肝臟的分葉與分段，現代是如何劃分的？臨床上常采用哪種劃分法？
肝的膈面和前面分別有左、右j角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶。臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者包含有門靜脈、肝動脈、淋巴管、淋巴結和神經，又稱肝蒂，且被包裹在Clisbon纖維鞘內。門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出左、右_干進入肝實質內，稱第一肝門。三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，稱第二肝門。傳統的解剖學命名將肝臟分為四葉即左、右葉、尾狀葉和方葉。這是以解剖形態(tài)為基礎劃分的，與進出肝臟的管道系統（肝靜脈、門脈、肝動脈、膽管）走行和分布并不相關。由于近代肝膽外科手術的進步，肝膽影像學（超聲、CT、肝血管造影、MRI、FRCP）診斷與治療迅速發(fā)展，昔日傳統的肝臟分葉已不適用，要求對肝臟的肝葉和肝段進行新的劃分。英、美命名法將肝臟分為兩葉四段。左右葉以肝中靜脈為界而左右兩葉再各分為兩段，即以肝右靜脈將右葉分為右后、右前兩段，以肝左靜脈將左葉分之為肝左內、左外兩段。法、日命名法即現在國際上影像學共用的Couin-aud分類法，它既考慮了出肝的肝靜脈系統，同時又考慮了入肝的肝動脈、門靜脈和膽管系統。它是根據門靜脈鞘系的分布和肝靜脈的走行，將肝分為左右兩葉；進一步又將肝分成8個區(qū)段：
首先將尾狀葉劃為一個區(qū)段( Sl)；左葉內側也劃為一個段( S4)；左葉外側上段( S2)左外葉下段( S3)；右前葉上段( S8)、右前葉下段( S5)、右后葉上段( S7)和右后葉下段( S6) （圖4-1、圖4-2、圖4-3），如從膈面觀則成順時針方向S2~S8 0
肝臟CT分段：肝臟CT檢查時，可在下述4個層面上明確識別3支肝靜脈和門靜脈左、右支，據此可在CT圖像上明確區(qū)分各個肝段（圖44）。①最頭端的層面：為3支主肝靜脈和下腔靜脈匯合的層面(圖44①)，從下腔靜脈經過3支主肝靜脈的連線，將肝臟斷面分為4個扇區(qū)，該層面尚位于門靜脈左、右支水平面的上部，從病員左側向右側依次為Ⅱ段、Ⅳ亞段、Ⅷ段和Ⅶ段；（LHV2肝左靜脈；MHV2肝中靜脈；RHV2肝右靜脈）②肝門靜脈左支層面：（圖44②），CT圖像顯示門靜脈左支，該層面為左半肝上、下部分的分界平面，相當于Ⅱ、Ⅲ段的分界面及Ⅳ段；③肝門靜脈右支層面：肝門靜脈右支層面CT圖像（圖44③），顯示門靜脈主干和右支。該層面為右半肝上、下部分的分界平面，相當于Ⅷ、V段及Ⅶ、Ⅵ段的分界面，在此層面上肝左靜脈已不能顯示，可取下腔靜脈至肝圓韌帶的連線來界定左半肝的內、外扇區(qū)（Lrl2肝圓韌帶，AA2腹主動脈，IVC2下腔靜脈，RPV2肝門靜脈右支）；④最尾端的層面：為肝門靜脈主干和膽囊水平的層面（圖44④），肝門靜脈主干和膽囊水平層面CT圖像，該層面不能見到肝靜脈，可用下腔靜脈至膽囊連線作為左、右半肝的分界線，可取下腔靜脈至鐮狀韌帶的連線來界定左半肝的內、外扇區(qū)，該層面上的肝段解剖從病員左側向右側依次為Ⅲ段、Ⅳ段、V段（右半肝前部）和Ⅵ段（右半肝后部），（GB2膽囊；FL鐮狀韌帶）o
肝臟的供應血管是如何分支的？與肝動脈、門脈造影有何關系？
肝臟的供應血管是由肝動脈和門靜脈雙重供血的，兩者做為輸入血管與肝管（膽管）并行，在肝外走行于十 二指腸韌帶內，由Glisson鞘包繞進人肝內再分支（左支和右支），在肝內肝動脈變異較多u
(1)肝動脈：從發(fā)生學有-種經絡：①胃左動脈一肝左動脈；②腹腔動脈一中肝動脈；③腸系膜上動脈_÷肝右動脈。出生后①與③退化，保留②為最多，然而確有少數人，成人后肝左動脈發(fā)自胃左動脈，肝有動脈發(fā)自腸系膜上動脈。這種迷走性動脈給肝動脈造影或肝動脈栓塞術( TAE)插管帶來許多困難。
肝動脈：由腹腔動脈前方開口分出肝總動脈，向前延伸2~3cm后發(fā)出胃十二指腸動脈（向下走行）和肝固有動脈的兩個較大分支，由肝固有動脈分出肝左動脈與肝右動脈。
1)肝右動脈分前區(qū)支(A)和后區(qū)支(P),A與P的起始部和其分支有各種各樣的變異。通常A支可分前上段支( ss)，有3—4個小分支；前下段支(s5)通常分支少，有l(wèi)一2個小分支。P支可分后上段支( 57)通常有3—4個小分支；后'F段支( S6)亦有3—4個小分支c
2)肝左動脈：多起源于肝同有動脈，也有來自胃左動脈（約25010），肝左動脈缺乏典型分支模式，但多數可分成左內葉動脈和左外葉動脈（肝左動脈的延伸）。依肝左葉段間裂平面可分左外葉外上段支( S2)和外下段支(S3)，而左內葉動脈支( S4)由一支形成c由于解剖的關系肝左動脈分支像在肝動脈造影顯影不滿意。
肝動脈在肝內與fJ脈并行，當發(fā)生門脈癌栓時，肝動脈可與門脈形成短路，因此肝動脈造影可顯示出門脈分支像。
3)尾狀葉動脈：分別起自肝左與肝右動脈的尾狀葉支，一般有三條動脈。
4)膽囊動脈：據報道發(fā)自肝右動脈占多數(63.9%)，發(fā)自肝固有動脈少(26.9%)，尚有少數由肝左動脈或胃十二指腸動脈供血，TAE時如發(fā)自肝右動脈者經?？梢鹉懩覄用}阻塞而致無菌性膽囊炎。
對肝癌進行TAE由于技術的進步和導管的更新，現已可進行肝段支動脈栓塞；外科手術不僅可進行肝葉切除，且已能做到肝段的切除，故掌握肝動脈與門靜脈的分支和變異十分必要。
(2)門脈：門脈本干長5—6cm，是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合后形成的，多數進入肝門后分成左右兩主支。由于門脈走行變異少，因此Couinaud是依門脈和肝靜脈而劃分肝段的，見圖44。
1)肝左門脈支：從門脈本干分支后向左橫行約2cm，稱此為橫行部，在其上緣發(fā)出1—3條小分支構成尾狀葉的左支。在橫部之后向左走行中突然呈直角的彎曲，形成角部即臍部，它與臍靜脈末端相連形成盲端，在其背側之左上方發(fā)出一個分支即左外上支(S2)，為左門脈支延續(xù)；由盲端之腹側向左下外側發(fā)出一一個分支(s3)；又由盲端向內側分支(54)，后者有多數之小分支（8—1 3支）。臍部盲端之左側為s，，右側為S4
2)肝右門脈支：粗而短，分支后沿橫溝右側走行，分右前葉支(A)和右后葉支(P)oA支叉分前上段支(Sa)和前下支(ss)oP支也分后上段支(57)和后下段支(S6)。尾狀葉的右半側是由門靜脈的右支1～2分支供血的。
3)尾狀葉門脈支：在下腔靜脈突出之部分稱Spiegel口十，在肝部下腔靜脈左腹側相連部分；尾狀葉突起部在肝門部右背側突出的部分（圖4_5）。尾狀葉一旦發(fā)生肝癌最容易招致門脈本干癌栓，這是由于支配尾葉動脈血可直接流入門脈本干。肝動脈造影肝左葉顯影不滿意，經右側門脈造影s．顯示不清。在肝葉段劃分上CT必須團注加強后方可劃分，在超聲和CT斷面像（后下位像）、膈下部分(su)則不易顯示（螺旋CT除外）。肝靜脈走行和分支與門脈之關系，又與TIPS有何關系？
肝臟的輸出血管，在下腔靜脈開口進入肝內，肝靜脈分支與走行較門脈簡單，分肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三主支（圖46），它走行于肝葉和肝段之問，成為肝葉和肝段劃分境界的依據。肝靜脈壁薄，無結締組織包繞，因此肝手術易造成肝靜脈撕裂，穿刺針可容易穿通肝靜脈壁做成r11IpSo肝靜脈與走行于Clisson束內之門脈的立體關系是Elias所稱的左右手指交叉（圖4-7）。肝靜脈三個主支走行在門脈兩主支之后方，因此TIPS可從肝靜脈右、肝中和左支穿過，向其前下方之門脈的右或左支做成人工的肝內門腔靜脈分流通道，置人支架即TIPS。通常經肝右靜脈穿刺，這是因為肝右靜脈較粗又與門脈右前支距離近，而且又直；經肝中或肝左靜脈穿刺應從門脈左支的橫部或臍部最為理想。
(1)肝左葉靜脈：走行于肝左外葉段裂內，收集左外葉和左內葉上部之回流血液。肝左葉靜脈可分上支和下支，上支與左后緣靜脈構成左外葉的上段( S2)；肝左靜脈下支即構成左外側下段( S3)。
(2)肝中靜脈：由肝左靜脈分出后走行于肝中裂，收集右葉前區(qū)上段(S8)和左內葉(S4)之回流血液。肝中靜脈在注入下腔靜脈前多呈一條共干。
(3)肝右靜脈：開口于下腔靜脈前壁或后壁，其主干較粗(1.7 +0. Scm)，構成肝右葉前與后的境界之血管，分前后兩大支，將右肝分成前后兩區(qū)，收集右后上下支和右前支三支的回血，包括右后上段( S7)、右后下段(S6)和右前下段(S5)。
(4)肝短靜脈：又稱肝小靜脈，有8—10個分支，收集尾狀葉和右后葉上段等的血液，回流于肝右靜脈或下腔靜脈，在肝硬化或肝癌時此靜脈可以變粗。
肝管（膽管）走行、分支與膽管引流之關系如何？
由肝細胞分泌的膽汁流人肝細胞間的毛細膽管，進入小葉問膽管，依次流人肝段膽管和肝葉的左右膽管，經肝總管流人膽總管，叉經乳頭流人十二指腸。肝總管以下稱為肝外膽管；肝管是指在肝門的膽管，在分為左右肝管前之部分，左右肝管90%是在肝門外分支的，10%是在進入肝內分支的。肝管在肝段支合流變異的多，分型相當復雜c
(1)左肝管：左肝管較右肝管細而長，平均長1.4cm，直徑約0. 34cm，與肝總管形成的夾角大約為900，故左肝管內有結石不易自然排出。左肝管引流左半肝的膽汁，主要由左內葉支和左外葉支肝管（二級膽管）引流，合流者占60%。左內葉肝管( S4)分支變異者特多（圖4-8），無左內上支者l與40%之多。（圖4-9）左外葉肝管由左外葉上下段肝管（三級肝管）組戰(zhàn)D但木田研究左葉內支與左外上、下支合流成一支占11. 5%（圖4-8之Ⅲ）。此外，左葉肝管與右葉前支、后支形成三管直接與肝總管匯合，或右后葉支開口于左肝管者（圖4-10）。
(2)右肝管：較左肝管短而粗，平均長O+84 cm，直徑約0. 4cm，與肝總管形成的夾角大約為1500，膽石易于排出。右肝管分前葉與后葉二級肝管；后葉肝管較長又位置稍靠上方。前后葉肝管均分上下兩段，屬三級肝管，即前上支、前下支；后上支和后下支。標準的右前葉支與右后葉支形成一支肝右葉肝管（二級），綜合文獻報告在72c70一85%；而右后葉、右前葉和左葉肝管呈三支匯合者或右后葉開口于肝總管或左肝管者約占25%。尾狀葉分左右部肝管，分別注人左右肝管，然尾狀突與其右部形成一支合流占26%。肝門部膽管癌，接Bismuth分型，僅限于肝總管者為I級，波及左右肝膽管為Ⅱ級，波及三級分支的即前葉與后葉的為Ⅲ級，波及三級分支以上即段肝管則命名為Ⅳ級.
經皮經肝膽管引流( PTCD)現在最常用的是經左葉肝穿刺進入左葉肝管，這是由于左葉肝管長，易固定，受呼吸影響小，不易滑脫c在肝門部惡性膽管梗阻性黃疽時行左肝管引流是因右肝管（部分）有可能開口于左肝管，因此只插一根導管有可能引流左右兩葉肝管的膽汁（圖4-10）。經右葉肝管引流，多采取右后葉肝管，因為它較長又靠上方，容易保留導管，穿刺插管也順利。PTCD取右前下(Sa)或后下支(S7)是不可取的，不僅穿刺成功率低，引流亦不通暢.
肝臟的主要功能和其基本功能單位是什么？
肝臟是人體最大的實質性器官，是由肝細胞、膽管細胞、血竇壁細胞、血管（門脈、肝動脈、肝靜脈）、膽管、神經、淋巴管和結締組織所構成，其中肝細胞占肝的體積及數量的80%。肝臟是人體最大的外分泌腺體，具有膽管系統，可將其分泌物膽汁排放于腸管，可謂外分泌腺體，但血窶壁細胞也具有內分泌腺的功能。肝臟是新陳代謝最旺盛的器官，在肝內進行生物化學反應達500種以上，含有700多種酶，具有合成蛋白質，貯存蛋白質的功能；具有臺成、分解、運輸、轉化脂質的功能；具有合成、異生和分解糖原的功能；具有貯存和轉化維生素的功能；具有產生許多激素，又有滅活多種激素和藥物的功能。肝內含有豐富的吞噬細胞，能喬噬和清除血中的異物，又是機體防御系統中的主要組成部分。此外，胚胎期還有造血功能。
肝的基本功能單位有三種學說：①經典的肝小葉；②門管小葉；③肝腺泡( liver acinus)，三說均與肝內血流和膽汁排出有關。
(l)肝小葉：是古典的肝基本功能單位，呈六角形棱狀體，其中心是小葉中央靜脈，圍繞中央靜脈呈放線狀排列的是肝細胞索，其兩側是_血竇，來自血竇的動靜脈血液經小葉中央靜脈流入肝靜脈。
(2)門管小葉：所謂門管區(qū)是指相鄰肝小葉間的三角形或橢圓形區(qū)域，有三種管道即小葉間靜脈、小葉間動脈和小葉間膽管。門管小葉是以門管區(qū)為中心的小葉結構，呈三角形柱狀體，其長軸與肝小葉一致，其中心為膽管，周圍以三個中央靜脈的連線為界。門管小葉強調了肝細胞分泌的膽汁從門管小葉的周邊向中央匯集導人膽管，側重了外分泌的功能。
(3)肝腺泡：是近年來被公認的肝基本功能單位，體積較小，呈卵圓形，它是以門管區(qū)小葉間靜脈、小葉間動脈和小葉間膽管所各發(fā)出的一支終末管道為中軸，兩端以中心靜脈為界，一個經典肝小葉可包含6個肝腺泡。肝腺泡內的血流方向是從中央流向外圍，于是可分三個帶，I帶：是近中軸血管的區(qū)域，是最先獲得營養(yǎng)和含氧多的血液，細胞代謝活躍，抵御疾病能力強，再生能力強；Ⅲ帶：腺泡遠端近中央靜脈區(qū)域，肝細胞獲得營養(yǎng)差，對有害的因素抵抗力差，肝細胞再生能力也弱；Ⅱ帶：是介入I帶和Ⅲ帶之間區(qū)域，其肝細胞營養(yǎng)、代謝、再生能力均介于I和Ⅲ帶之間。肝腺泡學說有利于說明肝細胞結構功能，對解釋肝臟病理變化和再生過程的現象有意義（熊希凱， 《肝臟病學》）。
肝血竇壁和Disse腔是如何構成的？有何功能？血竇與毛細血管結構和功能有何不同？
肝細胞以中央靜脈為中心，呈放射狀單行排列成板狀，稱肝板。肝血竇是肝板與肝板之間的血流通道。，經肝板之間的孔隙通連，構成血竇網。肝血竇的腔較大、不規(guī)則c不同種類動物的血竇形成大小不同。人血竇呈囊狀，直徑20~30 μm。血竇壁襯有庫普弗細胞（kupffer cell）、內皮細胞、大顆粒淋巴細胞（pit細胞），血竇壁主要由內皮細胞圍成。肝血竇內皮細胞呈扁平狀，有許多大小不等的窗孔，小者直徑在0．t¨m，大者直徑在1~2μm小窗孔常聚集成群，形成篩樣結構，孔上無隔膜。血漿可以通過內皮上的窗孔、相鄰細胞之間的問隙與肝細胞直接相接觸。血竇壁上和血竇內有許多星狀多突的細胞，稱庫普弗細胞（kupffer ceU），具有喬噬細菌異物以及衰老傷亡紅細胞，分解血紅蛋白成膽紅素，轉運鐵質的功能。此外血竇壁和血竇內的大顆粒淋巴細胞（pit細胞）來源不詳，功能尚不明確，可能具有NK細胞的作用或免疫監(jiān)視系統的作用。血竇壁的星形細胞和內皮細胞也參與細胞外基質的形成。
內皮細胞與肝細胞之間具有狹小的間隙，寬約0- 4nm，稱狄氏間隙( Disse spaCf,)，也稱竇周間隙，基本上沒有結締組織，是血竇的內皮細胞與肝細胞之間的狹小間隙，但較毛細血管腔．大；血漿經內皮孔窗進入竇周隙，而肝細胞絨毛伸人該間隙，漂浮于血漿內，與血漿進行物質交換=肝細胞間通道與竇周隙相通，故小葉間的竇周隙是相互通連的細微間隙。肝細胞以廣大面積(72%)與竇周隙的血漿進行物質交換，竇周隙的血漿從肝小葉中心流向邊緣是構成肝內淋巴液的主要來源。此外在Disse腔內尚有少量的膠原纖維和儲脂細胞n儲脂細胞（no細胞），主要功能為貯存維生素^等脂溶性物質和脂類．，胞質內有許多大脂滴為其特點。它是產生膠原纖維最初型的細胞外基質組成部分（膠原I、Ⅳ或Ⅲ）的主要相關細胞。
肝臟沒有毛細血管而有血竇，兩者在結構上小同，血竇沒有毛細血管的基底膜，沒有結締組織，它較毛細血管間隙粗大，主要由內皮細胞和星形細胞所構成；而內皮細胞具有多數的小孔，內皮細胞間隙較大，血漿可自由通過進入Disse腔內與肝細胞進行物質交換。毛細血管具有血管基本結構，有基底膜，其細胞間隙也小，僅容許小分子物質即問質液通過。
肝細胞膜的結構如何？主要功能是什么？又有哪些受體？
(1)肝細胞膜的結構：有三層結構，有兩個致密的外層和以一個電子密度較低的中間層。電鏡觀察認為肝細胞膜不是固態(tài)的，而是液態(tài)的類脂雙分子，在此兩層中鑲嵌著可以橫向移動的球形蛋白質，如海面浮動的冰山，細胞膜類分子兼具有親水性摹團端（朝向膜的表面）；疏水性端（朝向膜的中央）。細胞膜的功能有二：-是防止細胞內容物擴散，即單純屏障作用，是細胞內與細胞外的界膜；二是主動的對各種物質選擇吸收，又有情報的識別作崩，向細胞內傳達，保持細胞內環(huán)境的恒定。
(2)肝細胞膜的表面：肝細胞膜從其功能和形態(tài)上有三個不同的表面：①竇面：是指與Disse腔充滿血漿接觸之面，進行物質和情報交流，肝細胞的微絨毛突人Disse腔內；②毛細膽管面：相鄰的兩個肝細胞間一部分胞膜凹陷形成的間隙為毛細膽管，也就是毛細膽管壁是由肝細胞膜構成的。肝細胞有許多絨毛伸人毛細膽管腔內，兩鄰接的肝細胞膜的外層互相融合形成緊密連接(tj)，稍遠處有橋粒，這種有tj和橋粒的結構是毛細膽管面的特點，它不僅起到支持兩個肝細胞的作用，而且又有防止膽汁外溢的作用；③肝細胞間腔面：相鄰兩個肝細胞膜大部分緊貼，只有部分的兩個肝細胞膜間分開，形成小的間隙。在慢性肝病可見此細胞間隙增寬。肝細胞膜表面有細胞膜酶，它呈極性分布，在肝細胞膜的三個面分布不均衡，ATP酶、ALP、LAP、5'N均以毛細膽管面分布的密度為最高，據認為與t膜蛋白呈極性分布有關。
(3)肝細胞膜的受體：肝臟在機體的物質代謝中占有中心地位，是由于肝細胞有旺盛的膜轉運系統，它包括兩種方式：通過細胞膜上的各種受體進行的專一性配體轉運，稱之為受體介導的胞吞作用；另一種是通過膜的通透性或依賴某種蛋白質完成的物質轉運，稱為非受體介導的膜轉運作用。肝細胞膜表面存在對某一配體特異的結合部位，也就是所謂的受體，受體按其肽鏈N．端位于膜外側或內側，分為兩型：膜外側稱為受體I型（如低密度脂蛋白受體、表皮生長因子受體、胰島素受體和甘露醇6-磷酸受體）；膜外側稱之為受體Ⅱ型（如無涎酸糖蛋白受體和鐵蛋白受體），這型受體其N-端不含信號肽，配體己知有激素如胰高血糖素、神經遞質如腎上腺索、生長因子和大分子代謝物。通過相應的受體介導由細胞外，內移至細胞內，有的配體與相應的受體結合后在溶酶體被代謝利用（如低密度脂蛋白）；有的配體與相應受體結合后立即引起信息傳遞，調控細胞的增殖和功能表達（如生長因子、激素和神經遞質）。肝細胞和血竇的結構見圖4-11。
簡述肝細胞器及其各自的功能如何？在肝病時有何改變？
肝細胞質內含有豐富的細胞器和包含物，細胞器是分布于細胞質內具有一定形態(tài)結構、有不同生理功能的細胞內小器官，包括線粒體、核糖體、內質網、高爾基體、溶酶體、微粒體和中心體等。
