一個(gè)老年ALL患者，化療期間出現(xiàn)腦梗塞，然后都是“嗜睡”。護(hù)士說，“神志模糊”。說得對嗎？
何謂意識(shí)/神志？
所謂意識(shí)：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。
能對熟悉的人物，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識(shí)障礙。
神志包括兩個(gè)方面內(nèi)容
1.覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；
2.意識(shí)內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄，精神情感異常等。
大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識(shí)的開關(guān)。
換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。所以要維持正常的神志意識(shí)缺一不可。
舉例1：植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正常，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所以植物人的意識(shí)內(nèi)容是空白的。
舉例2
DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等 表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產(chǎn)生意識(shí)的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機(jī)體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。
舉例3
腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時(shí)，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主動(dòng)動(dòng)，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無效。
以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙
1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。
2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。
3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。
昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：
1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。
2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。
3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。
以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙
意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。
譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。
意識(shí)觀察重要又不易掌握，對意識(shí)障礙程度的分級，迄今已有多種方法用于臨床，神內(nèi)，神外，診斷學(xué)及神經(jīng)病學(xué)上的分類各不相同。
神內(nèi)分為：輕度意識(shí)障礙（意識(shí)模糊嗜睡狀態(tài)）；中度意識(shí)障礙（昏睡狀態(tài)，譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)）；昏迷狀態(tài)(淺昏迷，中昏迷，深昏迷狀態(tài)）
診斷學(xué)上分為:嗜睡；意識(shí)模糊；昏睡；昏迷（輕度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）
神經(jīng)病學(xué)上分為：以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙，以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙
神外分為：神外分為意識(shí)清楚，意識(shí)模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級別。
Glasgow昏迷評分法E1-4V1-5M1-6
神內(nèi)意識(shí)觀察評定(最佳）
一、輕度意識(shí)障礙
1.意識(shí)模糊：意識(shí)呈一過性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感?？捎卸虝旱那?br> 感爆發(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。
2.嗜睡狀態(tài)：意識(shí)輕度障礙，大部分時(shí)間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識(shí)范
圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，很快又可入睡。思維內(nèi)容開
始減少。反射都正常。
二、中度意識(shí)障礙
1.混濁狀態(tài)：或精神錯(cuò)亂狀態(tài)，意識(shí)障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)
片斷的、不系統(tǒng)的幻覺和妄想。情感反應(yīng)緊張、不安、恐懼。意識(shí)障礙的
波動(dòng)性 大，時(shí)輕時(shí)重，晝輕夜重為其特奌。
2.譫妄狀態(tài)：意識(shí)障礙嚴(yán)重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯(cuò)覺、幻
覺，形象生動(dòng)而逼真，情感反應(yīng)恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。
3 昏睡狀態(tài)：意識(shí)障礙較重，對外界刺激應(yīng)答反應(yīng)減弱，有時(shí)發(fā)出含混不清的、無目
的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激可喚醒，模糊作答，旋
即熟睡。
三、昏迷
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