二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)解讀：
二甲雙胍自 1957 年問(wèn)世，應(yīng)用于臨床已有 50 多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。具有良好的單藥 /聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù)，以及良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益證據(jù)。無(wú)論對(duì)于血糖控制，還是糖尿病心血管并發(fā)癥的預(yù)防，二甲雙胍都有明確的臨床證據(jù)。
國(guó)內(nèi)外主要糖尿病指南均建議：無(wú)論對(duì)于超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據(jù)或風(fēng)險(xiǎn)，否則患者應(yīng)從開(kāi)始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍，體現(xiàn)了二甲雙胍在糖尿病治療中的基石地位。
然而，在臨床實(shí)際工作中，仍有部分臨床醫(yī)生和患者對(duì)二甲雙胍的使用 ( 有效性、劑量、用法、安全性、療效與體重的關(guān)系等 ) 存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)。例如：因擔(dān)心胃腸道反應(yīng)未能發(fā)揮二甲雙胍的劑量?jī)?yōu)勢(shì)；因擔(dān)心二甲雙胍損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯(cuò)失治療良機(jī)。
本共識(shí)從二甲雙胍的臨床地位與使用時(shí)機(jī)、作用機(jī)制、劑量與臨床療效、特殊人群用藥、安全性、心血管益處、降糖外益處七個(gè)方面分別進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，同時(shí)簡(jiǎn)明扼要地給出了專(zhuān)家的推薦意見(jiàn)（見(jiàn)表 1） ，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者正確認(rèn)識(shí)并合理使用二甲雙胍。
一、臨床使用時(shí)機(jī)和時(shí)間
1-1 如果沒(méi)有禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療 2 型糖尿病的首選藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中 A
1-2 二甲雙胍不僅是超重或肥胖 2 型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重 / 肥胖的 2 型糖尿病人群，且療效和不良反應(yīng)與患者的 BMI 無(wú)關(guān) A
1-3 二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但是預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)證 C
二、作用機(jī)制
2-1 二甲雙胍主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗而降低血糖
三、劑量與臨床療效
3-1二甲雙胍起效最小劑量 500mg/d，最佳有效劑量 2000mg/d，成人最大推薦劑量 2550mg/d。二甲雙胍的療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)。在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量 (2000mg/d) 以使患者血糖達(dá)標(biāo)并得到長(zhǎng)期良好控制 A
3-2 二甲雙胍具有可靠的降糖療效，可使 HbA1c 下降 1%~2%( 去除安慰劑效應(yīng)后 ) A
3-3 二甲雙胍可與其他任何非胰島素類(lèi)降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，單用二甲雙胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖藥后可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善 A
3-4 二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以進(jìn)一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素治療引起的體重增加 B
3-5 二甲雙胍可與胰島素聯(lián)合治療 1 型糖尿病 A
四、特殊人群用藥
4-1 二甲雙胍可用于 10 歲及以上兒童，65 歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量 B
4-2 二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò) 3 倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用 B
4-3 通過(guò)估算腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR) 水平調(diào)整二甲雙胍用藥：eGFR ≥ 60ml/(min·1.73m2) 可安全使用，eGFR 在 45~60ml/(min·1.73m2) 之間謹(jǐn)慎使用，eGFR<45ml/(min·1.73m2) 停用 B
4-4 腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對(duì)比劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用 48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前 48 h 應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥 48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥 A
五、安全性
5-1 二甲雙胍的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在治療的早期 ( 絕大多數(shù)發(fā)生于前 10 周 )。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時(shí)調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應(yīng) A
5-2 二甲雙胍無(wú)肝腎毒性
5-3 目前尚無(wú)確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn) B
六、心血管益處
6-1二甲雙胍具有明確的心血管保護(hù)作用。二甲雙胍的治療可減少新診斷的 2 型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) A
七、降糖外益處
7-1 二甲雙胍能夠改善脂肪合成與代謝，改善血脂譜 ( 主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平，對(duì) HDL-C改變不明顯 ) C
7-2 二甲雙胍對(duì) NAFLD 患者的肝臟血清學(xué)酶譜及代謝紊亂均有顯著改善，但組織學(xué)改變不明顯 C
7-3 二甲雙胍沒(méi)有治療 PCOS 的適應(yīng)證，但可以提高 PCOS 患者的雌二醇水平，改善多毛癥，使月經(jīng)規(guī)律，誘導(dǎo)排卵。二甲雙胍可作為 PCOS 合并 2 型糖尿病 /IGT 患者，生活方式干預(yù) ( 一線治療 ) 失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無(wú)法應(yīng)用避孕藥 ( 二線治療 ) 情況下的一種治療藥物 C
7-4 二甲雙胍的使用可能與 2 型糖尿病患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān) C
推薦級(jí)別：A：強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；B：推薦。有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；C：不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但無(wú)法明確風(fēng)險(xiǎn)獲益比；D：不推薦。證據(jù)不足或?qū)】到Y(jié)局弊大于利。
文章作者：紀(jì)立農(nóng)
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