(1)線粒體：每個肝細胞內含有大量的線粒體，其基本形．態(tài)為圓形，有雙層界膜（內界與外界膜）。內界膜伸展轉折形成嵴，線粒體嵴的表面和內界膜的基質面上附有密集排列的基粒，如火柴的頭部，是ATP酶合成酶的所在處，包就是氧化磷酸化最終合成ATP酶的一部分。基粒的柄部的．一端與嵴的界膜相連，是一聯結蛋白，使脂糞和氨基酸氧化成H20和C02，它釋放的能量通過這種聯結蛋白使ADP生成ATP c線粒體基質內含有大量蛋白質（包括酶類、類脂成分、DNA、RFIA及核糖體），還有各種單核苷酸和輔酶。線粒體膜和基質含有大量酶類，如進行氧化作用的呼吸鏈的酶，氧化磷酸化酶體系，i羧酸循環(huán)及脂肪酸氧化的酶體系，因此線粒體有酶晶之稱。各種代謝物質的氧化，放出的能量轉換成ATP，因此線粒體是一個能源中心，好像是一·個發(fā)電站，提供能量，保證并推動各細胞生理功能。此外，線粒體內還含有DhlA聚合酶、RNA聚合酶、氫基活化酶、tRNA及mRhIA，因此能自我復制和合成蛋白質、自行分裂、繁殖和增生。當酒精性肝病、膽汁淤滯、肝炎、Gibert病、饑餓時可出現線粒體膜膨脹變成巨大線粒體，治療后可恢復。
(2)內質網：是由一層囊膜圍成的小管腔，在細胞質內很豐富，分布較廣泛u根據膜表面有否附著核糖顆粒，分成粗面內質網( RER)和滑面內質網(SER)。①RER膜外面附著核糖體，占內質網的2/3，在肝小葉周邊部較近中央部SF.R多，而RER則相反。RER主要功能為生成輸送蛋白，也就是分泌蛋白，如清蛋白、α、B球蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原等均在RER上合成，再經運輸小泡運至高爾基體加工，再經分泌小泡釋放人肝竇內。各種肝細胞損傷都可使RER膜上多聚核糖體的解聚及脫粒。在肝癌時RER數量與腫瘤細胞生長率與惡性程度之間存在負相關性，即分化較高、生長緩慢的癌細胞中RER較發(fā)達；反之，在分化低，生長較迅速的肝細胞質中RER則較少，而游離的多聚核糖體卻十分豐富，以適應瘤細胞的快速生長的需要；②SER含有葡萄糖6一磷酸酶參與糖原代謝。非結合膽紅質進入肝細胞后，在SF4R上的葡萄糖醛酸轉移酶作用下生成水溶性結合膽紅素。另外，SER還參與脂肪的代謝，在SER上酯化成三酰甘油，與RER合成的蛋白質結合，形成低密度脂蛋白進入血竇。肝臟的解毒功能亦在SER上進行，SER含有混合功能的氧化酶系，其中終末氧化酶即細胞色素P-450對許多有害物質，包括機體代謝產物、藥物等均可加以代謝。慢性藥物中毒和長期服用抗組胺藥、口服降糖藥和口服避孕藥等，可見SER膜的增牛，在HBsAg(+)的乙肝病人其小管內形成HBsAg，此時的肝細胞由于含有增生的SER，在組織切片上模糊如毛玻璃，故稱毛玻璃細胞（含有HBsAg的肝細胞），電鏡下可見SER小管中心呈細絲狀的HBsAg，對診斷乙肝極為重要（阮幼水、武中弼，《月f臟病學》）。
(3)高爾基復合體：由扁平囊泡、小泡和大泡三種基本成分組成，扁平囊泡有凸凹兩面，凸面稱形成面，凹面稱分泌面。小泡的功能是載有內質網合成的蛋白質輸送到囊泡的形成面；大泡帶著囊泡所生成的分泌物質（如脂蛋白、膽汁）輸送至血竇和毛細膽管…總之高爾基復合體有貯存、加工和輸送的作用母最近又認為有合成糖蛋白的作用。
(4)溶酶體：是由單層的界膜圍成的顆粒，所有溶酶體均含有酸性水解酶（酸性磷酸酶），故將此酶作為溶酶體的標志物。溶酶體內含有50多種酶，能消化、分解各種大分子物質，因此可謂細胞內的消化器官，可對細胞內的自身性內生物質和從細胞外進入的各種異物進行消化。
肝對蛋白質特別是清蛋白和糖蛋白是怎樣生成與代謝的？其在臨床上有何意義？
肝臟是人體內最大的化學加丁廠，合成與分泌血漿蛋白是肝臟的主要功能之一。肝對內源性和外源性氫基酸進行代謝，將其一部分氨基酸合成蛋白質，蛋白質代謝的最終產物是尿素，從腎臟排出。正常成人每天約合成15g血漿蛋白。
近年來研究證明清蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原及多數凝血因子(Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅶ)及大部分α、β球蛋白（除γ球蛋白外），包括α—酸性糖蛋白、α-抗胰蛋白酶、銅藍蛋白、O 巨球蛋白、血紅蛋白、珠蛋白、轉鐵蛋白、脂蛋白( VLDL、HDL)和C一反應蛋白等均在肝內進行合成。
(1)清蛋白：又稱白蛋白，是一類不被50qc飽和硫酸銨溶液沉淀的球狀蛋白質。人血清（或血漿）清蛋白占血清蛋白質的55%—63c70，是血清巾少數不含糖的蛋白質之一，分子量約為67500道爾頓。人清蛋白是由594個氨基酸殘基組成，有34個s-s的雙硫鍵，形成9個亞段呈橢圓球形，這種結構與氨基酸的穩(wěn)定性與柔軟性有關。氨基酸在肝細胞內質網合成清蛋白，在合成清蛋白時需要信使核糖核酸( mRNA)，指導核蛋白合成一定的清蛋白（從N．端氨基酸向C一端最后一個氨基酸方向合成）。首先生成前清蛋白原（preproalbumin）由信號肽酶切N-末端的24個氨摹酸后，進入滑面內質網成為清蛋白原，再進入高爾基體復制，然后水解N-末端的6個肽即成清蛋白，最后經過細胞膜分泌人血竇內。清蛋白有40%存在于血管內(40—50g/L)，主要起維持滲透壓作用，其半衰期為15~20天；血管外清蛋白作為機體各種細胞貯存蛋白以各利用。其與水、Caz+、Na十、K+、脂肪酸及膽紅素都有較好的結合能力；其主要功能是調節(jié)血液的膠體滲透壓，血漿膠體滲透壓的75%—80%靠清蛋白維持，血漿清蛋白濃度過低時，其膠體滲透壓下降，可導致組織間隙潴留過多水分，呈現水腫。
慢性肝病特別是肝硬化時，由于肝細胞功能減退，由氨基酸合成清蛋白減少至正常人的1/3，患者可出現腹腔積液和雙下肢水腫等癥狀。由于清蛋白是惟一由肝細胞合成的，因此可作為診斷肝功能水平、評價肝病治療效果及預測肝病預后的重要依據。
(2)糖蛋白：糖蛋白包括酶、激素、載體、凝集索、抗體等。除清蛋白外，幾乎血漿蛋白均以糖蛋白的形式存在。糖蛋白是由內質網上的核糖體合成的蛋白，它與糖鏈共價連接。在肝內合成糖蛋白與清蛋白很相似，同樣在內質網上進行，先合成多肽，然后與糖部分組合，進入高爾基體后修飾、整合成糖蛋白，也就是在肝細胞內質網膜上生成原始型糖蛋白后移行人高爾基體內，由葡萄糖苷酶、葡萄糖基轉移酶作用，由天門冬氨酸附上巖藻糖( fucose)而組成糖蛋白。糖蛋白可以是胞溶型的，也可以是膜結合型的，可存在于細胞內在也可存在于細胞間質中。脊椎動物巾糖蛋白尤為豐富，如金屬轉運蛋白（轉鐵蛋白）、銅藍蛋，凝血因子、補體系統、一些激素，促卵泡素(Follicle -stimu -Lating hormone, FSH)、RNase、膜結合蛋白（如動物細胞膜的Na+-K十-A TPase）、主要組織相容性抗原(major hisLocompatibilityant,igen)，細胞表面上介導供體器官與受體器官交叉匹配的標識）。絕大多數糖蛋白的寡糖是糖蛋白的功能中心。有些糖蛋白的糖對于糖蛋白自身起著保護作用或潤滑作用。
糖蛋白具有血液凝固功能，其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子生成時必須有維生素K參與，屬維生素K依賴型。凝血酶原（Ⅱ因子）在肝內生成時為無活性的前凝血酶原，在高爾基體小泡內其肽鏈中的谷氫酸殘基(au)./位的碳羧化需依賴維生素K的羧化反應，轉變成，Y一羧谷氫酸( Gla)與Caz結合成復合體（螫合）再與磷酯相結合才轉化為凝血酶。在肝病患者中往往存在很難糾正的凝血障礙，即與肝臟對糖蛋白的代謝功能減退有關。由于維生素K缺乏等原因，Glu很難螯成Cla，血中以Glu出現即異常凝血酶原，也稱protein induced by vitamin K ahsence or antagonist-( PIVKA-)用于肝癌的診斷。甲胎蛋白(AFP)是胎兒時期由卵黃囊和肝細胞所合成的一種糖蛋白，出生后不久衰減，至成人貝IJ甚少，正常人<0.1 U/ml，而肝細胞癌則增加至0.4U/ml以上，這是由于基因組抑制的解除，合成亢進，是-一返祖現象，也可以作為HCC以及肝病進展的診斷指標之一。
脂蛋白是如何形成與代謝的？脂蛋白有何臨床意義？
血漿脂蛋白主要南肝臟合成，脂蛋白由蛋白質、三酰甘油（甘油三酯）、磷脂、膽周醇及其酯組成。各類脂蛋白都含有這四類成分，但其組成比例及含量卻大不相同。各種脂蛋白的密度大小與其組成巾的蛋白質比例相關。
(1)血漿脂蛋白的分類：脂蛋白因所含脂類及蛋白質的不同，其密度、顆粒大小、表面電荷、電泳行為及免疫性均有所不同。用電泳法按照脂蛋白的遷移率及其在電場中移動的快慢，可分為d、前B、B脂蛋白和乳糜顆粒(CM)四類。按超速離心法可分別將『血漿脂蛋白分為四類：乳糜顆粒( CM)、極低密度脂蛋白( VI．DL)、低密度脂蛋白(I。DL)、和高密度脂蛋白( HDJ，)。分別相當于電泳分離的CM、前B脂蛋白、B脂蛋白及a脂蛋白等四類。
(2)載脂蛋白：血漿脂蛋白中的蛋白質部分被稱為載脂蛋白( apo)，迄今為止已從人血漿中分離出的apo有20種之多。主要有apoA、apol3、apoC、apoD及apoE等五類，其中apoA義分為AI、AⅡ、AⅣ及AV; apoB又分為Bicx,及B4U; apoC義分為cl、CⅡ、CⅢ及E。不同脂蛋白臺不同的載脂蛋白。
(3)apo的主要功能：①與脂質結合維持脂蛋白的結構；②作為酶的輔助因子，是酶的激活劑，如apoA-I是血漿中磷脂酰膽堿一膽同醇?；茡Q酶( LCAT)的輔助因子，apoC-Ⅱ是ICAT的激活劑，apoC -Ⅱ又是存在于許多組織巾脂蛋白脂肪酶( LPT．)的激活劑；③apo起著脂質轉運蛋白的作用；④作為脂蛋Ej受體的配體，如apoBlcx}和apo E是LDL受體的配體，apoA-I是HDL受體的配體，通過它們與受體特異性結合和識別，介導脂蛋白與受體的代謝途徑，不少高脂血癥源于脂蛋白與受體結合的功能異常。
(4)脂蛋白與臨床的關系：血漿脂蛋白代謝異常導致血脂異?；蚋咧Y。
1)高脂蛋白血癥：高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性高脂血癥是繼發(fā)于其他疾病如糖尿病、腎病和甲狀腺功能減退等。原發(fā)性高脂血癥是原因不明的高脂血癥，已證明有些是遺傳性缺陷。
2)動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化( atheros11lerosis，AS)指一類動脈壁的退行性病理變化。以AS為病理基礎的疾病如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病嚴重威脅著人們的健康和生命。研究表明，血漿脂蛋白質與量的變化與AS的發(fā)生發(fā)展密切相關。其中LDL、VJ_1JL具有致AS作用，而HDL具有抗AS作用。
LDL和VLDL具有致AS作用：AS的病理基礎之一是大量脂質沉積于動脈內皮下基質，被平滑肌、巨噬細胞等喬噬形成泡沫細胞。研究表明，血漿LDL量與質的變化均可導致AS的發(fā)牛。已知血漿J_,DL水平升高往往與AS的發(fā)病率呈正相關。
血漿LDI.來自VLT）L的降解，故VLDI．水平升高可間接引起LOL的升高。此外，VJ，DL可引起巨噬細胞內j酰甘油（甘油i酯）的堆積{，因而對AS的發(fā)生有促進作用。VLDL殘粒代謝受阻時，可被巨噬細胞吞噬，從而促進泡沫細胞的形成。
HDL具有抗AS作用流行病學調查表明，血漿HDI．濃度與.AS的發(fā)牛呈負相關。其抗AS形成的機制主要為：HDI．可將肝外組織，包括將動脈壁、巨噬細胞等組織細胞的膽崮醇轉運至肝，降低了動脈壁月日固醇含量，同時還具有抑制LDL氧化的作用等。
除脂蛋白質與最的變化外，從脂蛋白代謝的角度審視AS的發(fā)生發(fā)展機制，還與脂蛋白代謝的關鍵酶、受體等異常有關。
3)遺傳性缺陷：已發(fā)現參與脂蛋白代謝的關鍵酶如LPI．及LCAT，載脂蛋LJ9tu apoCⅡ、apoB、apoE、apoA和1 apoCⅢ， 以及脂蛋白受體如IDL受體等的遺傳性缺陷，都能引起血漿脂蛋白代謝的異常，并導致高脂蛋白血癥的產生。
血糖恒定的調節(jié)是如何進行的？激素起何作用？
血糖的來源主要取自食物中的淀粉，淀粉由支鏈淀粉(75%)和直鏈淀粉( 25%)所組成。在腸腔內由α淀粉酶分解戰(zhàn)α糊精，后者水解成葡萄糖，每個支鏈淀粉有上千個葡萄糖分子。
血糖的去路有四：①在組織內氧化分解以供能量，每克分子葡萄糖徹底氧化成H20和C02可凈生38 gATP，也有少數組織由葡萄糖經無氧酵解供應能量的；②在肝臟、肌肉、腎臟等處合成糖原而貯存；③變成其他糖類，如核糖、氨基葡萄糖、半乳糖等；④轉變?yōu)橹?，貯存于體內。
(l)血糖的恒定：血糖水平保持恒定是糖、脂肪、氨基酸代謝協調的結果，也是肝、肌、脂肪組織等各組織代謝協調的結果。激素可改變體內糖類代謝狀態(tài)，調節(jié)血糖水平。①葡萄糖需要量：機體每天至少要消耗160g葡萄糖，在饑餓時有賴于肝臟對葡萄糖的供應，維持血糖在一定的水平內，以滿足腦的需要，由于血腦屏障不能使脂肪、清蛋白復合體進入，腦組織只能依靠糖而獲得能量，血中葡萄糖可惜葡萄糖激酶自由地通過肝細胞膜，進入肝細胞后，一旦磷酸化則不能釋出，必須經6-磷酸酶水解后方可放出；②肝攝取葡萄糖的能力：取決于葡萄糖激酶和6-磷酸葡萄糖的水解的速率，只有葡萄糖磷酸化的速率超過6．磷酸葡萄糖水解的速率時，肝才能凈攝取葡萄糖；③糖異生：當肝對血糖供應不足時可通過糖異生補足葡萄糖的來源，另…方面可將脂肪酸加工成酮體供周閘組織利用，利用酮體（草酰乙酸和B羥丁酸是可溶性短鏈脂肪酸）可減少葡萄糖的消耗，因而即使在長期饑餓時腦組織也可利用酮體滿足其50%的葡萄糖需要量c
(2)糖異生：糖異生是指由乳酸、甘油和生糖氨基酸等非糖化合物轉變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^程。糖異生途徑與糖酵解途徑的多數反應是共有的可逆反應，乳酸在乳酸脫氫酶的作用下，先變成丙酮酸，經羧化支路而后生成葡萄糖。甘油經磷酸化后生成磷酸甘油，再經糖酵解，最后變成葡萄糖。尚有8種氨基酸可變成為丙酮酸，其他氨基酸分解與乙酰輔酶A等相聯系，經不同途徑轉變?yōu)槠咸烟恰４送?，肌肉等組織中糖酵解的途徑也是葡萄糖分解供能的主要場所。
(3)激素在維持血糖中的作用
1)胰島素( ilisuLin)是體內惟一的降低血糖的激素，也是惟一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。胰島索的分泌受血糖控制，血糖升高立即引起胰島素分泌；血糖降低，分泌即減少。胰島素降血糖是通過：①促進肌、脂肪組織將葡萄糖轉運人細胞；②通過增強磷酸二酯酶活性，降低cAMP水平，加速糖原合成、抑制糖原分解；③通過激活丙酮酸脫氧酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮醢氧化為乙酰CoA，從而加快糖的有氧氧化；③抑制肝內糖異生；⑤通過抑制脂肪組織內的激素敏感性脂肪酶，可減緩脂肪動員的速率。
2)胰高血糖素是體內主要升高血糖的激素。胰高血糖素可促進糖原分解，糖異生．使乳酸、丙酮酸的氫基轉變?yōu)槠咸烟?。血糖降低或血內氨基酸升高刺激胰高血糖素的分泌。胰島素和胰高血糖素是調節(jié)血糖，實際上也是調節(jié)三大營養(yǎng)物代謝最主要的兩種激素。機體內糖、脂肪、氨基酸代謝的變化主要取決于這兩種激素的比例。而不同情況下這兩種激素的分泌是相反的。引起胰島素分泌的信號（如血糖升高）可抑制胰高血糖素分泌。反之，使胰島索分泌減少的信號可促進胰高血糖素分泌。
3)糖皮質激素可引起血糖升高其作用機制可能有兩方面：①促進肌蛋白質分解，分解產生的氨基酸轉移到肝進行糖異生，這時，糖異生途徑的關鍵酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成常增強；②抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖。
4)腎上腺素是強有力的升高血糖的激素，腎上腺素的作用機制是通過肝和肌細胞的細胞膜受體、AMP、蛋白激酶級聯激活磷酸化酶，加速糖原分解。在肝內糖原分解為葡萄糖；在肌細胞則經精酵解生成乳酸，并通過乳酸循環(huán)間接升高血糖水平。腎上腺素主要在應激狀態(tài)下發(fā)揮調節(jié)作用。對經常性，尤其是進食情況引起的血糖波動沒有生理意義。
肝臟對脂類如何代謝的？與脂肪肝形成有何關系？
脂類包括脂肪和類脂（磷脂、膽固醇、膽固醇脂、糖脂和脂蛋白），肝臟是脂類代謝的中心，能合成和儲存各種脂類，不僅供應肝，而且供應全身的需要￡人體脂肪中的脂肪酸絕大部分屬長鏈脂肪酸，以16碳和1 8碳為最多。合成脂肪酸的直接原料是乙酰輔酶A，凡能生成乙酰輔酶A的物質都為脂肪酸碳源，精就是其中主要的碳源。肝臟能用碳水化合物、氨基酸和其他代謝物質合成飽和和非飽和的脂肪酸，將它們分解，酯化，除飽和，儲存或清除。
“脂肪酸如何吸收的：人類必需的脂肪酸和脂溶性維生素只有從食物供應，人食人的脂肪為長鏈脂肪酸，在小腸中進行消化，由膽汁鹽的摻人和小腸的攪拌形成混合微膠粒。在腸微絨毛膜上由于胰脂酶借助膽鹽的親水性，催化脂肪分子內的甘油l位酯鏈水解，生成脂肪酸和二醚甘油，繼續(xù)水解生成一分子脂肪酸單酰甘油和膽同醇。這些微粒透過微絨毛的脂蛋白膜進入柱狀的吸收細胞內，經細胞內再合成脂肪乳糜微粒經淋巴管進入血循環(huán)人肝；但短鏈脂肪酸易被脂肪酶完全水解，以脂肪酸和三酰甘油( TG)形式直接經門靜脈人肝。另一方而，末梢組織的脂質以游離脂肪酸和高密度脂蛋白( HDI．)的形式入肝，被肝所攝取。
(2)進入肝臟的脂肪酸的轉歸：①氧化轉變?yōu)槟芰浚褐舅岜仨毾冉涍^微粒體（m,crosome）內，在乙酰輔酶A合成酶作用下變成乙酰酶輔酶A后，氧化產生酮體，作為能源代謝；②脂肪酸再合成TG，儲存于肝內；③脂肪酸酯化，在內質網轉變?yōu)榱字托纬赡懲贾倥c載體蛋白形成極低密度脂蛋白( VI，DL)的形式離開肝臟分泌人血中。
(3)脂質與脂肪酸的利用：脂質是體內組織結構，特別是細胞膜結構的重要組成部分，也是能量供應的主要來源。成人每天需攝取60~70g的血漿游離脂肪酸(FFA)，空腹時能量需要的25%~50%由FFA供應。，從脂肪組織釋出的脂肪酸速率取決于脂肪分解與酯化活性的平衡，當脂肪分解使血中脂肪酸增高時，肝內脂肪生成減少。血漿脂蛋白通過不斷的與細胞膜交換脂質，對維持膜的流體性，膜的受體功能以及與膜結合的許多酶，如尿苷二磷酸葡萄糖醛酰轉移酶、葡萄糖6磷酸酶、Na+ -K十一ATP酶的活動性有重要之影響。此外，肝臟合成和分泌脂蛋白和載脂蛋白（apo），不僅有運輸脂類的作用，而且有調節(jié)脂類代謝的作用.
