第二章 溫病辨證
主要介紹溫病的辨證綱領(lǐng)，即衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證。
一、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代醫(yī)家葉天士創(chuàng)立的一種溫病辨證方法，用以劃分溫病發(fā)展的不同階段，歸納不同階段的證候類型，說(shuō)明溫病的傳變規(guī)律，標(biāo)明病位的淺深和邪正斗爭(zhēng)的盛衰，確立不同階段的治療大法，從而有效地指導(dǎo)溫病臨床的辨證論治。
(一)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證產(chǎn)生的理論依據(jù)
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證產(chǎn)生的理論依據(jù)主要是《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述?！鹅`樞·本臟篇》說(shuō)：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”；又說(shuō)：“衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固也”。指出了衛(wèi)氣敷布于體表，有溫養(yǎng)肌膚，啟閉汗孔，抵御外邪的作用。氣是臟腑功能活動(dòng)的動(dòng)力，同時(shí)也是一種細(xì)微的物質(zhì)。正如《靈樞·決氣篇》所說(shuō)：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。當(dāng)然，氣的范圍很大，衛(wèi)是行于表之氣，是氣的一部分。營(yíng)與氣不同，它是水谷化生之精微物質(zhì)，主要起滋養(yǎng)機(jī)體的作用。如《素問(wèn)·痹論》所言：“營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也”。同時(shí)，營(yíng)入于脈，變化而赤則為血。如《靈樞·邪客篇》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”?？梢?jiàn)，營(yíng)血相比，營(yíng)為血的前身，血乃營(yíng)氣化成。若氣與血相比，則氣屬陽(yáng)而主外，血屬陰而主內(nèi)。正是衛(wèi)氣營(yíng)血在生理上的淺深內(nèi)外不同部位，成為葉天士引申為溫病辨證的理論根據(jù)。
(二)衛(wèi)氣營(yíng)血的證候特點(diǎn)
1.衛(wèi)分證
衛(wèi)分證是邪氣初起，致使肺失宣降，衛(wèi)失開(kāi)合，出現(xiàn)一系列衛(wèi)外功能失常的表現(xiàn)。其特點(diǎn)主要是：發(fā)熱惡寒同時(shí)并見(jiàn)、伴無(wú)汗或少汗、口微渴、舌邊尖紅、脈數(shù)等。由于風(fēng)熱之邪從口鼻吸受而入，故發(fā)熱重而惡寒輕，與風(fēng)寒束表惡寒重而發(fā)熱輕不同。由于衛(wèi)失開(kāi)合，毛竅啟閉失常，故無(wú)汗或少汗。熱傷津液則口渴，傷津較輕故口微渴。舌邊尖紅、脈浮數(shù)均為邪熱在衛(wèi)之象。
此外，由于感邪不同，或體質(zhì)差異等因素，衛(wèi)分病變又有多種證型，如風(fēng)熱襲衛(wèi)、燥熱襲衛(wèi)、陰虛感溫、暑為寒遏等，這些具體證候?qū)⒃谝院笳撌觥?/span>
2.氣分證
氣分證多由衛(wèi)分傳變而來(lái)，但也可由溫?zé)嵝皻庵比攵?。病變主要表現(xiàn)為各臟腑功能的亢奮，邪氣盛而正氣不衰，正邪斗爭(zhēng)最為劇烈。癥見(jiàn)發(fā)熱而不惡寒、汗多、口渴、舌紅，苔黃燥、甚則焦黑起刺，脈數(shù)有力。
氣分病變部位廣泛，可涉及肺、胸膈、膽、胃、大腸、膀胱等，故氣分的證型更為復(fù)雜，臨床須根據(jù)各個(gè)臟腑的病變特點(diǎn)進(jìn)行定位診斷。如在氣分共同見(jiàn)證的基礎(chǔ)上，兼見(jiàn)咳嗽而喘、咯痰黃稠，可以定為邪熱蘊(yùn)肺；兼見(jiàn)腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)者，可診為熱結(jié)大腸。余皆仿此，故不贅敘。
