劉希彥老師講解傷寒論14年10月11日講課內(nèi)容
大家晚上好。今天這堂課就可以把太陽病第二篇講完了。今天的條文有一個(gè)新的內(nèi)容，就是將瘀血證的治療。
下面進(jìn)入條文的解讀。
124、太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。 抵當(dāng)湯方 水蛭（熬） 虻蟲各三十個(gè)（去翅足，熬） 桃仁二十個(gè)（去皮尖） 大黃 三兩（酒洗）
此方也是治熱證的血結(jié)下焦的，常常被拿來與桃核承氣湯做對(duì)比。這里也用對(duì)比的方式來解釋這個(gè)條文。
首先，它們都是有血與熱結(jié)在下焦，但位置還是有所區(qū)別。桃核承氣湯是“熱結(jié)膀胱”，膀胱區(qū)域會(huì)硬滿，也有可能會(huì)尿異常，比如膏淋、尿血；抵當(dāng)湯是“小便自利”，說明膀胱里面沒有結(jié)住，那就是結(jié)在里了，所謂“瘀熱在里”，也就是腸道為主的這個(gè)區(qū)域。膀胱經(jīng)絡(luò)表，所以桃核承氣湯有桂枝，氣化走表以利膀胱，而抵當(dāng)湯沒有桂枝。芒硝除了軟堅(jiān)攻下去潮熱，還有涼散的作用，涼散則能達(dá)表，所以桃核承氣湯有芒硝，抵當(dāng)湯無。
其次，桃核承氣湯是“少腹急結(jié)”；抵當(dāng)湯是“少腹當(dāng)硬滿”。硬滿比急結(jié)程度更深，說明里面的淤血結(jié)得更頑固，則攻下之力不能緩，所以抵當(dāng)湯里沒有炙甘草，而桃核承氣湯里有。結(jié)得更頑固，耗費(fèi)的津液也多。下焦耗費(fèi)津液越多，上焦就越缺津液，加之熱不能下則上沖，于是人就會(huì)有驚狂的反應(yīng)。桃核承氣湯結(jié)得輕是“如狂”，而抵當(dāng)湯結(jié)得重是“發(fā)狂”。淤血結(jié)得頑固，就要用到水蛭和虻蟲這樣的蟲類藥。水蛭就是水里吸血的螞蟥；虻蟲是吸牛的血的牛虻。它們都是吸血的昆蟲，吸血的昆蟲有個(gè)特點(diǎn)，它們叮在身上，血就不會(huì)凝結(jié)，只能任由它們吸。它們都能抗凝血，自然能散開已經(jīng)凝結(jié)的淤血。它們的性味都是腥而微寒的，只清解不滋補(bǔ)，一般在實(shí)證熱證上運(yùn)用較多，用于虛證寒證要合扶陽藥。藥店里現(xiàn)在那種大根的養(yǎng)殖的水蛭，是水蛭的另一個(gè)品種，是不吸血的，不是那種吸血螞蟥，所以用了也無效。
這一條還有個(gè)值得注意的地方，就是“表證仍在”。桃核承氣湯和抵當(dāng)湯都兼有表證，為什么抵當(dāng)湯不用桂枝，而桃核承氣湯用呢？仲景可能考慮的是“熱結(jié)膀胱”，膀胱經(jīng)是絡(luò)表的。所以六經(jīng)辨證體系在臨證上也可以參考經(jīng)絡(luò)臟腑辨證。
125、太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。
前面說過，桃核承氣湯是熱結(jié)膀胱，那有沒有小便不利呢？不一定，有可能利，有可能不利，也有可能尿血。單一證狀不能說明問題，要多條證結(jié)合來看。
這一條說有“少腹硬”，那就有可能是淤血證。
再看前后文，有“身黃”和“小便不利”，這是黃疸，所以這個(gè)少腹硬滿應(yīng)該是濕熱結(jié)在膀胱，不是血證。
如果腹部硬滿，沒有身黃呢？那就可能是血證了。那還有沒有別的可能性？也有可能是宿食，是承氣湯證。于是又要找新的證據(jù)：承氣湯證是譫語，是煩驚；血證是如狂，發(fā)狂。如果有“狂”是血證了，這時(shí)候再參看小便，小便不利的有可能是熱證膀胱，桃核承氣湯證；小便自利的是瘀熱在里，抵當(dāng)湯證。