(4)脂質的蓄積與脂肪肝形成：肝對脂質代謝不僅受飲食的影響，而且受激素的影響更大，在肝內積聚的脂質以TG為主則形成脂肪肝。TC在肝內蓄積的機制有四方面：①脂肪酸向肝內動員的增加；②肝內TC合成的增加；③肝內對脂質氧化的障礙；④肝對脂蛋白合成與分泌的障礙。這些原因均可引起脂肪肝。
肝臟是如何對蛋白質、氨基酸代謝進行調節(jié)的？氨基酸代謝與肝性腦病有何關系？
肝臟重要的功能之一是合成蛋白與分泌血漿蛋向，一個體重70kg的正常人，大約有6kg可供代謝動用的蛋白質，機體內蛋白不斷更新，每天有1%—2t7r（約300g）的總體蛋白進行更新。
(l)肝對蛋白、氨基酸的代謝：蛋白分解釋放的氨基酸巾約有75%—80%被重新利用于合成蛋白質，每天凈丟失的蛋白質約30~40g，約喪失5-7g的氮，為維持健康穩(wěn)定狀態(tài)，每天需補充30一60S蛋白質或相應量的氨基酸。人體必需氨基酸（支鏈氨基酸如，蘇、蛋、賴、苯丙、色氨酸）外，最低需要量為0. 5g/kg，由食物中攝取，人體內沒有像脂肪那樣做為貯存形式的氨基酸庫，不存在對過量氨基酸的儲存形式1氨基酸除用于合成蛋白質外，還參加肝內外的其他反應（如谷胱甘肽、嘌呤、嘧啶和卟啉等化合物）。進食蛋白餐后，57 010所吸收的氨基酸氨在肝內經脫氨作用后轉化為尿素，從尿排出；14%作為肝蛋白保留于肝內；6%由肝細胞合成為血漿蛋白分泌；僅23%是游離氨基酸進入循環(huán)，被其他組織所利用。可見食人的含氮物質應該與排除的氮量相等，即所謂氮平衡；如食人的氮量大于排出的氮量（新生兒．、孕婦），稱為正氮平衡；如食人的氮量低于排出量稱為負氨平衡（創(chuàng)傷、腫瘤）。(曾民德，《肝臟與內分泌》1995)
(2)盱在調節(jié)蛋白質、氨基酸方面的作用：肝在內、外源性蛋白質的合成、分解、利用、轉化及其運輸分布等方面均起重要的作用，這是通過氨基酸的代謝來完成的。肝合成的肝蛋白和血漿蛋白是體內可動用蛋白庫的主要組成部分，能滿足機體生理的需要并對疾病作出反應。由肝合成的蛋白僅約20%供肝本身的需要，而800/c輸入血中，成為血漿蛋白。清蛋白主要起維持血漿滲透壓的作用，其半衰期約為IS~20天。清蛋白其合成率很快，由門靜脈注入標記的氨基酸10 N15分鐘后在肝靜脈內即可見清蛋白。肝臟每天生產的清蛋白大致為100—200mg/kg。
大多數氨基酸在肝進行轉氨與脫氨（尚有脫羧作用），都是通過轉氨基作用生成Ⅱ．酮酸，其巾以d一酮戊二酸為最重要，它接受氨基后即形成谷氨酸。臨床上應用最廣的丙氨酸轉氨酶( ALT)和門冬氨酸轉氨酶(AST)即是從a-酮戊二酸接受氨基而彤成谷氨酸的。肝攝取氨基酸的歸向取決于氨基酸是營養(yǎng)必需性和非必需性。對餐后期間人肝．LJ出肝的氨基酸分析表明，由門脈吸收的支鏈氨基酸( IICA_A)即纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸，僅占總氨基酸的20%，而肝排人體循環(huán)的氫基酸中BCAA卻r葉60%以上。餐后2~3小時周圍組織攝取的氫基酸rti 90qc以上為BCAA，由此可見BCA/L ffi肝處理的能力很有限，主要靠周圍組織和肌肉。肝是攝取多數有營養(yǎng)的必需氨基酸之場所，尤其是芳香氨基酸( AAA)，即苯丙氨酸、酪氨酸和色氪酸，正常時血中BCA A/A_AA的比值為3—4．這種比值的維持對保持組織蛋白的正常構成成分，提供能源的合理供應，特別是對保持腦功能正常均有重要之意義。BCAA和AAA通過血腦屏障都是由同一載體運輸，彼此間有競爭載體的作用。
(3)氨基酸代謝與肝性腦?。喊被岽x除轉氨、脫氨外，還有脫按基作用，如谷氨酸就是通過脫羧基酶催化下生成γ-氨基丁酸( GABA)，它是一種對腦功能有抑制作用的神經遞質。色氨酸經過羥化酶作用生成5一羥色胺，再經脫羧酶作用生成多巴胺，它是腦功能興奮的神經遞質。又酪氨酸經脫羧，羥化酶催化下生成二羥苯丙氨酸，即多巴，然后在多巴脫羧酶作用下生成二羥苯丙胺，即多巴胺，但在某種情況下（AAA增加時）生成酪胺。多巴胺再經β-羥化酶作用生成去甲腎上腺素。多巴胺和腎上腺素都是神經遞質，具有興奮腦功能作用；而酪胺則相反，具有抑制腦功能的作崩。BCA_A下降而AAA增加可使正常興奮腦性神經遞質合成減少，酪氫酸脫羧后形成的酪胺可與多巴胺競爭多巴胺B一氧化酶，轉變?yōu)轶罚笳叩脑黾泳褪歉涡阅X病的假神經遞質學說的基礎。又氨基酸學說認為興奮性氨基酸遞質減少，而抑制性氨基酸遞質增長，然而GABA增多也足以引起肝性腦病。Fisher首先提出用BCAA輸注治療肝性腦病，就是基于這個理論。
肝臟供血的特點是什么？在肝硬化時有何變化？
肝臟是人體進行物質代謝的巾心，在實質臟器中是供血量最大的器官，成人休息狀態(tài)每分鐘流經肝臟的血液為1 500—2 000ml，約占心排出量的25%一30%。
(1)肝臟供血的特點：肝門靜脈和肝動脈的分支——肝固有動脈進入肝臟，因而肝具有兩種來源的血液供應。肝門靜脈是肝的功能性血管，主要收集消化道的靜脈血，含有豐富的營養(yǎng)物質，待人肝后加工儲存。其血量占肝血供的70%~80%，壓力較低。肝固有動脈（肝動脈）富于氧，是肝的營養(yǎng)血管．內含豐富的氧和營養(yǎng)物質，供給肝臟的物質代謝，其血流量占肝全部血流量的20%~30%，壓力較門靜脈高30~40倍。但由于肝動脈的壓力和含氧量高，故門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例約各占50%。門靜脈和肝動脈在肝血竇匯合，并在肝內有廣泛的網狀吻合。血流受神經、體液和肝血竇內壓力等因素調節(jié)，但以肝動脈血供調節(jié)為主，正常時與門靜脈血供呈負相關。血液在肝實質內進行物質交換后經肝靜脈和豐富的淋巴管（部分無形成分）回心，分泌的膽汁經膽管排人腸道：、這種雙重供血系統使肝內循環(huán)具有兩個特征：①肝竇有特殊的構造和漏節(jié)功能，肝動脈與門靜脈分支在行程中直接吻合，從而使肝動脈終末端的血壓下降、血流減慢，而門靜脈終末端的血壓升高、血流加速使肝動脈與門靜脈終末支進入血竇前的血壓與流速得以平衡，加上終末微動脈及人口靜脈壁內皮細胞的調節(jié)作用和吻合豐富的小葉周圍血竇的減壓作用，使進入小葉血竇的血液流量、流速得以控制，又避免了兩種血流流速不同而產生渦流的可能，這對保證肝組織、細胞在穩(wěn)定內環(huán)境中執(zhí)行其多種生理功能至關重要，也是肝臟微循環(huán)的重要特點之一；②正常骨骼肌毛細血管前后血管阻力之比為4:1，而在肝臟貝4為49-1．肝內血管擴張可以改變血流量，但竇壓卻無明顯增高，肝動脈一f]靜脈吻合支等均有括約機制，這些分支血管運動時對血竇的血流及壓力起主要調節(jié)作用，正常時肝動脈與門靜脈血供呈負相關，門脈血流量減少或肝竇壓減低時，可反射性增加肝動脈血流量，而肝竇壓增加可使肝動脈血流減少，這種代償反應使肝對缺氧或缺血具有耐受性，保護肝臟盡可能的少受損害。
(2)肝硬化時供血的改變：肝硬化患者門脈血管床減少，脈阻力增加，血流速度減慢以及側支循環(huán)的形成，使門脈血流量減少，而肝動脈供血隨之代償性增加，據中村等研究肝動脈供血量平均增加48%。然而，在此之前門脈系統的自調，保持門脈血流量無大變化，也是重要的：據中谷研究肝硬化代償期，門脈血流不減少，這是由于脾靜脈( SPV)血流量較腸系膜上靜脈( SMV)供血量有明顯增加，起到代償的作用，正常人SPV/SMV供血量之比為0.5，而肝硬化則SPV/SMV之比為1．28；又正常人門脈左主支(Lt)供ifi量少于右主支(Rt)，其血流量LU Rt之比值為0. 52．當肝硬化后則其血流量ⅣRt之比值為0-95，說明左肝供血量增加起代償之作用。當肝硬化失代償期門脈血流減少是肯定的，全靠增加肝動脈供血代償之，一_日_食管靜脈曲張出血(FVB)，由于全身有效血容量的減少則肝動脈供血量也隨之下降，是引起肝功衰竭重要因素之一：垂體加壓素曾是治療FVB首選藥物，可收縮內臟血管，降低門脈壓，但同時又減少肝動脈與門脈血流量，為其最大的缺點。選擇能降低門脈壓又不顯著減少肝動脈和門脈血流量的藥物生長抑素及其衍生物奧曲肽，就是基于這種機制。
肝細胞癌( HCC)均由肝動脈供血，因此對支配HCC的肝動脈支栓塞或化療，由于有伴行的門脈支供血而不引起肝臟壞死，然一旦有門脈主干癌栓形成，則不可進行肝動脈栓塞，這是因為把雙重供血的血管均阻塞了，勢必引起肝功衰竭。
肝臟是如何利用血紅蛋白生成膽紅素的？
眾所周知紅細胞破壞后可釋放出血紅蛋白(Hb)，Hb是由珠蛋白與血紅蛋白所組成，血紅蛋白( heme)是機體中一些具有特殊生物學功能的結合蛋白質的輔基部分，參與氧運輸作用的Hh，其輔基為血紅蛋白，即鐵卟啉IX，占動物體中總卟啉含量之85%—95%。
(1)膽紅素主要來源于衰老紅細胞的破壞：正常人每天可生成250—350mg膽紅素，其中80%以上來自衰老紅細胞破壞所釋放的血紅蛋白的分解。小部分膽紅素來自造血過程巾紅細胞的過早破壞，還有少量膽紅素來自含鐵卟啉的酶類。肌紅蛋白由于更新率低，所占比例很小。
紅細胞的平均壽命約120天。正常人每天約有2×1011個紅細胞破壞，約釋放6g血紅蛋白。衰老的紅細胞被肝、脾、骨髓等單核吞噬系統細胞識別并吞噬，釋放出血紅蛋白。血紅蛋白隨后分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白可降解為氨基酸供體內再利用。血紅素則由單核喬噬系統細胞降解生成膽紅素。
(2)在血中游離的Hb是如何處理的：在血清中的游離Hb大部分與肝球蛋白（h epatoglobin，HP）相結合，形成Hb-HP復合體，被肝細胞膜局部存在的特異性受體所攝取，進入肝細胞內，當大量溶血時，過量的可由腎小管上皮細胞和Kupffer細胞所攝取。進入肝細胞內的Hb-HP復合體，被具有內吞作用的小胞即吞噬小體( phagosUme)作用后，將其解離為兩個對等的分子，血紅素從Hb的珠蛋白上分離開，而珠蛋白則生成游離的氨基酸進入氨基酸池，而血紅素與其他載脂蛋白相結合進而轉變?yōu)槟懠t素。
(3)血紅素是如何形成膽紅素的：血紅素是由4個吡咯環(huán)連接而成的環(huán)形化合物，并螯合1個鐵離子。血紅素由單核吞噬系統細胞微粒體血紅素加氧酶( heme oxygenase,HO)的催化，在至少3分子氧和3分子NADPH的存在下，血紅素原卟啉IX環(huán)上的α甲炔基（- CH=）橋碳原子的兩側氧化斷裂，釋放出一分子一氧化碳( co)和Fe2+，并將兩端的吡咯環(huán)羥化，形成線性四吡咯的水溶性膽綠素。釋放的鐵進人體內鐵代謝池，可供機體再利用。
膽綠素進一步在胞液活性很強的膽綠素還原酶(biliverdinrecluctase)催化下，從NIADPH獲得兩個氫原子，還原生成膽紅素。膽紅素是由3個次甲基橋連接的4個吡咯環(huán)組成，分子量585。雖然膽紅素分子中含有2個羥基或酮基、4個亞氨基和2個丙酸基等親水基因，但由于這些基團形成6個分子內氫鍵，使膽紅素分子形成脊瓦狀內旋的剛性折疊結構，賦予膽紅素以親脂疏水的性質，易自由透過細胞膜進入血液。
膽汁酸是如何生成和代謝的？生理上有何功能？
肝臟是合成膽汁酸( BA)的惟一場所，膽汁酸是由膽固醇所合成的，每日合成400~600mg，從糞便中丟失BA量可通過肝細胞合成補償之。肝合成的BA均為初級BA，有膽酸(CA)和鵝脫氧膽酸( CDCA)，大多數是與甘氨酸(75%)和牛磺酸( 24%)相結合的結合型，隨膽汁排八腸道后在細菌作用下，通過解結合反應，使7一脫羥基變成次級BA的，如脫氧膽酸( DCA)，并可由CDCA形成少量的石膽酸(LCA)占1%和熊脫氧膽酸( UDCA)占4%。
(1)肝臟由膽固醇生成BA的步驟：肝細胞以膽固醇為原料合成初級膽汁酸，這是膽固醇在體內的主要代謝去路。正常人每開合成l~1. 5g膽固醇，其中0.4一0.6g在肝內轉化為膽汁酸。肝細胞合成膽汁酸的反應步驟較復雜，催化各步反應的酶類主要分布于微粒體和胞液由膽固醇首先在膽固醇7α-羥化酶的催化下生成7d一羥膽周醇。后者向膽汁酸的轉化包括固醇核的還原、羥化、側鏈的縮短和加輔酶A等多步反應，首先生成24碳的初級游離膽汁酸即膽酸（3d，7d，12a-三羥5B-膽烷酸）和鵝脫氧膽酸（3a，70e-:_羥_5p．膽烷酸）。后兩者再與甘氨酸或牛磺酸結合生成初級結合膽汁酸，以膽汁酸鈉鹽或鉀鹽的形式隨膽汁人腸.膽固醇7d一羥化酶是膽汁酸合成的限速酶，而HMCCoA還原酶是膽固醇合成的關鍵酶，兩者均系誘導酶，同時受膽汁酸和膽同醇的調節(jié)。膽汁酸濃度升高可同時抑制這兩種酶的合成，從而抑制肝細胞膽汁酸、膽周醇的合成。
(2)膽汁酸進行腸肝循環(huán)：進入腸道的各種膽汁酸（包括初級和次級、游離型與結合型）有95%以上可被腸道重吸收。結合型膽汁酸在回腸部位被主動重吸收，少量未結合的膽汁酸在腸道各部位被動重吸收。重吸收的膽汁酸經門靜脈重新人肝。通過肝臟時一次即可攝取80%。一日腸肝循環(huán)為8~1 0次，以食后1~2小時為高峰，故可使有限的BA發(fā)揮其最大作用，促進脂類食物的消化。
(3)BA再吸收：進入腸道的初級膽汁酸在發(fā)揮促進脂類物質的消化吸收后，在同腸和結腸上段，由腸道細菌酶催化膽汁酸的去結合反應和脫7α-羥基作用，生成次級膽汁酸。即膽酸脫去7Ⅱ．羥基生成脫氧膽酸，鵝脫氧膽酸脫去7α-羥基生成石膽酸。此外，腸菌還可將鵝脫氧膽酸轉化成熊脫氧膽酸，即將鵝脫氧膽酸7d一羥基轉變成7B羥基，亦歸屬次級膽汁酸。熊脫氧膽酸含量很少，對代謝沒有重要意義，但有一定的藥理意義。熊脫氧膽酸沒有細胞毒作崩，在慢性肝病時具有抗氧化應激作用，可用于降低肝細胞由于膽汁酸儲留引起的肝損傷，改善肝功能以減緩疾病的進程。
(4)BA的生理作用主要有三：①促進脂類消化和吸收：BA是有兩極性物質，其一端為羥基和羧基的極性親水集團向外，另一端疏水集團向內，使脂酸、膽固醇、脂溶性維生素不溶水，但可溶于其微膠粒中被腸黏膜吸收，又BA與磷脂酰膽堿和膽固醇形成微膠粒使膽同醇溶解，三者間有一一定的比例，比較穩(wěn)定，磷脂酰膽堿有加強BA溶解膽固醇的作用；②捌節(jié)膽固醇代謝：膽固醇形成BA后經膽管排于腸內，也是膽固醇經肝處理后以水溶性代謝產物從體內清除的重要途徑；③促進膽汁的分泌：膽汁的分泌機制中有BA依賴系統，BA分泌人毛細膽管-分泌伴有Na+的轉移，形成一定的滲透壓并促進膽汁中其他固體成分的分沁和排泄．起到利膽作用。
如何理解膠原與肝纖維化之關系？
(1)膠原：膠原是細胞外基質的最重要成分，目前已發(fā)現至少1 9型基因序列不同的膠原。在肝臟總含量較高的有5型，分別為I型33%，Ⅲ型33%，Ⅳ型1qc，V型1010 NlOqo，Ⅵ型0. l%一1%。正常人肝臟的膠原含量約為5.5mg/l;肝濕重，I／Ⅲ型膠原的比為l:l；肝纖維化和肝硬化時肝臟膠原含量可增由『l數倍，且I／Ⅲ型的比值增加，到后期此比例可增至2- 38 u根據膠原的形態(tài)和結構特點及分布部位，可分為兩大類：①纖維性膠原：包括I、Ⅲ、V、Ⅵ型，V型膠原：去除c端肽后分布于血竇周圍和門脈區(qū)，作為核心使I、Ⅲ型膠原形成粗大的纖維，Ⅵ型膠原呈串珠樣結構分布于I、Ⅲ和V型膠原形成的纖維束之問起黏附作用；②基底膜性膠原：即Ⅳ型膠原，它的端肽不被去除而是借此相連形成i維網格狀結構，主要分布于肝血竇內皮下，為肝細胞和內皮細胞功能基底膜的主要成分。膠原的合成步驟包括基因轉錄、翻譯、翻譯后修飾（羥基化和糖基化）形成o肽鏈，三條α鏈形成三螺旋即膠原的基本單位——前膠原( precoUagen)，經微管排秘到細胞外切去N端和c端肽后相互交聯形成膠原纖維或網格狀結構。肝硬化時以Ⅳ型膠原增加為主。Matsuoka認為Kupffer細胞產生轉移生長因子（TCFal），此因子對貯脂細胞的功能有促進作用，是啟動纖維化的重要因素后者對成肌纖維細胞有激{舌作用。
(2)I、Ⅲ、Ⅳ型膠原的纖維化；I型與Ⅲ型相比其膠原較粗，肝硬化門脈區(qū)纖維化伊始，見肝小葉內纖維化以Ⅲ型增加為主，以后才以I型為主。Ⅲ型是網絡狀結構的膠原，在肝竇內皮下沉積，提供了一種功能性的基底膜；Ⅳ型與I型在Disse腔沉積致內皮細胞間的“窗”的數量和大小減少以至完全消失，使血竇似乎有了一層基底膜，導致血竇的毛細血管化，這是引起門脈高壓的病理基礎之一。
(3)膠原的合成：首先在肝內不同細胞因各種致病因子如肝炎病毒、乙醇、血吸蟲等直接或間接通過細胞因子刺激細胞基因轉錄，而使mRNA增加，繼而在梭糖體上轉譯為不同的前膠原肽，這三股螺旋狀的α肽鏈，經過羥化、糖化兩步驟，交聯在一起形成前膠原，通過高爾基體及微管排出于細胞外。Ⅲ型前膠原的兩端非螺旋球形部分被肽酶切斷，中間部分即為Ⅲ型膠原肽(PⅢP)，進入血中的PⅢP可供診斷用。膠原分子交聯成微纖維后，一部分與FN、IN和蛋白多糖結合附著于肝細胞內，．一部分被膠原酶所降解。
(4)FN和LN在肝纖維化中起的作用：FN分血漿FN（可溶性，是由肝細胞所產生，其功能主要為黏附蛋白）、細胞性FN（不溶性，主要由間質細胞所產生，如貯脂細胞、巨噬細胞、成纖維細胞及血管內皮細胞） ，細胞性FN在肝病、肝纖維化早期在肝內最先增多，作為以后I型膠原沉積的支架o LN是ECM的另一重要成分，主要由肝細胞和內皮細胞所產生，它和Ⅳ膠原是構成基底膜的主要成分，分布在匯管區(qū)及中央靜脈的血管、膽管基底膜上。蛋白多糖主要由貯脂細胞產生，與膠原一起分布于細胞外間質和基底膜上。FN、LN和蛋白多糖都屬于ECM，對膠原形成纖維性變是很重要的。
總之肝纖維化形成主要由于炎癥，肝內有過量膠原形成與沉著，其結果導致：①新的膠原合成增加；②加強纖維凝聚及ECM改變；③膠原降解減少。
