第五節(jié) 呃逆

呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要臨床表現(xiàn)的病證。呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”。

《內(nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃，并與肺有關(guān)；病機(jī)為氣逆，與寒氣有關(guān)。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂：“胃為氣逆為噦。”《靈樞·口問(wèn)》曰：“谷人于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還人于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”并提出了預(yù)后及簡(jiǎn)易療法，如《素問(wèn)·寶命全形論篇》謂：“病深者，其聲噦。”《靈樞·雜病》謂：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無(wú)息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒，屬虛熱，屬實(shí)三證論治，為后世按寒熱虛實(shí)辨證論治奠定了基礎(chǔ)。

西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胃、食道手術(shù)后等其他疾病所引起的膈肌痙攣，均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

呃逆的病因有飲食不當(dāng)，情志不遂，脾胃虛弱等。

1．飲食不當(dāng)進(jìn)食太快太飽，過(guò)食生冷，過(guò)服寒涼藥物，致寒氣蘊(yùn)蓄于胃，胃失和降，胃氣上逆，并可循手太陰之脈上動(dòng)于膈，使膈間氣機(jī)不利，氣逆上沖于喉，發(fā)生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上。”若過(guò)食辛熱煎炒，醇酒厚味，或過(guò)用溫補(bǔ)之劑，致燥熱內(nèi)生，腑氣不行，胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈，也可發(fā)為呃逆。如《景岳全書(shū)·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃。”

2．情志不遂惱怒傷肝，氣機(jī)不利，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈；或肝郁克脾，或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，滋生痰濁，或素有痰飲內(nèi)停，復(fù)因惱怒氣逆，胃氣上逆挾痰動(dòng)膈，皆可發(fā)為呃逆。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全，咳逆》所說(shuō)：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證。”

3．正氣虧虛或素體不足，年高體弱，或大病久病，正氣未復(fù)，或吐下太過(guò)，虛損誤攻等，均可損傷中氣，使脾胃虛弱；胃失和降；或胃陰不足，不得潤(rùn)降，致胃氣上逆動(dòng)膈，而發(fā)生呃逆。若病深及腎，腎失攝納，沖氣上乘，挾胃氣上逆動(dòng)膈，也可導(dǎo)致呃逆。如《證治匯補(bǔ)·呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后，多有呃癥者，皆病深之候也。”

呃逆的病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關(guān)。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之間，肺胃均有經(jīng)脈與膈相連；肺氣、胃氣同主降，·若肺胃之氣逆，皆可使膈間氣機(jī)不暢，逆氣上出于喉間，而生呃逆；肺開(kāi)竅于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺與呃逆發(fā)生有關(guān)。產(chǎn)生呃逆的主要病機(jī)為胃氣上逆動(dòng)膈。

【臨床表現(xiàn)】

呃逆的主要表現(xiàn)是喉間呃呃連聲，聲音短促，頻頻發(fā)出，病人不能自制。臨床所見(jiàn)以偶發(fā)者居多，為時(shí)短暫，多在不知不覺(jué)中自愈；有的則屢屢發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。呃聲有高有低，間隔有疏有密，聲出有緩有急。發(fā)病因素與飲食不當(dāng)、情志不遂、受涼等有關(guān)。本病常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣等癥。

【診斷】

1．臨床表現(xiàn)以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主癥。

2．常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣，情緒不安等癥。

3．多有飲食不當(dāng)、情志不遂、受涼等誘發(fā)因素，起病較急。

4．呃逆控制后，作胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡等檢查，有助于診斷。

【鑒別診斷】

1．干嘔干嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機(jī)，同有有聲無(wú)物的臨床表現(xiàn)，二者應(yīng)予鑒別。

呃逆的特點(diǎn)是氣從隔間上逆，氣沖喉間，其聲短促而頻；干嘔的特點(diǎn)為胃氣上逆，沖咽而出，其聲長(zhǎng)而濁，多伴惡心，屬于嘔吐病，不難鑒別。

2．噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆，有聲無(wú)物之證，然呃逆的特點(diǎn)為聲短而頻，令人不能自制；噯氣的特點(diǎn)則是聲長(zhǎng)而沉緩，多可自控。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1．辨病情輕重呃逆有輕重之分，輕者多不需治療，重者才需治療，故需辨識(shí)。若屬一時(shí)性氣逆而作，無(wú)反復(fù)發(fā)作史，無(wú)明顯兼證者，屬輕者；若呃逆反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，兼證明顯，或出現(xiàn)在其他急慢性疾病過(guò)程中，則屬較重者，·需要治療。若年老正虛，重病后期及急?；颊?，呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù)，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進(jìn)，脈細(xì)沉弱，則屬元?dú)馑　⑽笟鈱⒔^之危重證。

