目前，阿司匹林已成為動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病最為常用的藥物之一。2006 年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組將阿司匹林作為心血管病高危人群性價(jià)比最高和最有價(jià)值的臨床預(yù)防措施之一，2012 年美國(guó)疾病控制中心啟動(dòng)“百萬(wàn)心臟”計(jì)劃，提出Ａ（合理應(yīng)用阿司匹林）Ｂ（血壓達(dá)標(biāo)）Ｃ（血脂管理）Ｓ（戒煙）策略。近年來(lái)盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）防治中的基礎(chǔ)地位仍無(wú)法動(dòng)搖。
由于預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，往往需要長(zhǎng)期用藥，而阿司匹林可造成消化道損傷、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，于是人們便提出阿司匹林可否長(zhǎng)期應(yīng)用這一問(wèn)題。
首先，我們來(lái)看一下哪些患者需要長(zhǎng)期服用阿司匹林。
（一）一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生心腦血管疾?。?/strong>
阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病 的一級(jí)預(yù)防仍有很大爭(zhēng)議，尤其對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10％的中低危人群。2016年中國(guó)發(fā)布了《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2016）》。
該共識(shí)建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d） 進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：
1高脂血癥患者，TC≥ 7.2mmol/L 或LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年齡≥55歲（Ⅱa,B）。
２10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10％，見(jiàn)下圖。
３糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少１ 項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)病）、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥ 5.2mmol/L 或LDL-C≥ 34 mmol/L 或HDL-C＜104 mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值≥ 30 mg/g）（Ⅱa,C）。
４高血壓患者， 血壓控制良好（＜150/90 mmHg），伴有以下３項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少２項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥ 55歲）、吸煙、低HDL-C（＜104 mmol/L）（Ⅱa,Ｂ）。
５慢性腎臟疾病患者，EGFR（腎小球?yàn)V過(guò)率） 30 ~45ml·min-1·173ｍ-2（Ⅱb,C）。
６不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/ｍ2 ）、血脂異常（Ⅱa,C）
（二）二級(jí)預(yù)防
阿司匹林對(duì)ASCVD二級(jí)預(yù)防的獲益遠(yuǎn)較一級(jí)預(yù)防獲益顯著，已為多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)和匯總分析證實(shí)并得到廣泛認(rèn)可。
阿司匹林用于中國(guó)人群ASCVD二級(jí)預(yù)防的推薦意見(jiàn)
1 冠心病
（1）穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病
所有無(wú)禁忌證者，均應(yīng)口服阿司匹林75~100 mg/d長(zhǎng)期治療；不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d。
（2）非ST段抬高型急性冠脈綜合征
無(wú)論是否進(jìn)行PCI術(shù)，均需要長(zhǎng)期服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行預(yù)防。
（3）ST段抬高型急性心梗
無(wú)論是否進(jìn)行溶栓，均需要長(zhǎng)期服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行預(yù)防。
2 非心源性卒中或TIA
阿司匹林50~325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥最佳劑量為75~150 mg/d。
3 外周動(dòng)脈疾病
有癥狀的患者，長(zhǎng)期用阿司匹林75~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d
ABI≤0.9 或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀外周動(dòng)脈疾病患者，可用上述抗血小板藥物治療。
大多數(shù)歐美指南均一致認(rèn)可阿司匹林在急性心血管病治療及其二級(jí)預(yù)防中的基石地位，推薦在疑及相關(guān)診斷時(shí)即可盡早開(kāi)始阿司匹林治療并在多數(shù)情況下長(zhǎng)期使用。
（三）阿司匹林長(zhǎng)期治療者消化道損傷的篩查與預(yù)防：
1 識(shí)別消化道損傷的高危人群
與消化道出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：65歲以上的老年人；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥或糖皮質(zhì)激素的患者；存在幽門(mén)螺桿菌感染、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素者。
2 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與H2受體拮抗劑
PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷首選的藥物，療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。后者對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用。消化道出血高危患者可在抗血小板藥物治療的前６ 個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2受體拮抗劑或間斷服用。對(duì)高?；颊叩暮Y查和處理流程見(jiàn)圖２。
3 “最佳”劑量
有充分的證據(jù)顯示，阿司匹林較低劑量（75~325 mg/d）與較高劑量（500 ~1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是較少引起副作用。總體上，阿司匹林75~150 mg/d的劑量用于ASCVD長(zhǎng)期預(yù)防符合“療效最大， 毒性最小”的原則。
4 隨訪與監(jiān)測(cè)
醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適和出血，尤其在用藥最初12個(gè)月內(nèi)，重點(diǎn)是有高危因素的患者。需要注意有無(wú)黑便或不明原因貧血。對(duì)所有長(zhǎng)期接受抗血小板藥物治療的患者進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)柏油樣便，每1~3個(gè)月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。
總之，為了發(fā)揮阿司匹林在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的作用，使得獲益/風(fēng)險(xiǎn)最大化，長(zhǎng)期使用需要分析基線心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估消化道損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采取預(yù)防措施，對(duì)于不能耐受的可換用其他藥物。
