經(jīng)方一把雙刃劍！——胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)條文T038
原文：
３８．太陽中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。
【大青龍湯方】
麻黃（去節(jié)）六兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，石膏（碎）如雞子大。
右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)、煩躁不得眠也。
胡老講解：
這一節(jié)很不好理解，它說“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛”?！懊}浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛”，方才咱們講過麻黃湯證，麻黃湯證是太陽傷寒啊，它怎么擱個太陽中風(fēng)呢？它這里頭主要的關(guān)鍵在一個“不汗出”，它不說是無汗，它說這個病應(yīng)該汗出。怎么應(yīng)該汗出？中風(fēng)應(yīng)該出汗啊，而不得汗出才發(fā)煩躁，這是就文字上來分析了，實際它這個..........（音頻缺失）生姜、大棗，這不是桂枝湯沒芍藥嗎？麻黃、石膏、甘草、生姜、大棗、杏仁，這就（是）越婢湯。它這個方子啊就是麻黃湯，桂枝、麻黃、杏仁、甘草，這是麻黃湯，麻黃湯越婢湯合方，它這兩個方子合方。就是說麻黃、桂枝、甘草、杏仁這是麻黃湯，與越婢湯合方。越婢湯沒杏仁，越婢湯啊是甘草、生姜、大棗、石膏、麻黃這幾個藥，這是越婢湯。那么這個合方是怎么弄一個中風(fēng)呢？由于這個越婢湯啊，它是《金匱》里頭的方劑，它治風(fēng)水，就是人有水氣，水氣者就是浮腫啊，同時有外感，古人叫風(fēng)水，這個風(fēng)水也是風(fēng)邪了。這個越婢湯的主治呢，是身熱不斷汗出。它這一段啊，主要說的是越婢湯，這個中風(fēng)（是）從越婢湯這說的。越婢湯應(yīng)該不斷汗出啊，由于它這個病啊又有麻黃湯證，麻黃湯證是表實無汗，由于表實無汗，而汗不得出——這個越婢湯是治熱的，你看它是大量用石膏啊，它就有里熱，所以身熱不斷汗出——由于這個表實，汗不得出，這個熱不得外越啊，所以這個人特別發(fā)煩而且躁，它是這么個意思。所以這個大青龍湯證啊，擱個“太陽中風(fēng)”，（有“中風(fēng)”）這兩個字。那么它這個證候呢，確實是一個麻黃湯證。但麻黃湯證呢不說無汗，它寫個“不汗出”，又多個“煩躁”。這個“煩躁”是石膏證。
由于這一段我們可以看出這些問題，這個中風(fēng)與傷寒就主要是一個汗出汗不出，出了汗，這個脈也不浮緊了，身上疼痛也輕了。要是不汗出呢？不但脈緊，而且身上必疼痛。這是就這個太陽中風(fēng)與太陽傷寒，關(guān)鍵就在一個汗出一個不汗出。要是（就）一個麻黃湯證，它只是無汗，不煩躁。那么這個煩躁就是里頭有熱。它這一段為有別于麻黃湯證，你看看這一段的文字就看出來了。脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，還是無汗啊，這個不是麻黃湯證嘛，用麻黃湯就錯了。所以在這個無汗與不汗出，在這里頭他在文字上有所區(qū)別，同時他也不寫，身重是傷寒，他擱個太陽中風(fēng)，他這里頭的語義相當(dāng)?shù)厣畛?。一方面告訴你分析方劑，這個方劑里頭越婢湯就是治風(fēng)的，可是越婢湯汗出，（而）這個麻黃湯無汗，表實無汗，所以這個汗他叫“不汗出”，汗不得出，而且還發(fā)煩躁，熱不得外越啊，它往上攻沖頭腦就發(fā)煩躁，他是這個意思。