*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病（PD）治療指南，對規(guī)范和優(yōu)化我國PD的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用。為了更好地適應(yīng)PD學(xué)科發(fā)展，更好地指導(dǎo)臨床實踐。時隔6年，《中國帕金森病治療指南（第四版）》（以下簡稱“第四版指南”）在12月發(fā)布于《中華神經(jīng)科雜志》，讓小編帶你們一起看看都有哪些重要更新！繼承創(chuàng)新，第四版指南結(jié)構(gòu)一睹為快！
第四版指南的總體結(jié)構(gòu)具體如下，藍色標(biāo)注部分為較第三版指南有明顯變化的部分（溫馨提示：放大即可清晰查看）。總體而言，第四版指南較上版指南主要有7個方面的更新，具體整理如下：對疾病整體認識的提高，改變了治療理念和原則，指南更新的重點即是治療觀念的改變。第四版指南的治療原則基本不變，但更強調(diào)多學(xué)科治療模式（MDT）在PD治療中的重要性。此外，鑒于PD是慢性、進展性神經(jīng)退行性疾病，需終身治療，因此藥物的安全性是選擇治療藥物時的重要考慮因素，因此第四版指南在治療目標(biāo)中增添了需降低或避免不良反應(yīng)。在具體的治療方案方面，第四版指南更加詳細地提出了PD的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動處理和異動癥處理的治療方案和流程（圖3-5），臨床實用性更強。圖4：增添了開-關(guān)現(xiàn)象處理原則的PD患者癥狀波動處理原則（圖源自指南原文）圖5：更詳細的PD患者異動癥處理原則（圖源自指南原文）復(fù)方左旋多巴一直以來是PD治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而在早期應(yīng)用時始終有“蜜月期”和運動并發(fā)癥兩大問題的困擾。近年來，多項研究均對左旋多巴的運動并發(fā)癥風(fēng)險進行了深入分析，現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量左旋多巴（400mg/d以內(nèi)）并不增加異動癥的產(chǎn)生；與左旋多巴的治療時間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對異動癥的發(fā)生風(fēng)險影響更大。基于此，新版指南提出“早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕金森病患者或者運動功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選”，劑量使用以“維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量”為宜。這一理念的更新，未來可以幫助減少部分患者治療不足（undertreatment）的問題。▌ 要點三：新增了開-關(guān)現(xiàn)象的處理方法“開-關(guān)”現(xiàn)象是指PD患者長期應(yīng)用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動現(xiàn)象。臨床中對“開?關(guān)”現(xiàn)象的處理較為困難，第四版指南中的新增處理方法如下圖所示：圖6：“開-關(guān)”現(xiàn)象處理方法PD的非運動癥狀類型眾多，可能在疾病的各個階段出現(xiàn)，且隨著運動波動而波動（non-motor fluctuations），嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來，我國對非運動癥狀治療的重視程度逐年提高，在第四版指南中依然延續(xù)第三版，主要就睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精神及認知障礙四大主要非運動癥狀治療依據(jù)進行分析推薦。值得一提的是，對既往關(guān)注不足又嚴重影響患者生活的精神及認知障礙方面的內(nèi)容擴展顯著，尤其是沖動控制障礙（ICD）。下面我們就重點的更新內(nèi)容進行了整理：1. 睡眠障礙的治療
第四版指南對睡眠障礙的治療做了進一步的闡釋（更新部分在思維導(dǎo)圖中以藍色字體標(biāo)注），內(nèi)容相比前一版更加全面。并將不寧腿綜合征（RLS）從感覺障礙歸類于睡眠障礙。2. 感覺障礙的治療
