病證結合模式及臨床運用探索
病、證關系研究是當前中西醫(yī)結合研究的熱點和關鍵。陳可冀院士在繼承經(jīng)典，傳承名家基礎上，主張辨病與辨證相結合的研究模式，該模式包括如下三種：一是中醫(yī)辨病結合辨證論治模式；二是中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學雙重診斷疾病結合辨證論治模式；三是現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結合辨證論治模式。在當前的臨床與科研工作中，第三種模式占主導地位。
根據(jù)病與證的不同側重，病證結合又可分為以證為綱和以病為綱兩種模式。以證為綱，即強調(diào)中醫(yī)學中的“證”不同于現(xiàn)代醫(yī)學辨病的異質(zhì)性與重要性，臨證注重證同則治同，證異則治異，治隨證轉。以病為綱，即強調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學的“病”不同于傳統(tǒng)中醫(yī)學辨證的異質(zhì)性與重要性，臨證注重病同則治同，病異則治異，治隨病轉。
病證結合模式的現(xiàn)代臨床運用有以下幾種：①病證結合，雙重診斷：可彌補中醫(yī)辨病辨證直觀化、表面化缺陷，從宏觀和微觀多角度把握疾??；②辨病為主，辨證為輔：針對關鍵病理環(huán)節(jié)處方用藥，輔以針對證候的藥物；③辨證為主，辨病為輔：在對證治療基礎上考慮對病治療，這是一種病機結合病理，藥性結合藥理的研究模式；④無證可辨，據(jù)西醫(yī)理化檢查辨別：僅有檢查結果異常，此時雖無證可辨，但需結合患者的個體因素、病史等分析邪正消長，正確辨證；⑤舍病從證，舍證從病：舍證從病就是選擇能針對病理機制的方藥，而舍病從證則是選擇能針對證候的方藥；⑥雙重治療，中西藥合用：雙重治療模式可以增效減毒，優(yōu)勢互補。
病證結合具有以下優(yōu)勢與意義：①診斷清晰化。人類的認知水平已經(jīng)由籠統(tǒng)走向精確，由模糊走向清晰，傳統(tǒng)中醫(yī)病名不可避免會帶有模糊寬泛特征，因此，中醫(yī)學完全有必要吸收、借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的相關成果明確診斷。②治療靶向化。傳統(tǒng)治療多以證候作為治療靶向，而病證結合的模式更加注重對疾病的療效評價，進而保證靶點明確，療效穩(wěn)定。③預后精確化。中醫(yī)學對預后的判斷多來自大量臨床現(xiàn)象的歸納、總結，但限于歷史環(huán)境而存在預后不清晰的問題，該模式在一定程度上可以深化。④經(jīng)典深入化。經(jīng)典條文高度凝練，敘癥簡略，此時可以結合現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的病理、診斷、藥理的認識，從“癥征—病機—病理—藥理”角度衷中參西，全面了解、深刻把握病證特征。
提出“毒瘀致易損斑塊”新觀點
動脈粥樣硬化（AS）血栓性疾病由于累及的部位不同可導致急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作及嚴重的下肢缺血等不同表現(xiàn)，分別屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“中風”、“痛痹”、“脫疽”等范疇，陳可冀院士認為AS血栓性疾病的共同發(fā)病基礎是血栓形成，其共同的病理改變是AS斑塊破潰或裂隙，血栓形成致組織缺血、缺氧，單純強調(diào)辨證論治重視的是異質(zhì)性、特殊性，而且，在出現(xiàn)嚴重的心腦血管事件之前，AS大部分時間處于“有諸內(nèi)”尚未“形諸外”的“潛證”階段，臨床無證可辨，一旦斑塊不穩(wěn)定、血栓形成出現(xiàn)急性心血管事件又發(fā)病急驟、病情兇險，治療時應病證結合，明確西醫(yī)診斷，抓住主要矛盾，穩(wěn)定斑塊，暢通血脈，防止血栓形成，改善組織供血。