所以這個不是真正中風(fēng)病，你看他后頭就說了，他也怕你誤會到中風(fēng)啊，“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。脈浮微弱，那是真正的中風(fēng)證，咱們頭前講的中風(fēng)，陽浮而陰弱嘛，脈浮于外而弱于內(nèi)，（還有）汗出。那真正的中風(fēng)病用這個可不行啊，他在這就把這個補(bǔ)充一些，他怕你真認(rèn)為是中風(fēng)證，你也用大青龍湯那就不對了，千萬不能給吃大青龍湯，“服之則厥逆”。一吃呀大汗亡陽，津液不達(dá)于四末，手腳就要涼了，而且“筋惕肉瞤”，這個肉也跳，咱們方才不講了嘛，津液喪失，肌肉發(fā)痙攣，這個肉瞤筋惕也是這種情形，它不是拘攣，它是肉跳，也是肌肉當(dāng)時營養(yǎng)失調(diào)?！按藶槟嬉病?，這是治療的錯誤啊?！按笄帻垳髦保@是在頭前有了。
這個方劑，頭前我們已經(jīng)講了，它是越婢湯與麻黃湯的合方，就是應(yīng)該汗出而不汗出的這么一種里熱，（而且）表不解的病。主要的呢，證像麻黃湯證，但是煩躁，這個煩躁是石膏證了。所以與麻黃湯證是不一樣的，與桂枝湯證更不一樣，不要因為“中風(fēng)”兩個字，而當(dāng)成中風(fēng)證來用大青龍湯，那不行了。這個大青龍湯發(fā)汗最厲害，你看看這個用量就知道了，麻黃是六兩，一劑是三付，古人開的一劑是三付藥，這個六兩就是六錢了，我們現(xiàn)在用六錢，這麻黃夠重的了。同時這個麻黃配合桂枝，我們方才講了，那是發(fā)大汗的，又加上杏仁、生姜，這都容易發(fā)大汗。但是有石膏，也清里熱，這個石膏啊阻礙麻黃發(fā)汗，所以麻黃配伍石膏是不發(fā)汗。但是麻黃大用，它要出大汗了，所以這個麻黃不能輕用，輕用反倒不出汗，非大量用不可。
這個方劑也是個挺好的方劑，我們在臨床上也常多用，尤其治這種腎炎的水腫，有時候用這個方子。腎炎水腫一般都用越婢加術(shù)湯，有的時候有大青龍湯證。但是這個方子呢，我們不要輕易地用六錢。我就遇到這么一個人，我也聽人講的，也沒看到，他自己也不知道怎么就想起來吃大青龍湯來了，吃了就是大汗亡陽，吃死了，這個出汗出得厲害。
我們方才講葛根湯了，那么這個大青龍湯也是太陽病一個發(fā)汗劑，這個方劑惡寒也特別厲害，所以在臨床上要是惡寒特別厲害的這種太陽病，無汗，在葛根湯與大青龍湯這兩個方劑，你要好好辨。如果這個人沒有煩躁——它（大青龍湯）有石膏，不但煩躁，還口舌干啊——那你就用葛根湯。如果他有煩躁，口舌再干，那就是大青龍湯。這兩個方劑啊，都惡寒（得）特別厲害。有一年，我得肺炎，那么就是惡寒特別輕，我那個時候給自己開的（方子），我沒用大青龍湯，我用的是葛根湯加石膏。錯了，但是也好，不是不好，好了它還回來。我吃了這個，燒退了，（但）第二天還有，這么兩三天，我自己也是最后吃這個大青龍湯好的。大青龍湯這個麻黃非多擱不可，其實我要是開始吃大青龍湯啊，我不會后來得那么重，我住院住了二十來天。
這個對于肺炎，急性肺炎的時候，真正惡寒特別厲害，有用大青龍湯的機(jī)會。那么治浮腫，尤其腎炎的浮腫，也有用的機(jī)會，但是都得這樣子，特別地惡寒，沒有汗，煩躁。這在臨床上，有一個小兒的肺炎的，這個是一個學(xué)生治的，他姓劉，這個小孩子簡直就是不行了，住西醫(yī)院都推出來了嘛，就是用大青龍湯一劑就救回來了，這是小兒肺炎，不是腎炎。這個方子也是常用的方劑。
胡老自注：
大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方。本條所述，即二方的合并證，越婢湯主治風(fēng)水，故以太陽中風(fēng)冒之，為便于理解，釋之如下：
脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛，為麻黃湯證。越婢湯證，為外邪內(nèi)熱本續(xù)自汗出，今以表實而不得汗出，內(nèi)熱不能外越，因而煩且躁也，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之。若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，為太陽中風(fēng)本證，宜桂枝湯以解肌，慎不可與本方大發(fā)汗，服之則厥逆、筋惕肉瞤，成為虛以實治的壞病，故謂此為逆也。
方解：
此為麻黃湯與越婢湯的合方，故治二方證的合并者。不過此還含有麻杏石甘湯、桂枝去芍藥湯等方義，更應(yīng)參照諸方所主證而活用之為佳。
馮老按語：
條文的含義，胡希恕老師已講得很明白。值得注意的是，本條冒首太陽中風(fēng)，治用大青龍湯，這是《傷寒論》常用的敘述方法，有的人未理解這一寫作方法，便認(rèn)為大青龍湯治療太陽中風(fēng)證，更典型的是第320、321、322條冠首少陰病，用大承氣湯治療，本是少陰傳里為陽明病證治，而誤認(rèn)為謂少陰本病有三急下，這樣當(dāng)然讀不明白六經(jīng)實質(zhì)，宜細(xì)參各條注解。
學(xué)生總結(jié)與體會：
1. 關(guān)于“太陽中風(fēng)”，此處“中風(fēng)”非指太陽病桂枝湯證類，而是就風(fēng)水證之越婢湯而言。
2. 關(guān)于幾個癥狀：
（1）“不汗出”與“無汗”，兩者從結(jié)果表現(xiàn)上看相似，都是沒有汗出或說沒有出汗，但究其原因，“不汗出”強(qiáng)調(diào)應(yīng)該出汗而未能出汗。其一是證，如本條之“不汗出”，或溢飲證之“當(dāng)汗出而不汗出，四肢疼重”；其二見于治療反應(yīng)過程描述，如桂枝湯方后注中說“若不汗，更服依前法”，48條“當(dāng)汗不汗，其人躁煩”?！盁o汗”還有津液不足，作汗乏源一層意思，如28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證之“無汗”與31條葛根湯證之“無汗”?！盁o汗”與“不汗出”相似者如35條麻黃湯證之“無汗”，47條“自衄者愈”之“無汗”。
（2）“煩躁”，本條是石膏證。我們臨床中經(jīng)常見“口渴”而用生石膏，胡老在講大青龍與葛根湯證比較時，指出，葛根湯證可見“渴”，若兼“煩”則考慮大青龍。
（3）“肉瞤”，不是拘攣，是肉跳，也是肌肉失濡的一種表現(xiàn)，若太陽表虛中風(fēng)證誤予大青龍峻汗發(fā)表，則易發(fā)肌肉跳動一癥。
3. 關(guān)于兩個方證的比較，葛根湯證與大青龍湯證：
兩者都是表實見證，“惡寒的特別厲害”。葛根湯證突出“項背強(qiáng)幾幾”，同時可兼見口渴（《本經(jīng)》謂葛根“治消渴，身大熱”）、下利（32條），而大青龍湯證又兼見煩、渴、腫（《金匱》溢飲）。從津液角度來說，葛根湯證相對津液不足，故以桂枝湯為底方。
劉渡舟教授指出，葛根湯治表、實、里、虛者甚宜，而胃家實非所宜也。又與大青龍湯治表里俱實者異矣。
4. 胡老介紹了大青龍湯證的兩類適應(yīng)病證，及腎炎水腫與（急性）肺炎，開拓了疾病與方證對應(yīng)關(guān)系的探討思路，但前提仍是辨六經(jīng)、辨方證。
5.大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方，可以結(jié)合理解方義。
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