第四版指南相比上一版對疼痛的治療進行了更為詳細的闡述，指明90%以上患者存在嗅覺減退、40%~85%患者伴隨疼痛，增添內(nèi)容對疼痛的治療進行了詳細地闡述：第四版指南在自主神經(jīng)功能障礙的治療方面與上一版保持一致，總體無更新。第四版指南對精神及認知障礙的治療進行了詳細介紹，不僅增加每個癥狀在患者中的發(fā)生率，同時對所有癥狀的概念、定義、治療、循證證據(jù)進行了更加深入、全面的闡釋，并增添沖動強迫行為的全新版塊（更新內(nèi)容在思維導(dǎo)圖中以藍色字體標(biāo)注，篇幅所限，詳細內(nèi)容可查看指南原文）。▌ 要點五：新增治療進展的若干新藥物
近6年間，我國在治療PD的相關(guān)藥物國際引進及國內(nèi)藥品仿制和研發(fā)方面，有了巨大進步，包括多巴胺受體激動劑普拉克索緩釋劑、羅匹尼羅普通片、羅匹尼羅緩釋片、羅替高汀貼片以及單胺氧化酶B抑制劑（MAO?BI）雷沙吉蘭均在此期間相繼上市。第四版指南對包括上述藥品在內(nèi)的，目前國內(nèi)所有PD治療藥物的用法用量、不良反應(yīng)和注意事項做了詳細介紹。指南還引用了國際已上市國內(nèi)尚未引進藥物相應(yīng)的臨床研究證據(jù)，這些藥物既包括較早的多巴胺受體激動劑阿撲嗎啡，又有近年上市的新型左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）、MAO?BI和雙通道阻滯劑沙芬酰胺和唑尼沙胺、兒茶酚?O?甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT?I）奧匹卡朋以及針對新作用靶點的腺苷A2A受體拮抗劑伊曲茶堿等。▌ 要點六：新增人工智能及移動技術(shù)應(yīng)用于帕金森病的治療管理
第四版指南新增人工智能及移動技術(shù)在帕金森病管理方面的應(yīng)用，如下圖所示：圖9：人工智能及移動技術(shù)的應(yīng)用▌ 要點七：更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據(jù)近6年來，隨著對PD發(fā)病機制、病理過程、臨床表征、生物學(xué)標(biāo)志、治療靶點等認識的不斷進步，國際帕金森病和運動障礙協(xié)會（MDS）、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和加拿大帕金森組織等均對既往的指南進行更新。基于國際上最新的指南及當(dāng)前藥物臨床試驗結(jié)果，第四版中國指南也對多個藥物的循證證據(jù)進行更新。例如，在PD早期疾病修飾方面，最近6年間更新了眾多相關(guān)研究結(jié)果，有的已被證實無疾病修飾作用，如普拉克索（PROUD研究）；而有的尚需進一步驗證，如雷沙吉蘭（ADAGIO研究）、羅匹尼羅（REAL?PET研究），這些均已引入新版指南。還有更多的循證證據(jù)變化，值得大家去探索！總結(jié)
總體而言，《中國帕金森病治療指南（第四版）》依據(jù)并借鑒國內(nèi)外近年發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及循證推薦，以臨床實踐為基礎(chǔ)，從治療方法、藥物應(yīng)用、治療理念、新技術(shù)新方法引入等方面做了全面、細致、深入的闡述，并根據(jù)臨床癥狀特點更新了實用的起始治療和后續(xù)添加治療的具體用藥途徑，對規(guī)范和提高我國帕金森病整體治療水平必將起到重要作用?。ㄍ暾婵汕巴窠?jīng)病學(xué)雜志官網(wǎng)下載）
隨著社會老年人口的增加以及環(huán)境等因素的影響，帕金森病患者數(shù)量逐年增長。根據(jù)目前資料統(tǒng)計，我國65歲以上人群帕金森患病率為男性1.7%左右，女性1.6%左右，多數(shù)患者在50歲到70歲之間發(fā)病，帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細胞的變性死亡，由此而引起紋狀體多巴胺含量顯著性減少而致病。由于我國人口基數(shù)較大，預(yù)計到2030年我國帕金森病患者人數(shù)有可能達到500萬。
為了更好的控制帕金森病癥狀，改善帕金森病患者生活質(zhì)量，在中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專委會全體專家共同努力下，2020年第四版帕金森病治療指南成功發(fā)布，該指南的發(fā)布為廣大帕金森病患者的治療提供了更全面的指南推薦，在治療理念、治療方法、治療技術(shù)方面為帕金森病臨床實踐工作提供了更前沿的治療選擇。新版指南在治療原則方面強調(diào)了多學(xué)科診療模式在帕金森病治療中的作用，提出建立涵蓋神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)以及全科醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科診療中心是帕金森病未來治療模式的推薦，在藥物治療和手術(shù)治療基礎(chǔ)上提出肉毒毒素注射治療、心理疏導(dǎo)、運動康復(fù)、照料護理等對帕金森病患者多方面的治療方式，系統(tǒng)改善患者運動功能和生活質(zhì)量。