3.營(yíng)分證
營(yíng)為血之前身，故營(yíng)分證是血分證的輕淺階段，主要表現(xiàn)為營(yíng)熱陰傷的證候。且營(yíng)氣通于心，心包為心之外圍，代心以受邪，故邪熱入營(yíng)，往往閉阻心包，出現(xiàn)神志異常。營(yíng)分病變主要是兩大類型，即營(yíng)熱陰傷和熱閉心包。
營(yíng)熱陰傷。癥見(jiàn)身熱夜甚、心煩不寐，甚則時(shí)有譫語(yǔ)、口干而不甚渴飲，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳、脈見(jiàn)沉細(xì)數(shù)。
熱閉心包者則見(jiàn)身熱灼手、時(shí)時(shí)昏譫，或昏憒不語(yǔ)，舌蹇肢厥、舌絳，苔可見(jiàn)黃燥，脈多細(xì)滑而數(shù)。
營(yíng)熱陰傷多由氣熱傷津逐漸發(fā)展而成；熱閉心包則可由衛(wèi)分直陷而致，故傳變迅速，病勢(shì)兇險(xiǎn)，須高度重視。
4.血分證
血分證是營(yíng)分證的進(jìn)一步發(fā)展，主要影響到心主血脈和肝主藏血的功能。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，可見(jiàn)各個(gè)部位的出血之證，如吐血、衄血、便血、尿血、肌膚發(fā)斑等。肝血熱盛，灼傷筋脈，則出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、手足抽搐等動(dòng)風(fēng)之癥。血分熱盛，舌質(zhì)紫絳，說(shuō)明血中津傷較營(yíng)分為重。
若邪熱久羈，引起心、肝、腎陰精大虧，則可出現(xiàn)邪少虛多之證。表現(xiàn)為低熱持久、手足心熱甚于手足背、形體消瘦、口干咽燥、脈象細(xì)數(shù)、或脈結(jié)代，甚至出現(xiàn)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。故血分證有虛實(shí)之分，不可籠統(tǒng)而論。
(三)衛(wèi)氣營(yíng)血病變部位的淺深和傳變
掌握衛(wèi)氣營(yíng)血病位的淺深對(duì)于了解邪正斗爭(zhēng)的盛衰、病情的輕重、預(yù)后的吉兇和確定相應(yīng)的治療原則，都有著十分重要的意義。一般而言，衛(wèi)分病變最為輕淺，邪氣初襲，熱勢(shì)不甚，傷津較輕，故治療較易。氣分證較衛(wèi)分深入一層，邪氣由表入里，引起多數(shù)臟腑功能的損害。但此期正氣未衰，抗邪有力，若治療及時(shí)正確，仍易邪解病愈。若氣分證未得到及時(shí)有效的治療，邪熱則可深入營(yíng)分，損傷血中津液和心主神明的功能。此期邪盛而正氣不足，故表現(xiàn)為實(shí)中挾虛之證。但與血分證相比，營(yíng)分猶稱輕淺，只要治療得法，仍可透熱轉(zhuǎn)出氣分而解。血分證是溫病最深重階段，血熱妄行，耗血傷陰，引起心、肝、腎等臟器的實(shí)質(zhì)損害和嚴(yán)重的功能障礙。若救治不力，往往危及生命。由此可見(jiàn)，衛(wèi)氣營(yíng)血的病位淺深是依次排列的。衛(wèi)分最淺，血分最深。但這并不絕對(duì)，也有特殊情況。如熱閉心包，雖病屬營(yíng)分，但病情危重，并不比血分證輕淺，這是值得注意的。
關(guān)于溫病的傳變，病變較復(fù)雜。有按衛(wèi)氣營(yíng)血順序依次傳變的，也有不按順序而特殊傳變的。現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：
1.順序傳變
即邪氣從衛(wèi)分開(kāi)始，依次逐漸加深，傳入氣分，深入營(yíng)分、血分。這種傳變形式反映了邪氣由淺入深，病情由輕到重的過(guò)程。但大多數(shù)病變并不嚴(yán)格按這樣的形式傳變。
2.特殊傳變
除順序傳變外，特殊傳變主要有：直入于里，即邪氣不經(jīng)衛(wèi)分，可以直入氣分或直入營(yíng)血；隔階段傳變，即邪氣不按衛(wèi)氣營(yíng)血的次序逐漸傳變，而是中間隔過(guò)一個(gè)階段，如由衛(wèi)入營(yíng)，由氣入血等；邪氣同時(shí)侵襲兩個(gè)或兩個(gè)以上階段的，稱為合邪，如衛(wèi)營(yíng)合邪、氣營(yíng)合邪等。由此可見(jiàn)，溫病的傳變雖有一定規(guī)律，但又不是固定公式，只有根據(jù)患者的具體情況，才能作出正確的判斷。