2．辨寒熱虛實(shí)呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，面青肢冷，舌苔白滑，多為寒證；呃聲響亮。聲高短促，胃脘灼熱，口臭煩渴，面色紅赤，便秘溲赤，舌苔黃厚，多為熱證；呃聲時(shí)斷時(shí)續(xù)，呃聲低長(zhǎng)，氣出無(wú)力，脈虛弱者，多為虛證；呃逆初起，呃聲響亮，聲頻有力，連續(xù)發(fā)作，脈實(shí)者，多屬實(shí)證。

治療原則

呃逆一證，總由胃氣上逆動(dòng)膈而成，故治療原則為理氣和胃、降逆止呃，并在分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上，分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，急當(dāng)救護(hù)胃氣。

分證論治

『實(shí)證』

胃中寒冷

癥狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，進(jìn)食減少，口淡不渴，舌苔白，脈遲緩。

治法：溫中散寒，降逆止呃。

方藥：丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。若寒氣較重，胸脘脹痛者，加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、檳榔、半夏行氣導(dǎo)滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿者，加枳殼、厚樸、陳皮；若氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆；若外寒致呃者，可加紫蘇、生姜。

·胃火上逆

癥狀：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜飲冷，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。

治法：清熱和胃，降逆止呃。

方藥：竹葉石膏湯。

方中竹葉、生石膏清瀉胃火，人參（易沙參）、麥冬養(yǎng)胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草調(diào)養(yǎng)胃氣?？杉?a title="中藥材：竹茹" target="_blank">竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通，痞滿便秘者，可用小承氣湯通腑泄熱，亦可再加丁香、柿蒂，使腑氣通，胃氣降，呃逆自止。若胸膈煩熱，大便秘結(jié)，可用涼膈散。

·氣機(jī)郁滯

癥狀：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，納減噯氣，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。

治法：順氣解郁，降逆止呃。

方藥：五磨飲子。

方中木香、烏藥解郁順氣，枳殼、沉香、檳榔寬中行氣?？杉?a title="中藥材：丁香" target="_blank">丁香、代赭石降逆止呃，川棟子、郁金疏肝解郁。若心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃；若氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯降逆化痰；若痰涎壅盛，胸脅滿悶，便秘，苔濁膩者，可用礞石滾痰丸瀉火逐痰；若瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛：久呃不止者，可用血府逐瘀湯活血化瘀。

『虛證』

·脾胃陽(yáng)虛

癥狀：呃聲低長(zhǎng)無(wú)力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色毗白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：溫補(bǔ)脾胃，和中降逆。

方藥：理中湯。

方中人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，干姜溫中散寒?？杉訁擒镙恰?a title="中藥材：丁香" target="_blank">丁香溫胃平呃，內(nèi)寒重者，可加附子、肉桂。若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、麥芽；若脘腹脹滿，脾虛氣滯者，可加香附、木香；若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，可用補(bǔ)中益氣湯；若病久及腎，腎失攝納，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，可分腎陰虛、腎陽(yáng)虛而用金匱腎氣丸、七味都?xì)馔琛?/p>

·胃陰不足

癥狀：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

治法：益胃養(yǎng)陰，和胃止呃。

方藥：益胃湯。

方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津，滋養(yǎng)胃陰?？杉又髓凌巳~、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，氣陰兩虛者，可加人參、白術(shù)、山藥；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麥門冬湯；若日久及腎，腰膝酸軟，五心煩熱，肝腎陰虛，相火挾沖氣上逆者，可用大補(bǔ)陰丸加減。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

呃逆一證，病情輕重差別極大，一時(shí)性呃逆，大多輕淺，只需簡(jiǎn)單處理；可不藥而愈。持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者，服藥后也多治愈。若慢性危重病證后期出現(xiàn)呃逆者，多為病情惡化，胃氣將絕，元?dú)庥摰奈：颉?/p>

【預(yù)防與調(diào)攝】

應(yīng)保持精神舒暢，避免過(guò)喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵襲；飲食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饑飽失常。發(fā)作時(shí)應(yīng)進(jìn)食易消化飲食，半流飲食。

【結(jié)語(yǔ)】

呃逆以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要表現(xiàn)。病因主要是飲食不當(dāng)，情志不遂，脾胃虛弱等，呃逆的病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，與肺、肝、腎有關(guān)。主要病機(jī)為胃氣上逆動(dòng)膈。治療原則為理氣和胃，降逆止呃，并在分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上，分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，急當(dāng)救護(hù)胃氣。

