一起敲響一個機型和一個航空公司在中國天空的退場鐘聲的空難
1999年2月24日16時30分左右，一架隸屬于中國西南航空公司，民航注冊編號B-2622、執(zhí)飛從成都雙流國際機場至溫州永強國際機場（今名為溫州龍灣國際機場）的SZ4509航班的圖波列夫TU-154M型客機在向溫州機場進近過程中突然俯沖，在短短40秒左右的時間里以高速俯沖狀態(tài)一頭墜毀在瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村區(qū)域。機上4名機組成員、5名乘務(wù)組成員、2名安全員和50名乘客總共61人無一生還。釀成了繼5年前中國西北航空2303航班B-2610號TU-154M型客機在長安縣鳴犢鎮(zhèn)上空空中解體，造成160人喪生的6.6西安空難（西安空難過程請看本廠長一文，調(diào)查過程請看本廠長一文）后第二起涉及TU-154M型客機的特大飛行事故（事故詳情請看本廠長一文）。
墜機事故發(fā)生后的第一時間，溫州機場就將情況上報中國民航總局，浙江省委省政府和溫州市委市政府，隨即浙江省委省政府啟動應(yīng)急程序，火速調(diào)集溫州市和瑞安市的公安干警以及駐扎在浙江省武警部隊將事故現(xiàn)場封鎖并保護起來。
根據(jù)現(xiàn)場目擊者反映：B-2622號機在最后墜落階段飛過一排樓房后直沖地面，接著一聲巨響后冒出很高的煙，并伴有火光。
飛機失事位置位于瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村東北方向約500米處的農(nóng)田里，位于溫州永強機場跑道西端226°方位27公里處，坐標為北緯27°43′07秒，東經(jīng)120°39′27″。
由于事故現(xiàn)場之慘烈程度不讓6.6西安空難，再一次被震驚了的中國民航總局派出以王開元副局長為組長的事故處理小組在當晚抵達事故現(xiàn)場，初步部署事故調(diào)查和善后處理事宜。
第二天，也就是2月25日，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，以國家經(jīng)貿(mào)委牽頭，會同中國民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會以及浙江?。▔嫏C所在省）和四川?。w機運營公司所在省）組成2.24特大飛行事故調(diào)查處理小組，統(tǒng)一領(lǐng)導隨后的事故調(diào)查和善后處理工作。同時根據(jù)《國際民航公約》附件13的規(guī)定，調(diào)查組致函飛機制造所在國的獨聯(lián)體航空委員會派遣代表和技術(shù)顧問前往事故現(xiàn)場一起參與調(diào)查，并對調(diào)查提供技術(shù)支持。
根據(jù)調(diào)查程序，在進行現(xiàn)場殘骸勘察、目擊者查訪、對搜集到的殘骸進行初步分析，派員到成都、西安以及俄羅斯進行地面試驗、模擬機驗證等取證和分析研究工作都需要一定的時間，利用這段時間，調(diào)查組只能先進行排除法將空難可能的原因一一進行篩查，這也是國際上通用的空難事故調(diào)查程序。
第一步，調(diào)查組調(diào)取SZ4509航班當值機組成員的履歷（此舉是為了甄別是否是機組人為原因?qū)е嘛w機墜毀的可能性）。
溫州永強機場航站樓
SZ4509航班當值機長是時年37歲的姚福臣，他持航線運輸正駕駛（機長）執(zhí)照，總飛行時間4054小時又24分鐘，其中1962小時又24分鐘是在TU-154M型機上取得的（之前駕駛的是伊爾-18），1992年改裝TU-154M，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，是一名年輕有為的機長，當天他坐在左座正駕駛席位。
SZ4509航班的當值副駕駛是時年28歲的薛冒，他持航線運輸正駕駛執(zhí)照，也是一位機長，雖然比姚福臣年輕得多，但總飛行時間比姚還要長，達到4190小時，尤其是TU-154M的執(zhí)飛時長更長，達3690小時，1991年航校畢業(yè)就直接以見習副駕駛的身份開始飛TU-154M，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，也是一位年輕有為并且有較為豐富的TU-154M客機飛行經(jīng)驗的機長，當天他坐在右座副駕駛席位。