這里講的就是綜合辨證的過程。
這一條說“如狂”是抵當(dāng)湯主之。前面說過，桃核承氣湯是“如狂”，抵當(dāng)湯是“發(fā)狂”。為什么這里又說抵當(dāng)湯是“如狂”呢？可見讀書不可死在句下，如狂、發(fā)狂其實(shí)是差不多的，措辭而已，臨證之時(shí)想截然區(qū)分也不太現(xiàn)實(shí)。說到底還是要對(duì)人體有理解，死摳字眼摳原文畢竟是淺層的方法。
126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。
抵當(dāng)丸方 水蛭 二十個(gè)（熬） 虻蟲 二十個(gè)（去翅足，熬） 桃仁二十五個(gè)（去皮尖） 大黃 三兩
這里又再次講通過小便來鑒別瘀血證。如果“少腹?jié)M”又“小便不利”，那就是水證；小便利呢，那就可能是“有血”。
這里下血用抵當(dāng)丸。抵當(dāng)丸和抵當(dāng)湯事實(shí)上是一個(gè)方子，一個(gè)為丸藥，一個(gè)為湯劑。丸藥一般來講要溫和些，吃到肚子里慢慢消化；湯劑吸收快，要竣猛些。
為什么這里要用丸藥呢。從條文來摳字眼可以這么理解：抵當(dāng)湯是少腹“硬滿”，這里是少腹“滿”，可見結(jié)的程度輕一點(diǎn)，畢竟抵當(dāng)湯是竣下藥，要慎重的，于是就改作丸藥來用。
127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。
小便利有可能是水液不能氣化出表，只能靠小便走。如果再飲水多，就會(huì)停飲于中焦，于是心下悸。如果小便還少的話，那就更糟了，水結(jié)在下焦，就會(huì)少腹里急了。
至此，太陽病中篇就講完了。從下堂課開始講太陽病的下篇。
今天就講到這里，謝謝大家。
2014年10月11日
劉希彥老師傷寒論講稿2014年10月19日
今天我們講太陽病下篇。
《傷寒論》不是按六經(jīng)的順序依次講的，而是穿插講的，也就是說在太陽病的上中兩篇已經(jīng)涉及到全部六經(jīng)的病了。如果是善于思考總結(jié)的人，已經(jīng)能用全面的六經(jīng)思維治病了。如果是勤奮的人，將主要的方證記住，也可以做一個(gè)治愈率比較高的大夫了。好，現(xiàn)在開始講太陽病下篇。
128、問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。
129、何為臟結(jié)？如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，為難治。
太陽病第三篇的開頭講結(jié)胸。結(jié)胸是不是一個(gè)新的證？其實(shí)不是。我們之前有過一個(gè)類似證，就是少陽病的胸脅滿痛。它們的區(qū)別在哪里？其實(shí)就是位置。少陽病一般是胸滿和脅痛，痛的位置在脅下，這是肝膽經(jīng)循行的區(qū)域；而結(jié)胸的痛是在心下，也就是胃及其周圍的這個(gè)位置，這是脾胃經(jīng)循行的區(qū)域。在六經(jīng)的歸納里，肝膽是屬半表半里的；肺、大腸、脾胃是屬里的，于是，脅痛和心下痛在六經(jīng)上也可以理解為半表半里和里的區(qū)別。
此二條講了結(jié)胸和臟結(jié)的區(qū)別。
結(jié)胸是兩個(gè)主證：
