作者：陳虹
美國(guó)艾奧瓦大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder, TMD）是一組影響顳下頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)的肌肉、神經(jīng)等組織功能的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的總稱，并且TMD與全身其他部位的疼痛也有一定關(guān)系。本期《今日口腔》與大家分享美國(guó)艾奧瓦大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院陳虹助理教授關(guān)于全身其他部位疼痛的生理病理過程、TMD與其他部位疼痛的關(guān)系及其臨床意義等方面的研究。
TMD相關(guān)的局部與全身疼痛
TMD疼痛部位
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是一組影響顳下頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)的肌肉、神經(jīng)等組織功能的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的總稱。其主要的臨床表現(xiàn)為疼痛及口頜系統(tǒng)功能障礙。其中疼痛因與下頜功能障礙密切相關(guān)，成為患者就診的主要原因。
TMD的疼痛通常表現(xiàn)在耳前區(qū)、下頜及顳部（圖1，人體圖-局部痛）。然而，臨床上許多患者同時(shí)伴發(fā)有身體其他部位的疼痛（圖2，人體圖-全身痛），其中以頭痛（如緊張性頭痛、偏頭痛）最為常見，可達(dá)患者群體的80%~90%。
圖1 TMD患者常見疼痛分布區(qū)域——局部疼痛
圖2 TMD患者常見疼痛分布區(qū)域——全身多發(fā)
全身其他部位疼痛
已有大量的臨床及研究證據(jù)顯示，TMD與全身多個(gè)部位的疼痛存在著共病性（comorbidity）。全身多發(fā)的其他部位疼痛，不僅能升高TMD患病風(fēng)險(xiǎn)，而且與更嚴(yán)重的口頜系統(tǒng)功能障礙相關(guān)，并可增加TMD癥狀遷延的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，多發(fā)的全身其他部位疼痛還會(huì)降低傳統(tǒng)治療方式（如咬合板、康復(fù)理療）的有效性，導(dǎo)致局部治療的失敗。
美國(guó)的一項(xiàng)最新的大型多中心研究（OPPERA Study）對(duì)3000多名從未患過TMD 的志愿者，進(jìn)行了平均約3年的追蹤。其結(jié)果表明，除口頜系統(tǒng)不適的癥狀外，全身多個(gè)部位的疼痛或觸壓痛，以及全身多個(gè)系統(tǒng)的異?；虿贿m癥狀，是導(dǎo)致TMD疼痛發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。
其他部位疼痛與TMD關(guān)系
其他常見的疼痛，包括頸肩痛、腰背痛、四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腹痛［如腸易激綜合征（irritable bowel syndrom）］、與泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)的盆腔痛［如間質(zhì)性膀胱炎 （interstitial cystitis）及外陰痛（vulvadynia）］，以及以全身廣泛疼痛為特征的纖維肌痛（fibromyalgia）。
研究顯示，僅有少于10%的TMD患者其疼痛局限于口頜面部，約40%的患者伴有兩種或兩種以上多發(fā)的全身其他部位的疼痛（圖3）。
圖3 TMD患者伴發(fā)全身其他部位疼痛比例
全身多發(fā)疼痛或代表不同病生理過程
疼痛是人體創(chuàng)傷防御機(jī)制的一部分。其生理作用是，防止過高過強(qiáng)的外界刺激對(duì)機(jī)體的傷害。當(dāng)外界刺激超過警戒閾值時(shí)，人體會(huì)感覺疼痛，并產(chǎn)生保護(hù)性的反應(yīng)。這一過程是在外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的共同、復(fù)雜調(diào)控下完成的。
當(dāng)疼痛呈全身多發(fā)狀態(tài)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)會(huì)處于一種“超敏”和“自我放大”的狀態(tài)（peripheral and central sensitization）。其常見的表現(xiàn)為疼痛警戒閾值降低，疼痛反應(yīng)增強(qiáng)，以及骨關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟等深層組織的在缺乏傷害性刺激的情況下出現(xiàn)疼痛。
臨床上此類TMD患者的典型表現(xiàn)為：對(duì)機(jī)械性指壓刺激的疼痛閾值降低；檢查身體時(shí)除口頜面部外，全身亦可存在廣泛的指壓痛（圖4，全身常用指壓痛點(diǎn)分布圖），且指壓痛后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
圖4 全身指壓疼痛點(diǎn)分布圖
