懸壺先生談咳嗽用藥
我想談一下我常用的一些治療咳嗽的藥，主要是治療外感的，有些內(nèi)傷的也可以用，但涉及不多。因?yàn)閮?nèi)傷咳嗽個(gè)人認(rèn)為完全需要辨證，無(wú)巧可取。比如一個(gè)需要服用杞菊地黃丸治療的咳嗽，把這個(gè)方劑每個(gè)藥都講一遍，意義不大，重要的是醫(yī)生能認(rèn)得到是這個(gè)證。
蘇葉、前胡：這是從杏蘇散里取出來(lái)的藥對(duì)，因?yàn)樗幮云胶?，所以得到了廣泛的運(yùn)用。后來(lái)看到趙紹琴著作里《汪逢春治療濕溫病十法》蘇葉和前胡都在用，所以就用得更濫了。蘇葉具有解表、除濕、和中、解郁等功能；前胡兼具解表、化痰的作用，以前某些地方缺貝母，還有用前胡代貝母的用法。而四川地區(qū)濕邪偏重，所以有時(shí)即使風(fēng)熱的，少用點(diǎn)蘇葉、前胡也可以，這與銀翹散里用荊芥意義仿佛，但是必須配合辛涼或清熱的一起用。所以在我的眼里，簡(jiǎn)直有點(diǎn)百無(wú)禁忌的味道。
柴胡、黃芩：這是從小柴胡湯里取出來(lái)的藥對(duì)，具有疏肝解郁、和解少陽(yáng)、清肝肺郁熱的作用。需要指出的是使用這個(gè)藥對(duì)，最好別是典型的溫病或肝腎不足，柴胡劫肝陰，應(yīng)該是相對(duì)于溫病或典型肝腎陰虛患者而言的，因?yàn)榫臀业睦斫猓挥性谶@兩種情況下，才體現(xiàn)得出來(lái)。為什么小柴胡治療咳嗽很萬(wàn)能，有一個(gè)說(shuō)法，外感一般挾風(fēng)，而風(fēng)先入肝，柴胡、黃芩可入肝膽經(jīng)祛邪，故此方治療很多咳嗽有效，此說(shuō)可備參考。當(dāng)然內(nèi)傷雜病的咳嗽此藥對(duì)也很常用。
辛溫解表藥：如麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、蒼術(shù)、白芷等。外感風(fēng)寒，咳嗽重濁的，必須選用這類藥，不然外寒散不掉，咳嗽很難痊愈。麻黃兼具解表、止咳的作用，是很理想的選擇。一般炙麻黃止咳作用強(qiáng)于解表，生麻黃兩者作用都強(qiáng)。李東垣有氣虛麻黃配黃芪的用法，學(xué)了張景岳可以知道麻黃可以配熟地，當(dāng)然陽(yáng)和湯也是一個(gè)例子。于此可知麻黃的配伍還是可以很靈活的，只要有風(fēng)寒無(wú)汗，而內(nèi)有相應(yīng)虛證，隨證配用就可以。而不需要象許叔微那樣先給病人吃小建中湯，再吃麻黃湯?？梢娭畏ㄒ彩遣粩喟l(fā)展的。桂枝可用于風(fēng)寒誤服清熱藥，而導(dǎo)致內(nèi)陷胸膈的，因?yàn)楣鹬梢詼匦仃?yáng)，且可以往外透發(fā)寒邪。仲景和葉天士都這么用，所以風(fēng)寒誤服寒涼藥而出現(xiàn)胸悶、咳嗽的癥狀，此藥很對(duì)癥，這種誤治現(xiàn)在比比皆是，所以使用的機(jī)會(huì)還是多。其實(shí)只要是風(fēng)寒的咳嗽，不一定非得用麻黃、桂枝，只要風(fēng)寒散去，一般咳嗽自止，所以羌活、獨(dú)活也無(wú)不可，特別是適合二藥歸經(jīng)者。細(xì)辛化痰作用很強(qiáng)，只要運(yùn)用得當(dāng)，特別是在一派清熱化痰藥中反佐細(xì)辛，長(zhǎng)可收意外之效。蒼術(shù)、白芷祛濕作用強(qiáng)，適合風(fēng)寒而夾濕重者。
清輕疏透藥：這類藥很多，如荊芥、防風(fēng)、蘇葉、薄荷、蟬衣、僵蠶、銀花、連翹、桑葉、菊花等。這類藥我的用法是小劑量用，大劑量就不是這個(gè)作用了。比如荊芥、防風(fēng)劑量大點(diǎn)，就是偏于辛溫解表了。銀花、連翹幾十克地用，就是清熱解毒，治療外科瘡瘍一類的用法了。這類藥我一般在5-10克間用，薄荷、蟬衣在 3-5克間用。薄荷用量稍大，發(fā)汗作用還是挺強(qiáng)的，而蟬衣在3-5克間疏透、解郁的功能已經(jīng)滿足使用了。當(dāng)然典型的銀翹散證，銀花是重用的，但我覺(jué)得 10-15克也就足夠了。個(gè)人體會(huì)，臨床上很多所謂的熱，不過(guò)是一個(gè)郁而已（溫毒除外），根本不值得用大劑量的清熱解毒藥，隨證選兩三味清輕疏透的藥，郁結(jié)一解除，熱就散開了。所謂輕可去實(shí)，我覺(jué)得就可以指這種情況。這類藥除了銀花、連翹，都有明顯的疏肝作用。常規(guī)情況下，有郁熱的，可以微辛微溫配微辛微涼，比如蘇葉、荊芥、薄荷這樣的搭配。這是我治療咳嗽，除熱的主要手段，而苦寒、甘寒常是佐用。
