失眠障礙（insomnia disorders）是指盡管有適宜的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，依然對(duì)于睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿(mǎn)足，并引起相關(guān)的日間功能損害的一種主觀(guān)體驗(yàn)，可單獨(dú)診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病。
失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，影響個(gè)人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會(huì)引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問(wèn)題。
病因、病理及發(fā)病機(jī)制
1、分子遺傳學(xué)機(jī)制
失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關(guān)。
2、過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)
失眠障礙患者可能處于高覺(jué)醒狀態(tài)，表現(xiàn)為24小時(shí)新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高、睡眠及清醒時(shí)腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長(zhǎng)。
3、3P 假說(shuō)
3P 假說(shuō)又稱(chēng) Spielman 假說(shuō)，是用來(lái)解釋從正常睡眠到慢性失眠進(jìn)程的認(rèn)知行為假說(shuō)。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年齡、性別和失眠易感性）、促發(fā)因素（Precipitating factor）（如生活事件和應(yīng)激事件）和維持因素（Perpetuating factor）（如不良行為和信念）。
4、刺激控制假說(shuō)
該假說(shuō)認(rèn)為，如安靜黑暗的環(huán)境是促進(jìn)睡眠的相關(guān)刺激，而如使用手機(jī)或焦慮擔(dān)憂(yōu)是阻礙睡眠的刺激，當(dāng)促進(jìn)睡眠的因素不足或阻礙睡眠的因素增多即可導(dǎo)致失眠。失眠的刺激控制治療就是要將阻礙睡眠的刺激與睡眠分離，并重新建立促進(jìn)睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。
5、認(rèn)知假說(shuō)
慢性失眠患者往往存在與失眠相關(guān)的不良認(rèn)知模式，如容易出現(xiàn)與睡眠障礙相關(guān)的過(guò)度擔(dān)心和不愉快的侵入性思維。失眠的認(rèn)知治療在于重塑這些適應(yīng)不良的認(rèn)知過(guò)程。
6、繼發(fā)于其他疾病的失眠
繼發(fā)于某些精神疾病或軀體疾病而出現(xiàn)的失眠，一旦原發(fā)疾病得到緩解或治愈，失眠問(wèn)題也大多會(huì)緩解或消失。
臨床特征與評(píng)估
（一）臨床特征
失眠障礙的臨床表現(xiàn)主要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，但以同時(shí)存在更為常見(jiàn)。睡眠起始障礙表現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持障礙包括夜間覺(jué)醒后再次入睡困難和早醒。睡眠質(zhì)量差和無(wú)法恢復(fù)精力通常與睡眠起始障礙和維持障礙并存。
不同年齡段中，具有臨床意義的睡眠紊亂標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。兒童和青年睡眠潛伏期和入睡后覺(jué)醒時(shí)間大于20分鐘、中年和老年人大于30分鐘具有臨床意義。早醒通常指較預(yù)期覺(jué)醒時(shí)間提前至少30分鐘， 且與發(fā)病前正常睡眠模式相比總睡眠時(shí)間下降。
日間癥狀包括疲勞、精力或動(dòng)力缺乏、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動(dòng)的不足也會(huì)反過(guò)來(lái)影響睡眠，導(dǎo)致失眠的嚴(yán)重化和慢性化。
（二）臨床評(píng)估
1.睡眠日記：睡眠日記是一種主觀(guān)睡眠的“客觀(guān)”評(píng)估方法。以24小時(shí)為單元，從當(dāng)日早 8 點(diǎn)至第二日早 8 點(diǎn)，記錄每小時(shí)的活動(dòng)和睡眠情況，連續(xù)記錄兩周?？稍u(píng)估患者睡眠質(zhì)量和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律。
2.量表評(píng)估：常用的量表包括失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態(tài)度量表、Epworth嗜睡量表。
3.多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG 是評(píng)估睡眠病理生理和睡眠結(jié)構(gòu)的客觀(guān)檢查，并可排除/鑒別其他潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的 PSG 結(jié)果一般表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率下降、客觀(guān)睡眠時(shí)間縮短、頻繁的睡眠轉(zhuǎn)期、非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）1 期比例增加和慢波睡眠比例下降等。
4.體動(dòng)記錄檢查：體動(dòng)記錄檢查是評(píng)估睡眠-覺(jué)醒節(jié)律、確定睡眠形式的有效方法。體動(dòng)記錄檢查可通過(guò)數(shù)值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時(shí)間、總睡眠時(shí)間、清醒次數(shù)、睡眠效率等。
診斷及鑒別診斷
根據(jù) ICSD-3，失眠障礙的診斷要點(diǎn)包括：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒癥狀；②日間疲勞、嗜睡，社會(huì)功能受損；③上述癥狀每周至少出現(xiàn) 3 次，持續(xù)至少 3 個(gè)月。如果病程小于 3 個(gè)月可稱(chēng) 為短期失眠障礙。
失眠可以作為獨(dú)立疾病存在（失眠障礙），也可與其他疾病共同存在或是其他疾病的癥狀之一。需要進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、失眠相關(guān)臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診斷前，須注意與焦慮、抑郁等精神障礙的鑒別以及排除其他常見(jiàn)睡眠障礙，如睡眠相關(guān)呼吸障礙、不寧腿綜合征、睡眠-覺(jué)醒晝夜節(jié)律障礙、睡眠不足綜合征等。
治療原則與方法
（一）治療原則
失眠障礙的治療原則包括：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠相關(guān)性日間功能損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神障礙的共病風(fēng)險(xiǎn)。
（二）失眠的認(rèn)知行為治療
失眠的認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）主要是針對(duì)糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線(xiàn)治療方案。失眠認(rèn)知行為治療主要包括睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練治療和睡眠衛(wèi)生 5 個(gè)部分。失眠的認(rèn)知行為治療一般以6～8周為一個(gè)周期，療效可延續(xù)6～12個(gè)月。研究顯示，對(duì)于慢性失眠患者，失眠的認(rèn)知行為治療與藥物療法的短期療效相當(dāng)，但長(zhǎng)期來(lái)看失眠的認(rèn)知行為治療療效優(yōu)于藥物治療。