饑餓時血糖、蛋白質和脂肪是如何代謝的？
(1)饑餓狀態(tài)持續(xù)48—72小時后體內代謝發(fā)生許多變化，首先是血中胰島素濃度降至基礎水平，使依賴胰島素組織（肌肉、脂肪組織和肝）停止對葡萄糖的攝取，血糖靠肝糖原分解來維持，當糖原枯竭后血糖全部依賴糖異生所提供。機體動員氨基酸和脂肪酸用于糖的異生。此時血漿胰高血糖素呈現高峰而胰島素進行性降低以有利于糖的異生。
(2)肌肉進行蛋白質分解代謝生成氨基酸，主要是丙酮酸和谷氫酰，后者又經代謝轉變?yōu)楸?，運至肝臟后進行糖異生。饑餓持續(xù)3~4天后氨基酸消耗量高達180~225gd，占糖異生的20%H50%，糖異生碳原子主要是來自氨基酸：饑餓時人腦不能利用長鏈脂肪酸作為能量的來源，全靠氨基酸異生的葡萄糖作為唯一的能量來源。如從腦組織每天消耗loo~150g葡萄糖計算，僅有10%來自甘油（每日最多20g）。人可饑餓數月，若單獨靠氨基酸異生葡萄糖作供應之能源，則身體蛋白質之50%將在饑餓后l~2周內用完，這就指出長期饑餓時，腦除利用葡萄糖外尚可適當利用酮體，它是肝臟對脂肪酸部分氧化所產生的。
(3)饑餓時脂肪動員加速：饑餓時脂肪組織中的cAMP水平升高使三酰甘油酶激活，使脂肪分解為脂肪酸與甘油。脂肪酸與清蛋白結合運抵肝臟，在線粒體內進行β氧化變成乙酰CoA．作為能源而被利用；另一方面甘油在甘油激酶作用下進入甘油三磷酸代謝，作為能源參與代謝。長久饑餓后脂肪組織中的長鏈脂肪酸在血中濃度也增高數倍，故使肌肉氧化此脂肪酸也增加，并經糖酵解途徑，經特殊的生化控制機制，使葡萄糖利用率下降，這是形成葡萄糖一脂肪酸循環(huán)的基礎c K鏈脂肪酸本身可限制從血中擴散，也不能通過血腦屏障為腦組織所利用。
(4)酮體（草酰乙酸和B羥丁酸）是可溶性短鏈脂肪酸，長期饑餓時脂肪動員增加，酮體生成也增加。血中酮體水平可作為脂肪組織釋放脂肪酸的調節(jié)物，若脂肪酸的釋放大于利用，血中脂肪酸就升高，肝內脂肪酸氧化率增加方產生酮體；反之血中酮體增多直接或間接地抑制脂肪酸從脂肪組織的釋放，也就是說酮體可調節(jié)脂肪酸的氧化率。酮體水溶性好，又不必與清蛋白相結合，且容易通過血腩屏障可為肌肉和大腦的重要能源，可限制或減少對葡萄糖利用率，節(jié)省r葡萄糖，從而可減少機體蛋白質的消耗（糖異生）o
何謂肝源性糖尿?。颗R床上有何特點？與原發(fā)性糖尿病如何鑒別？
肝源性糖尿?。╤epatogenous diabetes，HD）這·概念由Narmy于1906年旨次提出。肝臟是葡萄精代謝的主要器官，肝臟功能受損往往影響正常的糖代謝，甚至可出現糖耐量減低（impaired glucose tolerance，JCT）或糖尿病(diabetes mellitus，DM)，這種繼發(fā)于慢性肝功能損害的糖尿病統稱為肝源性糖尿病c
有資料顯示約有80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，糖尿病比例可達50%．而正常人群糖尿病發(fā)生率僅為0.6%。因此，正確認識肝源性糖尿病的發(fā)病機制，對于指導臨床治療、改善預后具有重要的意義。
肝源性糖尿病診斷標準：①肝臟疾病發(fā)生在糖尿病之前或同時發(fā)生；②無糖尿病家族史，排除血色病及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所繼發(fā)的糖尿??；③排除利尿劑、糖皮質激素、避孕藥等所引起的糖代謝紊亂；④空腹血糖≥7.0 mmol/L；和（或）餐后2小時血糖≥11,1 mmol/L;⑤糖尿病隨肝病的好轉而改善。慢性肝炎的診斷符合2000年西安全國會議制定的病毒性肝炎防治方案n原發(fā)性糖尿病診斷符合世衛(wèi)組織及國際糖尿病聯盟公布的糖尿病診斷標準。
肝源性糖尿病的發(fā)病機制與下列因素有關：①肝病時，外周組織胰島素受體數日減少及生理作用下降，血漿胰高血糖索，生長激素等胰島素拮抗物質水平由于肝臟對其滅活減少而升高，從而產生外周組織的胰島素抵抗；②隨著胰島素抵抗的發(fā)展．胰島13細胞不能相應增加足夠的胰島素分秘，最終導致其功能衰竭，肝病患者攝取和滅活胰島素作用受損，慢性高胰島素血癥易產生胰島素抵抗；③肝病患者參與糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成減少而使血糖升高；④肝臟病毒及其免疫復合物或毒物可損害胰島B細胞使其功能減弱；⑤長期高糖飲食或靜脈輸注大量葡萄糖可能過度刺激胰島B細胞使之衰竭，缺鉀、缺鋅可使胰島p細胞變性而致糖耐量減弱；⑥長期使用噻嗪類及呋塞米可致糖耐量減弱，血糖升高。
慢性乙型肝炎伴肝源性1CT或DM者與伴原發(fā)性DM者相比具以下差異（中華肝臟病雜志2006年4月第14卷第4期張霞）：前者“三多一少”癥狀少見，而后者“三多一少”癥狀多見：前者空腹血糖( FPC)幾乎正常（小于7.0 mmol/L），而后者EP常升高（大于7.0 mmol/L）；前者葡萄糖負荷后胰島索( PII.IS)及葡萄糖負荷后C肽(PCP)的高峰值明顯高于后者，且前者PINS/空腹胰島素（FINS）及PCP/空腹C肽(FCP)大于后者，即慢性乙型肝炎伴肝源性l Grl1或DM者高胰島素血癥明顯，且此時胰島B細胞分泌胰島素的功能亦是增強的。乙型肝炎后肝硬化患者中肝源性DM發(fā)生率顯著高于慢性乙型肝炎患者。
肝臟對藥物是如何代謝的？
一些脂溶性藥物，吸收入血后，如果以其原型經過腎臟必然被腎小管再吸收造成藥物蓄積，因此機體需對這些藥物進行生物轉化，使其失去藥理活性，并轉化為極性高的水溶性代謝物以利于排出體外。這一過程即藥物代謝，肝臟是人體內藥物代謝最重要的器官?？诜幗浤c管吸收后經門脈至肝臟，有些藥物首次通過肝臟就會經肝內藥物代謝酶作用，使血藥濃度降低，藥理作用減弱，這種現象稱為肝臟的占關消除效應（first pass effect）。這就是口服藥起效慢，作用弱的原因。
藥物在肝內的生物轉化過程可分為兩個相反應：第一相反應是對極性比較低的藥物，使其極性功能基（- OH、- NHz、一COOH、- SH基等）通過氧化、還原或水解作用轉化成相應產物；第二相反應是對極性高的藥物或一相代謝產物與內源性物質（如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、巰基、谷胱甘肽、甘氨酸和谷氨酰胺等）發(fā)生結合反應，從而使其水溶性增高，可以使其成為能從尿或膽汁中排除的結合物。
第一相反應首先發(fā)生的氧化反應由肝內單氧酶（混合功能氧化酶）催化進行。這組酶是以血紅蛋白細胞色素P450為核心酶的復雜微粒體系統。其他酶和輔酶有細胞色素P-450還原酶，細胞色素bs，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)，磷脂酰膽堿和分子氧等。細胞色素P-450是一種鐵卟啉蛋白，是色素鐵還原后與co結合，在Sort帶上450Iμn附近呈現的吸收的蛋白總稱，它能進行氧化和還原（輸送電子），也可看成是添加一個氧原子的單氧化酶（monoxygenase）c其對藥物氧化作用機制可分4個步驟：①藥物被滑麗內質網攝取后與氧化型細胞色素P450相結合；②由NADPH傳給與藥物相結合的細胞色素P-450一個電子(由Fe3t一Fez')；③叉在同樣傳紿一個電子的同時傳給分子狀態(tài)的02，于是藥物還原性P-450—02形成一個復合體；③復合體立即分解，是—個氧原子進入藥物內，如此再生成氧化型細胞色素P-450，另一個氧原子回歸形成Hz0。簡化過程如 下:
RH（藥物） +NADPH+H斗+吼一十ROH（氧化代謝的藥物）+ NADP+（氧化型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸）+ Hz0
某些親脂性藥物可使肝內藥酶生成顯著增加，從而對其他藥物代謝能力也增加，此稱為藥酶誘導作用。已知有200多種藥物具有酶誘導作用，最熟知而有代表性的是苯巴比妥。
藥物也可自膽汁排泄，但不是藥物排泄的主要途徑，主要是大分子量的化合物（500kD以上）、極性高且大部分是結合型的藥物c藥物在肝細胞與葡萄糖醛酸等結合后排人膽囊中，隨膽汁從糞便中排出。但有的藥物被腸黏膜或細菌水解酶分解，去掉其結合物叉形成脂溶性，可從腸黏膜再吸收，形成肝腸循環(huán)，使藥物作用時間延長：
如何評價肝功能檢查？如何選擇？
肝臟是人體內最大的腺體，功能繁多，約l 500種c肝病時，由于病因、病情不同可出現各種功能變化。據野口(1988)報道僅肝實質損害一個方面測定的項目就有40種之多。在臨床診斷過程中，如此眾多的檢查項目總不能一一檢查，也不能根據“一酶一病”就作出診斷。根據肝病病因、病情程度有針對性選擇檢查項目對肝病的診治十分重要。反映肝功能的試驗已700余種，新的試驗還在不斷地發(fā)展和建立，主要包括四大類。
(l)反映肝臟合成和貯備功能的試驗：肝細胞是清蛋白和凝血酶原生成的惟一器官，清蛋白產生減少和凝血酶原時間( PT)延長說明肝細胞合成能力下降。當肝功能受損時，清蛋白產生減少，其降低程度與肝病的嚴重程度是相平行的。但由于清蛋白半衰期較長（約20天），對于急性肝炎或暴發(fā)型肝炎的診斷上幫助不大，慢性和重型肝炎及肝硬化患者多伴有血清清蛋白濃度降低。球蛋白是機體免疫器官制造的，當體內存在病毒等抗原（敵人）時，機體的免疫器官就要增兵，來消滅敵人。因此，球蛋白產生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的清蛋白產生減少，而同時球蛋白產生增加，造成A/C比值倒置。PT延長不論對急慢性肝炎、肝硬化均具有評價預后的價值。據研究PT延長，活動度降至40%以下，其預后兇險。國外對肝硬化分流術、肝癌手術適應證選擇上均依PT延長與否為重要的依據，因而PT被列為肝病的常規(guī)檢查，但此點在國內尚未引起普遍重視。
另外， γ球蛋白雖然不屬于肝細胞所生成，它的增加現在認為是肝硬化后Kupffer細胞失去對其攝取、封鎖和降解作用所致：γ球蛋白在電泳帶上增寬，使p與1融合在一起，出現所謂橋，這是肝硬化的特征性所見。
(2)反映肝臟實質損害方面的試驗：首選的依然是轉氨酶，丙氨酸氯基轉移酶，舊稱谷丙轉氨酶( ALT)與天冬氨酸氨基轉移酶，舊稱谷草轉氫酶( AST)主要分布在肝臟的肝細胞內，正常值為0~ 40U。如果肝細胞壞死，ALT和AST就會升高。這兩種酶在肝細胞內的分布是不同的，ALT主要分布在肝細胞漿，AST主要分布在肝細胞漿和肝細胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的AL'r和AST升高的程度及其ASrr／ALT的比值是不一樣的n急性肝炎和慢性肝炎的輕型，雖有肝細胞的損傷，肝細胞的線粒體仍保持完整，故釋放人血的只有存在于肝細胞漿內的ALT，所以，肝功能主要表現為ALT的升高，則AST/ALT的比值<1￡重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細胞的線粒體也遭到了嚴重的破壞，AST從線釉體和細胞質內釋出，因而表現出AST/ALT≥l。肝硬化和肝癌患者，肝細胞的破壞程度更加嚴重，線粒體也受到了嚴重的破壞，因此，AST升高明顯，AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。轉氨酶升高的幅度可反陜肝臟受損的程度，但不能反映肝細胞組織學改變的程度，兩者間也不平行n不少急性或亞急性肝壞死其轉氧酶升高并不顯著，甚至有不升高者。ALT與Asrr均有同工酶，ASTm可反映肝功受損程度，但作為臨床推廣使用性不大。乳酸脫氫酶、谷氫酸脫氫酶( GDH)、谷胱甘肽S轉移酶(I。CAT)和膽堿酯酶(chE)其特異性比較差，實用性小，而血清之類，包括類脂、載脂蛋白，其特異性均小，而不足作為常規(guī)檢查。
(3)反映肝臟排泄功能的試驗：為檢測肝臟對某些內源性（膽紅素、膽汁酸等）或外源性（染料、藥物等）高攝取物排泄清除能力的檢測，臨床常用的檢測為膽紅素。紅細胞死亡后變成間接膽紅素( I-Bil)，經肝臟轉化為直接膽紅素(D-Bil)，組成膽汁，排人膽管，最后經糞便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素( T-Ilil)。上述的任何一個環(huán)節(jié)出現障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細胞破壞過多，產生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疽；當肝細胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，或者困肝細胞腫脹，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時就發(fā)生了肝細胞性黃疸；一旦肝外的膽管系統發(fā)生腫瘤或出現結石，將膽管阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細胞性黃疸，也就是說直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主口堿性磷酸酶( ALP)和γ一谷氨酰轉肽酶(CCT或γ GT)是診斷膽管系統疾病時常用的指標，可協助黃疽的鑒別診斷。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細胞產生，經血液到肝臟，從膽管系統排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時此酶明顯升高。血清中的γ-谷氨酰轉肽酶主要來自肝臟，因此具有較強的特異性n肝膽系統疾病時，此酶升高。酒精性肝炎、藥物性肝炎和阻塞性黃疸的患者CCT明顯升高，特別是酒精性肝病時的改變較轉氨酶更為敏感。急性肝炎患者有時轉氨酶已降至正常而y-CT尚未恢復，說明其對肝內灶性病變，殘留病變反應能力較轉氨酶更為可靠。且y-GT動態(tài)觀察有助于肝轉移癌的發(fā)現，特別是γ-CT同_T酶對AFP陰性的原發(fā)性肝癌的診斷也有幫助。
吲哚青綠(ICC)是惟一由肝細胞攝取后經膽汁排泄，又不經腸肝循環(huán)的色素，其測定對肝病預后的判斷、肝功儲備功能的評估是最可信的測定方法。它與BSP比較，無毒無過敏為其優(yōu)點。筆者對40余例肝硬化患者進行l(wèi)cc-15分儲留率(Ris)測定，認為簡單、可行，國外已將其列為常規(guī)檢查，采用手指套式測定法，正常值<10%。
(4)反映肝臟間質變化的試驗：血清蛋白電泳已基本取代了絮濁反應，γ球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預后，提示庫普弗細胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內源性或腸源性抗原物質。此外，透明質酸、板層素、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原的血清含量，可反映肝臟內皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，與肝纖維化和肝硬化密切相關。
其他檢測肝功能的指標有：血氨，甲胎蛋白( AFP)及膽汁酸等。肝臟將氫合成尿素，是保證血氨正常的關鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴重肝損害時，如果80%以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經系統積聚，引起肝性腦病。所以在肝性腦病時血氨升高。AFP正常來自胚胎的肝細胞及卵黃囊，于胎兒及妊娠母體血清中均增高，胎兒于出生后及分娩后，血中AFP水平迅速下降。正常人<30yg/L，70一80%原發(fā)性肝癌患者AFP增高，其診斷閾值為400~500斗g／L或300 Fcg/L在2個月內呈穩(wěn)定上升，為臨床定性診斷的腫瘤標志物c但必須注意與假陽性非癌疾病相鑒別。急性肝炎，可有一時性AFP增高，但與ALT呈平行改變，妊娠一般<500μg/L，分娩后12天降至正常。血清膽汁酸能敏感地反映肝功能狀態(tài)，不論急性病毒性或藥物性肝炎均升高，恢復期較轉氫酶下降的快，長期高膽什酸提示為慢性肝炎，肝硬化失代償期較代償期高。血清膽汁酸檢測的特點是敏感性高，如肝硬化100q/i升高而慢性活動型肝炎90cFo一100%升高，然而特異性不強。
肝細胞免疫功能與肝病發(fā)生之間的關系如何？
肝免疫系統包括：
(1)體液免疫的自身抗體：在慢性病毒性肝炎患者體內有抗肝細胞膜成分抗體的出現，這些抗體可直接損傷肝細胞。用特異性和靈敏度高的放射免疫測定法檢測血清中的抗肝細胞膜抗體，發(fā)現無論在HBsAg陽性還是陰性的慢性活動性肝炎中，陽性率和滴度均很高，而且抗體滴度與組織學及生化改變有顯著相關。
(2)抗體依賴細胞介導細胞毒性作用(anl:ibody-dependentcell mediated eytotoxicity，ADCC)：ADCC是指對靶細胞的細胞膜抗原產生相對應的抗體反應，其抗體的IgG或IgM Fc部分與K細胞Fc位點的受體相接，兩者結合后致使靶細胞破壞?！?72年Meyer等報告用人肝離心法和過濾法征實肝細胞膜有特異的脂蛋白( LSP)并有抗原作用，稱此為肝細胞膜特異抗原(LMAg)，此后得到證實，認為LMAg在慢性或急性肝炎病人中，可引起一系列的免疫應答。1977年Mcfarlane又發(fā)現血液中有抗肝細胞膜自身抗體( LMA)，此抗體可籍ADCC的作用下與肝靶細胞的LMAg相結合，并在K細胞作用F發(fā)生破壞性反應?？笽JMA是kG或IgM其Fc位點能識別K細胞并與K細胞的Fc位點的受體相接，于是就可作用于肝的靶細胞上，使其受傷后崩潰。ADCC是引起慢活肝患者肝功能持續(xù)損害的重要原因之一。