板藍(lán)根、大青葉、貫眾：這類清熱解毒涼血之品，一般用于肺郁熱很重，有嗆咳癥狀的，一般用量也不重，5-10克之間。常用貫眾，因此藥本身具有一定止咳作用。
桔梗、杏仁；大力、瓜蔞仁：用于合并便秘的咳嗽。因?yàn)榉闻c大腸相表里，如果咳嗽而大便閉，必然熱無(wú)下泄之機(jī)，則容易上逆犯肺，所以輕者用桔梗、杏仁；重者加大力、瓜蔞仁。如大便閉合并嗓子不舒服，用之更相宜。如果大便洗溏，就不宜用；但解起來(lái)不爽快，合并有濕熱，也可以用。這種用法，也是我治療便秘的一個(gè)手段。
千金葦莖湯：這是一個(gè)很好的化熱痰的小方。我常用蘆根，此藥可養(yǎng)脾陰，尤其合生谷芽一起用的時(shí)候，這是溫病學(xué)中的用法。蘆根可養(yǎng)肺陰但不滋膩，還有一定往外透的能力，也可以止嘔、利尿。所以蘆根一藥，兼具向外向下的趨勢(shì)，既能散邪又能清補(bǔ)。合生谷芽還可養(yǎng)脾陰生肺陰，用了這個(gè)藥，就可以減少滋膩之品，在濕氣重的情況下用很合適。冬瓜仁蔬菜之種子，能養(yǎng)補(bǔ)肺，具有明顯化痰作用，涼潤(rùn)而不滋膩，肺熱有痰選用非常合適。苡仁健脾祛濕利尿化痰，也是一物而可針對(duì)咳嗽病癥的多種病機(jī)。桃仁既能止咳，又能活血，瘀血不明顯可換杏仁。此方真是化熱痰妙品，蘆根、冬瓜仁常用20-30克，苡仁常用10-15克，大劑量使用苡仁確可化掉濃痰，但是得配合補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥。此藥為歷代婦科典籍中的妊娠禁用藥，雖平常百姓將其與大米等同，但耗氣傷陰之弊，還是很明確地。桃仁或杏仁根據(jù)情況5-15克之間。
溫膽湯：這也是我常用的一個(gè)化痰小方，經(jīng)常與其他藥合用。溫膽湯兼具化痰、祛濕、條暢氣機(jī)、合胃之功，去肝、膽、心、脾胃、肺上痰濁從其結(jié)構(gòu)上看就很明確。化寒痰可去竹茹，或直接用二陳湯，再加北細(xì)辛、制南星，這兩味藥化寒痰力量很強(qiáng)，一般各用五克，效果都很好；化熱痰可選冬瓜仁、瓜殼、貝母、膽南星、鮮竹瀝等之中一二味，用藥技巧在于小劑量使用溫膽湯，清熱化痰的量稍微用重點(diǎn)。痰皆為陰邪，不宜一味用涼藥，有陳皮、法夏稍微溫燥一下，更容易化掉。
瓜殼：痰咳不爽用此藥，兼具養(yǎng)陰、化痰兩種作用。
川貝母、浙貝母：養(yǎng)陰潤(rùn)肺化痰用川貝母，且具有一定解郁之功，所以此藥外感咳嗽投之不宜過(guò)早，以免斂邪，一般4-6克吞粉。浙貝母用于熱重而痰多者，濕熱化痰也常用此藥，比如甘露消毒丹中我常用此藥，常規(guī)10-15克。
冬花、紫菀、枇杷葉：止咳藥我常用這三味，偏寒者用冬花、紫菀。一般用一味，比如冬花在處方后寫五克。紫菀兼具降氣通便作用，咳嗽而大便不通考慮用此藥。枇杷葉偏熱者咳嗽用。這些藥常規(guī)用5-10克。
咳嗽可以涉及很復(fù)雜的病理，治療起來(lái)一言難盡。唐步祺老為論述此病而有《咳嗽之辨證論治》一書問(wèn)世，其治療虛寒咳嗽部分是火神派的精髓，可師可法。我難望前輩項(xiàng)背，也不寄希望此篇文章能將咳嗽一病的治療說(shuō)清楚，這是一個(gè)很困難的課題，因?yàn)楹芏嗫人詫?duì)我而言可能都是臨床棘手的難題。我只想寫出自己的感受，成功的或失敗的。閱讀的朋友能有所借鑒，我就滿足了。
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