由于疼痛與全身多個(gè)系統(tǒng)的功能存在相互影響，全身多發(fā)的疼痛常伴有涉及多系統(tǒng)的軀體不適癥狀。常見的癥狀有失眠或睡眠質(zhì)量差，消化系統(tǒng)癥狀（如腹痛、反酸、脹氣、長(zhǎng)期消化不良、反復(fù)的便秘或腹瀉），過敏及對(duì)多種食物或藥物的敏感，長(zhǎng)期疲勞感等等。
同時(shí)，這些患者多伴有精神心理的“高壓”狀態(tài)，緊張、焦慮、應(yīng)激會(huì)加重其軀體的癥狀。
以上這些全身多系統(tǒng)的異常，可能反映不同于局部的病理生理過程及致病機(jī)理。
臨床意義
綜上所述，疼痛與口頜系統(tǒng)及全身其他系統(tǒng)的功能密切相關(guān)。當(dāng)疼痛呈全身多發(fā)性分布時(shí)，對(duì)于疼痛的診斷與治療應(yīng)從全身與局部共同著手。對(duì)于全身疼痛的分布及多個(gè)相關(guān)系統(tǒng)的癥狀篩查，成為TMD臨床病史采集中不可或缺的部分。同時(shí)，全身指壓痛的分布范圍因與神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的超敏狀態(tài)以及升高的精神心理壓力相關(guān)，也可以作為簡(jiǎn)單的臨床輔助篩查手段。
對(duì)于存在全身異常的TMD患者，除針對(duì)口頜系統(tǒng)的局部治療外，口腔醫(yī)師應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或聯(lián)合大醫(yī)學(xué)的相關(guān)專業(yè)（如神經(jīng)內(nèi)科、疼痛?？啤⒖祻?fù)理療等）進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療，以改善全身狀況，從而促進(jìn)口頜面部疼痛的治療。
另外，對(duì)于相當(dāng)一部分患有全身多發(fā)疼痛及多系統(tǒng)癥狀的患者，目前醫(yī)學(xué)治療的效果不佳，應(yīng)盡量預(yù)防更多的區(qū)域出現(xiàn)疼痛。因此，建議對(duì)所有口腔科的患者，應(yīng)進(jìn)行TMD局部及全身情況的篩查，及早發(fā)現(xiàn)易患TMD疼痛的高?；颊?，在制定口腔治療計(jì)劃及進(jìn)行口腔操作時(shí)加強(qiáng)對(duì)口頜系統(tǒng)的保護(hù)，避免產(chǎn)生醫(yī)源性的TMD。當(dāng)口腔治療過程中出現(xiàn)TMD癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理急性疼痛，避免其向慢性的方向發(fā)展。同時(shí)，由于口腔治療的過程常伴有疼痛、創(chuàng)傷及口頜系統(tǒng)短期的不穩(wěn)定性，應(yīng)加強(qiáng)口頜系統(tǒng)自我護(hù)理、自我治療的患者健康教育，使患者能夠更好地承受口腔治療所帶來的影響。
總結(jié)
TMD的疼痛常與全身的疼痛及全身多系統(tǒng)功能異常密切相關(guān)。因此，對(duì)于全身疼痛及指壓痛的分布狀況，以及對(duì)全身多個(gè)相關(guān)的系統(tǒng)癥狀的篩查，應(yīng)成為TMD診斷、治療及預(yù)防中不可或缺的部分。
對(duì)于存在全身異常的TMD患者，應(yīng)聯(lián)合大醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療，改善全身狀況，以促進(jìn)TMD的康復(fù)。
作者簡(jiǎn)介
陳虹，助理教授。1993年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系。1998年獲華西醫(yī)科大學(xué)口腔解剖生理學(xué)碩士。2002 - 2004年就讀于美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、口腔及頜面疼痛專業(yè)臨床研究生。2006 年獲美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士。2007年獲美國(guó)口腔及頜面疼痛?？漆t(yī)生資格認(rèn)證（board certified），2008年成為美國(guó)口腔及頜面疼痛學(xué)會(huì)院士，并為美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)及國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)會(huì)員。2009年獲得美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（NIH） 臨床及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究支持（Fellowship）。現(xiàn)任美國(guó)艾奧瓦大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院助理教授。
長(zhǎng)期從事顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、口腔及頜面疼痛的臨床、教學(xué)和科研工作。主要研究全身多系統(tǒng)異常與頜面疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的關(guān)系。
