馮世綸老師為“千古疑案”厥陰病求解！【總第144期】

正文：

第一節(jié) 怎樣判定厥陰病

半表半里和表、里一樣，于同一病位上，而有陰陽兩類不同的為證反應(yīng)，其陽證《傷寒論》謂之少陽病，其陰證《傷寒論》謂之厥陰病，判定厥陰病主要依據(jù)厥陰病提綱，同時(shí)參照輔助提綱及對(duì)照少陽病特點(diǎn)，即病位在半表半里不屬陽證者當(dāng)為厥陰病。

主提綱：第３２６條：厥陰之為病，消謁，氣上撞心，心中熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，因呈上虛下寒、上熱下寒之證。寒乘虛以上迫，因感氣上撞心、心中疼熱的自覺證。蛔蟲迫于寒而上于膈，故饑而不欲食，食則吐蛔。寒在半表半里，本不下利，與寒在里的太陰病自利益甚者不同，但若下之，則并于太陰病而下利不止。

輔助提綱：第３２９條：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。

陰證一段多不渴，但虛則引水自救，故厥陰病亦有渴者，這種渴者，可少與飲水即愈。這里提示：厥陰病的消渴不是真正的熱消，是寒飲郁而化熱產(chǎn)生的上熱，即厥陰病以上熱下寒為主證。

歷代各家對(duì)厥陰病提綱雖做了多方面探討，但至今仍存在不少疑問，現(xiàn)結(jié)合篇中的具體證治，對(duì)此加一探討：

人們疑問最多的是厥陰病是三陰之一，應(yīng)遵循“無熱惡寒，發(fā)于陰也”?！瓣幉粦?yīng)有熱”。哪一方劑是治療厥陰病的呢？人們對(duì)烏梅丸是治療厥陰病的方劑，認(rèn)識(shí)大概是一致的，但厥陰病再?zèng)]有其他方證了嗎？反復(fù)研讀原文，再結(jié)合臨床，聯(lián)想到烏梅丸中亦有黃連、黃柏，它們也是清熱藥矣！太陰里陰證治用四逆輩，不用清熱藥，少陰表陰證治用桂、麻方中加附子、細(xì)辛等也不用清熱藥，厥陰半表半里陰證也應(yīng)遵循這一原則，那么烏梅丸也不是治療厥陰病的方劑啦？幾十年來百思不得其解。

由于臨床因常用柴胡桂枝干姜湯治療諸多慢性病，療效頗佳，當(dāng)我再進(jìn)一步探索經(jīng)方的理論時(shí)，時(shí)常想到柴胡桂枝干姜湯它是屬少陽病的治劑？還是厥陰病的治劑？反復(fù)再讀有關(guān)原文時(shí)，終于悟到，柴胡桂枝干姜湯是與烏梅丸相同，屬厥陰病治劑，也即是治療半表半里陰證的方劑。試看《金匱要略·瘧病》：“附方（三）：柴胡桂姜湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效” 。再看《傷寒論》第１４７條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”?？梢姴窈鸾獪臼侵委煛暗粺帷闭撸仓委煛巴鶃砗疅?、心煩”者。顯然與治療半表半里陽證的小柴胡湯相類而不相同，相類者，皆用于病在半表半里病位也；不同者，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂姜湯用于陰證也。因此柴胡桂姜湯是治療半表半里陰證厥陰病的典型方劑之一。

這樣由柴胡桂姜湯、烏梅丸等方證來分析厥陰病，就很容易明白厥陰病的概念了。這里也就證明了厥陰病提綱不存在原則性大問題，即厥陰病可出現(xiàn)上熱，但它是上熱下寒，以寒為本。它的病機(jī)及癥狀反應(yīng)符合三陰三陽的病變規(guī)律，即“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。不過單純的表陰證和里陰證，在臨床常可遇到，可毫無熱癥。但半表半里陰證卻很少見到無上熱者。所常見的柴胡桂枝干姜湯證多是“寒多，微有熱，或但寒不熱”。《外臺(tái)秘要》用柴胡桂姜湯“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱”，張路玉注解到：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽；若加括蔞、石膏則退而從陰，可類推矣”。這里道破了柴胡桂姜湯的天機(jī)，明確告訴后人，柴胡桂姜湯是由小柴胡湯變化而來，主要加入桂枝、干姜而成，由治療半表半里陽證，變?yōu)橹委煱氡戆肜镪幾C。

