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心電圖是心血管內(nèi)科最常見的、最便捷的診斷工具，通過心電圖我們能夠識別常見的心血管疾病如心肌缺血、心律失常等，尤其是對于ST段抬高型心肌梗死。隨著人們對于心電圖的認識及探索，一些心電圖雖然不是經(jīng)典的急性心肌梗死圖形，但是這些心電圖的變化被認為是急性心肌梗死的等危心電圖。對于這些心電圖的識別，目前仍存在不足。早期、迅速識別非經(jīng)典性急性心肌梗死等危心電圖，及早的進行干預(yù)治療，可以挽救這部分患者生命，具有非常重要的意義。本文就急性心肌梗死等危心電圖進行解讀，供各位老師參考學(xué)習(xí)。
左主干病變是冠心病中一種復(fù)雜且危重的疾病，一旦發(fā)生閉塞，病情急轉(zhuǎn)直下奪取患者的生命。眾所周知，左主干病變發(fā)生急性心肌缺血時，心電圖常表現(xiàn)為“6+2”心電圖現(xiàn)象。“6”即是代表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中有≥6個導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞0.1mV，而“2”是代表AVR和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高＞0.1mV，且aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高幅度＞V1導(dǎo)聯(lián)。如圖1：左主干次全閉塞的典型心電圖表現(xiàn)（可見aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）[1]。鹿特丹一名心內(nèi)科醫(yī)生De Winter及同事在2008首先報道了一種非ST段抬高，但是存在左前降支近段完全閉塞或次全閉塞的急性心肌梗死并發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[2]。其特征如下：1、胸前V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1~3mm，ST段呈上斜型下移，隨后移行為對稱高尖的T波；3、部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；4、多數(shù)患者AVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬1~2mm。圖2：竇性心律，律齊，心率67次/分，V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點后上斜型壓低達0.4mV，T波高尖對稱，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1mV，前壁導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。左束支傳導(dǎo)阻滯是臨床中常見的心電圖表現(xiàn)，目前對于左束支傳導(dǎo)阻滯的認識不足，常導(dǎo)致急性心肌梗死被漏診，因為在左心室傳導(dǎo)阻滯時激動延遲，間隔激動方向由左向右變?yōu)橛捎蚁蜃?，左束支傳?dǎo)阻滯（LBBB）繼發(fā)ST-T波改變，此時影響急性心肌梗死的判讀。目前新的研究認為新發(fā)LBBB等同于ST段抬高型心肌梗死。Wellens綜合征，目前又被稱為左前降支T波綜合征，是急性冠脈綜合征的一種特殊類型。如果不能夠深入的識別，常常成為急性心肌梗死的陷阱。其臨床表現(xiàn)為疼痛程度與心電圖不一致，心絞痛發(fā)作時心電圖無特征性T波改變，靜息期出現(xiàn)特征性T波改變，所以較容易被漏診、誤診。其主要罪犯血管為左前降支近端嚴重狹窄。屬于高危急性冠脈綜合征，易進展為急性廣泛前壁心肌梗死。其心電圖特點：Wellens綜合征T波改變是一種具有罪犯血管指示性缺血性心電圖改變[3]。1.T波特征性改變：胸前導(dǎo)聯(lián)主要表現(xiàn)在V2和V3導(dǎo)聯(lián)，有時波及V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置或正負雙向特征性改變及動態(tài)演變；2.各導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)QRS形態(tài)改變即無Q波形成，無R波遞增不良或消失；3.ST段無抬高、壓低等，即使有移位或者抬高均＜0.1mV；4.心絞痛癥狀緩解后則出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向。正常心電圖的QRS波末端與ST-T連接，當其兩者融合在一起時，心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)ST段呈尖峰狀抬高或下斜，此時J點消失，R波降支與ST-T融合，導(dǎo)致QRS波形、ST段與T波形成一個三角形形態(tài)，類似巨R波形。此類心電圖是心肌梗死超急性期的表現(xiàn)，尤其多見于前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死[4]。以上五種心電圖雖然沒有出現(xiàn)ST段的抬高，但是被認為是急性心肌梗死的等危心電圖，如果不能很好地識別，將導(dǎo)致嚴重的后果。參考文獻：
[1]何金山,李學(xué)斌,郭繼鴻.左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)[J].中華心血管病雜志,2019(09):756-758.[2]de Winter RJ，Verouden NJ，Wellens HJ，et a1．A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J]．N Engl J Med，2008，359(19)：2071—2073．DOI：10．1056／NEJMc0804737.[3]中國醫(yī)學(xué)論壇報今日循環(huán),2022-07-24 09:58.[4]吳祥,蔡思宇.“巨R波形”ST段抬高的特性及其臨床意義[J].中華心血管病雜志,2004(08):94-96.卒中（俗稱“中風(fēng)”）具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點，發(fā)病急、病情進展迅速、后果嚴重，全世界每4個人中就有1個人會發(fā)生卒中，每6秒鐘就有1個人死于卒中，每6秒鐘就有1個人因卒中而殘疾，病患家庭將因此蒙受巨大的經(jīng)濟損失和身心痛苦。
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