(3)細胞毒性殺傷T細胞(cytotoxic kiLler T cell, Tc)對肝細胞的損傷作用：首先Tc能識別露出于肝表面的，具有特異性抗原如LMAg的靶細胞和抗原細胞。
這種Tc對肝細胞損害作用機制如圖4-12：第一步由免疫機制引起肝受損的細胞膜上的抗原流出，在血液中流動，血中的巨噬細胞將LMAg、病毒抗原吞飲，Tc能認出這種巨噬細胞，并能找到肝損傷的現場點；第二步是這種Tc能使吞飲抗原的巨噬細胞分泌干擾素I，又活化輔助T細胞，能傳遞肝細胞膜抗原或病毒抗原的信息，使后者釋放干擾素Ⅱ（T細胞生長因子）。第三步是由輔助T細胞激活前殺傷T細胞，然后演變戒Tc c這種活化后的Tc，對抗原特異的靶細胞進行攻擊，使之破壞。此時尚必須有一種因子參與，即人類白細胞相容抗原( HLA)，兩種抗原基本條件必須相同。Tc判明與自己識別LMAg與HLA抗原表位是一致后方能進行破壞作用。破壞后的細胞再放出抗原人血，又被巨噬細胞吞飲，如此反復上述過程，最終導致肝炎或肝硬化的發(fā)生。 rc對清除肝細胞內的HBV起主要作用。它能識別表面有病毒抗原的肝細胞，在巨噬細胞的協同作用下攻擊肝細胞使其破壞，同時也殺滅細胞內的HBV。當TC功能低一F或缺陷時，即不能消滅肝細胞內HBV。TC消除細胞內HBV的效率不僅取決于肝細胞表面病毒抗原的表達，同時也有賴于HLA抗原的表達強度。肝細胞表面HLA抗原表達的減少可能是TC不能有效消除細胞內HBV的機制之一。，
(4)抑制性T細胞：能阻止．上述過程循環(huán)的是抑制性T細胞，它能阻斷輔助T細胞階段，抑制其信息傳遞，從而阻斷了ADCC循環(huán)過程。同樣感染乙肝或丙肝的患者，有的不走向慢性化，能阻止肝細胞進行性破壞，不形成肝硬化，這與免疫調控正常，抑制性T細胞功能良好有關。抑制性T細胞的作用是很重要的，它可使ADCC和Tc引起的肝損傷受到控制，不能再循環(huán)。然而慢性肝炎患者其抑制性T細胞的功能低下，處于免疫耐受狀態(tài)。
肝臟吞噬細胞的功能和體液免疫的應答有何關系？
(1)肝臟吞噬細胞的功能：肝臟內含有大量Kupffer細胞，其屬于單核吞噬細胞系統的免疫細胞，有著強大的吞噬作用，是肝臟抵抗細菌、病毒感染的主要屏障，同時還參與機體的免疫應答和免疫調節(jié)。Kupffer細胞既可從門靜脈血中直接接受來自腸道的抗原物質，也可從動脈血中接受體循環(huán)的抗原物質，因而肝臟對腸道和體循環(huán)的抗原物質起著并聯濾過器的作用。肝竇內Kupffer細胞、單核吞噬細胞，其功能與脾臟及淋巴結內的單枝吞噬細胞不同，后者吞噬抗原后起著整理、暴露及遞呈抗原作用，從而促使抗原物質增強免疫原性；而肝內的吞噬細胞的功能與之相反，對攝人的抗原物質具有滅活作用，使其喪失抗原活性?？乖镔|存肝臟與脾臟以及淋巴器官的分布，是決定體液免疫和細胞免疫應答的重要因素，分布出現了改變將直接影響免疫應答程度。若抗原物質未經肝臟的吞噬滅活或末全滅活，大量進人脾臟后，經脾吞噬細胞處理，將會起著促進免疫應答作用。當肝病后肝臟吞噬細胞功能下降將對來自門脈和體循環(huán)兩個途徑的免疫應達能力下降，又對兩個途徑的免疫復合物處理功能發(fā)生障礙，血漿中則出現免疫復合物升高的現象。內毒索在正常的情況下僅在門脈血中檢出，但不能在體循環(huán)中檢出，這是因為內毒素被肝臟的吞噬細胞所吞噬與解毒，然而在暴發(fā)性肝炎或肝硬化時，體循環(huán)可出現內毒素血癥，說明肝臟吞噬細胞功能低下。
(2)體液免疫應答：是指對抗原刺激后血中產生免疫球蛋白和抗體而言。體液免疫包括特異性和非特異性抗原引起的抗體，其中各種病毒性肝炎引起的免疫反應即為特異性免疫應答。抗體是由漿細胞致敏后所產生的具有免疫活性的血漿球蛋白，可分為5大類：IgC、JgA、IgM、IgD、lgE。在慢性肝病的患者血清中免疫球蛋白可明顯增高。慢乙肝患者血清免疫球蛋白增高常提示肝內病變活動，并有較顯著的肝細胞壞死。IgA升高者肝內纖維化程度較顯著，而當IgC、IgA和IgM同時升高，常提示肝小葉結構破壞及纖維化程度嚴重。在原發(fā)性膽汁性肝硬化( PBC)中IgM顯著增加，而酒精性肝硬化則以IgA升高為主。高丙種球蛋白血癥是各種慢性肝病最常見的共性的體液免疫應答的改變，一般認為免疫球蛋白升高是由于kupffer細胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗體生成部位（如脾臟等），以致形成大量的自身抗體，而抑制性T細胞（Ts）功能不足可能起更重要的作用。
(3)特異性自身抗體：如抗肝細胞膜自身抗體，非器官特異性自身抗體如抗核抗體( ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA)段類風濕因子等。除ANA對自身免疫性肝炎和AMA對原發(fā)性膽汁性肝硬化有一定的特異性診斷價值外，對其他疾病診斷僅供參考用。
，(4)補體：是免疫因子由抗原激活的具有酶活性的血漿球蛋白，大部分由肝臟合成，參與機體防御反應，有Cl，C2，C3~ C9。臨床上測血清總補體即CH50，主要測C3、C4 。血清補體成分水平是合成、利用和補體蛋白降解率的總和，在PBC時C3常升高c C3與多種補體成分相同，屬急性反應蛋白，常在炎癥時升高。
腹腔鏡檢查對肝病診斷價值如何？其操作技術有何改進？
(1)腹腔鏡對肝病的診斷價值：近年來由于影像學和肝膽酶譜檢查之進步，采用腹腔鏡檢查，特別是用于肝占位性病變已大減，然而對彌漫性肝病，如慢性肝炎和不明原因之黃疸做腹腔鏡檢查，仍有實用地位。對慢性肝炎腹腔鏡直視加活檢，對其分級和分期之準確性不容置疑。直視下進行肝活檢較盲目肝活檢正確診斷率高這是公認的G據陳麗英等報告腹腔下直視活檢準確率可達93%，PillipS等報告直視下肝活檢較經皮經肝的盲目活檢，誤診率下降20%。腹腔鏡下肉眼觀察肝表面，見有紅色紋理提示有恬動性肝炎，又肝表面上見被膜下動脈細支乃至毛細血管增生是有炎癥之確切表現；見肝表面不平和白色紋理是纖維增生之征象；見肝表面斑紋結節(jié)形成則表明肝組織再生，是早期肝硬化之所見。脂肪肝在影像學檢查可見假腫瘤征，提示肝某一段葉有大量脂肪沉著，在腹腔鏡下可見到豹紋肝征之改變，在直視下括檢即可確診。轉移癌最多見于肝之表層，腹腔鏡檢見到癌臍當可確診。此外，腹腔鏡檢查可用于某些黃疸原因不清的患者，如Dubin -Johoson綜合征，可見到肝表面彌漫的黑褐色色素沉著即可確診；有腹腔積液疑腹膜病變，腹腔鏡檢可確定是否為結核或癌轉移，義可進行活檢。還可用于了解膽囊癌腫之浸潤范圍及局部轉移情況，決定手術之町行性；對于協助確定淋巴瘤的分期也有一定的價值。由于腹腔鏡器械的更新換代，這幾年開展肝功能檢查腹腔鏡（JCG靜注后觀察染色肝表面像）已有研究報道，認為能發(fā)現肝表面之早期癌；還可經腹腔超聲儀直接在肝表面掃矗肝癌指導肝活檢及進行肝癌切除術和微波凝固療法。
近年來腹腔鏡不僅限于膽囊摘除，已擴大至經腹腔鏡下施行：胃癌切除術、結腸癌切除術、小肝癌切除術、無水乙醇注射治療肝癌（LEI）微波凝固治療肝癌(LMC)等。
(2)腹腔鏡檢查的禁忌證：腹腔有廣泛粘連者和出凝血時間顯著延長者。對已明確的門脈高壓和腹腔積液之肝硬化，無需做腹腔鏡檢。
(3)術前準備：與腹部手術要求相同，鏡檢前要對所Hj之器械，包括活檢、電凝、照像或錄像系統都要準備齊全，術前30分鐘注射地西泮c麻醉采用局部麻醉或全身麻醉，依治療目的而定。
(4)氣腹術：在腹部消毒后，于Monroe點局麻做小切口插入氣腹針。注入氣體現在采用為c0：或N20，保持腹腔壓在1.3～2. OkPa(10～15mmHg)。？
(5)腹腔鏡插入：通常在臍的F方或左上方2cm處，即K alk點，在充分麻醉下，切開皮膚與皮下組織1．Ocm序右，剝離肌層，用套管錐垂直旋轉緩慢地穿破腹膜進入腹腔。將內套錐退剛少許用外套管向右推送3~ 4cm,，拔出內套錐更換腹腔鏡，先找到肝圓韌帶，再相繼觀察肝右葉與左葉之肝表面。觀察右肝與膽囊采取頭高位或左側臥位，觀察左肝與脾臟，要頭高位與右側臥位為最易看清。
(6)拍照與活檢：對病變部位采取近、中、遠三個距離拍照。選擇病變易活檢的部位（暴露好，易壓迫，進針可見），崩手指壓迫腹壁提示活檢部位，或經肋間在局麻與小切[1后崩S一verman針進行活檢。要掌握好取活檢的技術，刺人肝內之點，必須是腹腔鏡可視的范圍，又鏡身可壓迫之處。對穿刺孔出血可用鏡身壓迫數分或向出血點注射凝血酶。
盡管近幾年腹腔鏡器械有許多更新，然而腹腔鏡能窺見肝臟之范圍提高不大，對右葉肝可見為30 c7c，對左葉可見58%左右：二因此對肝占位性病變之檢查，儀限于肝表層又是腹腔鏡可窺見之范圍內病變。對S4-，56之上1/2和S7、ss可經胸腔鏡進行診斷和治療。
超聲引導肝活檢的臨床應用價值如何？
近年由于影像學的進展，對肝實質內小病變(<2．Ocm)已能檢出，特別是小肝癌檢出率的提高令人鼓舞，因其可以進行根治性切除，但術前確定是否為小肝癌是很重要的，如此小的病變只能在超聲引導下肝活檢方能做出良惡性的診斷。同時肝活檢尚用于評價肝硬化、慢性活動性肝炎等彌漫性肝病的程度、疾病分期和確定治療方案。
(1)器械：目前使用的活檢針分吸引針和切割針兩種類型，前者包括Menghini針、真空負壓抽吸式活檢細針等，后者包括Tru-cut針、Vim silverman針等。這兩種活檢針除手動操作類型外，尚有帶彈簧裝置的半自動和自動活檢針，后者亦稱為活檢槍，操作簡單，便于臨床應用?；顧z針外徑0.8~1，8mm。彌漫性肝病常使用1.2~1. 8mm針(18G~14G)，通常用1.4mm針(16C)可為診斷提供充分的標本。
(2)術前準備
1)病人準備：①簽署知情同意書；②檢查凝血功能、血小板和血型；③禁食6小時以上；④活檢前15分鐘肌注阿托品0. 5mg。
2)器械準備：消毒用品、局麻藥品、注射器、皮膚小切開的手術刀、無菌敷料、活檢針（一次性使用）及標本固定液。
(3)方法
1)活檢前準備①患者體位：患者仰臥，可略向左側傾斜，右臂上舉或右手放于頭下；②定位：穿刺前在腋前線或腋巾線超聲定位，避開大血管，穿刺點作標記并確定穿刺針方向，使用超聲穿刺探頭或穿刺架在超聲引導下細針吸引或白動活檢針活檢特別適合局灶性病變；③消毒和局麻：常規(guī)消毒，穿刺點用】o~2%利多卡困或1%普魯卡因局部浸潤麻醉至肝被膜，皮膚小切開（2nun）；④穿刺時病人正常呼氣末屏住呼吸4—6秒。
2)活檢方法：①Menghini針活檢：穿刺針進入達肝被膜時，將注射器中鹽水推注出1ml，把可能進入針內的組織沖出去，然后在抽吸注射器形成負壓狀態(tài)下，將針迅速刺入肝臟2—2. 5cm并立即拔出，取出標本；②細針吸引活檢：穿刺針進入肝臟或達到病灶后，拔出內芯針，連接吸引筒負壓抽吸，穿刺針快速小幅度上下提拉3—4次后迅速拔針；③Tru -Cut活檢針：使用半自動活檢針拉拴（上弦）后進針至病變邊緣，推出槽針，按推動柄下半部，外鞘管自動發(fā)射切割組織，使用全自動Tru -Cut針時，將彈簧拉至準備發(fā)射狀態(tài)，針尖到達活檢部位或病變邊緣后，打開保險，按發(fā)射按鈕，自動完成切割組織。
使用槍式自動切割針時，要注意此種針取活檢時針尖只能抵病灶邊緣，不可刺人病灶內，否則其切害4刀約長1. 5cm，釋放后越過病灶，當然對較大的腫塊不受此限制。由于切割針較粗，其合并癥較細針吸引法略多c
(4)并發(fā)癥
1)輕度并發(fā)癥：發(fā)生率3%一5%，主要是穿刺部位或右肩部疼痛和血管迷走神經反應。
2)嚴重并發(fā)癥：包括需要輸血或外科處理的大出血、氣胸、刺入膽囊或鄰近器官及膽汁性腹膜炎等。超聲引導肝活檢可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可避免穿刺到大血管或刺人膽囊、結腸、腎臟和胸腔。據文獻報道盲日肝活檢嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%~5.4%，超聲引導下嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.25%~1.8%。
如何評價B型超聲和彩色多普勒對肝病診斷和治療的應用價值？
(1)B型超聲( B-US)的臨床應用價值：B-US對肝痛的診斷已成為最簡易而無創(chuàng)傷性的首選檢查，對小肝癌其檢出率據巫協寧報告和日本的評論認為優(yōu)質的B—US超過Crl'(不包括螺旋CT)。小肝癌在超聲引導肝活檢可取得病理組織學的確診，又可在超聲導向下經皮經肝進行無水乙醇注射治療，其5年生存率可與肝切除相媲美。又超聲引導可做經皮肝膽管造影（PTC）和引流術(PTCD)，特別是對左側膽管PTC和PTCD必須在超聲引導下方可穿刺造影。經皮經肝治療肝內膽管結石術（PTCS）和膽囊穿刺、造影、取石術、溶石術均需在超聲引導下穿刺與置管。
B-US常用的探頭是線型和扇形兩種，近幾年肝膽超聲多用扇形探頭，聞為視角大、盲區(qū)少。超聲對常見肝病可掃查出許多特征性之改變，諸如原發(fā)性肝癌見到的環(huán)征和鑲嵌征；轉移性肝癌可見到靶征（牛眼征）；肝m管瘤出現圓形之強同聲像；對肝囊腫見到的邊緣光滑類圓形低同聲像；肝硬化出現在肝表面之鋸齒狀改變、肝結構比例失調、肝內管腔狹窄、腹腔積液和rJ脈之血管擴張；對肝膿腫見到圓形厚壁之無回聲區(qū)；脂肪肝出現點狀高同聲（亮肝）和運場衰減。各種肝病這些特征性所見為臨床診斷提供重要的依據，然而其對急性、慢性肝炎除可見肝脾腫大之外，無特異性之所見，不可高評，更不能以超盧為依據定診為慢性活動性肝炎。超聲見膽囊內出現強同聲和聲影診斷膽結石，據筆者的經驗與直接膽管造影相比是十分可信的，無可置疑，對泥沙樣膽石正確率也很高，因此B-US診斷膽囊結石已無需再做膽囊造影。依肝內外膽符有無擴張，鑒別肝內膽汁淤滯抑或是肝外梗阻性黃疸，其正確率接近100%，已取代r實驗室在鑒別黃疸之地位，可以認為是簡易又可靠的首選診斷方法。B-US對膽管下部結石的診斷正確率低，據文獻報告僅在30%左右，不超50%=對無膽囊結石的膽囊炎診斷，如僅憑超聲見膽囊壁毛糙，不光滑義未見典型的膽囊壁三層像或明顯肥厚像，則診斷小可靠，臨床醫(yī)帥對此要謹慎，不可輕信。竹原等對此有過類似評論：
(2)彩色多普勒超聲(CDLJS)對肝病的應用：CDUS其最大的優(yōu)點是能夠分辨二維超聲圖像小能分辨的血流信息。肝內三個血管各自能產生具有獨特的多普袖信號。門脈血管呈單相連續(xù)波又無搏動性；肝動脈呈高速低阻力有搏動性的波形，故有相應的不同彩色顯示，易于識別；肝靜脈受右房影響血流頻譜顯示為時相性的二卡丌波。cDUS義能顯示小血符的血流速度和方向，可測山門脈系統的血流量，為此可用于門脈高壓的血流動力學的研究：如門脈的血流方向和血流量，亦町分別測門脈干、脾靜脈和腸系膜上靜脈各自的血流方向和血流量，從而代替了創(chuàng)傷性色素排泄試驗和放射性核素標記法等檢查：由于CDUS能測胃左靜脈徑與血流方向，對離肝性或雙向性血流者有預測其食管靜脈曲張出血之價值：：
原發(fā)性肝癌因有豐富的血流又有較粗的動脈供血，因而可出現搏動性高速血流。森安等發(fā)現腫瘤周邊部有可見的動脈性血流，其為腫瘤的營養(yǎng)血管，有特異的波形。又因新生血管為多支，故肝內腫痛血管阻力低為其特征，對肝癌，特別是小肝癌有特異性診斷價值；對進展期肝癌，在CduS下可選擇用無水乙醇栓塞其供應動脈：
CDUS檢查肝內血管病變如肝血管痛可見其血流速度較肝癌為慢，甚少可描出像肝癌的血流，依此可與肝癌鑒別。對門脈海綿狀血箭變性、肝血管瘤、動靜脈瘺、¨脈血栓（癌栓）之診斷能力均高于B-US：對Budd-Chiari依據有無血流信號，血流方向，如肝靜脈血流信號消失或出現逆向血流可確定其梗阻部位，可見梗阻下血流呈現湍流的信號。cI)Us對rⅡps術后、門腔靜脈分流術后、Budd-Chiari綜合征行擴張或置支架術后觀察血管開通或阻塞，評價其療效均能提供可信之依據，可避免做血管造影。然將CDUS功能夸大，說它在各方面較B-US分辨能力高，則是不符合實際的。
腹部血管造影在診斷肝癌有何進展？如何選擇造影法？
近年來非創(chuàng)傷性檢查法：us、CT和MRI廣泛應用于臨床，但采用肝動脈造影診斷和治療肝癌依然倍受重視，尤其是這幾年造影用導管使用的細管(4F)、導絲的改進，特別超滑導絲或稱泥鰍導絲（radifocus’導絲）的啟用以及非離子造影劑(om-nipaque)的引進使超選擇插管成功率大增，合并癥大減。Seldinger法即經皮穿刺捕管已不局限于股動脈，用細導管經鎖骨下動脈插管法據悉廣東省醫(yī)院已做千余例，特別對腹腔動脈與肝總動脈呈倒Y型，捕管成功率高、超高選也容易、拔管后止血也不費力氣。
(1)肝動脈造影：常用colbra型或RH型導管，進入腹腔動脈后略旋轉或利用病人呼吸動作，將導管推人肝總動脈，越過胃_I．二指腸動脈后進人肝固有動脈。對不能越過者可更換Swan -Canz球囊導管，當它進入肝總動脈后略充盈球囊即可順血流飄進肝固有動脈。高島等采取“輸注肝動脈造影( 1HA)”，用50ml造影劑2rd/s輸注，并拍片，需40秒，這種造影是利用門脈相期檢查小肝癌和轉移癌，對有肝硬化合并肝癌者更適用。