(四)衛(wèi)氣營(yíng)血各階段的治療大法
葉天士指出：“在衛(wèi)，汗之可也；到氣，才可清氣；入營(yíng)，猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血，決恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。這段精辟的論述，闡述了衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段的治療大法。如邪在衛(wèi)分，宜辛涼宣衛(wèi)，使邪去汗出，病即自愈。這里的“汗之”不是辛溫發(fā)汗。因溫病陽(yáng)邪，最易傷陰，發(fā)汗重傷陰液，必致壞證蜂起。邪到氣分，則宜清氣分邪熱。這里的“清氣”，是廣義的清氣，凡能祛氣分邪熱之法，統(tǒng)稱清氣。包括辛寒清氣、苦寒瀉火、咸苦攻下等具體治法。邪入營(yíng)分，葉氏雖然只提透熱轉(zhuǎn)氣，但清泄?fàn)I熱已在不言之中。熱入血分，必耗血?jiǎng)友?。耗血者，陰傷血凝，治之必滋陰以散血；?dòng)血者，出血而留瘀，治法必涼血止血，活血祛瘀。但往往耗血?jiǎng)友⒋?，故治宜涼血散血并用?/span>
另外，葉氏妙用“可也”、“才可”、“猶可”、“直須”之詞，提醒醫(yī)者必須遵循先后緩急之法。如邪初襲衛(wèi)。不可早清氣熱。否則寒涼太過(guò)，閉塞氣機(jī)，使邪氣不能外透，每致邪毒內(nèi)陷。若邪已入血，即宜撤去氣藥，徑直涼血散血，無(wú)需猶豫不決。
二、三焦辨證
三焦辨證是吳鞠通繼葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法之后而創(chuàng)立的又一種溫病辨證綱領(lǐng)。其臨床意義與衛(wèi)氣營(yíng)血基本相同，但方法有所不同。其以三焦為綱，把衛(wèi)氣營(yíng)血的分證方法貫穿其中，使溫病的辨證更加完整，補(bǔ)充了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的某些不足之處。
(一)三焦辨證產(chǎn)生的理論依據(jù)
三焦辨證的產(chǎn)生也是源于《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說(shuō)：“上焦出于胃上口，并咽而上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”，把三焦看作人體上中下三個(gè)部位。又說(shuō)：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，論述了三焦的不同功能。“上焦如霧”，主要是指心肺的輸布?xì)庋饔?；“中焦如漚”，主要指脾胃的受納、消化和轉(zhuǎn)輸水谷精微等作用；“下焦如瀆”，主要指腎與膀胱的排泄作用。另外，《靈樞·大輸篇》還說(shuō)：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人體最大的腑，水液運(yùn)行的通道?；凇秲?nèi)經(jīng)》的論述和臨床的實(shí)踐，吳氏認(rèn)識(shí)到溫病的一切病變都是三焦所屬臟腑病理變化的反映，故創(chuàng)立三焦辨證作為溫病的辨證綱領(lǐng)。
(二)三焦的證候特點(diǎn)
1.上焦證候
上焦證主要包括手太陰肺和手厥陰心包經(jīng)的病變。手太陰肺的病變又有在衛(wèi)在氣之分。在衛(wèi)者即見(jiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白欠潤(rùn)、脈浮數(shù)等證，亦即葉氏所說(shuō)的衛(wèi)分證。在氣者，即見(jiàn)身熱汗出、不惡寒、口渴、喘咳氣急，或咯吐黃稠粘痰，苔黃、脈滑數(shù)等。熱入上焦心包絡(luò)者，則病屬營(yíng)分，癥見(jiàn)身熱灼手、舌質(zhì)紅絳、神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)、舌蹇肢厥等。
2.中焦證候
