血管事件風險就越高。
研究者指出，對于動脈粥樣硬化負擔較高的人，無論是否存在冠病狹窄，均應積極預防心血管事件。
該圖顯示，患者在不同節(jié)點的缺血事件發(fā)生風險，可能高于通過危險因素評估的結果。
該圖還清晰顯示，心血管風險的進展并不是呈嚴格的線性，因為某些患者很少或沒有動脈粥樣硬化，而另外一些人可能在無癥狀的情況下突發(fā)缺血事件。這些患者發(fā)生缺血事件后，其心血管風險直接受其他血管的動脈粥樣硬化持續(xù)進展所影響。
該圖還顯示，有些患者積極治療后，再次發(fā)生缺血事件的風險反而低于晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群（尚未發(fā)生缺血事件但斑塊負荷大的患者）。
在生命早期（甚至兒童期），多種危險因素的組合可影響血管內皮，造成一種毒性環(huán)境。這促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展。
在一級預防階段，有機會通過飲食和生活方式調節(jié)或有針對性地控制危險因素（高血壓、高血脂、高血糖）來逆轉其中的某些過程。
隨著動脈粥樣硬化進展，斑塊中的脂質和鈣沉積增加。斑塊負荷是評估疾病風險的基礎。此后，斑塊破裂、糜爛或進展性斑塊狹窄可能會導致缺血事件的發(fā)生。
大多數缺血事件并不是發(fā)生在嚴重狹窄患者，斑塊總負荷是評估缺血事件風險的最佳指標，而單個靶病變或狹窄并不是。
對于血壓、LDL-C、糖化血紅蛋白尚未達到最佳水平的晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群，作者強烈建議重新努力調節(jié)生活方式、積極降低相關危險因素，同時考慮給予小劑量阿司匹林和（或）心臟代謝新興療法進行治療。
作者認為，動脈粥樣硬化性疾病的病理生理復雜，呈進行性發(fā)展。在狹窄不嚴重時，就已經默默地在發(fā)展。大多數冠脈事件發(fā)生非高危患者，這些患者無阻塞性冠脈疾病和（或）缺血負荷試驗正常。阜外醫(yī)院一項研究也發(fā)現，我國超半數急性心?；颊甙l(fā)病時10年危險評分為低中危人群。
冠脈鈣化的發(fā)展與早期衰老（通常始于> 30~40歲）、血管損傷、炎癥和修復，以及代謝綜合征、血脂異常、煙草使用、高血壓、慢性腎病、高C反應蛋白水平和高脂蛋白(a)等心血管危險因素密切相關。
目前，對于動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的風險管理，指南分為一級預防和二級預防。隨著對動脈粥樣硬化的理解加深，這種分類可能不太合適。
冠脈影像學檢查清晰地展現了這一問題，比如冠脈鈣化評分顯示，部分一級預防患者的ASCVD風險實際上等同于或高于某些二級預防患者。
冠脈鈣化評分顯示，冠脈鈣化不是一個被動的過程，而具有進展為冠脈粥樣硬化的特征。幾乎所有的冠心病患者都有冠脈鈣化。一些研究表明，冠脈鈣化評分可預測未來的心血管事件，可將患者準確分為低危和高危。
但冠脈斑塊也包括非鈣化組織，因此冠脈鈣化評分可能會低估某些患者的冠脈粥樣硬化斑塊總負荷。另外，冠脈鈣化與冠脈明顯狹窄之間的關系是可變的，因為鈣沉積較少的部位可能會出現阻塞性斑塊，而廣泛的鈣沉積也可能不造成狹窄。
斑塊負荷的顯著異質性促使人們認識到，一級預防人群和二級預防人群之間有一組中間人群，該文將其描述為“晚期亞臨床動脈粥樣硬化”人群。
作者指出，明確區(qū)分一級預防人群和晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群可能有助于推動后者參與生活方式調節(jié)，從而防止其進展為更高風險的人群。
為了有效遏制心血管病的增長，越來越需要找出晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群并進行恰當的管理。對于有廣泛非阻塞性冠脈疾病的患者，目前很少給予最強的預防措施進行治療。
作者認為，未來的指南建議應基于這樣一種觀念，即高風險一級預防人群和穩(wěn)定性二級預防患者的事件發(fā)生率可能相似，最有效的治療不應僅限用于二級預防。
上海瑞金醫(yī)院施仲偉教授為該文的作者之一。
來源：
[1]Advanced subclinical atherosclerosis: a novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct treatment implications. Am J Prev Cardiol, 24 December 2022
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