半表半里陰證是三陰證之一，本應(yīng)是“陰不得有熱”，當(dāng)是“但寒不熱”，但病在半表半里不同于在表和里，邪有直接的出路，可從汗、吐、下解，故少陰表、太陰里不見熱癥（但表陰證麻黃附子細(xì)辛湯方證有“反發(fā)熱”），而半表半里厥陰病邪無從出、邪無直接出路，故極易寒郁化熱，這就可明白治療“瘧寒多”、或“但寒不熱”的瘧疾為何以用黃芩了。以是可知厥陰病提綱中的“消渴，氣上撞心，心中熱”，這是寒郁化熱，因是中寒、下寒故“饑而不欲食，食則吐蛔”?！跋省保膊贿^是上熱下寒的表現(xiàn)，癥如同消渴，而不同于消渴。從“饑而不欲食，食則吐蛔”來看，其人雖渴而喝不了多少水，甚則飲入則吐，所以不是真正的消渴。為此第３２９條曰：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，正是在說明厥陰有渴的特點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)、證實(shí)貌似消渴而不是消渴。

另外還有從少陽病轉(zhuǎn)變?yōu)樨赎幉≌撸绲冢保矗窏l：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者”，說明原是小柴胡湯證，由于汗、下等誤治，致邪熱內(nèi)陷、津液內(nèi)傷而成半表半里陰證。

因此，第３２６條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，概括了厥陰病主要特點(diǎn)，并能提示治療原則，做為厥陰病提綱當(dāng)是適宜的。而厥陰病的概念的主要特點(diǎn)應(yīng)該是：一“寒多，微有熱，或但寒不熱”。二上熱下寒。根據(jù)提綱及兩個(gè)特點(diǎn)，可很容易判定厥陰病。

第二節(jié) 厥陰病治則

仲景在厥陰病篇，未明確指出治療原則和方證，僅從厥陰病提綱“厥陰之為病……下之利不止”看，厥陰病是禁用下法的，厥陰病應(yīng)怎樣治療呢？歷來疑難重重。我們通過對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)的探討，并通過多年臨床實(shí)踐，逐漸明了了其治療原則和具體方證。

從六經(jīng)理論看，厥陰病與少陽病皆屬于半表半里病位，病邪在半表半里，邪無直接出路，故汗、下、吐皆非所宜，此治則在少陽病已明確指出。少陽病為半表半里陽證尚如此，厥陰病虛極更不容汗、下、吐即在不言中。以是可知，少陽病治則用和法，厥陰病的治則亦當(dāng)用和法，不同的是，少陽病和以清熱，而厥陰病和以溫陽。

這里要說明的是，厥陰病在三陰病中有其特殊性，即太陰、少陰皆屬“陰不得有熱”、“無熱惡寒者”，是因邪有一定出路。而厥陰病因邪無直接出路，易于寒郁化熱而呈上熱下寒證。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)是重要的：

其一，不知此，則不能解烏梅丸方證，這就是厥陰病是陰虛寒證，為什么方中還黃連、黃柏呢？如認(rèn)識(shí)到厥陰病有上熱下寒之變，那就好理解了。

其二，不知此，對(duì)一些方證則難分辨是屬少陽還是厥陰。后世注家因?yàn)趺吠柚呜剩J(rèn)為其治厥陰病，且認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯等治厥陰病，皆能治厥，而把半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯……都認(rèn)為是治少陽病方劑，使得厥陰病的治則和具體方證模糊難知。

其三，不知此，則不明確少陽與厥陰的分水嶺，對(duì)比小柴胡湯和烏梅丸的組成可得到啟發(fā)：小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱，烏梅丸用黃連、黃栢清熱，兩者是相似的，更相同的是兩方都用人參補(bǔ)中益氣。所不同的是，小柴胡湯用生姜溫胃散寒，而烏梅丸用干姜、附子溫里祛寒。這里說明：少陽為半表半里陽熱證治以和解清熱，也即扶正(補(bǔ)中益氣)祛邪，其補(bǔ)中雖用人參、生姜、大棗、甘草，但無祛寒溫陽強(qiáng)壯的干姜、附子。而厥陰病與少陽病的主要不同是有干姜、附子溫陽強(qiáng)壯。這樣就很易理解，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯……不是少陽病治劑，而屬厥陰病治劑了。

這也就明了，厥陰病的治則應(yīng)是：和解半表半里，溫下清上，其方證據(jù)此亦可明了，僅探討如下。

第三節(jié) 厥陰病常見方證：略（詳見《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》）