SZ4509航班的當值機械師是時年51歲的郭樹銘，他持有飛行機械員執(zhí)照，總執(zhí)飛時長為16373小時又26分鐘，其中有2781小時又7分鐘是在TU-154M上完成的，之前他分別執(zhí)飛過運-5、伊爾-14和伊爾-18型客機，1990年開始改裝TU-154M，飛行機械理論考試和技術(shù)檢查符合要求，是一名經(jīng)驗豐富的空中機械師。
SZ4509航班的當值領(lǐng)航員是時年48歲的郎占鋒，他持有飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，總執(zhí)飛時長為12497小時又46分鐘，其中有5068小時又20分鐘是在TU-154M型機上完成的，之前他分別執(zhí)飛過運-5、伊爾-14和伊爾-18型客機，1988年改裝TU-154M，領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求，是一名經(jīng)驗豐富的飛行領(lǐng)航員。
4名機組人員的執(zhí)照都在有效期內(nèi)，出勤前的體檢均合格，在起飛前8小時內(nèi)休息良好、未飲用任何酒精類飲料，也未服用任何藥物，從地空對話記錄證明機組沒有在空中出現(xiàn)失能狀況。以乘務(wù)長蔡瑾為首的5名乘務(wù)組成員和2名安全員的出勤前體檢也全部合格，執(zhí)照也全部都在有效期內(nèi)。
所以調(diào)查組首先排除了機組/乘務(wù)組成員個人原因?qū)е嘛w機失事的可能性。
第二步，調(diào)查組要做的就是調(diào)看B-2622號TU-154M型客機的機體以及引擎履歷（此舉是為了判斷是否是飛機本身結(jié)構(gòu)或者是引擎的原因?qū)е碌膲嫐Э赡埽?/p>
西南航空圖154M型B-2622號機生前遺照
B-2622號機是由現(xiàn)已改名為薩馬拉飛機制造廠的前蘇聯(lián)古比雪夫飛機制造廠于1990年8月出廠，出廠序列號846。國籍登記證號NR317、航空器適航證編號AC0713。飛機總飛行壽命定為30000小時、15000個起降循環(huán)，年限15年，以先到為準；該機自1990年出廠交付給中國民航執(zhí)管至事發(fā)前一共飛行了14135小時又15分鐘，7748個起落循環(huán)，機齡8.5年。1995年4月25日至10月5日在俄羅斯完成了第一次大修。所有機體技術(shù)指標都在使用許可年限范圍之內(nèi)，各類定期維修、維護都符合要求（在大修后于1998年10月29日完成III3型定期檢修工作、于1998年12月30日完成了II型定期檢修工作，各次B型檢修也都按時完成）。
B-2622號機裝有的三臺由前蘇聯(lián)雷賓斯克發(fā)動機制造廠生產(chǎn)的索洛維耶夫D-30KU/154型渦輪風扇發(fā)動機的單臺使用18000小時、9336次啟動循環(huán)，翻修間隔為5000小時，2610次啟動循環(huán)。
位于機身左側(cè)短艙內(nèi)的1號發(fā)動機生產(chǎn)序號59128812445，總使用時間為13121小時又30分鐘，6852次啟動循環(huán)，進行過兩次翻修，第二次翻修后使用4626小時又41分鐘，2463次啟動循環(huán)。
位于機身上部中線短艙內(nèi)的2號發(fā)動機生產(chǎn)序號59249012439，總使用時間為4145小時又37分鐘，2026次啟動循環(huán)，進行過一次翻修，翻修后使用550小時又9分鐘，292次啟動循環(huán)。
位于機身右側(cè)短艙內(nèi)的3號發(fā)動機生產(chǎn)序號59148912423，總使用時間為6771小時又53分鐘，3428次啟動循環(huán)，進行過一次翻修，翻修后使用84小時又53分鐘，64次啟動循環(huán)。
所有三臺發(fā)動機都在規(guī)定的使用期限內(nèi)并進行了規(guī)范的維護。
在失事前一天的2月23日，B-2622號機分別執(zhí)飛了成都雙流機場至廣州白云機場、成都雙流機場至深圳黃田機場（今深圳寶安機場）的往返航班任務(wù)，總共飛行了7小時又13分鐘，飛行后當班機組口頭反映“側(cè)向穩(wěn)定有時接不通”，當天晚上機務(wù)人員更換了自動駕駛儀橫向操縱組合件，更換后通電檢查正常。
2月24日當天機務(wù)人員按照規(guī)定完成了航前檢查和維護，飛機技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求并簽字放行。
所以，調(diào)查組初步排除了由于機體結(jié)構(gòu)和引擎機械故障本身的問題導致墜機的可能性。