(2)經動脈門脈造影：通常采取腸系膜上動脈，觀察門脈期之影像，原則上在造影前用前列腺素E120 pLg加Sml鹽水溶解后注入，繼之造影，造影劑40—50ml，以8—1Oml/s注入，拍片10幀，共用20秒。本法更適用于肝動脈是由腸系膜上動脈供血者，并可利用其門脈相期檢查肝癌和門脈有無血栓。也曾用于TIPS前觀察門脈走行狀態(tài)。
(3)數字減影(DSA)：經肝動脈或腸系膜上動脈造影可用少量造影劑15ml，5ml/s即可得到良好的肝動脈或門脈數字減影像，可將重普和干擾的結構減去，對肝內轉移的小肝癌像描出能力較肝動脈造影好。對肝動脈造影難以顯示的左肝外側區(qū)或和錐體重疊的腫瘤，I)SA可以顯影，為其最大優(yōu)點。另外對月下癌進行肝動脈栓塞( TAE)時，由于能適時處理減影，可導向導管尖端超選人腫瘤營養(yǎng)動脈施行栓塞。然而DSA的缺點也不容忽視，諸如看不清小血管的變化，視野狡小，不能拍出全肝的影像，且受呼吸、心跳、腸管蠕動的影響，可出現假影。
(4)CTA：是在肝動脈造影中做CT，一般用10—20ml造影劑5 ml/s注入開始后就拍片（12~15秒）可見動態(tài)橫斷的CT像。又能分辨腫瘤內部結構的血管造影像，能理順前后關系，故對隱藏在大腫塊后面的子結節(jié)也可看清。
(5)CTAP:是經腸系膜上動脈插管留置后，將稀釋3倍的造影劑60~70ml．用輸液泵或注射泵推注3ml/s，在注入開始后25秒行CT掃查。從肝門部向頭側，然后再從肝門部向肝的尾部掃查，連續(xù)拍片7幀。CT開始后2.5秒門脈像看得最清，肝實質強化的時間較長可達20秒，有足夠的時間觀察肝實質像；對強化不好的腫塊也有明顯的對比度。CTAP能觀察全肝的圖像，對缺乏血管的小肝癌也可掃出，是目前公認的對小肝癌檢出率最高的、最敏感的檢查方法，日本金澤大學松本為首的有多篇報道，我院試作了8例，效果良好。但國內周康榮認為其缺乏特異性。
此外尚有T1P-CT:是經肝動脈注入碘化油7—1 0天后做CT，據報告對肝微小病變特別是肝癌肝內轉移診斷率高。超盧C02肝動脈注射檢查，又稱超聲血管造影（US angiography），日本許多作者報告對血管豐富的小肝癌co2注入后超聲可見病灶全體增強型和厚的環(huán)形增強型，對診斷小肝癌其敏感性與特異性均很高，大于80%．，筆者和同事均做過CTAP和超聲c02肝動脈造影，唯例數少尚難做出比較性的評價。Matsui在1983年就CTAP診斷小肝癌的優(yōu)異成績的報告后，公認CTAP檢H{小肝癌為最高，然而尚不知其．與螺旋CT相比如何。
經皮經肝膽管造影和引流術有哪些進展？適應證如何？
經皮經肝膽管造影（PTC）和經皮經肝膽管引流術( PTCD)，過去應用于梗阻性黃疸（梗黃）的診斷和治療，然由于非創(chuàng)傷性影像學的普及，又加之磁共振鵬胰成像術( MRCP)的引進，用PTC診斷梗黃，已失去其臨床適用性；PTCD)由于內鏡逆行膽管引流術( ERBD)的開展使其適應證也逐漸減少。
(1) PTC和PTCD臨床適應證：①月f內膽管局限性擴張而病因不清者；②Billrothll式術后ERCP失敗例；③ERC（內鏡逆行膽管造影）和ERBD失敗例或引起膽管炎并發(fā)敗血癥者；④急性梗阻化膿性膽管炎，F,Jhll-ID未成功者=U前采用PTCD技術．主要進行呲下治療：①采用PTCD可置金屬自膨式支架(MI/S)治療惡性膽管梗阻，特別適用于肝門部惡性腫瘤，因為這種梗黃采用ERBD之效果遠不如MES，這是由于前者合并早期膽管炎和導管阻塞多，而且來勢也快，又在生存質量上ERBD較meS甚差；②可經vrCJJ徑路做膽管鏡下碎石( PTCSL)用激光或液電碎石，治療肝內膽管結石；經皮經肝膽囊鏡下碎石、溶石等；③'町經PTCD管插入放射探頭照射膽管癌，取活檢確診膽管癌。PTC 與jFRC均屬直接膽管造影，兩者重癥合并率據土屋等報告前者為L3%，后者為1.1%，無顯著之差異，但手術成功率前者為95%，后者為75%，說明PTC成功率高，容易做?，F今做PTc多數是在超聲導向下操作，兒乎是一針即可刺中。 因此對惡性膽管梗阻采取PTc和PTCI)；對膽管結石引起的梗黃采取EliCI和ERBD，可做為選擇上參考，但對ERCP技術熟練者可依病情而定。
(2)PTC基本技術：①超聲引導法：原則是選擇擴張明，顯的左或右側肝管為穿刺膽管，經右側胸壁行右肝管穿刺時要在X光透視下進針，避免損傷胸膜引起氣胸，從前胸部進行左側肝管穿刺，因左側肝膽管角度小，進針與捕管容易，且不受呼吸影響，引流管不易脫位已列為首選的通路，如無超聲用穿刺探頭的醫(yī)院，在X線引導下穿刺左側膽管是不可行的，左側肝膽管阻塞者在X線下通過右側胸壁做vrc或PTC D甚少成功，左側膽管穿刺PTC必須在超聲用穿刺探頭導向下穿刺，采用穿刺針為15cm長，外徑0.7mm，內徑為0.5mrri的千葉針；②X線透視法（圖4-13）：患者平臥于放射線臺上，先測胸廓厚度。
凡胸廓厚度≥19. 5cm取12cm，<19cm取llcm為穿刺點。依身長大小，男性一般選第8肋間，女性選第7肋間。靶點的預測是取膈肌頂點與十一二指腸球部上緣連線之中點(脊柱右側2~3cm)置標記。消毒局部麻醉同一般小手術。從穿刺點向靶點方向穿刺，注意穿刺針是平行的刺人，針尾不要高或低。在患者暫停呼吸時一氣刺人靶點，見膽汁流出后推注造影劑少許，然后稀釋造影劑3倍，注入25~30ml即可使肝內外膽管顯影。如造影劑只停留在肝內膽管不向肝外膽管流出，可將X線臺頭部略抬高呈半立位，如仍不流出，說明梗阻部位在肝門部；如只顯右側不顯左側膽管像，可令患者左側臥位，仍不顯影說明左側肝管已受侵。見造影劑流進膽總管使膽囊擴張，膽總管中上部擴張呈中斷像說明膽總管末端梗阻。在末端呈現O型而且上下移動和倒U字型可判定為結石；如為V字型可能為胰頭癌；如見有管壁狹窄不整，呈蟲蝕樣改變可能為膽管癌（圖4-14）。
(3)PTCI)：在PTC的基礎上，對vrc穿刺點再局麻并加以小開口，用鉗子打張皮下和肌層，以利導管之插入。PTcD外引流指導管來越過狹窄之膽管；內引流是越過狹窄區(qū)進行引流e內引流管通常用豬尾型的7F的Rir,g管，它在狹窄上下端有許多側孔。PTCD方法分為一步法和兩步法，日本多采用一步法：利用Iyrc原針，插人毛發(fā)導絲，進人肝內膽管后，留置此導絲，撥出穿刺針，沿此導絲再捅人帶鞘的21C穿刺針，拔出毛發(fā)導絲，留置外鞘更換泥鰍導絲或過硬導絲，越過狹窄后，拔出外鞘，再插人引流導管。筆者一般采用一步法：超聲引導下直接用18G鞘管針刺人肝內膽管，拔出穿刺針，留置外鞘更換泥鰍導絲或過硬導絲，沿導絲捕人引流管。在TV監(jiān)視下將導管置入狹窄下端，如肝門部完全阻塞，只能將導管留置在阻塞的上端。見膽汁流出證實引流成功，日后可行手術或做經皮經肝膽管支架術，做膽管內支架必須先做成內引流后方能進行。
常見肝占位性病變CT檢查有何特征？
對肝臟占位性病變的早期發(fā)現、早期診斷目前已采用超聲、血管造影、核素、MRI等影像學技術。而對肝的病變來說，CT有著其獨特的地位，現就幾種常見的肝占位性病變CT表現扼要介紹如下：
(1)肝海綿狀血管瘤：CT掃描90%以上可以確診。平掃表現為圓形或類圓形低密度灶，邊緣清楚，形狀可不規(guī)則，密度比較均勻，通常4cm以上時中央可見更低密度區(qū)。增強掃描可見：①早期病灶邊緣呈高密度強化；②增強區(qū)域進行性向病灶中央擴散；③延遲掃描病灶呈等密度充填；③增強病灶的密度逐漸減退；⑤等密度充填的時間）3分鐘。如符合其中3條可考慮血管瘤。另外，缺血巾心常不強化，始終低密度：
(2)肝細胞癌：CT平掃肝細胞癌的典型表現為低密度腫塊影，低于周圍肝組織密度，部分病灶周同有一層低密度環(huán)影（暈罔征），稍低密度環(huán)還可以通過調低窗寬來仔細觀察識別病灶。約1 2%出現等密度灶，此時要靠肝外形的改變來觀察。2%的肝細胞癌出現鈣化。如果癌內發(fā)牛出血，則呈高密度影，偶爾肝細胞癌出現脂肪變，平掃時為低密度區(qū)，CT值0—lOHu。當腫瘤發(fā)生壞死比較明顯時，表現為低密度影，增強掃描采取腳注法動態(tài)掃描o CT表現主要取決于腫瘤內的血管情況和動態(tài)掃描時問，大多數腫瘤為多血管性。在動態(tài)掃描的動脈期多呈明顯的彌漫性增強，持續(xù)10~30秒，很快變成等密度、低密度，曲線為速升速降型，這是肝癌的特征性表現。據上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院報道2/3肝癌患者有此曲線，有助于小肝癌的檢出率的提高。有些乏血管性腫瘤在動脈期增強不明顯，但在門靜脈期或平衡期可見低密度區(qū)與正常肝組織分界明顯，如CTAP，觀察其門脈相期是目前檢出小肝癌最高的方法，檢出≤l. Ocm小肝癌敏感性為85%一900，雖缺乏特異性，但其診斷價值已高出CTA。
(3)肝囊腫：肝囊腫的大小變化很大，小者僅幾毫米，大者10余厘米。CT上表現為邊界清楚的圓形或類圓形的低密度影，一般其密度均勻，液體樣密度CT值0~20Hu：如內感染，出血密度可以增高。囊壁極薄而難以看到，其內無結構，邊緣銳利清晰，周圍肝無變化。增強后囊腫不增強，根據這些特征，診斷肝囊腫不困難。
磁共振對肝膽疾病的臨床應用價值如何？
MI-II Rp磁共振成像：是-種新興的無創(chuàng)傷性顯示人體內組織結構的影像學技術。它是利用原子核（氫原子核）在磁場內共振而產生影像的一種新的診斷方法。它把碰共振現象與計算機斷層結合起來，而建立起人體內部組織的圖像。它的出現使醫(yī)學影像學繼CT之后，又向前邁進了一大步。
MRI的特點：①具有較高的對比度，其軟組織對比度明顯高于Crr，CT只有一個成像參數即X線吸收系數，而MRI至少有3個成像參數即可以多參數成像，T1加權像，T2加權像和質子密度像，通過多參數成像對比，提高滲斷率；②MRI可以任意方位斷層戚像，可以更確切地顯示病變范圍，立體觀察病變，而CT主要為橫軸位斷層；③MRJ無放射性損傷，不存在電離輻射，無骨假影，并且可以反映一定的生物化學信息；④利用流空效應，MRI可以不用造影劑觀察心臟血管的結構。對門脈本干和危右分支、肝動脈、肝靜脈、下腔靜脈均能很好地分辨，可準確地測定出其各自的部位，有報告肝靜脈98%，門脈左支93%，肝動脈44%。近年來用于胰膽占位性病變的診斷顯示胰膽管成像術( MRCP)。
MRI對肝臟占位性病變的診斷一般優(yōu)于CT，通過Ti．T2及梯度同渡成像的信號變化可得到更多的診斷信息。在肝癌的診斷特別是小肝癌、轉移癌能發(fā)現CT易漏診的癌灶，又能通過顯示門脈癌栓、腫瘤假包膜和腫瘤周圍水腫以及MRI信號的變化，對肝癌做出定性診斷。文獻報道其定性診斷準確率可達80.9%，而CT和IjS的定性準確率分別是59- 0%和57+ 8%。對肝血管痛的診斷，由于其相對特征的MRI信號改變，如“燈泡征”稈l通過延長回波時間( TE)病變信號的變化等特點，也自一較高的定性滲斷率，，對于肝囊腫和肝轉移癌的顯示亦較好，特別值得提出的MR1不用造影劑即可顯示肝內血管，對于血管阻塞性疾病如Budd-Chiari、肝外門脈阻塞、脾靜脈血栓形成有其特殊診斷價值，甚至可以分辨出新鮮血柃或陳舊性血栓形成。所以，目前認為NIR1應為肝占位性病變常規(guī)的檢查方法之一。應強調綜合影像檢查，文獻報告MRI+US +CT的定性診斷準確率達93.7%。
MRI對于膽囊炎癥和占位性病變等于或優(yōu)于CT，而對膽結石的診斷不如CT。 MRI對胰腺的顯示不如CT好，對于肥胖病人因周圍脂肪襯托，胰腺屁示尚滿意。MRI對肝膽胰疾病診斷的主要缺點有掃描時間長，呼吸運動或腸蠕動可產生假影等，對肝臟疾病，不能向血管內注射造影劑包括口服造影劑進行對比，因此MRI不能像CT可以測定其密度值。甲型病毒性肝炎臨床有何特點？
(1)甲型肝炎病毒(HAV)特點：屬小核糖核酸病毒，含一個單股正鏈RNA基因組，僅有一個血清型和一個抗原抗體系統，因此其檢測抗體在世界各國適用。HAV耐熱，在60cC l小時僅部分滅活。甲型病毒性肝炎（甲肝）屬糞口傳染，與乙肝由注射器、圍生期經胎盤等或丙肝由注射、輸血等血源性感染不同，迄今為止尚未發(fā)現母罌垂直傳播甲肝的報告。H_AV主要以水源或食物污染引起甲肝流行，其可在海水產品貝殼類食物中寄存，生食、半生食這類食品可發(fā)生甲肝，1988年上海地區(qū)發(fā)生甲肝大流行，據研究是由于食貝殼類的毛蚶引起。
(2) HAV感染的特點：HAV經口感染后首先在腸道中繁殖，進人血液后經過短暫的病毒血癥，持續(xù)7—lO天，使肝細胞受損；然而在動物或人體組織中培養(yǎng)HAV時，未見其直接殺傷肝細胞使其破碎的作用。甲肝的發(fā)病機制不清，但與肝臟免疫作用特別是細胞免疫作用相關。H_AV町從肝細胞經膽于卜進入腸道排出體外，因此，可從糞便中檢出HA、，顆粒加“確診，在潛伏期或黃疸前期傳染性最強，而乙、丙型肝炎則不能從糞便巾得到證實。
(3)臨床特點：甲肝分為急性黃疸型、急性無黃痘型、亞臨床型和急性凇膽型，其中急性淤膽型是急性黃疸型的特殊型，是由于肝細胞泌膽汁功能受損。2000年我國西安會議制定的標準將甲肝分為急性甲肝（黃疸型和無黃疸型）、淤膽型甲肝和重型甲肝。根據有無明顯臨床癥狀分為顯性感染和隱性感染口在流行區(qū)以急性無黃疸型為多，占90%。散發(fā)時以小兒為多。甲肝潛伏期短，平均為30天。①黃疸型其黃疸前期時間較短，一般為5—7天，起病急，與乙肝起病緩慢不同；在轉氨酶升高前血清中抗HAV-IgM已升高，常有發(fā)熱(>380C)，據報道占4 1% -81%，較乙肝為多，全身倦怠感也重，普遍有食欲減退、惡心、厭油食、消化不良，其中頭痛(31%)也較乙肝多；②一旦甲肝出現黃疸，進入黃疸期后，ALT在一周內達高峰，但初發(fā)癥狀開始明顯減輕，胃納好轉，肝大有壓痛，部分病例有脾大。血清膽紅素在病后1~2周內為最高，黃疸可持續(xù)2—6周，約1個月左右即消退；③轉氨酶恢復較乙、丙肝快又不反復，甲肝大多數屬白限性疾病，流行時對飲食、水源要特別監(jiān)視；⑧淤膽型特點為肝內膽汁淤積型炎癥持續(xù)較久，消化道癥狀輕，肝實質損害表現不明顯，多數患者有皮膚瘙癢和糞便變淺，病程為2~4個月；⑤隱性感染常見于兒童和老年人。
(4)實驗室診斷：主要表現為血清抗HAV-IgM陽性和ALT、AST升高；在黃疽前期或發(fā)病后8—l O天內糞檢HAV顆?？纱_診，但臨床實用性不大。甲肝擾HAV-IgM在發(fā)病早期即明顯升高，其特異性高，此項檢查已被公認為急性HAV感染的標志，是最可靠的診斷的依據?？笻AV-kC存病后，個月左右可自血清中檢出，2~3個月后達高峰，以后緩慢下降持續(xù)數年。
(5)抗H_AV-IgC的臨床意義：抗HAV-IgC是中和抗體，有保護作用，因此患甲肝后多年不再感染，年齡在40歲以上患甲肝者甚少，就是由于體內已有此保護性抗體。這可能是由于黃疽后期外周血淋巴細胞產生Y 干擾素（是由HAV特異性細胞毒性T細胞所產生），它有助于誘導增強肝細胞表面HLA—I表位的表達。這種增強肝細胞HLA表達的作用，促進了T細胞介導對HAV感染細胞的清除。
(6)甲肝預后：通常甲肝預后良好，據上海甲肝大流行后調查，無一例轉變?yōu)槁愿窝譽重型肝炎即急性或亞急性肝壞死發(fā)生率甚少，文獻報告為0. 1%~l%。重型甲肝病死率高達50%，病程不超過3 周，除黃疸加重外，據谷川報道可發(fā)生急性
腎衰竭，提醒注意。甲型病毒性肝炎病理學有何特點？重型甲肝病理有何改變？
甲型肝炎病理特點：急性肝炎為全小葉性病變，主要表現為肝細胞腫脹、水樣變性及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變、凋亡小體形成及散在的點、灶狀壞死，同時健存肝細胞呈現再牛，胞核增大，雙梭增多或出現多核。竇庫菅弗細胞增生，竇內淋巴細胞、單核細胞增多。匯管區(qū)呈輕度至中度炎癥反應，可見炎性細胞浸潤，主為大單核細胞和淋巴細胞。肝內無明顯纖維化，無慢性病毒性肝炎的碎屑樣壞死和橋接壞死等所見。淤膽型肝炎患者的肝組織內可見淤膽，肝毛細膽管內形成膽栓、壞死灶及竇內有含黃褐色素的吞噬細胞聚集。上述變化與其他病毒性肝炎所見本質上是相同的，因此，一般病理學所見無法做出病因診斷。采取免疫組化染色技術在肝細胞漿內可觀察到HAV顆粒。
重型甲型肝炎根據病理學改變程度分為急性重型肝炎和亞急性重型卅：炎。融解壞死的肝細胞迅速被清除，僅殘留網狀纖維支槊，殘留肝細胞凇腰，呈黃色，肝體積縮小，故曾稱為急性或亞急性黃色肝萎縮。①急性重型肝炎的病理學表現：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積>肝實質的2/3，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性，壞死> 2/3者，多不能存活，肝細胞保留50%以上，肝細胞雖有變性及功能障礙，渡過急性階段，肝細胞再生迅速，可望恢復，如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預后往往較差；②亞急性重型肝炎的病理學表現：肝組織新、舊小一的亞大塊壞死（廣泛的3區(qū)壞死），較陳1日的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積，殘留肝細胞增生成團，可見大量小膽管增生和淤膽。
如何理解血清HBV標志的臨床意義？
臨床檢鋇4乙型肝炎（乙肝）病毒( HBV)血清標志物的目的是確定有無HBV感染，有無傳染性，判定急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎，HRV在體內有無復制，為臨床診斷治療提供重要的依據（圖4-15）。