（三）藥物治療
藥物治療原則：病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。個(gè)體化、按需、間斷、足量給藥。連續(xù)給藥一般不超過(guò) 4 周，如需繼續(xù)給藥，需每個(gè)月定期評(píng)估。
1.苯二氮?類(lèi)藥物
苯二氮?類(lèi)藥物主要通過(guò)非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類(lèi)受體結(jié)合而發(fā)揮作用，主要包括地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮?類(lèi)藥物可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會(huì)改變睡眠結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為慢波睡眠和 REM 期睡眠比例下降。長(zhǎng)期或高劑量服用可能會(huì)產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象、反跳性失眠、耐受、依賴(lài)等不良反應(yīng)。
2.非苯二氮?類(lèi)藥物
新型非苯二氮?類(lèi)藥物，主要通過(guò)選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類(lèi)受體復(fù)合物特異性結(jié)合發(fā)揮改善睡眠作用。
（1）唑吡坦：短效非苯二氮?類(lèi)藥物，半衰期約2.5小時(shí)。適用于入睡困難者。睡前5～10 mg口服。常見(jiàn)副反應(yīng)有頭暈、頭痛、健忘等。
（2）佐匹克?。憾绦Х潜蕉?類(lèi)藥物，半衰期約 5 小時(shí)。適用于入睡困難、睡眠維持困難，睡前 3.75～7.5 mg 口服，常見(jiàn)副反應(yīng)包括撤藥癥狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、惡心等。
（3）右旋佐匹克?。鹤羝タ寺〉?S-異構(gòu)體，為中效非苯二氮?類(lèi)藥物，半衰期約 6 小時(shí)。適于入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前 2～3mg 口服。常見(jiàn)副作用包括口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。
（4）扎萊普隆：短效非苯二氮?類(lèi)藥物，半衰期約1小時(shí)。適于入睡困難的短期治療。睡前5～20mg口服，常見(jiàn)副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、眩暈，與劑量相關(guān)的記憶障礙等。65 歲以上、肝功能損害的患者上述藥物需減半量服用。
3.具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥
目前多數(shù)藥物未獲得治療失眠的適應(yīng)證，但臨床上常用于失眠合并有焦慮、抑郁情緒的患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化病情酌情使用。
（1）曲唑酮：屬于5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑，半衰期6～8小時(shí)，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和 H1受體，達(dá)不到對(duì)5-HT2C受體的有效阻斷作用。通過(guò)擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加 NREM3 期睡眠。改善睡眠的強(qiáng)度優(yōu)于艾司唑侖，且無(wú)成癮性。推薦劑量：25～100mg睡前口服。常見(jiàn)副作用有晨起困倦、頭暈、疲乏、視物模糊、口干、便秘等。
（2）米氮平：屬于去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑郁藥，半衰期 20～30 小時(shí)。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮(zhèn)靜作用更明顯。通過(guò)阻斷 5-HT2A、組胺 H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30mg 睡前口服?？捎糜谥委熓甙橛薪箲]、抑郁障礙的患者，無(wú)成癮性。常見(jiàn)副作用有食欲增加和體重增加，其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合征等。
（3）多塞平：屬于鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥， FDA 批準(zhǔn)其用于治療成年和老年人以睡眠維持困難為特征的失眠，半衰期 8～15小時(shí)。通過(guò)阻斷 5-HT和NE 的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可較 強(qiáng)的阻斷組胺 H1受體，降低覺(jué)醒，小劑量多塞平可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。推薦劑量：3～6mg 睡前口服。常見(jiàn)副作用包括嗜睡、口干、便秘、頭暈、心律失常等。
4.其他藥物
小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25 mg）、奧氮平（2.5～10 mg）通過(guò)抗組胺作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用治療失眠，但一般不作為首選治療。阿戈美拉汀作用于褪黑素受體，國(guó)外也常用于失眠的治療。
（四）物理治療
主要包括光照治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激治療、 生物反饋療法等。
（五）中醫(yī)治療
中醫(yī)治療失眠具有悠久的歷史，既有藥物治療也有非藥物治療。失眠在中醫(yī)學(xué)中常稱(chēng)為“不寐癥”，在辨證施治的基礎(chǔ)上采用個(gè)體化綜合治療，常見(jiàn)治療方法包括中藥、針灸、按摩、健體操等。
疾病管理
失眠的疾病管理，包括去除維持因素，防止慢性化；避免促發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般需要專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)，更重要的是讓患者了解和掌握自我評(píng)估和應(yīng)對(duì)失眠障礙的方法，堅(jiān)持失眠的認(rèn)知行為治療，并與康復(fù)團(tuán)體密切配合。不同學(xué)科間也應(yīng)該做到醫(yī)療信息共享，以便為失眠患者提供連續(xù)化的服務(wù)。
摘選自《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》（國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年11月23日發(fā)布了《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》，此版精神障礙診療規(guī)范，內(nèi)容涉及16大類(lèi)、100余種臨床常見(jiàn)精神障礙。16大類(lèi)精神障礙包括：器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)使用所致障礙、精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙、雙相障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、分離障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、進(jìn)食與喂養(yǎng)障礙、睡眠障礙、成人人格和行為障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、通常起病于兒童少年的行為和情緒障礙和成癮行為所致障礙。）
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