《醫(yī)師報》
休克首選升壓藥：多巴胺還是去甲腎上腺素？去甲腎上腺素“平反” 為時尚早——訪首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院顧復(fù)生教授 (2010-5-31)
編者按：
近期，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項多中心隨機試驗，研究從比利時、奧地利和西班牙等8家醫(yī)院入組1679例休克患者，隨機分組使用多巴胺20 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.19 μg/（kg·min）升高血壓。
結(jié)果顯示，多巴胺組和去甲腎上腺素組4周死亡率相近，分別為52.5%和48.5%（OR=1.17，P=0.10）；但多巴胺組心律失常更多見（24.1% vs. 12.4%，P＜0.001）。
亞組分析顯示，心原性休克（280例）患者的4周死亡率，多巴胺組高于去甲腎上腺素組；而在膿毒性休克（1044例）和低血容量性休克（263例）患者中，兩組沒有差異。多巴胺組和去甲腎上腺素組分別有52例和13例患者因嚴(yán)重心律失常而退出研究（P＜0.001）。
研究者認(rèn)為，多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無顯著差異，但多巴胺導(dǎo)致更多不良反應(yīng)，尤其是房顫。多巴胺作為一線抗休克藥物的地位或因此動搖。（N Engl J Med.2010,362:779）
文章一經(jīng)刊出，引起了讀者的紛紛討論，研究結(jié)果是否可信？是否應(yīng)該改變臨床策略？為此，本期我們特邀請相關(guān)專家針對該研究作出一番解讀。
《醫(yī)師報》：對《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》該文章的結(jié)論，您如何評價？
顧教授：要注意“休克必有低血壓，而低血壓不一定是休克”。休克是由各種原因引起的急性組織灌注減低而引起組織不能進(jìn)行氧和營養(yǎng)物正常代謝的一個臨床綜合征。以組織缺氧、微循環(huán)障礙，主要臟器功能障礙以及細(xì)胞代謝異常等為特征性表現(xiàn)的一系列生理改變。臨床表現(xiàn)為低血壓，其中收縮壓＜90 mmHg，四肢厥冷，大汗淋漓，脈搏加速，尿少，神志淡漠或短暫昏迷。分為四種類型：因失血、失水、失血漿引起的低血容量性休克，心原性休克，膿毒性休克，其他如過敏性、神經(jīng)性、藥物中毒性休克等。必須強調(diào)，休克治療必須保證有效循環(huán)血容量。
早在20世紀(jì)50年代，休克治療主要是應(yīng)用升壓藥，包括去甲腎上腺素，阿拉明等。這些藥物雖然可提升血壓，但均發(fā)現(xiàn)不能有效改善微循環(huán)，患者的臟器缺血、缺氧程度仍很嚴(yán)重，首當(dāng)其沖受害的就是腎臟和肺臟。腎臟表現(xiàn)為“缺血缺氧、尿量減少、直至無尿，腎功能衰竭”，肺臟表現(xiàn)為“肺血管強力收縮，可引起肺水腫，甚至重者出現(xiàn)咯血”。之后隨著多巴胺、多巴酚丁胺及阿托品、654-2等應(yīng)用方法的出現(xiàn)，上述現(xiàn)象迎刃而解。所以一直到現(xiàn)在，40年來臨床醫(yī)生治療休克都不主張應(yīng)用去甲腎上腺素。
應(yīng)該說，這項研究可能設(shè)計存在一定偏倚，從而結(jié)論就存在錯誤。臨床醫(yī)生不應(yīng)以此結(jié)論為依據(jù)，更不能輕易調(diào)整診療方案，仍要堅持多巴胺作為休克治療的一線升壓藥物的觀念。
《醫(yī)師報》：您認(rèn)為該研究存在哪些問題？
顧教授：我認(rèn)為，該研究至少包括兩個方面的偏倚。
多巴胺的劑量是否合適 首先，研究中采用了所謂的“等量”的血管加壓素劑量，把20 μg/（kg·min）的多巴胺用量等同于0.19 μg/（kg·min）的去甲腎上腺素，這一換算方法并無證據(jù)支持。
其次，多巴胺對心血管的作用因劑量不同而異。中等濃度【10 μg/（kg·min）】主要作用于β受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強及增加了心排血量，并收縮外周血管。大劑量多巴胺【>10 μg/（kg·min）】使用時，α1受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力增高，就會出現(xiàn)微循環(huán)障礙。因此治療心原性休克，多巴胺劑量不宜超過10 μg/（kg·min）。
顯然，本研究中多巴胺的劑量為20 μg/（kg·min），屬于大劑量，超出規(guī)范用藥劑量，使心律失常的不良反應(yīng)增加是必然的，而我國臨床推薦多巴胺劑量通常為10 μg/（kg·min），主要起β受體激動作用，通過對心肌的正性肌力作用提高心臟每搏輸出量增加心臟指數(shù)，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能。
糾正低血容量的治療是否充分 血容量的補充液體分為晶體液和膠體液，前者用于失水失血狀態(tài)，而后者用于心原性或膿毒性休克。晶體液過多會造成細(xì)胞間質(zhì)水腫，不能達(dá)到維持有效血容量，達(dá)到改善微循環(huán)狀態(tài)的目的。該研究中的補充的液體，為≥1000 ml晶體液或500 ml膠體，這個輸液方法難以改善微循環(huán)，以及減輕細(xì)胞間質(zhì)水腫。
《醫(yī)師報》：您認(rèn)為比較多巴胺和去甲腎上腺素有何現(xiàn)實意義？
顧教授：20世紀(jì)50年代，當(dāng)時沒有其他藥物，所以只能應(yīng)用去甲腎上腺素。休克本來就存在血管收縮，血管痙攣，組織血流灌注減少，此時再使用去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)，必然使微循環(huán)進(jìn)一步惡化，不利于糾正缺氧和代謝紊亂。血壓雖然維持了，但常表現(xiàn)為舒張壓為90 mmHg，收縮壓為100 mmHg，脈壓很小，四肢厥冷，尿少或無尿，肺咳血等現(xiàn)象。還要強調(diào)，去甲腎上腺素藥液外漏可致局部組織壞死。
需要指出，我不是認(rèn)為去甲腎上腺素?zé)o用，但隨著更具有優(yōu)勢的藥物出現(xiàn)，臨床策略必須出現(xiàn)變革。估計研究者對去甲腎上腺素的作用還是不十分了解。
總之，無論是多年的臨床經(jīng)驗，還是諸多試驗研究，都已經(jīng)證實在休克的搶救中，多巴胺是被推薦的一線藥物，而去甲腎上腺素的使用應(yīng)慎之又慎。
《醫(yī)師報》：您如何看待國外權(quán)威雜志上刊登的文章？
顧教授：特別要強調(diào)，我國醫(yī)務(wù)工作者不應(yīng)一味盲目“崇拜”國外的大型研究和國外的權(quán)威雜志，而應(yīng)腳踏實地真正總結(jié)我國臨床實踐中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，并結(jié)合我國的相關(guān)研究結(jié)論，切實制定出有益于我國患者的臨床策略，真正為我國的患者所用。
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