SZ4509航班全部61名遇難者的遺體都被收集完畢后送法醫(yī)鑒定中心進行尸檢，根據(jù)尸檢報告證明：死者多為腦顱崩裂、軀體上有多發(fā)性骨折，反映出死者在死前受到巨大的外力，受力面廣，是典型的高空墜落沖撞損傷的特點，未發(fā)現(xiàn)任何人為加害所致的損傷（這點和西安空難很類似）。從而也基本排除了乘客在空中行兇因素導致墜機的可能性。
正在整理和收斂遇難者遺體殘肢的武警官兵
墜機現(xiàn)場搜集到的機體殘骸經(jīng)過溫州市公安局刑偵技術(shù)人員的勘察和化驗分析，未發(fā)現(xiàn)有任何槍擊、爆炸導致的異?，F(xiàn)象。同時根據(jù)雙流國際機場留下的乘客行李安檢記錄也證實：所有乘客和行李都接受了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)危及空中安全的問題，托運的大宗貨物裝機前存放24小時，經(jīng)過X光機檢查全部符合規(guī)定，排除了爆炸物上機的可能性。飛機當天起飛時的最大重量為80605千克，低于最大允許起飛重量10000千克的規(guī)定，起飛重心和著陸重心也都在允許的范圍內(nèi)，所以超載和重心失衡的可能性也被排除。
本廠長繪制的中國西南航空公司B-2622號TU-154M型客機二視圖
從天氣情況來看：當天溫州本場16時整的天氣實況為地面風風向110°，風速5米/秒；碧空，能見度大于10公里；場溫15℃，場壓1017毫巴，符合飛行條件。當天也沒有收到其他機組報告空中有不穩(wěn)定氣流或者影響飛行的天氣現(xiàn)象。所有氣候因素導致的墜機可能性也被排除了。
隨后調(diào)查組調(diào)閱了當天溫州機場塔臺值班記錄，2月24日當天的塔臺值班人員為主班邱小勇，副班孔建祥，當班主任邱云國（均持有在有效期內(nèi)的管制員執(zhí)照），見習管制員李鐵軍（未參與管制）。空地對話記錄顯示溫州機場塔臺在指揮經(jīng)過和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無誤并符合管制要求。
雖然溫州機場沒有安裝管制雷達設(shè)備。但調(diào)查組經(jīng)查閱有關(guān)記錄發(fā)現(xiàn)，當天機場的通信導航設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。16時10分至16時35分這段時間內(nèi)，溫州塔臺當天總共指揮了5架客機進離場，空地通信均保持暢通，沒有機組反映導航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。
所以，由于空中管制引導失誤原因造成墜機的可能性可以排除。
根據(jù)墜機現(xiàn)場勘察報告，飛機撞地形成一個直徑約15米，深3-4米的大坑，周圍濺落的泥塊堆積又2米高?？觾?nèi)有大量機身碎片和大塊的飛機尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心?？觾?nèi)和附近地區(qū)有過火痕跡，為飛機墜地后起火所致。左右機翼平直插入坑兩側(cè)的土中，形成兩道溝槽。溝槽內(nèi)以及兩側(cè)有大量機翼碎片，機翼與地面夾角為73°。根據(jù)機翼觸地方位推算出機頭撞地朝向約100°，與航跡夾角約為14°。
墜機現(xiàn)場B-2622號機的水平尾翼激波錐殘骸
水平尾翼整流激波錐殘骸位于100°方位，距坑邊8米處，前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾結(jié)構(gòu)。左水平安定面和升降舵位于60°方位，距坑邊20米處；右水平安定面和升降舵位于120°方位，距坑邊80米處。整個駕駛艙和機身均粉碎性解體，大部分機體碎片和機上人員衣物碎片散落在撞地方向的前方和兩側(cè)。在撞地點后方兩側(cè)，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于250°方位，距坑邊4米處；前輪輪轂位于270°方位，距坑邊10米處，前輪輪胎殘骸位于280°方位，距坑邊49米處。
墜機現(xiàn)場除了飛機撞地形成的坑及坑周圍的殘骸外，沒有發(fā)現(xiàn)飛機在其余地方落有殘骸的現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)飛機有其他散落物落下的痕跡，說明B-2622號機在墜地前一直保持完整，并未經(jīng)歷類似B-2610號機空中解體之類的情況。