【文獻(xiàn)摘要】

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。”

《景岳全書(shū)·呃逆》：“噦者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者無(wú)物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非咳逆也。后人但以此為鑒，則異說(shuō)之疑可盡釋矣。”“然致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無(wú)氣則無(wú)呃，無(wú)陽(yáng)亦無(wú)呃，此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，則一日寒呃，二日熱呃，三日虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠(chéng)危殆之證，其或免者亦萬(wàn)幸矣。”

《證治匯補(bǔ)·呃逆》：“火呃，呃聲大響，乍發(fā)乍止，燥渴便難，脈數(shù)有力；寒呃，朝寬暮急，連續(xù)不已，手足清冷，脈遲無(wú)力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣木接續(xù)，呃氣轉(zhuǎn)大，脈虛無(wú)力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀。，，“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若吐若下后，服涼藥過(guò)多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而挾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)。”

【現(xiàn)代研究】

溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3個(gè)月以內(nèi)76例，3個(gè)月-1年208例，1年以上16例，大多數(shù)患者均長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)中西藥物及針灸治療?，F(xiàn)采用二石龍牡湯治療，組成：代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人參、水煎服，每日1劑，服藥6劑為1療程，視病情可停藥1-3日再服第2療程。結(jié)果臨床治愈196例（占65．3％），顯效72例，好轉(zhuǎn)28例，無(wú)效4例，總有效率98，7％。并對(duì)臨床治愈和顯效者進(jìn)行了1年的隨訪，結(jié)果268例中，復(fù)發(fā)者為37例，占13．8％。復(fù)發(fā)病例的自覺(jué)癥狀，大部分較治療前輕，繼續(xù)給予二石龍牡湯治療，大多仍然有效。300例患者發(fā)病原因多與飲食不節(jié)，生活不規(guī)律，精神刺激，受風(fēng)寒等因素有關(guān)；病種主要包括西醫(yī)學(xué)的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經(jīng)官能癥等。但本方對(duì)于腦血管病的高顱壓癥、尿毒癥以及惡性腫瘤晚期療效較差[陜西中醫(yī)1992；13（1）：11）。

甘氏報(bào)告喉癌術(shù)后頑固性呃逆治驗(yàn)。4例患者均為喉癌術(shù)1-3日后，并發(fā)頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中湯加減，藥物為：炒黨參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川樸、陳皮等。水煎過(guò)濾取汁，微溫約150ml沖入沉香粉，用20ml注射器抽取藥液¨經(jīng)鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日后呃逆完全消失，維持治療5日，停藥后未見(jiàn)復(fù)發(fā)[浙江中醫(yī)雜志1993；（6）：249]。

任氏治療中風(fēng)繼發(fā)呃逆有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為中風(fēng)繼發(fā)呃逆是肝陽(yáng)亢盛，極而生火，橫逆犯中，胃氣上逆所致。均用鎮(zhèn)肝降逆法治療，方用鎮(zhèn)肝降逆方，常用藥物為：代赭石15-30g（先煎），天麻l0g，茯苓l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，川郁金l0g，炒枳實(shí)l0g，上沉香片2g（研細(xì)末和服）。每日1劑，口服或鼻飼。若出血性中風(fēng)繼發(fā)呃逆，并有手足拘攣者，可加羚羊角粉5g（沖服），雙鉤藤log（后下），石決明15—30g（先煎）；若屬缺血性中風(fēng)繼發(fā)呃逆，可加丹參log[中醫(yī)雜志1993；34（4）：205]。

仝氏經(jīng)驗(yàn)，皂莢對(duì)頑固性呃逆有立桿見(jiàn)影之效，再發(fā)再用仍有效。方法是取大皂莢1個(gè)研末，手指拈鼻吸之，并指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘后，噴嚏大作，呃逆頓止。本法適用于食道及胃部病變所致者及神經(jīng)性呃逆。中樞性疾病，以及有出血傾向者不宜應(yīng)用。本法為治標(biāo)的權(quán)宜之計(jì)，對(duì)有器質(zhì)性病變者仍應(yīng)尋找病因。皂莢對(duì)鼻粘膜刺激極強(qiáng)，手指拈鼻吸即可取嚏，不必“吸人鼻中”[中醫(yī)雜志1995；36（7）：389）。

張氏將丁香與郁金同用，加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方，治療呃逆32例，均有顯效[中醫(yī)雜志1989；（4）：213]。