(1)病毒復制的m清學檢測的直接依據：測定HBV-DNA或DhIA多聚酶(DNAP)c現在用聚合酶鏈反應(PCR)測定HBV-ONA是最敏感最有效的檢出法，已取代了HfIV-DNAP，后者因影響檢測效果的因素較多叉繁瑣，現在臨床已甚少應用。
(2)檢測病毒復制的血清學間接依據：測定前S．(Pre S，)或前S2(Pre 52)和測HBeAg。由于測前sl、前sz較麻煩而且敏感性和可靠性叉不如直接法，因此甚少應用。HBeAg陽性與HBV-DNA和DNAP平行，有密切關系，故可視為HBV復制的間接依據。
1)HBsAg: HBV感染后2～6個月出現，相當于臨床潛伏期，是HBV感染最早的指標。急性自限性肝炎6個月內可消失；慢性肝炎或慢性HBV攜帶者可持續(xù)存在，其自然轉陰率較HBeAg低，岡此也是慢性感染的指標。HBsAg有抗原性而無感染性，有4個亞型分別稱為adw w和al。血清中HBsAg（一）而HBV-DNA(+)可能有i種情況：①HBsAg滴度低或正在消失，現在通用的ELISA方法測不出來；②可能為不同亞型感染；③S基岡變異，血中出現變異的HBsAg。
2)抗HBs:出現在HBsAg感染后期或HBsAg消失之后，經過一一段時間的空窗期，表示HBV感染的恢復期。一般情況下HBsAg與抗HBs不同時存在，人體在感染期雖持續(xù)產生抗-HBs．但因有過多的HBsAg與之形成HBsAg-抗HBs復合體，因此抗HBs不易被檢出，只有HB s.Ag消失后才能測出，這是表明已進入臨床恢復期?？笻Bs為保護性抗體，能抵抗同型病毒的侵入，但不同亞型的病毒仍可引起感染。
3) HBeAg:是HBcAg的降解產物，HBeAg與HBsAg、HB-cAg和DIVAP滴度的濃度呈正相關，是HBV復制的指標，代表傳染性。急性自限性感染HBeAg在血中存在不超過10閣，大于10周表示已是慢性感染及病毒攜帶者，可發(fā)展為慢性肝炎。HBej4hg有亞型e．、ez，凡HBeAg/e．和H BeAg／ez陽性者HBV-DNA lOOc7c.為陽性；只有HBeAg/e．陽性者HBV-DNA 70%為陽性。
4)抗HBe:在HBV感染的急性期就出現，早于抗HBs。從HBeAg到抗HBe的血清轉換，可表示感染的消退，但有兩種不同的過程：一種為隱形轉換；另一·種為急性肝炎發(fā)作（ALT升高）伴有肝細胞壞死，可能為清除病毒的免疫反應。少數抗HBe(+)但始終未出現過HBeAg，是因HBeAg基因存在變異，特別是HBsAg(+)、HBV-DIVA(+)而其HBeAg（一）者是屬于HBeAg基因有變異。在各種HBeAg陰性的HBV突變株感染中，90010以上是由于前c區(qū)密碼28終止變異(A 1896)所致。這種白變異株所致的慢性乙肝多見于遠東地區(qū)，在我圍常見，預后差，發(fā)展為肝硬化和肝癌的較典型的慢性乙肝為多。
5)HBcAg:是Dane顆粒的核心結構，存在于細胞核，通常血液Ejl不易檢測，要用去垢劑處理才能分離出HBcAg，然后用放免方法測定其含量，HBcAg陽性表示HBV復制。
6)抗HBc IgM:出現于HBV感染的早期，稍后于HBsAg，高滴度者為急性感染期的指標，可持續(xù)6—1 8個月n慢性活動性肝炎可持續(xù)數年維持低滴度，但低滴度者可說明是乙肝攜帶者或急性發(fā)病者（慢性肝炎急性發(fā)作并加重）。
7)抗HBclgG：是在HBsAg和HBeAg出現后才在血清中發(fā)現，其滴度低為HBV感染恢復期的標志，持續(xù)時間可達數年，表示過去有感染史。
慢性乙型肝炎的發(fā)病機制如何？
HBV在肝內繁殖復制，但對肝細胞無明顯的直接損傷作用，這一點在HBV健康攜帶者中得到病理和動物實驗證實？有關慢性乙肝發(fā)病機制尚未弄清，但已認識到與機體對HBV免疫應答異常有關. HBV持續(xù)感染所形成的慢性化主要是病毒誘導機體對其感染形成的一種持續(xù)免疫耐受狀態(tài)，特別是與細胞毒性T細胞低反應狀態(tài)有關。
細胞免疫的效應細胞有：①自然殺傷( NK)細胞，為不經致敏具有殺傷能力的細胞，在活動性肝炎及HBsAg攜帶者中均有增加，在肝臟的損傷和發(fā)病機制中起重要作用；②細胞毒性T細胞(Tc)致敏后對有抗原表達的肝細胞有識別能力，具有細胞毒性作用，可致肝細胞溶解破壞；③抗體依賴性細胞介導毒性作用( ADCC)是介導肝細胞膜自身特異抗原(LMAg)和病毒抗原產生的抗體，成為肝細胞損傷的原因。
肝細胞膜上主要有兩種抗原，可成為T(的靶細胞c一為人類白細胞抗原( HLA)，它的表達對于Tc的識別非常重要。朱嘉明等以免疫組織學研究HLA一1在肝細胞膜上出現的機會，HBeAg陽性的CAH和CPH病人的表達為88%，闡述HBV慢性感染中慢性乙肝之發(fā)生機制，即HBcAg及HLA-1抗原在肝細胞膜上Hj現，誘導具有該抗原受體之Tc，使肝細胞壞死。有學者認為由HBeAg血清轉變?yōu)榭笻Be時，可見轉氨酶升高及病情加重，可能與HLA表達增強，導致Tc反應加重有關；二為肝細胞膜特異性脂蛋白( LSP)抗原，在HJ3sAg陽性及陰性的肝炎病人血清中已能測出抗LSP抗體。
據研究乙肝急性期和慢性期均可證實在肝細胞膜表面有HBsAg和HBcAg之表達（露出），肝浸潤細胞中有Tc (OKTs陽性)之存在，這種表達就成為細胞免疫的靶細胞，在乙肝發(fā)病前10日就可證實有強烈的Tc反應的出現。Naumou等研究認為乙肝慢性化的發(fā)生機制在于除肝細胞表面有HLA外，尚必須有HBV抗原的表達，使之成為靶細胞。在此反應中首先是抗原附有抗體，又加補體，被巨噬細胞、NK細胞所認識并加以吞噬，而Te能識別吞噬后的細胞，在輔助T細胞協助下使Tc激活，在ADCC作用下使Tc的Fc表位點與靶點相接觸后使肝細胞崩潰。破壞了的肝細胞釋放出更多的HBcAg，再表達于其他細胞表面，成為靶細胞，如此循環(huán)，使乙肝慢性化。在該過程中HLA與Tc抗原相一致，是Tc發(fā)生破壞作用不可少的。另外，抑制性T細胞功能低下也是使Te活化作用增強的基礎。
HBV為何在體內持續(xù)存在，有學者提出三方面的學說：①通過逃避宿主的免疫監(jiān)視，在肝細胞表面HLA-HBc表達少，或抗HBc滴度高掩蓋了HBcAg在肝細胞的表達，使Tc不能識別并接觸病毒抗原；②淋巴細胞或巨噬細胞本身也感染了病毒，同時也抑制了干擾索的產生；③病毒自身發(fā)生了突變，產生缺陷的變異株，通過基因變異導致抗原結構的變化，不被通常的免疫機制所清除，免疫應答不能有效的作用于變異的毒株（聞玉梅）。慢性乙肝和肝硬化都有免疫調控紊亂，輔助性T細胞活躍而抑制性T細胞功能低下或缺陷。用OKT4/OKTS比值測定，在急性乙肝與慢性乙肝其比值下降，OKTs增多可能提示為Tc增多。
孕婦圍生期對乙型肝炎傳播有何重要性？
在我國孕婦患乙型肝炎時，嬰兒HBsAg攜帶率高，為46_ 5%~100%，這種母嬰垂直傳播關系與歐美國家有所不同，但與日本相似。嬰兒HBsAg攜帶率甚高的原因可能與我國孕婦HBeAg陽性率高(>300/c)而抗HBe少(<10%)有關。這說明母親HBeAS陽性嬰兒受感染率極高，當孕婦轉為抗HBe高滴度，出生嬰兒受感染率下降，這點國內外臨床資料均一致。中國臺北宋瑞樓報告1984~1986年期間對孕婦調查537593例，HBsAg陽性率為17. 3%，在92900例HBsAg陽性孕婦中生下的嬰兒檢測HBeAg陽性的有4627 1例(49.8%)，說明母親HBsAg陽性對嬰兒垂直感染的影響。宋瑞樓報告HBeAg為陽性的HBsAg攜帶之孕婦，所生之嬰兒95%有HBV感染，他認為孕婦血液內I-lIBeAg與丙種球蛋白相結合，可通過胎盤滋養(yǎng)層上的丙種球蛋白受體進入胎兒血液。認為圍生期感染是中國臺灣乙肝傳播的主要途徑，隨后在家庭內形成水平感染。國內有人報告父母雙方均為HBeAg陽性，其所生之嬰兒l00%有HBV感染，而且其兄弟姐妹皆為陽性。嬰兒是否易受感染與孕婦血中HBsAg滴度高低有關，據研究孕婦的滴度≥1：8，其嬰兒受感染率為67%(61/91)；≥1：64時嬰兒HBsAg陽性率為900lo；≥1：128時嬰兒HBsAg陽性率為100%：HBsAg滴度高低可能與HBeAg陽性率密切相關，因此母親只進行HBsAg檢查是不夠的，因為滴度高低與HBeAg陽性率有關，故檢查HBeAg和抗HBe是最重要的。對HBsAg陽性而HBeAg陰性的孕婦為徹底弄清有無病毒復制，HBV-DNA測定有助于判定，并可提示HBeAg有無變異。
(1)母嬰感染屬垂直感染；根據國內外多數研究認為母嬰感染在圍生期感染最為嚴重，是我國乙肝感染與流行的主要方式。絕大多數母嬰傳播在分娩過程中經血液傳播的，其根據是：①嬰兒生后HBsAg陰性轉為陽性的時間，絕大多數集中在產后60—120天，相當于乙肝的潛伏期；②羊水、陰道分泌物中HB-sAg常為陽性，在這種情況下，嬰兒的皮膚、黏膜、胎盤或臍帶如有損傷，病毒即可侵入血循環(huán)中；③嬰兒出生后立即注射乙肝疫苗可取得較好的預防效果。眾所周知，如果嬰兒早已感染，血中HBsAg陽性，乙肝疫苗注射是不能使HBsAg轉陰的，只有感染早期，這種疫苗才有較好的頂防作用，乙肝疫苗注射有效就提示為新近受感染的。
(2)通過胎盤感染：除了分娩時受感染以外，部分胎兒也可通過胎盤感染。這些胎兒在出生時或出生后不久．血中HBsAg即可為陽性。最初的研究報告認為不會超過10%，但近年來研究發(fā)現可能更多，有人用半點雜交的方法證實宮內感染率為26P 2%，田庚善對引產的26例胎兒肝臟進行檢測發(fā)現7例為陽性(26.9%)，提示宮內感染率遠較預期為高。然而對于如何解釋乙肝疫苗注射有90%~95%預防作用目前尚無肯定的結論，一般認為妊娠早起感染，可能為游離復制理，以后發(fā)展為非復制型和整合型，但不～定有HBsAg表達。
除了通過胎盤感染外，是否可能通過卵子或精子傳播也是一個值得注意的問題，HBsAg陽件男性的精液有傳染性，可能引起配偶的乙肝感染，可以通過受精感染配偶？：田庚善等對27例慢性乙肝患者的精液進行研究發(fā)現6例HB V-DNA陽性，其中整合型3例，是否可能通過與卵子結合而影響子代足值得研究的,
慢性肝炎病理上是如何分類的？
(l)慢性肝炎的分類上歐洲以肝組織學政變?yōu)闃藴?，首先是De Cruote(1967)提出的分類：①慢性持續(xù)性肝炎(CPH)：慢性炎細胞浸潤以門靜脈區(qū)域為葉-心，保持比較完整的小葉結構，一般無纖維化，有也其微，在小葉周邊區(qū)可無碎屑樣壞死，有也甚輕；②慢性活動性肝炎( CAH)：炎癥見于門脈區(qū)域，fH_可波及肝小葉內，有碎眉樣壞死和小葉間隔形成，依壞死輕重可分為A級和B級。
(2_)1 977年國際肝病會議F11 Popper等提出新的慢性肝炎分型，它對De Groote略加修訂：①CPH:強調此型為不能進展為肝硬化，呈良性經過的慢性肝炎。慢性炎癥細胞浸潤局限于門靜脈區(qū)域，小葉形態(tài)完整，即使有纖維化也甚輕，無碎屑樣壞死，即使有也輕微（在界板區(qū)占25%左右）呈某種程度的小灶狀壞死，Kupffer細胞呈彌漫性增生，無氣球樣擴張和嗜酸性壞死，即所謂非特異反應性肝炎。此型與De Croote所規(guī)定的差異不大；②慢性小葉性肝炎( chronic lobular hepatitis，CLH)：組織學很像急性肝炎之所見，肝小葉全體可見小灶性壞死，病變可持續(xù)半年以上，單核細胞被吞噬細胞所置換為其特征，肝內可出現嗜酸體，Kupffer細胞增生過多，無碎屑樣破壞，不進展為肝硬化，初期癥狀與生化學改變極類似急性肝炎之改變；③CAH:慢性炎細胞浸潤伴有纖維化，有碎屑樣壞死，在其周圍可見肝細胞氣球樣和嗜酸性變性，而且在數個Glison鞘詳細檢查可見島嶼狀肝細胞團，形成小葉內間隔，瓜分小葉，狀似薔薇花樣結構，以后演變成肝硬化。
(3)日本犬山研究會(1979)制定出慢性肝炎組織學診斷標準，1994年叉重新修訂，即新犬山分類的肝炎組織學診斷標準：慢性肝炎須有6個月以上的肝功能異?；虺掷m(xù)病毒感染；組織學見門脈區(qū)域有淋巴細胞浸潤，肝實質內有各種程度的肝細胞變性、壞死。根據炎癥、壞死程度分為活動性和非活動性?；顒有员憩F為碎屑樣壞死、小葉內細胞浸潤和肝細胞變性；壞死又分為斑片狀壞死和橋接樣壞死。纖維化可分為Fo~F3：Fo無纖維化；Fj見門脈區(qū)纖維化之擴大；F，見橋接樣纖維化；F3見超過小葉的橋接樣纖維化。
在過去的近30年沿用慢性乙肝之組織學CPH和CAH分型于臨床，并認為CPH不能發(fā)展為肝硬化，把病理學所見之分型應用于慢性乙肝臨床之分型，在1994年之洛杉磯世界肝病學會上評論認為是不合適，實際上是誤用，因為病理學所見之CPH和CAH是可以互相轉換的。
(4) 2000年西安會議制定丁我國慢性肝炎的病理分類標準：將炎癥活動度及纖維化程度分別分為1—4級(G)和l—4期(s)。炎癥活動度按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內炎癥程度分級，當兩者不一致時，總的炎癥活動度(G)以高者為準。如S>G，則應予特殊標明。慢性肝炎按活動度(C)可分為輕、中、重三度。
I)輕度慢性肝炎：Gl～2，SO～2。①肝細胞變性，點、灶狀壞死或凋亡?。w；②匯管區(qū)有（無）炎癥細胞浸潤，擴大，有或無局限性碎屑壞死（界面肝炎）；③小葉結構完整。
2)中度慢性肝炎：C3，St—3。①匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑壞死；②小葉內炎癥嚴重，融合壞死或伴少數橋接壞死；③纖維間隔形成，小葉結構大部分保存u
3)重度慢性肝炎：G4，S2—4。①匯管區(qū)炎癥嚴重或伴重度碎屑壞死；②橋接壞死累及多數小葉；③大量纖維間隔，小葉結構紊亂，或形成早期肝硬化。
慢性病毒性肝炎分級、分期的標準如何？
1968年在歐洲肝病學會上提出的慢性肝炎的診斷分類，已應用了28年之久，隨著對慢性肝炎病因診斷的闡明，特別是對嗜肝性病毒HIIV、HCV、HDV引起的慢性肝炎在免疫學等諸方面取得重大進步，對過去慢性肝炎的分類，病理上分級為慢性遷延性或叫慢性持續(xù)性肝炎( CPH)和慢性活動性肝炎(CAH)有許多缺陷，為此1 994年在洛杉磯世界肝病學會上，對慢性肝炎的診斷、分級和分類提出了新的方案。
病毒性肝炎幾病程超過6個月以上，至少在現在仍可沿用國際公認的原則稱之為慢性肝炎。各種病毒所致的慢性肝炎在病理組織學上，不做免疫組化染色法檢查，相互間無特征性之所見。憑借病理組織學診斷CPH和CAH而應用于臨床，作為兩種獨立病型的診斷在我國沿用已多年，筆者也體會有一些臨床上認為CPH，而最后發(fā)展為肝硬化；反之又有一一些CAH卻多年無大變化，可見這種分級是不合適的c
(1)1994年Scheuer提出的慢性肝炎診斷、分級方案，首次以病因學為基礎，明確劃分炎癥、壞死程度，又增加分期標準，符合臨床發(fā)展規(guī)律。強調CPH和CAH可互相轉化，指出病毒性肝炎其炎癥程度與病毒復制呈相關性。
1)Knodfu對肝炎的炎癥、壞死程度制定了分級標準，采取半定量計分法：對病理標本標記組織學活動指數(HAl)：①匯管區(qū)壞死伴有或無橋接壞死，積分0—10；②小葉內變性和灶性壞死，積分0。4；③門脈區(qū)炎癥，積分0一4；④纖維化分期0—4級。前三項表示分級，而④表示分期。按此分級則慢肝1~3分為極輕度；4—8分為輕度；9~ 12分為中度；13一18分為重度。肝細胞炎癥可從細胞浸潤、肝細胞水腫到萎縮和形成嗜酸性小體；膽小管膽汁淤滯在慢性肝炎少見。
2)病因：慢性乙肝血清fIBsAg(+)是診斷病因的基礎，當檢出HBV-DNA可認為病毒有復制。對肝活檢的肝組織進行免疫組化后，見HBcAg出現于肝細胞漿中或核中，表示此患者有持續(xù)的病毒復制和宿主免疫反應。病毒復制和病理活動度有相關性。對血清測HBsAg和HBV-DNA均陽性而HBeAg陰性者，如見肝細胞內HBcAg存在，高度提示HBeAg有變異。
3)血清生化學：對慢性乙肝進行動態(tài)的ALT、AST監(jiān)測對評價慢性肝炎有無活動是有價值的標準，兩酶持續(xù)升高說明肝炎有活動，但其升高的程度不能反映肝病的嚴重程度，兩者間不呈正相關，不如肝活檢和免疫組化分級可靠。因此對慢性肝炎要依病毒血清學、病理學和生化酶學的改變綜合判定，而不能單憑ALT、AST增高，必須做肝活檢，依HAI積分加以評定，然而，臨床上推行肝活檢阻力很大。
(2) 2000年西安會議對慢性病毒性肝炎病理學變化分別根據炎癥程度和纖維化程度進行分級(1—4級(G》和、分期(1—4期(s》見表4_2。
1)碎屑壞死( Ppl)：叉稱界面肝炎（intedace hepatitis）特點為單個核細胞浸潤，交界帶肝細胞壞死，肝星狀細胞增生，可致局部膠原沉積和纖維化。輕度：發(fā)生于部分匯管區(qū)，界板壞死范圍小，界面肝炎局限；中度：大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達50%，界面肝炎明顯；重度：炎癥致匯管區(qū)擴大，PN廣泛，炎癥壞死深達小葉中帶，致小葉邊界嚴重參差不齊，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積。
2)橋接壞死(BN)：為較廣泛的融合性壞死，根據壞死連接部位分3類：匯管區(qū)．匯管區(qū)( P-P)BN；匯管區(qū)_，小葉中央醫(yī)(P-C)BN;中央一中央(c-c)BN。BN常導致纖維間隔形成即橋接纖維化，與預后密切相關。Bhl的多少是診斷中、重度慢性肝炎的重要依據之一。