“按之痛”，就是有痛感，里面有東西結(jié)住了，是實(shí)證。其次是“寸脈浮，關(guān)脈沉”。這個(gè)脈象很值得研究。一般胃也好，大腸也好，中下部有積滯，脈象的反應(yīng)卻不是尺脈浮，而是寸脈浮。為什么呢？可以這樣來理解，人體的循環(huán)是一體的，下面通了，上面的能量才能氣化出去，就好比農(nóng)村的柴灶燒火，要想火能燒得大，就要把下面扒通；下面不通，自然寸脈就會(huì)出現(xiàn)有表證的浮脈?！瓣P(guān)脈沉”，關(guān)脈體現(xiàn)的位置在人體為中，脈沉說明病在里，關(guān)脈沉說明病在人體中間位置的偏里。
一般來講這種“痛”或“痞”的證，偏熱的居多，所以胸脅滿痛是少陽病的主證，不是厥陰病的主證。如果有類似結(jié)胸的證，卻沒有熱證反應(yīng)，而是呈陰寒證的反應(yīng)，那叫臟結(jié)。
臟結(jié)是“如結(jié)胸狀”，也就是說，按之痛這個(gè)和結(jié)胸是一樣的；寸脈浮也是一樣的。不同的是“飲食如故，時(shí)時(shí)下利”，胃口雖然還可以，卻總是拉肚子，這是虛寒的腹瀉，就是太陰證了。太陰證應(yīng)之于脈象就是“關(guān)脈小細(xì)沉緊”，“小細(xì)”為津血虛；“沉緊”為里有寒。我們之前說過，判斷陰證脈象是最準(zhǔn)確的。如果再“舌上白苔滑”，這是脾胃濕寒很重，說胃氣也壞了，那就很難治的。臟結(jié)是很麻煩的病，臨證上，諸如肝硬化肝癌胰腺癌胃癌的晚期?，F(xiàn)這個(gè)證，里面的腫塊已經(jīng)開始痛了，而脈象舌象又一派陰寒，所以連仲景都說“為難治”。
這一條是書中第一次提到舌象，所以這里也順帶說下舌象的問題。舌象的反應(yīng)有的時(shí)候是標(biāo)，有的時(shí)候是本，比較容易混淆。比如有時(shí)候舌尖紅，再看脈證卻是陰證，這樣的情況很多；有時(shí)候舌苔黃，卻也不是熱證。所以《傷寒論》里極少提到舌象。后世喜歡用舌苔的黃或白來判斷寒熱，其實(shí)苔白和苔黃未必是熱證的確證，舌糙舌老舌干舌體紅（非暗紅，是舌體而非舌尖）更能證明熱證；舌體嬌嫩或濕滑或淡白則更能證明寒證。舌象用來判斷水飲證和血瘀證亦可借鑒：舌淡胖濕滑有齒痕一般是水飲，舌偏黯而有瘀斑一般是淤血。舌苔少或無或地圖舌一般是津血中氣大虛之象。
130、臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。
所謂臟結(jié)，就是既有類似于結(jié)胸的痞結(jié)，又是陰證，那能不能攻呢？我們前面講過，陰證是津血虛的證，是不能攻的。問題是陰證只是個(gè)籠統(tǒng)的大概念，如果陰的程度并不重，在扶陽救津液的前提下，還是可以稍微攻一下的。我碰到陰證的結(jié)胸和淤血證，就常常在干姜附子的基礎(chǔ)上加一點(diǎn)點(diǎn)黃芩大黃之類，一般黃芩不超過十五克，大黃不超過十克，效果非常好。我曾經(jīng)治過一個(gè)痔瘡出血的，血出得很嚴(yán)重，辨脈偏陰證，我用了二三十克的干姜當(dāng)歸，加了十克大黃，只吃了幾劑血就止住了，痔瘡也縮小了。我治晚期癌癥，也經(jīng)常扶陽藥和攻痞結(jié)的藥同用。治病的首要原則是陰陽，也就是津血功能，是自體的免疫力，其次才能考慮攻邪。那陰到什么程度就完全不能攻呢？那就是本條所說的了——
