2014-04-03
編者按：北京胡希恕名家研究室陶有強(qiáng)醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，研讀醫(yī)案，須設(shè)身處地，如臨其境，以期在潛移默化中把握胡希恕先生和馮世綸老師臨床應(yīng)用《傷寒論》的“范式”，不斷加以強(qiáng)化、內(nèi)化，復(fù)于臨床反復(fù)驗(yàn)證、體會(huì)，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！
本案選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家·胡希恕》“感冒論治”案6
賀某，男，8歲，病案號(hào)：79322
初診日期1965年10月23日，感冒發(fā)熱一周，每日上午11點(diǎn)半出現(xiàn)發(fā)熱（T38℃左右），汗出，至夜12點(diǎn)后燒自退，飲食精神好，大便隔一二日一行，他無不是。舌苔白潤，脈虛數(shù)。
按語：患兒感冒持續(xù)一周未愈，近午而起，午夜自退，一般情況尚可。無陰證表現(xiàn)，同時(shí)也無口苦咽干、渴飲汗出等不適，很容易判斷屬太陽表證。
關(guān)鍵其熱勢特點(diǎn)是，定時(shí)而作，在仲景著作中定時(shí)發(fā)熱的，還有幾類情況，如少陽病有寒熱往來，陽明腑實(shí)證是日晡所劇，濕郁在表化熱之麻黃杏仁薏苡甘草湯證“病者，一身盡疼，日晡所劇者”，瘀血發(fā)熱之溫經(jīng)湯證“暮即發(fā)熱”，虛勞發(fā)熱之“食已發(fā)熱，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也”，女勞疸之“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸?！?/font>
上述僅舉其大概，而每一類定時(shí)發(fā)熱又都有其相關(guān)的證候特點(diǎn)，在此不作展開。在太陽病下面，我們不禁想到《傷寒論》54條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出者”，正是由于營衛(wèi)不和所致。胡老曾指出，氣血言其體，營衛(wèi)言其用，并曾專門引《素問·評(píng)熱病論》論“陰陽交”一段文字闡述谷氣（精氣）與邪氣交爭的辨證關(guān)系，這段文字詳載于胡老講解桂枝湯證部分。
證屬太陽表陽證，為營衛(wèi)失和之桂枝湯方證，與桂枝湯：
桂枝9g 白芍9g 生姜9g 大棗四枚 炙甘草6g
按語：這是桂枝湯原方，劑量做了折算。在《傷寒論》54條中還有一段話，我們常忽略，那就是服藥時(shí)間的問題，叫“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，本案雖未直接記錄，但應(yīng)是按照大論用法，胡老在講解54條時(shí)專門強(qiáng)調(diào)過，大概是是在發(fā)熱前兩個(gè)小時(shí)服藥。馮世綸老師曾在中日友好醫(yī)院會(huì)診過一個(gè)病例，是發(fā)汗后，高熱暫退而移時(shí)復(fù)起，也是先用桂枝湯原方在夜間發(fā)熱寒戰(zhàn)發(fā)作前服下，待熱不再起時(shí)，復(fù)據(jù)證予麻杏甘石湯、桂枝加龍牡湯等調(diào)理善后。
結(jié)果：上藥服二劑，上午已無發(fā)熱，下午1點(diǎn)后尚有低熱（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)，與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏三劑，諸癥解。
按語：熱勢趨平而仍有，時(shí)間也改為下午，仍是定時(shí)發(fā)熱，我們可以排除上述分析的其它幾類情況，胡老在這里合小柴胡加生石膏，我想主要是考慮兩點(diǎn)：一，《傷寒論》97條講“血弱氣盡，腠理開，邪氣引入，與正氣相摶……”，患兒已反復(fù)發(fā)熱近一周，脈見虛數(shù)，營衛(wèi)不足，患兒雖不能準(zhǔn)確表達(dá)口苦咽干等不適，但邪熱入里的可能是不可忽視的；二，胡老對(duì)小柴胡加生石膏湯方證有著深刻體會(huì)，有其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)！
我們摘錄胡老關(guān)于小柴胡加生石膏湯一段論述：“于小柴胡湯加生石膏45～90克，煎服法同原方。此為日常應(yīng)用的良方，小柴胡湯證而口干舌燥者即可用之。外感表解而熱不退多現(xiàn)本方證。發(fā)熱、不欲食而口苦、頭痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡證，不可與麻杏石甘湯，宜本方，尤其小兒肺炎更多本方證，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎及睪丸炎等均有奇效。”
又按：之前曾舉過柴胡桂枝湯加生石膏治感冒的案例（0105案），后來有同仁來信提問：表里合病或并病的情況，應(yīng)當(dāng)先表后里，即先解太陽之表，再顧它病于里，此案后來為什么三陽同治？
本案復(fù)診用藥與前案（0105案）相似，表里合（并）病者，治療一般遵循先表后里的原則，但也有先里后表的情況，請(qǐng)參閱《傷寒論》第90、91條的論述，表里兼顧者亦較多見，如大、小青龍湯證等。
關(guān)于三陽合（并）病的情況，若太陽、陽明證不明顯，可考慮“治從少陽”，如果比較明顯，則需三陽同治，如柴胡桂枝湯加生石膏，小柴胡合麻杏甘石湯等證。
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