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近幾十年來，《中國高血壓防治指南》已歷經(jīng)多次更新。2023年3月11日，2022中國高血壓年會(huì)上，多位大咖對(duì)2023年中國高血壓防治指南更新的要點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)介紹，編者將部分要點(diǎn)進(jìn)行匯總，以饗讀者。

流行病學(xué)與心血管風(fēng)險(xiǎn)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

王增武教授

王增武教授介紹了我國人群高血壓流行情況。中國高血壓最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國≥18歲成人高血壓加權(quán)患病率為27.5%，中國高血壓的患病率總體呈增高趨勢，近年來中青年人群中高血壓患病率上升趨勢更明顯。從南方到北方，高血壓患病率遞增；農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率增長速度快于城市。我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率已取得較好成績，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá)51.6%、45.8%和16.8%。

高鈉低鉀膳食、吸煙、社會(huì)心理因素、超重和肥胖、過量飲酒、高齡是我國人群高血壓發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素。

診室血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。脈壓與心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等多種不良結(jié)局密切相關(guān)，且獨(dú)立于平均動(dòng)脈壓。24 h動(dòng)態(tài)血壓和夜間血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)甚至更密切。家庭血壓，尤其是家庭清晨血壓，與患者預(yù)后密切相關(guān)。反映血壓水平波動(dòng)程度的血壓變異也與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)。

血壓測量與診斷性評(píng)估

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

王繼光教授

王繼光教授介紹了各種血壓測量方法的評(píng)價(jià)，常規(guī)診室血壓是我國目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。自動(dòng)診室血壓測量系統(tǒng)將有助于診室血壓測量的規(guī)范化。應(yīng)盡可能進(jìn)行診室外血壓測量，確診高血壓，評(píng)估降壓療效，識(shí)別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓與難治性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測還可觀察血壓晝夜節(jié)律、夜間血壓、清晨血壓等。

推薦基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)家庭血壓監(jiān)測模式。建議在有條件的地區(qū)推廣自助式血壓測量設(shè)施，發(fā)現(xiàn)高血壓和未控制高血壓。

同時(shí)測量肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈壓，可診斷單純外周和中心高血壓。四肢血壓測量計(jì)算臂踝血壓指數(shù)或兩側(cè)上臂或下肢血壓差值，可診斷外周動(dòng)脈疾病。

診斷性評(píng)估的目的是做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：

①確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；

②判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；

③尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。

降壓策略與目標(biāo)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

張宇清教授

張宇清教授重點(diǎn)講述了啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)，啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于包括血壓水平在內(nèi)的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。血壓水平≥160/100 mmHg的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓水平140~159/90~99 mmHg的高血壓患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者可改善生活方式4周～12周，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療。

血壓水平130~139/85~89 mmHg的正常高值人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從藥物降壓治療中獲益，建議繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。

高血壓的生活方式干預(yù)

北京大學(xué)人民醫(yī)院

孫寧玲教授

孫寧玲教授針對(duì)高血壓的生活方式干預(yù)進(jìn)行了要點(diǎn)總結(jié)，生活方式干預(yù)從2018年版的七部曲轉(zhuǎn)變?yōu)?023年的八部曲（減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，合理膳食，控制體重，不吸煙，限制飲酒，增加運(yùn)動(dòng)，心理平衡、管理睡眠），增加了管理睡眠的措施。

孫寧玲教授表示，高血壓的生活方式強(qiáng)化管理應(yīng)作為高血壓患者基礎(chǔ)治療和高血壓患者的全程治療，也應(yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)加大患者教育力度及應(yīng)用實(shí)例教育的力度，可以助力血壓的達(dá)標(biāo)。

高血壓的藥物治療

廣東省人民醫(yī)院

陳魯原教授

陳魯原教授圍繞高血壓的藥物治療進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。他指出，降壓藥物的應(yīng)用建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥物。一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥物。

以前的指南推薦的常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC）。補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物。以上六類降壓藥物和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。

高血壓的器械治療

康復(fù)大學(xué)附屬醫(yī)院（青島市市立醫(yī)院）

賈楠教授

賈楠教授重點(diǎn)講解了高血壓的器械治療，他在會(huì)上指出，有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動(dòng)脈去腎交感神經(jīng)（RDN）治療高血壓的有效性與安全性。要在繼發(fā)性高血壓鑒別診斷與治療的基礎(chǔ)上，考慮開展RDN。對(duì)于排除繼發(fā)病因，藥物難以控制血壓的心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者，以及藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展RDN。RDN作為臨床治療高血壓的新手段，需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗(yàn)，有能力進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的科室有序開展。目前可以采用多種手段進(jìn)行RDN治療，但主要的RDN隨機(jī)臨床試驗(yàn)使用經(jīng)導(dǎo)管的射頻能量和超聲能量，以及局部酒精注射。其他器械治療高血壓的方法，研究證據(jù)有限，不適合臨床廣泛開展。

特殊人群的血壓管理（1）

四川大學(xué)華西醫(yī)院

張新軍教授

張新軍教授分別就幾種特殊人群的高血壓治療進(jìn)行了講解。

老年高血壓：一般情況下，65~79歲老年人血壓≥140/90 mmHg應(yīng)開始藥物治療，≥80歲老年人SBP≥150 mmHg可開始藥物治療；并存衰弱等老年綜合征者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)可適當(dāng)放寬。合并心血管并發(fā)癥或靶器官損害、心血管風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)及早啟動(dòng)藥物降壓以改善預(yù)后，經(jīng)CGA等評(píng)估后在患者可耐受前提下可采取較嚴(yán)格的降壓策略。