這里首先說的是“不往來寒熱”。往來寒熱是少陽證，這是說不通的，有注解說“一云寒而不熱”，我覺得應(yīng)該是這個(gè)。只寒不熱，只覺得怕冷惡寒，完全不感覺上火煩躁，這就很陰了（陰證有煩躁，陰證有標(biāo)熱的情況是很多見的，這是人體亢奮起來生成津血和祛病的自然反應(yīng)）。然后是“其人反靜”。何謂“反靜”呢？前面說了，人體如果有淤堵，一般來講是會(huì)煩燥一些的，這是人體排病的自然反應(yīng)，有時(shí)候脈很虛，卻又很躁動(dòng)，就是這個(gè)道理。這里有臟結(jié)，人反而很安靜，說明氣血太虛了，一派純陰之象，人體已經(jīng)亢奮不起來了。“舌上苔滑”，上面我講過，舌苔膩滑是陰證。如果有以上這些情況，說明陰證很嚴(yán)重，那就不能攻了。當(dāng)然，判斷陰證嚴(yán)不嚴(yán)重，還要參看脈象，尤其是尺脈的虛實(shí)。從這一條可以看出《傷寒論》的辨證體系是必須要嚴(yán)謹(jǐn)，要有據(jù)可依的，不可只憑主觀。
今天我們講了結(jié)胸證的辨證，其實(shí)結(jié)胸證辨治原則也可以引申應(yīng)用于一切痞結(jié)癌瘤。下次課就講結(jié)胸證的治法。今天就講到這里，謝謝大家。
2014.10.19
大家晚上好。
今天講結(jié)胸證的治法。結(jié)胸證事實(shí)上就是人體內(nèi)的有形之痞結(jié)。
結(jié)胸的癥的治法可以因證應(yīng)用一切痞結(jié)類疾病，包括腫瘤癌癥的治療。
131、病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黃 半斤 葶藶子 半升（熬） 芒硝 半升 杏仁 半升（去皮尖，熬黑）
上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
這一條講結(jié)胸的治法。
“病發(fā)于陽，而反下之”，病發(fā)于陽怎么理解？歷來爭(zhēng)議很多，這里說“反下之”，說明不能下，什么病不能下？太陽病不能下，所以從條文來看，這里的“陽”應(yīng)該做太陽病來理解。
太陽病不能下，因?yàn)闅庋蝮w表匯聚排解表證，若下之，氣血被強(qiáng)行拉向內(nèi)里，勢(shì)必不能再兼顧表，于是表的邪氣挾津液必定內(nèi)陷形成結(jié)胸。這個(gè)結(jié)胸事實(shí)上是水飲和邪熱結(jié)在了人體的中間位置。
“病發(fā)于陰，而反下之，因做痞也”，若發(fā)于陰呢？三陰都不能下，若下了，便會(huì)形成痞塊。這個(gè)道理也是一樣的，若是誤下，氣血還會(huì)往回走，若能量不夠走不上去，就會(huì)和邪氣一起結(jié)在一個(gè)位置。從上下文的聯(lián)系來看，這里的“痞”應(yīng)該指的是臟結(jié)。
所謂“下之太早故也”的意思是，有表證是不能下的；哪怕同時(shí)有里證，也要先表后里，一上來就下，自然是下之太早。
“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)”，我們前面說過，項(xiàng)強(qiáng)是因?yàn)椴弊永锏慕钊苯蛞菏юB(yǎng)所致，當(dāng)有表證的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這種情況。為什么結(jié)胸也會(huì)這樣呢？其實(shí)原理是一樣的，有表證，體表消耗大量的能量，頸筋失養(yǎng)；有結(jié)胸，人體也會(huì)調(diào)集大量的能量去攻這個(gè)結(jié)胸，頸筋也會(huì)失養(yǎng)。所以說，“下之則和”，將結(jié)胸下了，就不會(huì)項(xiàng)強(qiáng)了。
所謂“柔痙”，后面《金匱要略》里會(huì)專門講到，是一種缺少津液引起的筋脈的痙攣反應(yīng)。
治結(jié)胸的大陷胸丸藥很簡(jiǎn)單，只有六味藥。大黃芒硝是攻下的，事實(shí)上不論是結(jié)胸，還是宿食、淤血、癰膿之類，都可以用大黃芒硝來攻下。杏仁是起宣散作用的的。這里主要來說說兩樣新藥。