由于撞擊的時候力量巨大，部分飛機殘骸被深深的撞入土中，清理人員在撞擊坑內(nèi)下挖2至5米的位置發(fā)現(xiàn)了3號引擎的反推裝置；在機翼撞地的溝槽處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿；在撞擊坑內(nèi)下挖7至8米處挖出了輔助動力裝置和全部3臺引擎的主體殘骸，引擎殘骸主體周圍還挖出了嚴重破損的渦輪風扇、低氣壓機以及各種零碎附件。
在2月26日，飛行數(shù)據(jù)記錄器和駕駛艙語音記錄器在撞擊坑內(nèi)挖8米處被挖掘出來。飛行數(shù)據(jù)記錄器外觀尚算完整，但分解后發(fā)現(xiàn)里面的磁帶已經(jīng)斷為三截，內(nèi)部沾上了少許油狀液體，無法用常規(guī)譯碼方法讀取數(shù)據(jù)，因此調(diào)查組將飛行數(shù)據(jù)記錄器封存后送往獨聯(lián)體航空委員會進行譯碼。駕駛艙語音記錄器雖然也損壞嚴重，外殼已經(jīng)破裂變形，內(nèi)部充滿著大量的油液，磁帶多處斷開，但經(jīng)過清洗處理并進行分磁道轉(zhuǎn)錄后的錄音居然奇跡般的可以被聽清，在經(jīng)過調(diào)查組和獨聯(lián)體技術(shù)人員反復辨聽后認為內(nèi)容較為清楚，可以作為分析事故的基本依據(jù)。
本廠長繪制的中國西南航空公司B-2622號TU-154M型客機細節(jié)1
本廠長繪制的中國西南航空公司B-2622號TU-154M型客機細節(jié)2
駕駛艙語音記錄器還原情況如下：
14時35分，SZ4509航班從成都雙流機場準點起飛，航線飛行高度11400米。當時機組的分工是姚福臣負責操縱飛機，薛冒輔助駕駛和對地聯(lián)絡(luò)，郎占鋒負責監(jiān)視航線，郭樹銘負責監(jiān)視儀表和控制油門。
……
（16時整）郎占鋒：“高度9000米，過德興（導航臺）?！?/p>
（16時02分）姚福臣：“桿位太靠前了?！?/p>
薛冒：“是太靠前了?！?/p>
……
（16時05分）郎占鋒：“高度7800米，過上饒?！?/p>
……
（16時07分）姚福臣（接通客艙）：“乘務(wù)長，請安排乘客往前艙移動，坐到前艙來（當時飛機上座率三分之一左右，因此有大量的空座）?！?/p>
在乘務(wù)組在乘務(wù)長蔡瑾的指揮下組織乘客向前艙移動時，姚福臣給郭樹銘下指令進行燃油傳輸作業(yè)。
姚福臣：“收油。”
郭樹銘：“好的，收油。”
……
（16時10分）姚福臣：“下降到6600米，我把油收光了，我覺得可能舵機有問題。”
薛冒：“2622這飛機我知道，操縱不咋的！”
……
（16時15分）郎占鋒：“過云和?！?/p>
（16時16分）姚福臣：“一加油門，機頭就翹起來?！?/p>
（這期間薛冒應(yīng)該有回答，但這段錄音缺失）
（16時17分）姚福臣：“桿兒的位置和舵面位置不一致??！”
……
（16時19分）薛冒：“溫州，2622高度5700米，請求繼續(xù)下降高度?！?/p>
（16時20分）溫州塔臺：“2622，繼續(xù)下降高度至2100米?！?/p>
薛冒：“2100米，2622收到?！?/p>
……
（16時26分）姚福臣：“駕駛桿兒都頂?shù)降琢?，飛機沒有下降率！”
（這期間薛冒應(yīng)該有回答，但這段錄音缺失）
（16時27分）姚福臣：“桿‘輕’得很?！?/p>
溫州塔臺：“2622，請報DME距離（DME指的是飛機的機載測距儀測定的飛機和某個目標點之間的距離）”
薛冒：“DME21海里?！?/p>
溫州塔臺：“明白，2622，下降到場壓高度1200米，過東山（導航臺）回報?！?/p>
薛冒：“降至場壓1200米高，過東山回報，2622。”
姚福臣：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機斷開阻尼器的感覺。”
（16時29分）姚福臣（對薛冒）：“我要放襟翼了，你注意觀察，如果有異常就幫忙穩(wěn)住（飛機）?！?/p>
薛冒：“好的?！?/p>
郎占鋒：“場壓高1200，過東山?！?/p>
薛冒：“溫州，2622場壓高1200，過東山?！?/p>
溫州塔臺：“2622，繼續(xù)下降高度至700米。建立航向后報?！?/p>
薛冒：“降至700米高，建立航向后報，2622。”
姚福臣：“放輪?！?/p>
薛冒：“好了，放輪?！?/p>
姚福臣：“放襟翼?！?/p>
薛冒：“好?！?/p>
（根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器譯碼判斷，襟翼并沒有放出）
