導(dǎo)讀：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），又稱“小中風(fēng)”，是腦動(dòng)脈一過性缺血引起的短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。雖然它的發(fā)病時(shí)間短、癥狀輕，但常是發(fā)生腦卒中的前奏，約1/3~2/3腦血栓形成的病人，曾有過小中風(fēng)的發(fā)作史。因此，控制和治療一過性腦缺血發(fā)作是預(yù)防腦卒中的重要措施。發(fā)生小中風(fēng)后應(yīng)立即就醫(yī)，積極進(jìn)行治療，切不可掉以輕心。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院教授 王擁軍
一、“小中風(fēng)”標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)
傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的短暫性腦缺血發(fā)作概念，起源于上世紀(jì)五六十年代，定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間≤24小時(shí)?！比欢?，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑，研究表明，大部分短暫性腦缺血患者的癥狀持續(xù)時(shí)間≤1小時(shí)，＞1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的概率很小，而且一些癥狀雖然完全恢復(fù)，但患者的影像檢查提示已經(jīng)存在梗死。2002年美國TIA小組提出新的概念為：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)≤1小時(shí)，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念將TIA發(fā)作的時(shí)間限縮短為1小時(shí)，同時(shí)也將 “時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“時(shí)間和組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)。對癥狀持續(xù)>1小時(shí)者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。癥狀持續(xù)>1小時(shí)且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為短暫性腦缺血，而按腦缺血損傷處理。
二、及時(shí)識(shí)別“小中風(fēng)”
高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病，是短暫性腦缺血發(fā)作最主要和最常見的原因。引起小中風(fēng)的血管病變有腦內(nèi)動(dòng)脈微栓塞、腦血管狹窄、痙攣、血壓降低、血液有形成分在腦微血管中的淤積等。
短暫性腦缺血的臨床表現(xiàn)是腦血管缺血癥狀，根據(jù)受累腦血管又分為頸內(nèi)動(dòng)脈供血系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)兩組。前者表現(xiàn)為出現(xiàn)一過性黑矇，一側(cè)肢體麻木、無力、語言不利甚至失語等癥狀；而后者的癥狀主要有眩暈、雙眼視物模糊（復(fù)視）、走路不穩(wěn)、發(fā)音障礙、吞咽困難、突然跌倒等。短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，患者因之而去就醫(yī)時(shí)可以不留任何癥狀或體征。但是近年來發(fā)現(xiàn)，發(fā)作超過2小時(shí)常遺留輕微的神經(jīng)功能缺損，或在核磁共振成像中顯示腦組織缺血征象。
本病還具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)?；颊呱賱t幾個(gè)月發(fā)作1次，多則一天可發(fā)作幾次。約1/3的患者在短期內(nèi)發(fā)展成腦梗死。
三、小中風(fēng)的處理
小中風(fēng)和腦梗死是缺血性腦損傷的不同階段。應(yīng)盡可能采用“組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn)，對癥狀持續(xù)>1小時(shí)者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù)>1小時(shí)且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為短暫性腦缺血，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。
1.新發(fā)小中風(fēng)應(yīng)按“急癥”處理
對于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時(shí)間>1小時(shí)、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％、明確有心臟來源的栓子(如心房顫動(dòng))、高凝狀態(tài)的高?；颊?，應(yīng)盡早住院進(jìn)一步治療。48小時(shí)內(nèi)新近發(fā)生的小中風(fēng)，預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險(xiǎn)，應(yīng)作為重要的急癥處理。
2.盡早完成相關(guān)檢查
對于懷疑小中風(fēng)患者首先應(yīng)盡可能行磁共振成像檢查，患者應(yīng)通過快速急救通道進(jìn)行緊急評(píng)估和檢查。如果頭顱CT、心電圖或頸動(dòng)脈多普勒超聲未在急診完成，那么初始的檢查評(píng)估應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，可將全面評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。
3.進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估
①一般檢查：包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。
②血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)、磁共振血管成像、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架治療術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。
③易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源，頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、核磁有助于對動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。
④心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或小于45歲頸部和腦血管檢查未能明確病因者，推 薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和（或）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種栓子來源。
⑤根據(jù)病史行其他相關(guān)檢查。
四、小中風(fēng)的治療建議
1.內(nèi)科治療
⑴心源性栓子引起的小中風(fēng)：持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長期口服華法林抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外）。對抗凝藥物禁忌的患者，推 薦使用阿司匹林(75～150mg/d)，如果不能耐受阿司匹林，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。若無其他心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)，竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物。
⑵非心源性栓塞性小中風(fēng)：不推 薦使用口服抗凝藥物。建議進(jìn)行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林(75~150mg/d)，也有資料表明氯吡格雷(75mg/d)較阿司匹林更有效。明確動(dòng)脈栓塞者的治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化他汀類藥物治療（LDL-C目標(biāo)值＜2.1mmol/L）。有資料表明，聯(lián)合使用阿司匹林(75~150mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效。
⑶血流動(dòng)力性小中風(fēng)：除抗血小板聚集、降脂治療外，應(yīng)停用降壓藥，考慮血管內(nèi)或外科治療。在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。
⑷控制中風(fēng)危險(xiǎn)因素：應(yīng)加強(qiáng)對引發(fā)小中風(fēng)的各種危險(xiǎn)因素控制和治療，治療高血壓、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心力衰竭、心房顫動(dòng)等疾病。
2.外科手術(shù)及血管內(nèi)治療
⑴頸動(dòng)脈狹窄：癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄為70％~99％的新發(fā)TIA患者，如果患者年齡為40歲~75歲，可在有條件的醫(yī)院行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。狹窄程度＜50%時(shí)，不適合行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架術(shù)。對于癥狀性動(dòng)脈閉塞患者，不推 薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)。
⑵椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄：經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險(xiǎn)因素的治療無效者，可考慮血管內(nèi)手術(shù)治療。
（以上文章版權(quán)屬《健康指南》雜志社，如若轉(zhuǎn)載，請標(biāo)示作者及來源）
聯(lián)系客服