在藥物治療方面，新版指南對帕金森病的單藥和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動和異動癥的處理提出了更加詳細的方案和流程。同時強調(diào)帕金森病需要終身治療，要注意藥物治療的不良反應(yīng)和個體化藥物選擇；在非常受關(guān)注的左旋多巴使用時間方面，新版指南提出“早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴”這一觀點，同時建議在控制癥狀基礎(chǔ)上盡量選擇較低有效劑量的左旋多巴，為這一問題提供了指導(dǎo)意見；在癥狀波動方面，增加了“開關(guān)現(xiàn)象”這一棘手癥狀的處理建議；在睡眠障礙方面，RBD治療增加了褪黑素選項，強調(diào)氯硝西泮有增加跌倒風(fēng)險可能，日間嗜睡方面建議可以嘗試應(yīng)用司來吉蘭處理，失眠方面，強調(diào)了緩釋劑型的應(yīng)用；感覺障礙方面對疼痛的處理給予了更加詳細的處理建議，包括骨骼肌肉疼痛和神經(jīng)痛的不同處理意見；在精神和認知方面增加了沖動強迫行為治療的詳細建議，包括沖動控制障礙、多巴胺失調(diào)綜合征以及刻板行為的治療方法等。在新藥方面，阿撲嗎啡、左旋多巴卡比多巴緩釋膠囊、沙芬酰胺、唑尼沙胺、奧匹卡朋、伊曲茶堿這些國內(nèi)尚未上市藥物也納入了指南推薦之中，增加了患者的選擇；隨著科技發(fā)展，人工智能技術(shù)的進步，指南還納入了人工智能、可穿戴設(shè)備、移動設(shè)備和虛擬現(xiàn)實技術(shù)在帕金森病評估、治療、患者教育和康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用內(nèi)容，使指南更加貼近前沿；同時在藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面也做了更新。由此，2020年第四版帕金森病治療指南的推出為神經(jīng)領(lǐng)域臨床醫(yī)生提供了新的治療依據(jù)，對于提高我國帕金森病整體治療水平必將發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。也衷心希望廣大帕金森病患者能夠得益于指南中新的治療方法的應(yīng)用，改善生活質(zhì)量減輕家人的照料負擔(dān)，在與帕金森病的抗?fàn)幹械玫礁L久的獲益。朱曉冬教授
醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師。
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組，委員；
中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會帕金森病及運動障礙專業(yè)委員會，常委；
中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)毒素分會，委員；
中國醫(yī)師協(xié)會眩暈專業(yè)委員會委員；
環(huán)渤海半島醫(yī)院聯(lián)盟帕金森病及運動障礙專業(yè)委員會，主任委員。
長期從事神經(jīng)病學(xué)研究，在帕金森病領(lǐng)域有多年的臨床工作經(jīng)驗。曾先后赴澳大利亞墨爾本皇家醫(yī)學(xué)院、美國梅奧診所總部學(xué)習(xí)交流。作為訪問學(xué)者于美國菲尼克斯Barrow神經(jīng)病學(xué)研究所及穆罕默德.阿里運動障礙中心學(xué)習(xí)工作。
[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南（第四版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(12):973-986.[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南（第三版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.[3]蘇聞，陳海波.傳承經(jīng)典，與時俱進，規(guī)范和提升帕金森病整體治療水平：寫在《中國帕金森病治療指南（第四版）》發(fā)表之際[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(12):969-972.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200721-00552.
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