姚福臣：“哎，我下降了！”
薛冒：“拉桿保持！”
姚福臣：“收起來！”
薛冒：“不會反應(yīng)了！”
姚福臣：“襟翼！”
薛冒：“我襟翼放了？！”
郎占鋒：“哎！收起來！快收起來??！”
此時駕駛艙內(nèi)發(fā)出“稀里嘩啦”的物品猛烈碰撞的聲音。并聽到了“迎角或過載大”的告警音。緊接著又出現(xiàn)了失速告警音。
機組的某個人：“施壓！施壓！”
機組的另個人：“斷開！斷開！”
駕駛艙內(nèi)近地告警音響起，提示飛機即將撞地。
（16時30分30秒）姚福臣（驚叫）：“拉！拉起來??！拉起來！！拉起來?。?！”這成了機組留下的最后語音。
16時30分38秒，駕駛艙語音記錄器錄音中止。
本廠長繪制的中國西南航空公司B-2622號TU-154M型客機細節(jié)3
本廠長繪制的中國西南航空公司B-2622號TU-154M型客機細節(jié)4
從駕駛艙語音記錄器的錄音內(nèi)容判讀調(diào)查組發(fā)現(xiàn)：飛機的俯仰操縱系統(tǒng)出現(xiàn)故障和B-2622號機墜毀有直接聯(lián)系。送往獨聯(lián)體用特殊譯碼技術(shù)部分還原的飛行數(shù)據(jù)記錄器的數(shù)據(jù)也支持了這一判斷，因此調(diào)查組重點對飛機殘骸中俯仰操縱系統(tǒng)部件進行仔細查找，先后找到了升降舵操縱系統(tǒng)中的舵機、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。在對殘件的檢查中發(fā)現(xiàn)位于垂直尾翼上部的135號搖臂存在異常狀況。該部件為三角搖臂，中間為固定支點，上端通過O拉桿和升降舵助力器相連，下端通過D拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連，連接方法是螺栓、花螺母加開口銷的方式。但實際上調(diào)查組意外的發(fā)現(xiàn)B-2622號機的O拉桿與搖臂的連接采用的卻用的是自鎖螺母連接的方式，同時發(fā)現(xiàn)135搖臂與D3拉桿的連接已經(jīng)脫開，螺栓和螺母已經(jīng)無法找到，并且135搖臂上與D3拉桿連接耳片處有嚴重的磨損痕跡。
飛行數(shù)據(jù)記錄器中還原的一段數(shù)據(jù)可以對調(diào)查組的這一發(fā)現(xiàn)做出印證：16時01分55秒的時候，當時飛機飛行高度為9600米，處在自動駕駛儀控制下的保持下降狀態(tài)，此時舵機在7秒內(nèi)由0°轉(zhuǎn)到+14°，效應(yīng)機構(gòu)滯后了3秒也由+6°轉(zhuǎn)到+18°，駕駛桿位置也由+2°變?yōu)?6°，可是舵面并沒有同步改變，而是依舊保持在原來的位置不動。16時02分30秒，機長姚福臣說：“桿位太靠前了”。
駕駛桿和舵機活塞大幅度位移，而升降舵保持不動，可以判斷D3拉桿和135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到放下起落架之前駕駛桿在中立位置附近有反復動作，但升降舵并沒有相應(yīng)的變化，而是一直保持在+6°的位置。這也就能解釋為什么135搖臂上與D3拉桿連接耳片處有嚴重的磨損痕跡的原因。
在16時29分50秒B-2622號機放下起落架后，飛機由于氣動外形和阻力發(fā)生了變化而出現(xiàn)下俯姿態(tài)，也就是姚福臣說“哎，我下降了”的時候。為了糾正這一情況，姚福臣緊急拉桿保持，駕駛桿的位置在12秒內(nèi)從+8°被拉至-2°，但升降舵沒有絲毫反應(yīng)。16時30分08秒時，駕駛桿被拉到-10°時，升降舵突然上偏，舵面由-1°迅速偏轉(zhuǎn)至-14°，飛機俯仰角從-8°變?yōu)?°，瞬間垂直過載達到1.9G，局部迎角17°，隨即出現(xiàn)“迎角或過載大”的警報音。姚福臣又立即緊急推桿，駕駛桿在2秒內(nèi)被推至+7°，舵面由-14°快速偏轉(zhuǎn)到+20°，垂直過載由+1.9G變?yōu)?0.6G，造成駕駛艙內(nèi)非固定物體全被拋起，也就是語音記錄器中“稀里嘩啦”聲的來源。飛機出現(xiàn)大幅度的下俯，10秒內(nèi)俯角達到-58°，下降率為每秒100米。在此后幾秒，姚福臣又將駕駛桿從+7°拉至-12°試圖挽救飛機，但舵面再次沒了反應(yīng)，直到在墜地前的最后3秒，舵面才偏轉(zhuǎn)到+10°，可已經(jīng)于事無補。