AS血栓性疾病為本虛標實證，本虛主要為氣虛，標實主要為痰、瘀、毒。既往根據(jù)血瘀致病特點的認識和心腦血管病的病理生理改變,倡導活血化瘀為主進行治療，如用冠心Ⅱ號方、血府逐瘀湯等治療冠心病，用補陽還五湯治療腦卒中等血栓性疾病取得了一定的治療效果,但單純活血化瘀并不能防止急性心血管事件的發(fā)生。陳可冀院士根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學有關炎性反應引發(fā)易損斑塊破裂，進而出現(xiàn)血小板聚集和血栓形成的系列病理演變過程，結合中醫(yī)學有關瘀毒致病的病因病機學說,提出了“毒、瘀致易損斑塊”的新觀點。用中醫(yī)理論評析冠心病危險因素發(fā)現(xiàn)，無論是傳統(tǒng)文獻還是現(xiàn)代研究資料均支持“濕熱內(nèi)蘊”是其重要病機。針對動脈血栓性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗血小板、溶栓、經(jīng)皮動脈介入和冠狀動脈搭橋、他汀類降脂藥等方法治療，治療的關鍵主要是降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊及預防血栓形成。
針對本病的病機是正氣內(nèi)虛，痰瘀交阻，瘀毒致變的特點，自擬“愈梗通瘀湯”治療急性冠脈綜合征（ACS），充分體現(xiàn)了補虛化痰降濁、活血化瘀解毒等綜合治療方法。方中人參、黃芪并用針對“虛”,扶正益氣生?。划敋w、丹參、延胡索、川芎并用針對“瘀”,活血理氣定痛，化瘀抗栓通脈；藿香、佩蘭、陳皮、半夏針對“痰”,芳香化濕祛濁，健脾理氣化痰；配伍大黃針對“毒”,活血解毒通腑。標本并治，通補兼施，不僅可用于心肌梗死急性期及恢復期，根據(jù)血栓性疾病的相同病機特點，將此方加地龍12克、蜈蚣1~2條應用于急性腦卒中，加川牛膝15克、地龍12克，應用于下肢動脈閉塞癥中，也收到了良好的治療效果。
治療冠心病心絞痛
冠心病心絞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，血管狹窄等病理改變，皆可影響血液的正常運行，導致血脈滯而不行，屬于中醫(yī)“血瘀”的范疇；冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀點瘀斑、舌下脈曲張、口唇紫紺等，皆為瘀血的臨床表征。由此認為其主要中醫(yī)病機為“血脈瘀滯”，活血化瘀可作為中醫(yī)治療冠心病的基本治法。相繼研制了冠心Ⅱ號方、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、愈心痛方、川芎嗪、赤芍801、芎芍膠囊等10余種活血化瘀方藥治療冠心病，并首先在國內(nèi)采用隨機、雙盲、雙模擬方法進行臨床研究，證實活血化瘀法治療冠心病心絞痛，具有改善心絞痛癥狀、抗心肌缺血的作用。
治療急性心肌梗死（AMI）
AMI患者胸悶、呼吸困難、多汗、脈微等屬中醫(yī)“氣虛”、“陽虛”甚至“陽脫”表現(xiàn)；冠狀動脈管腔狹窄和閉塞，屬于中醫(yī)“血瘀”的范疇。由此提出氣虛、心脈瘀阻是AMI的主要病機，主張益氣活血法治療AMI，并研制抗心梗合劑（黃芪、丹參各30克，黨參、黃精、郁金、赤芍各15克）用于治療AMI。臨床研究表明，本方可改善患者臨床癥狀，降低AMI住院并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。在此基礎上，陳可冀院士發(fā)現(xiàn)AMI患者多有大便秘結、口氣臭穢、舌苔黃膩或厚膩等癥狀和體征，認為其病機在氣虛血瘀基礎上應兼有痰濁、穢濁蘊積。在益氣活血基礎上，提出結合化濁通腑治療AMI，并研制出益氣活血、化濁通腑的愈梗通瘀湯（人參10～15克，黃芪15克，丹參15克，當歸10克，延胡索10克，川芎10克，藿香12克，佩蘭10克，陳皮10克，半夏10克，生大黃6～10克）。藥理研究證實，該方能增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血，修復損傷心肌，縮小梗死面積；小樣本臨床觀察證實，此方可降低AMI住院患者的病死率，減少早期并發(fā)癥，改善心功能。
干預冠心病介入治療（PCI）后再狹窄