建議65~79歲老年人降壓目標(biāo)<140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至<130/80 mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90 mmHg，并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需要個(gè)體化，衰弱患者SBP目標(biāo)<150 mmHg，應(yīng)不＜130 mmHg。

妊娠期高血壓疾?。?/strong>妊娠期高血壓疾病患者，當(dāng)診室血壓≥140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。將110/70 mmHg設(shè)定為降壓治療的安全下限可能是合理的。具有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（75~150 mg/d）預(yù)防子癇前期，直至分娩前。

高血壓伴腦卒中：病情穩(wěn)定的卒中患者，血壓≥140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。對(duì)于血壓<140/90 mmHg的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確。

由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，將收縮壓控制在140 mmHg以內(nèi)是安全的。

高血壓合并認(rèn)知功能障礙：建議一般高血壓合并認(rèn)知障礙患者可將血壓降至140/90 mmHg以下，如可耐受可降至130/80 mmHg；對(duì)于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆患者，可將<150/90 mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)。

高血壓合并冠心?。?/strong>高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，CCB、RASI、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用。其中，CCB還可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。高血壓合并心肌梗死患者，β受體阻滯劑和RASI在心梗后長期服用作為二級(jí)預(yù)防可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。

高血壓合并心力衰竭：對(duì)于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標(biāo)為<130/80 mmHg。高血壓合并HFrEF患者，治療推薦ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑及袢利尿劑。

難治性高血壓：需要篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行靶器官損害等綜合評(píng)估。提倡改善生活方式基礎(chǔ)上，合理搭配降壓藥物以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量。

圍術(shù)期高血壓：圍手術(shù)期間血壓增高幅度大于基礎(chǔ)血壓30%或血壓140/90 mmHg需要對(duì)血壓進(jìn)行管理；術(shù)前緊張、焦慮、恐懼情緒能誘發(fā)圍術(shù)期血壓波動(dòng)，需要調(diào)節(jié)情緒，血壓控制在140/90 mmHg以下：術(shù)前血壓180/110 mmHg需要延遲及擇期手術(shù)。

特殊人群的血壓管理（2）

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）

祝之明教授

祝之明教授就另幾類特殊人群的高血壓治療進(jìn)行了講解。

高血壓合并腎臟疾?。?/strong>

無蛋白尿的CKD患者，在SBP≥140和（或）DBP≥90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg，如耐受，可降到130/80 mmHg。
有蛋白尿的CKD患者，在SBP>130 mmHg和（或）DBP≥80 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。

高血壓合并糖尿病：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可設(shè)定相對(duì)寬松的血壓控制目標(biāo)值。合并糖尿病的孕婦建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85 mmHg。糖尿病患者的血壓>120/80 mmHg時(shí)，即應(yīng)開始生活方式干預(yù)。糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg時(shí)，可考慮開始降壓藥物治療，血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)，應(yīng)立即開始降壓藥物。

高血壓合并代謝綜合征：降壓藥中推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑：給予SGLT-2抑制劑和GLP-1激動(dòng)劑有助于綜合達(dá)標(biāo)：難治性代謝綜合征可推薦代謝手術(shù)治療。

高血壓合并外周血管疾?。?/strong>合并下肢動(dòng)脈病的高血壓患者，ACEI或ARB可作為初始降壓治療藥物，CCB及利尿劑可作為初始聯(lián)合降壓治療方案，也可應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑。

白大衣性高血壓：對(duì)家庭血壓正常的患者，建議進(jìn)一步行規(guī)范的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

隱蔽性高血壓：在診室正常高值血壓、吸煙、肥胖、合并糖尿病、慢性腎臟病等的人群中，應(yīng)注意篩查；

高血壓合并腫瘤：腫瘤患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的升高與高血壓密切相關(guān)。

高血壓合并COPD：高血壓和COPD合并時(shí)，兩者的治療均無須調(diào)整，如果病情需要，可以使用選擇性β1受體阻滯劑。

高血壓合并免疫系統(tǒng)疾?。?/span>參照一般人群進(jìn)行降壓治療。

繼發(fā)性高血壓

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

李南方教授

李南方教授主要對(duì)十類繼發(fā)性高血壓（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓及其他血管病引起的高血壓、大動(dòng)脈縮窄、嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤、其他內(nèi)分泌性高血壓、食物和藥物相關(guān)的高血壓、單基因遺傳性高血壓、其他少見繼發(fā)性高血壓）的診治進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，她在大會(huì)上指出，繼發(fā)性高血壓在高血壓患者中約占10%，來自特定人群的研究顯示其占比遠(yuǎn)超預(yù)想，繼發(fā)性高血壓是有因可循、病因明確的高血壓，涉及腎血管、內(nèi)分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神經(jīng)、精神、心理、血液等多個(gè)系統(tǒng)的上百種疾病以及藥物、機(jī)械血流障礙、單基因突變等病理生理狀態(tài)，除高血壓造成的心血管危害以外，與之伴隨的低血鉀、RAS系統(tǒng)激活、高醛固酮、高皮質(zhì)醇、高兒茶酚胺、低氧血癥等，還有獨(dú)立于高血壓之外的心血管損害；治療原發(fā)病可以改善或治愈高血壓。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)

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