調(diào)查組在TU-154M客機上進行了地面試驗，試驗模擬D3拉桿與135號搖臂脫開情況，再現(xiàn)了D3拉桿與135搖臂的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運動關(guān)系。
試驗證實：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，D3拉桿與135搖臂的連接脫開。這時，由于飛機結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動而通過助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開后對升降舵的操縱沒有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶以及π3拉桿的運動是否受到飛機結(jié)構(gòu)的阻礙等因素。此時駕駛桿與升降舵的線性運動關(guān)系已不存在。
帶開口銷的花螺母
自鎖螺母
分析表明，升降舵對駕駛桿操縱的反應(yīng)從起落架放下后就一直處在反常狀態(tài)，要么沒有反應(yīng)，要么劇烈的無規(guī)律反應(yīng)。而其根源就是因為使用了錯誤的連接方式導致D3拉桿和135搖臂的連接螺栓脫落所致。而在俄羅斯進行的模擬機試飛的結(jié)果也證明了在D3拉桿和135搖臂連接脫開的情況下飛機的俯仰操縱就會變得十分困難，無法避免飛機墜毀的結(jié)局。
根據(jù)試驗，D3拉桿和135號搖臂如果不按照規(guī)定安裝帶有開口銷保險的花螺母而是裝了自鎖螺母的情況下，因為自鎖螺母的規(guī)格尺寸要大于花螺母（自鎖螺母直徑8毫米，螺距1.25毫米，花螺母直徑7毫米，螺距1.00毫米），所以無法保證限動功能，而這是在維修后的例行自檢中很難檢測出來的問題。
至于是誰在維修中錯用了自鎖螺母而不是花螺母，中俄雙方的技術(shù)人員對此表示無能為力，因為B-2622號機既在俄羅斯進行過大修，也在中國進行過各類級別的中修小修，調(diào)查組雖然竭盡全力查了維修記錄和領(lǐng)取配件的工單，但也始終沒辦法確定到底是在哪一次維修中錯誤的將這個致命的自鎖螺母裝了上去。除非當事人良心發(fā)現(xiàn)自己向組織承認，但這種無頭案又有誰會傻到主動承認然后給自己換幾年牢飯呢？
事故結(jié)果已然水落石出，但罪魁禍首已經(jīng)無法查考。唯有總結(jié)教訓，前事不忘后事之師。調(diào)查組向西南航空公司總結(jié)了四點教訓：
1、西南航空公司在安全管理工作的指導思想上，“安全第一”的思想樹立得不牢固。在經(jīng)歷了較長時間平穩(wěn)的安全形勢后，公司領(lǐng)導滋長了麻痹思想，存在盲目樂觀情緒，對存在的安全隱患和問題的嚴重性認識不足，不能正確對待有關(guān)部門的批評意見。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問題上顧此失彼。發(fā)生的一些事故征候也沒有及時向有關(guān)部門上報。
2、在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導沒有認真落實民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導對安全問題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴格管理，對不良風氣糾正不力，致使上級要求和公司的規(guī)章制度無法真正落實。領(lǐng)導班子沒有充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，不能實施堅強有力的領(lǐng)導，沒有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問題，致使規(guī)章制度和安全措施不落實，上緊下松，基層梗阻問題長期沒有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風和組織紀律性差，這些問題一直未能得到根本解決。