葶藶子，《神龍本草經(jīng)》上說“味辛、苦、寒，主癥瘕結(jié)聚、結(jié)氣、飲食寒熱、破堅(jiān)逐邪、通利水道?！庇绕渖瞄L(zhǎng)破痰之結(jié)，瀉水之實(shí)，所以治痰治水的方子里會(huì)用到它，比如治肺癰和支飲的葶藶大棗瀉肺湯，治腹水的己椒藶黃湯里都有它。
后面的加減法里說還要用到甘遂。這味藥因極峻烈，偏性極強(qiáng)，被列入毒藥的范疇。所謂甘遂的用量很少，所謂“一錢匕”，據(jù)漢代衡器的考證，大概就是一二克的區(qū)間。這味藥就算很少的量吃下去也會(huì)痛瀉不止，只有很嚴(yán)重的結(jié)聚或者腹水才可以用它，一般的結(jié)胸不建議用，陰證更是禁用，陰證的腹水用甘遂來攻是很容易出人命的。本方里的白蜜是緩和甘遂毒性的。后面要講的十棗湯里用大量的大棗和甘遂一起煮，也是為了緩和其毒性，亦為顧護(hù)中氣。
就這個(gè)大陷胸丸來講講治實(shí)證的問題。治實(shí)證，諸如結(jié)胸、痞鞭、胸肋滿痛之類，《傷寒論》里的方法一言以弊之就是“辛開苦破”。也就是說用辛開和苦破這兩類藥：
辛開藥，也可是叫疏散藥。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散藥，取其辛散之氣把痞結(jié)散開；葶藶子也有辛開的作用，開水之痞結(jié)。小陷胸湯里的疏散藥是瓜蔞，能寬胸散結(jié)；小柴胡湯里治胸肋滿痛的辛開藥是柴胡和半夏，柴胡疏通，半夏化堅(jiān)結(jié)。此所謂“辛開”。
“苦破”指的是苦降和攻破兩個(gè)方法，都是將痞結(jié)引而下行降下去或破下去?？嘟邓幹饕屈S連黃芩這兩個(gè)苦寒藥。大小柴胡湯用的黃芩；小陷胸湯里用的是黃連；瀉心湯里是芩連同用。這兩個(gè)藥比較和緩，只降不破。攻破藥常用的是大黃芒硝，這兩個(gè)藥力量很強(qiáng)，能引起瀉下反應(yīng)，用于比較嚴(yán)重的堅(jiān)結(jié)證。攻破藥還有甘遂，這個(gè)力量太猛，是不可以輕易用的，除非很重的堅(jiān)結(jié)證，而且必須偏陽證，也就是病人的元?dú)夂徒蛞翰惶摰那闆r下才可用。癌癥也好肝硬化腹水也好，如果對(duì)證是可以用這個(gè)藥的。
134、太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)據(jù)痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
大陷胸湯方
大黃 六兩（去皮） 芒硝 一升 甘遂 一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利止后服
這一條可能摻雜了后人加的話在里面，不全是原文，因?yàn)橐簧蟻砭鸵悦}論病，且只憑脈就得出結(jié)論，這是不符合仲景一貫的辨證方式的。
第一二句說的是太陽病。脈浮且脈動(dòng)數(shù)，條文中的解釋是有表證且有虛熱。加上頭痛發(fā)熱、微有盜汗、惡寒，這是典型的太陽表證了。這時(shí)候醫(yī)生用下藥，這是誤治。
用了下藥，理應(yīng)津液變虛，所以這個(gè)動(dòng)數(shù)脈變成遲脈，也就是運(yùn)行遲緩的脈，津液虛，“胃中空虛”了。胃虛則會(huì)有氣機(jī)不調(diào)的反應(yīng)，諸如嘈雜、嗝逆、心下不舒、煩亂不眠，這里謂之“客氣動(dòng)膈”。
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