PCI術后，血管內(nèi)膜撕裂，局部炎癥反應，血栓形成，血管平滑肌細胞增殖，管腔發(fā)生再狹窄。陳可冀院士認為這些病理改變屬中醫(yī)“血脈瘀滯”，倡導用活血化瘀制劑防治?；钛鲋兴幹苿┸荷帜z囊多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究證實，活血化瘀制劑能降低介入后再狹窄發(fā)生率，減少復合終點事件的發(fā)生，預防心絞痛的復發(fā)。
穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊
在動脈粥樣硬化急性心血管事件中，血小板活化、黏附、聚集和血栓形成等病理改變及胸痛、舌暗、瘀斑、舌下靜脈曲張等宏觀體征，屬于“血脈瘀阻”范疇；但血栓閉塞引發(fā)的炎癥反應、氧化脂質(zhì)沉積和組織損傷壞死等病理損害，以及病情兇險、疼痛劇烈、舌質(zhì)紫絳、口氣穢臭的臨床特點，卻似非單一“血瘀”病因所能概括。陳可冀院士根據(jù)毒邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑和腐肌傷肉等特點，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因學說和活血解毒穩(wěn)定AS斑塊的思路。實驗研究采用不同活血化瘀中藥配伍干預ApoE基因缺陷小鼠AS不穩(wěn)定斑塊，證實活血藥和解毒藥皆有一定的穩(wěn)定AS斑塊的作用，但活血解毒中藥作用優(yōu)于單純活血藥或解毒藥，從實驗角度驗證了瘀毒病因認識的正確性；臨床通過大樣本前瞻性隊列研究，證明瘀毒互結表征和心血管血栓性臨床事件有一定的關聯(lián)。
高血壓辨治三要點
高血壓是臨床常見的心血管綜合征，屬中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”等病證范疇。陳可冀老師認為，肝、腎、心的氣血陰陽失調(diào)是高血壓主要病理變化；風、火、痰、瘀、虛為高血壓主要病理因素；氣血逆亂，發(fā)為中風是高血壓主要病理轉歸。在辨病基礎方上，根據(jù)具體證型加減配伍，能較好地調(diào)整高血壓病人內(nèi)在失調(diào)的生理功能，達到溫和降壓的目的，阻止或延緩病情的發(fā)展。
辨治高血壓，一是要辨清病理性質(zhì)，掌握陽亢與陰虛，標實與本虛的主次，予以潛陽、滋陰、活血、益氣，陰虛及陽者又當溫養(yǎng)。二是要區(qū)別病理因素，標實為主者，辨別風、火、痰、瘀的主次、兼夾，予以熄風、清火、化瘀、活血。三是要審察臟腑病機，本虛為主者，鑒別肝、腎、心的重點，予以柔肝、滋腎、養(yǎng)心。臨床上老年高血壓患者以肝腎虧虛、陽亢、血瘀最為多見，治療以補腎為主。中、青年期高血壓病患者，多病程較短，以肝郁化火，火熱上沖較為多見，肝陽上亢者亦不少見，常用清熱降火、平肝潛陽的復方治療。妊娠期高血壓危害嚴重，早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚為重要，臨床常見肝腎陰血虧損和肝陽上亢同時并見，多選用滋陰養(yǎng)血藥治療。
辨證屬于肝腎陰虛、肝陽上亢者，常采用自擬的經(jīng)驗方清眩降壓湯治療。方用苦丁茶30克，天麻30克，鉤藤30~60克（后下），黃芩10克，川牛膝10克，生杜仲10克，夜交藤30克，鮮生地30克，桑葉15克，菊花15克。方中以苦丁茶散肝風、清頭目、活血脈，天麻、鉤藤平肝潛陽熄風為主，輔以杜仲補益肝腎，夜交藤搜風通絡，養(yǎng)心安神，黃芩、桑葉、菊花清肝熱，平肝陽，佐以牛膝祛瘀通絡，引血下行以折其陽亢，更助苦丁茶等活血通脈之力，鮮生地清熱養(yǎng)陰以滋腎水，諸藥合用，共奏益肝腎、清肝熱、平肝陽之功效。
中醫(yī)病證結合臨床研究的關鍵問題
病證結合是中西醫(yī)結合研究的最佳切入點之一，“病”與“證”在研究中的碰撞，不僅為進一步優(yōu)化疾病辨識方法、提高臨床療效奠定了基礎，對中西兩種醫(yī)學的互補融合、乃至新醫(yī)學體系的創(chuàng)建也具有重要意義。
病證結合臨床研究的最終目的是提高臨床療效。因此，基于病證結合的干預性治療臨床研究應作為研究重點，當然，也應鼓勵進行證候分類、診斷標準和流行病學調(diào)查等研究。病種選擇應以國際上關注的、現(xiàn)代醫(yī)學療效欠佳的中醫(yī)藥優(yōu)勢病種（如風濕免疫疾病、過敏性疾病、婦科疾病、皮膚病等）及重大疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、腫瘤、糖尿病等）為主，二者都不可或缺。