3、機務(wù)維修管理工作不力，維護工作有失職行為。維修工作標準不高、要求不嚴，對一些人為差錯沒有嚴格按“四不放過”的原則處理，強調(diào)客觀原因較多。就算有處分，也只僅僅對當事人進行處罰，沒有認真檢查和分析這起事件中存在的管理問題，更沒有追查其他管理人員的責任。對機務(wù)維修人員的知識理論培訓不夠，很多一線工人理論知識缺乏，人員技術(shù)責質(zhì)偏低，沒有全面理解和掌握工作單卡的要求，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時復訓，技術(shù)水平難以提高。航修廠規(guī)章制度不夠完善。規(guī)定不配套，存在嚴重漏洞。安全教育工作和規(guī)章制度不落實，滿足于傳達上級文件，督促檢查不力，規(guī)章制度和安全措施沒有真正落實到基層，違反操作現(xiàn)象時有發(fā)生。一些基層干部和一線職工安全和規(guī)章意識淡薄，不能正確處理安全與經(jīng)營效益的關(guān)系。
4、西南航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動分配制度調(diào)整、企業(yè)改制等形勢下，公司黨委對職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問題未能得到及時的引導和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏責任感和敬業(yè)精神，最終導致事故發(fā)生。
最后，調(diào)查組提出了五點安全建議
1、正確認識俄制(和國產(chǎn))航空器與英美制航空器設(shè)計上的差距，針對各項特點制定相應(yīng)的維護規(guī)則。要充分認識俄制飛機的特殊性，有針對性采取有效可靠的維護方式。維護俄制飛機，不得隨意改變維修方式，執(zhí)行維修工作卡時必須對照和遵守相關(guān)的工藝卡。
2、正確認識俄制航空器與英美制航空器在維護維修思路上的差異。注重維修、維護工作的有效性。俄制航空器的維護、維修思想是經(jīng)驗型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內(nèi)容，并要注意積累實踐經(jīng)驗，真正完成工卡所規(guī)定的內(nèi)容。而英美制航空器的維修、維護思想是程序型，只要合格的維修人員認真執(zhí)行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認識到這種特殊性。
3、深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實處。認真吸取西南航空公司“2.24”事故教訓。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內(nèi)容易于理解，方便執(zhí)行。實施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規(guī)矩，不應(yīng)把它當作教條或是應(yīng)付檢查的形式，而要逐項完成落實，并注重效果。對可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。
4、加強維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計劃，合理安排人員、器材、維修工時，做好各項維修工作的保證和支援工作。要加強單位領(lǐng)導和質(zhì)控部門對維修工作中規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查力度，對凡涉及到規(guī)定的必檢項目，必須落實到專人檢查。對出現(xiàn)的違章現(xiàn)象必須嚴肅處理。
5、加強人員培訓工作，使維修、維護工作能真正落到實處。“2.24”事故的教訓中重要一條是缺乏對人員的培訓，今后要加強維修人員的培訓工作，特別要注重維修基礎(chǔ)知識的培訓，要有針對性地對負責不同機型人員采取不同的培訓內(nèi)容。要加強定檢前的培訓，強調(diào)定檢中的關(guān)鍵點及重要點的工作知識，使所有工作人員清楚工作內(nèi)容和工作目的，真正完成維護工作項目，做到有效地維修。
西南航空公司紀念B-2622號機組的紀念板，下面是部分遇難機組的姓名和B-2622號機最后的航線
B-2622號機性能數(shù)據(jù)（圖154M）
乘員：機組5人+載員180人（最大）
長度：47.9米
翼展：37.55米
高度：11.4米
空重：55300千克
最大起飛重量：100000千克
最大商載：18000千克
發(fā)動機：三臺索洛維耶夫D-30KU渦輪風扇發(fā)動機，單臺10604馬力。
經(jīng)濟巡航飛行速度：900千米每小時
實用升限：11900米
最大航程：6600千米
載重航程：3900千米