中焦證主要是指脾胃的病變。病變?cè)谖刚?，主要是溫?zé)嶂八?，表現(xiàn)為陽(yáng)明無(wú)形熱盛或有形熱結(jié)之證。正如吳鞠通所說(shuō)：“面目俱赤、語(yǔ)聲重濁、呼吸俱粗、大便閉、小便澀，舌苔老黃、甚則有芒刺，但惡熱、不惡寒、日晡益甚者，傳至中焦，陽(yáng)明溫病也”。病變?cè)谄⒄撸饕菨裥盎驖駸嶂八?，表現(xiàn)為濕困中焦或中焦?jié)駸嶙C候。臨床可見(jiàn)身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、嘔惡納呆、大便溏泄、苔白厚膩或黃膩、脈濡緩或濡數(shù)等癥。
3.下焦證候
下焦證主要包括肝、腎及大腸、膀胱的病變。病在腎者，因邪熱久羈，灼傷真陰，出現(xiàn)真陰大虧或陰虛火熾等癥。臨床以低熱、手足心熱甚于手足背、口干咽燥、舌絳而干、脈細(xì)數(shù)等癥為主。病入肝者，則因肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，致使虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。臨床除見(jiàn)真陰不足表現(xiàn)外，復(fù)見(jiàn)手足蠕動(dòng)、甚則瘛疭等癥。病在大腸和膀胱者，主要因濕邪流注下焦，阻滯氣機(jī)所致。濕阻大腸，傳導(dǎo)失職，則大便不通。濕阻膀胱，氣化失常，則小便不行。當(dāng)然，無(wú)論大便不通，還是小便不行，必兼有一派濕象，臨床須與熱結(jié)大腸與熱結(jié)膀胱相鑒別。
(三)三焦證候的病位淺深和傳變
三焦病位淺深較為復(fù)雜。以一般情況來(lái)說(shuō)，上焦最淺，下焦最深；上焦病輕，下焦病重。但上焦有在肺和在心包之別，邪在心包者則病變深重。
三焦證候的傳變亦多是自上而下。由上焦開(kāi)始，漸入中焦，終達(dá)下焦。正如吳鞠通所說(shuō)：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”；又說(shuō)：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鳎礊樾陌?；上焦病不治則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。當(dāng)然，這并不絕對(duì)，也有特殊的情況。如病初亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同時(shí)發(fā)病者。還有中焦證未除而下焦證已見(jiàn)者。故臨證須知常達(dá)變，靈活掌握。
(四)三焦病證的治療用藥原則
吳氏不僅把三焦作為劃分疾病發(fā)生發(fā)展階段的標(biāo)志，而且還精辟地指出了三焦治療用藥的原則。他說(shuō)：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。因上焦病位最高，非輕清上浮之氣不能上達(dá)，故多選質(zhì)輕或味薄氣輕之品為宜；中焦乃脾胃所在，為氣之升降出入的樞紐，用藥既不能過(guò)于輕清而走上，又不能過(guò)用沉墜而趨下，而以調(diào)整脾胃升降，使其恢復(fù)平衡為要；下焦病位最低，最深，必須用濃濁厚味、重墜沉降之品才能抵達(dá)病所。這些原則，對(duì)于疾病的治療用藥均有重要的指導(dǎo)意義。
三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的關(guān)系
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證同用于溫病的辨證，既有其共同之處，又有所區(qū)別：
1.從其辨證意義上講，兩者均用于分析溫病的病理變化，明確病變部位，掌握病勢(shì)輕重，識(shí)別病情傳變，歸納證候類型，判斷疾病預(yù)后，確定治療大法等。
2.從辨證的內(nèi)容來(lái)看，兩者互有聯(lián)系，互相補(bǔ)充。如上焦肺的病變屬于衛(wèi)分或氣分范圍，心的病變屬于營(yíng)分或血分的范圍。中焦脾胃的病變屬于氣分范圍。下焦肝腎病變多屬血分范圍。但上焦肺的病變并不等于衛(wèi)分和氣分病變，血分病變也并不等于肝腎的病變。其關(guān)系縱橫交錯(cuò)，相互聯(lián)系，相互補(bǔ)充。若能把兩者融會(huì)貫通，必能運(yùn)用自如，提高辨證水平。
--第二章完--
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