病證結合臨床研究的干預方法可以為治療方案或專方專藥，但必須體現(xiàn)中醫(yī)藥的特點。治療方案要注意規(guī)范性、可操作性及可推廣性，尤其推薦專科學會在臨床實踐、文獻分析及專家意見基礎上推出的治療方案（而不是一家之言），因為其驗證后更便于臨床推廣，這方面政府相關部門的參與和推動非常重要。專方專藥則要求有較好的前期基礎，療效確切，安全性好。干預方法不同，病證結合臨床研究的設計方案也會有所差異，但都應遵循臨床流行病學方法和原則，注意研究方法的適宜性。
辨證論治與專病專方專藥結合
在此基礎上，注意用延胡索、郁金、苦參等經(jīng)臨床篩選及現(xiàn)代研究證實具有抗心律失常的藥物。曾用苦參片治頻發(fā)室性早搏用西藥不能控制者獲顯效。
讓心衰辨證趨于合理
心衰病程往往較長，早期到終末期，癥狀、證候演變多，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個層次產(chǎn)生很多復雜盛衰虛實變化。但大多數(shù)心衰病人的病機演變有較強規(guī)律性，故參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點，執(zhí)簡馭繁，以“虛”、“瘀”、“水”統(tǒng)領病機，指導臨床診療。
心衰辨證應結合中醫(yī)證的規(guī)范化研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學對心衰病理生理認識進展，即運用病證結合的方法，使其辨證更趨于合理。
氣虛血瘀
主癥：氣短心慌，活動時及勞累后突出，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點，苔薄白，脈細澀而數(shù)。此型病人多見于心衰早期，NYHA心功能分級為Ⅰ級、Ⅱ級,病位主要在心、肺。治以加味保元湯。
保元湯出自明代魏桂巖所著的《博愛心鑒》,此方只人參、黃芪、甘草、肉桂四味，是臨床常用補氣方劑之一。該方劑主要功用在溫陽，溫而不燥，補而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎上添加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯，再結合引起心衰之原發(fā)病的不同及兼癥之區(qū)別加減應用。形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍，三七粉沖服。
中陽虧虛，水飲內(nèi)停
主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ級~Ш級，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術甘湯加味。
苓桂術甘湯其組方既無參芪之補氣要藥,又無麻附等溫陽之品,如何能治療陽虛水停型心衰，陳可冀院士認為，此處切不可以藥測證而機械理解。心衰病至此期，心氣虛已進展為心陽、脾陽虛，無形或輕癥之瘀已變化為有形之痰飲水氣夾瘀，如不阻斷則會迅速質(zhì)變?yōu)殛柼撍荷踔陵柮撟C。故處于此階段的心衰病人，本虛標實并存?；痉?茯苓、桂枝、白術、炙甘草、丹參、桃仁。動則氣喘或合并心絞痛者加人參、生黃芪；肺淤血顯著或伴肺水腫者加葶藶子、蘇子;胃腸道淤血心下痞塞，干嘔或嘔吐明顯者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；肝脾腫大者加鱉甲、三棱、莪術；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮。
腎陽虛衰，水飲泛濫
主癥：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白,下肢水腫或重度水腫，尿少或無尿，唇舌紫黯，脈微細欲絕。此型相當于重度全心衰或心源性休克階段，NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證。治以真武湯化裁。
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