乙型肝炎治療的新觀念指何而言？
過去治療肝病的傳統觀念無論病因如何，幾乎都是強調所謂“肝功能”指標是否正常，甚至把轉氨酶{ AI.T、AST)是否恢復為惟一的治療目標。今天看來這是不全面的。
近年來從國內外乙型肝炎自然史的研究證明，慢性乙型肝炎病人體內HBV的載量是決定病情進展和預后的主要因素。有I級證據證明，抗病毒治療可改善乙肝病人的近期和遠期預后。近期隨著病毒載量的減低或清除，病人的臨床癥狀及生化學的改變得以改善；遠期表現為降低了肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌的發(fā)生率，并提高丁乙肝病人的生存率。
乙肝治療的現代觀念是最大限度的長期抑制和清除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死和纖維化，延緩或阻止疾病的進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、原發(fā)性肝細胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病人的生活質量和延長存活時間。
正因如此，肝病學家提出治療慢性乙型肝炎的五個方面：①抗病毒治療；②免疫調節(jié)治療；③抗炎保肝治療；④抗纖維化治療；⑤對癥治療等。
最新的治療方案將抗病毒治療列為整個慢性乙型肝炎治療的首位。有證據證明HBV-DNA水平持續(xù)較高者，發(fā)生肝硬化和肝癌的危險性較高。fH遺憾的是現行抗病毒藥物對ALT正常、肝組織病理學無明顯病變、惟HBV-DNA(+)的乙肝病人療效較差。
乙盯治療指南指出，非恬動性HBsAg攜帶者一般不需要治療，但應3—6個月進行一次生化、痛毒量、AFP及影像學檢查，一旦出現ALT≥2倍上限，HBV-DNA(+)，可進行抗病毒治療；對慢性HBV攜帶者，雖無臨床及生化異常，但肝穿病理有炎癥、壞死Knodell HAI≥4或C2炎癥壞死需進行抗病毒治療；代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療指征，兩者不同。
代償期乙肝肝硬化：HBeAg(+)、HRV-DNA≥l×l05/ml;HBeAg（一）、HBV-DNA≥1×l04／Tnl，無論ALT正常與否，均麻進行抗病毒治療。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和肝細胞癌的發(fā)生。
失代償期乙肝肝硬化：無論ALT正常與否只要HBV-DNA(+)，均應抗病毒治療。治療目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩和減少肝移植的需求?？共《局委熤荒苎泳徃尾〉倪M展，不能改變肝硬化失代償期的最終結局，但在抗病毒治療中不宜應用干擾素，因為它可以導致肝衰竭。目前認為以應用核苷類藥物為宜。
如何認識丙型肝炎病毒基因分型？丙型肝炎臨床有何特點？
(l)丙型肝炎（丙肝）病毒(HCV)基因與分型：HCV是在細胞培養(yǎng)未成功、電鏡下又不能見到特異性病毒顆粒，不知道病毒梭酸和蛋白序列的情況下，1989年由美國Chcjo利用分子克隆技術發(fā)現的。近年來已知HCV是有包膜和單股正鏈的小RNA病毒，屬黃熱病毒家族，其基因組有上萬個核苷酸，關于其核苷酸序列已知有數種排列。國內外對HCV研究十分活躍，已知有6種基因型（亞型）。國內許多單位應用不同的分型方法，表明了中國大陸主要流行株為HCVⅡ型/Ib和Ⅲ/2a型，具有明顯的地理特征，南方主要為基因Ⅱ/Ib型；從南向北，lll/2a型逐漸增加。此型干擾素治療效果差。美國多為I型、Ⅲ型；南美和中東幾乎均為Ⅲ型；而南非僅限于V型。鑒別HCV各種亞型具有流行病學的意義，尚有助于對試劑診斷敏感性和特異性的判斷以及評估各種治療藥物之療效和指導預防。1990年首次用ELISA法第一代抗-HCV（抗HCV-100-3）應用于臨床，由于僅限于測定HCV一個肽C NS4區(qū)域，漏診率可達14%，假陽性和假陰性率較高，第二代抗HCV主要含核心抗原(C-22)和非結構區(qū)抗原（抗5 -1-1、C-33和C-100）提高了抗IJcv的檢出率而且早期病人檢出率也增加。由于HCV毒血癥低，抗HCV滴度也低，用一般生物學檢出HCV-RNA也低，然用PCR法特別是套式PCR法可望提高其靈敏性和特異性。
(2)丙肝之病理學特點：據Scheuer等對45例54塊肝活檢組織病理學分析，臨床診斷肝炎而病理認定有肝硬化者占44%，丙肝可見門脈區(qū)有淋巴濾泡的匯集占78%，較乙肝多(52%)，認為對丙肝似有特征性，在臨床診斷上可供參考。
(3)丙肝臨床特點：①潛伏期短：以6~9周為最常見，較乙肝短（平均1 2周）；采取單純輸血漿還是輸血細胞感染的，潛伏期為35~82天，平均53天；輸美國第Ⅷ因子引起的丙肝為7～33天，平均為1 9天；②臨床：丙肝以急性發(fā)病者少，大約為13%，其癥狀和體征均較乙肝輕，黃疸亦不重，常見單項ALT升高，反復波動為其特征；③以亞臨床型多：以隱襲性發(fā)病或慢性HCV攜帶者，進展較慢，大多數發(fā)展為慢性肝炎。據Omata報告日本慢性丙肝演變?yōu)楦斡不虿l(fā)肝癌為59qo一89%。據孟宗達等報告163例丙肝隨訪8年之結果，見ALT異常呈持續(xù)性和波動性兩型，后者占1/3~1/2。病后兩個月內測血清抗HCV陽性率僅為56%，2—6個月方升高達93%，1—5年其陽性率未變，病后8年方下降至83%；而HCV-RNA陽性率仍為84%。王要軍等觀察丙肝100例．ALT正常者僅4例，42例最終發(fā)展為肝硬化，平均時間為8士6年c HCV自然陰轉率低，據日本資料為每年0.4%．M air報告歐洲為每年I%，指出基因為lb型最易慢件化，病理診斷為CPH經11年后發(fā)展為CAH者占50%之多，其中5—8年診斷為肝硬化者競占20qo，他統計從輸血發(fā)展為CAH平均為18.4年，形成肝硬化為20.6年，形成肝癌28.3年。Sakamoto研究輸血感染HCV后1 3年出現CAH，1 7年后演變成肝硬化，18~20年發(fā)生肝癌。
重型病毒性肝炎的早期診斷應注意哪些變化？
我國以往對病毒性重型肝炎分為急性重型肝炎（急重肝）和亞急性重型肝炎（亞重肝）兩型，均以發(fā)生肝性腦病( HE)在Ⅱ度以上為依據。前者HE出現于發(fā)病的10天內，后者發(fā)生于l O天以上 8周以內。HEⅡ度是依據病人有定向力、計算力喪失，肌張力增高，腱反射亢進，出現撲翼樣震顫，腦電圖出現異常之Δ波。
關于重型肝炎在出現HE前，倒計時計算4—7天就預測出HE即將發(fā)生，可謂早期診斷，并進行早期治療，提高重肝生存率：國內沈耕榮有過報道，今以武藤等(1992)報道的資料較細：急重肝23例、亞重肝25例，在HE前4—7天即作出診斷，介紹如下，供參考。
(1)在臨床癥狀，上的預示：①極度食欲不佳，通常急性肝炎在黃疸出現后不久癥狀有好轉，首先食欲有所恢復，如黃疸后仍有曠日持久的畏食，遲遲不見食欲改善，就應警惕是否為重肝，急重肝與亞重肝（以下稱兩型），有畏食者分別為50%和89%；②頑同的惡心與呃逆，與進食無關，呃逆叉較難治療，兩型分別為65 %和64%；③重度的全身倦怠感，高度乏力，甚至生活不能自理，兩型分別為42%和82%，以亞重肝發(fā)生率為多；③持續(xù)發(fā)熱，一般肝炎早期均有發(fā)熱，但時間短，持續(xù)發(fā)熱提示有內毒素血癥或肝細胞進行性壞死，兩型分別為50%和40%；⑤黃疽重又逐漸加深，黃疽重尤其短期內加重，即幾天內總膽紅素( TB)成倍增長，國內重肝攻關組也有相似的報道；⑥皮膚黏膜出血傾l句，出現出血性淤斑，刷牙出血、鼻出血，提示有凝血時間( PT)延長，預示重肝；⑦進行性腹脹和尿量減少也提示重肝；⑧神經與精神上的改變，若出現計算力或定向力遲鈍（臨床上可采用數字連接試驗）或用誘發(fā)電位檢查更容易發(fā)現亞臨床HE口性格、行為反常，高度提示HE。
(2)在體征上的預示：①心率快，脈搏超過120次／分，在無發(fā)熱叉無感染的肝病，提示有內毒素血癥，對此要警惕；②肌張力增強，腱反射亢進，可在I度HE出現，又常是腦水腫前的體征；③肝臟進行性縮小，除叩觸診外，要結合B超。此外，要注意肝臭，亞重肝可出現腹腔積液。
(3)實驗室資料預示：①白細胞增多，據報道兩型分別為46%和80%，亞重肝高，而一般急性肝炎在報道的48例巾無一例增加；②血清總膽紅素( TB)顯著增高，急重肝在HE前4~7日為68.4卜mol/f，，在HE發(fā)生時則急增至253.3ymol/l．；③血清AST與ALT升高，在HE前4—7天，兩種轉氨酶皆明顯升高，在HE前1—3天則顯著或成倍增加；叉ALT活性較AST高，AST/ALT比值兩型沒有>2者。國內學者提出膽．酶分離現象，在重肝診斷上可供重要之參考；③血氨值略高，在HE前4—7天或1~3天均顯示略高，但進入HE時則成倍增高；⑤PT活動度顯著降低，急重肝在4—7天前為27% t6. 6%，在HE時則下降至7. 9% +5. 1%，而亞重肝也顯著降低；⑥血清氨基酸增加，兩型血氨基酸除個別氨基酸外均有所增加；BCA/AAA比值均下降；必需氨基酸和非必需氨基酸兩型在HE前均有增加，以急重肝為顯著；⑦BUN增高，兩型均增高+．分別為52%和45%，與一般急性肝炎差異非常顯著。
總之，在實驗室方面白細胞數目、TB增高幅度、PT延長的進展和BUN這些常用的檢查，對早期診斷急重肝和亞重肝是重要的。國內齊承義等報告重肝98倒七項化驗結果分析，其中急重肝僅5例，亞重肝3 1例，其余均為慢重肝。七項檢查中TB>171 Wmol/L．診斷符合率為97,8%，早期重肝PT≤40%診斷符臺率達77%，前清蛋白、清蛋白、ChE、纖維蛋白原(Fb)和血氫等，其中ChE和Fb兩項低，對診斷重肝具有意義。
病毒性肝炎重疊感染與預后有何關系？
在原有肝炎病毒感染或慢性病毒性肝炎的基礎上，再次感染另型肝炎病毒稱為重疊感染( superinfec tion)；如兩種病毒一起感染則稱之協同感染或同時感染( coinfection)，其臨床特征較單一病毒性肝炎復雜或更重。重疊感染常見的組合方式為HBV與HAV、HCV、HDV和HEV。1990年Caeta等報告有兩種病毒以上重疊感染，國內陸續(xù)也有報道，1996年我國臺北廖運范等報道HBV、HDV和HCV三重感染，指出這種重疊感染可使肝炎病情加重，這是公認的，不過他又指出HCV可抑制HBV和HDV．而且有增加其他病毒清除作用，甚至HCV可奪取原先感染病毒的地位，成為致肝炎的持久的病毒。顧長海等(1994)報道重型病毒性肝炎215例，大多數是由HBV引起的，但雙重感染HBV與HCV有1 7例，HBV與HDV 23例。
(1)HBV與HAV:1 988年上海甲肝大流行，HBsAg攜帶者重疊感染HAV約10c/o，但未見癥狀增加或嚴重。不過，上海中山醫(yī)院觀察的則不同，認為黃疸和ALT恢復時間較長，且有15例發(fā)展為重肝而死亡。
(2)HBV與HCV:在歐美和日本HCV攜帶率為1%～3%，某些非洲國家高達6%，因此重疊感染據報道15%～28%。我國HBV攜帶率高，但HCV感染率低，HBV與HCV同時或重疊感染率理應低。然中山醫(yī)院(1990)研究40例HBcAg陽性而抗HBcIgM陰性者，血清抗HCV陽性率為17,5%，可見與國外基本相似。臨床上重疊感染較單獨感染癥狀重，重肝發(fā)生率高，但郝飛等報告1 03例重肝，其中抗-HCV(+)之23例和HCV-RNA(+)之17例均合并HBV感染，認為這種重疊感染并非是重肝發(fā)生的主因。
(3)HBV與HDV:在重疊或同時感染中最難診斷的莫過于HBV與HDV，因為HDV屬缺陷性l-INA病毒，其外殼蛋白由HBV表面蛋白提供。我國HBV攜帶率高，但HDV同時感染率并不高，據趙瑞國就國內各大區(qū)血清學和肝組織學研究證實有HllsAg陽性的肝病人，其HDV感染率平均為8.89%。 HBV與HDV同時感染和重疊感染，其臨床轉歸有明顯之差異。據向居正綜述，重疊感染導致肝炎慢性化，較同時感染增高，發(fā)展為肝硬化時間縮短，此外導致重肝的亦多，國內統計為1.37%~22%，國外最高達38.9%。HBV與HDV同時感染與重疊感染血清學或肝內病毒標志物亦異，有關兩者之鑒別對臨床很重要。重疊感染常見為慢性HBV攜帶者感染了HDV，對已知有HBV感染史者測抗-HDVlgM陽性即可診斷；對未知有HBV感染者，如測抗-HBclgC陽性，而抗-HBclgM陰性，又測抗-HDVIgM陽性方可確定為重疊感染。
(4)HBV與HEV:單純戊型肝炎呈良性經過，但HBV與HEV重疊感染后易發(fā)生重肝。據印度報道重肝中75, 5%一80%為HBsAg攜帶者，特別是孕婦更易發(fā)生重肝。HIIV與HEV重疊感染為12. 9%，但病死率不高。國內香港健康人群抗HFVlgC陽性率為16. 1%，據趙丙華研究，檢測抗HEV IgG可作為血清流行病學調查方法，抗HEVIgM陽性可作為患急性戊肝的診斷標準，重疊感染血清學診斷依據見表4-5。
暴發(fā)性肝衰竭為什么容易繼發(fā)感染以及水、電解質紊亂和酸堿失衡？其治療原則是什么？
(1)感染：FHF病人繼發(fā)細菌感染或真菌感染很多，可達50%，常見感染部位為呼吸道、膽管、胃腸道、泌尿系統、自發(fā)性腹膜炎及敗血癥等。FHF病人易發(fā)感染的原因：①FHF時肝庫普弗細胞清除腸源性大腸桿菌及毒性產物的功能減弱；②機體抵抗力下降，補體缺乏引起調理素纖維結合蛋白缺陷，中性粒細胞功能障礙等因素。
(2)水鈉代謝紊亂：起病初期由于攝食減少，持續(xù)點注高張無鈉糖液，以及外周血管阻力降低等，血漿容量不足，尿量減少，使腎臟對自由水的排出減少，水潴留多于鈉潴留，導致稀釋性低鈉血癥。后者也表明細胞鈉泵作用減弱，不能將細胞內鈉泵出細胞外，故細胞內液鈉增加，而細胞外液鈉降低。對稀釋性低血鈉的處置，為限制水的攝取量，不能補充鈉鹽。
(3)其他電解質紊亂
1)低鉀血癥：系由①伴隨低血鈉癥出現；②長期大量滴注高滲糖液，鉀隨糖進入細胞內，如血鉀<3．Ommol/L，尿量>500mVd，可補充氯化鉀，需要檢測血鉀及心電，以確定補充量，如血鉀>3. Om mol/L，應停止補鉀。
2)低氧血癥：FHF病人不能進食并有嘔吐，從胃液丟失大量氯離子，應用排鈉、排鉀利尿劑，氯也隨之排出，而且氯的排出更多。故低鉀血癥常伴有低氧血癥，并引起低氯性堿中毒。
3)低鎂血癥：鎂是Na+ -K+-ATP酶的激活因子，是機體生物合成代謝中必須的物質c FHF時可因攝取減少、腹瀉，一些藥物的應用如利尿劑、腎上腺皮質激素等而發(fā)生低鎂血癥。鎂與鉀同為細胞內離子，鉀丟失必有鎂丟失。而且鎂對維持細胞內鉀濃度起重要作用。低血鉀時如不補鎂，有時難以糾正，故補鉀而不能糾正低血鉀時，應及時補充鎂。
4)低鈣血癥及低磷血癥：均與攝取減少有關，或二者結合成不溶解磷酸鈣而由糞便排出時二者均減少。低血鉀亦影響鈣的代謝，當低血鈣時，經注射補充鈣、鎂后，鈣與鉀可同時恢復。
(4)酸堿失衡：①代謝性堿中毒較常見，是由低鉀血癥、低氯血癥所致，易誘發(fā)肝性腦病，可補充氯化鉀；②呼吸性堿中毒：由于有毒物質如血氫刺激呼吸中樞通氣過度所致，單純者不需處理；③代謝性酸中毒：系低血壓、組織缺氧，或由腎功能不全，體內大量乳酸、丙酮酸、脂肪酸堆積之故；③呼吸性酸中毒：系內毒素、腦水腫、并發(fā)呼吸道感染等，呼吸中樞受到抑制，出現高碳酸血癥之故。對酸堿失衡治療原則，應積極治療原發(fā)病及合并癥，去掉病因；糾正明顯異常的pH值。對雙重堿中毒（呼吸性堿巾毒合并代謝性堿中毒），血pH值明顯升高，PaCOz降低，低Cl一、低K+、SB增高可用精氨酸。如治療不當易導致pH值明顯異常。
暴發(fā)性肝衰竭如何治療？
FHF的發(fā)生機制很復雜，且系多臟器損害，一般均主張綜合治療。作者認為合理的支持療法，以及對并發(fā)癥的預防和早期有效的處理，對維持病人的生命，度過肝衰竭是極為必要的。因而對FHF及并發(fā)癥提出根本治療及可以采取的治療的建議。
(1)根本治療：確診FHF后，立即送人隔離或監(jiān)護病房，除嚴格消毒，防止交叉感染外，還要進行嚴密監(jiān)護，定時監(jiān)測各項指標，及時觀察疾病的動態(tài)變化，并進行以下治療：
1)營養(yǎng)、液體：無論昏迷與否，維持熱量每日5000—6700J（1200~1600kcal），液體為每日1500ml左右。通過：①鼻飼無蛋白飲食，鼻飼內容為米湯、葡萄糖粉、鮮橘汁及藥物等，每次150 ~200ml，6—8次1日；②lOc70—50%葡萄糖液靜脈滴人；③支鏈氨基酸，經靜脈滴入6種氨基酸液，每日2次，每次250ml。支鏈氨基酸在骨骼肌、心肌進行代謝，使蛋白分解減少而合成增加，有利于降氨，促進神志改善。如病人能進食時，可隨食物經口攝人。
2)葡萄糖液靜滴同時，給予氯化鉀3~ 5g/d，維生素C5 g/d，肌內注射維生素K及E，以及靜脈輸注凝血酶原復合物等，以預防堿中毒及內臟出血。
3)輸入新鮮血液或清蛋白：新鮮血漿或血漿200~300ml，每2—3天1次，能以補充凝血因子、血小板、糾正出血傾向，增加補體及調理素水平。清蛋白能與代謝毒物結臺，經腎臟排出，并有利于肝細胞再生，但輸新鮮血液優(yōu)于清蛋白。
4)腦水腫：患者昏迷后應密切注意腦水腫的發(fā)生，一旦出現應立即給予20%甘露醇，每次I~2g/kg，20—30分鐘靜脈滴完，每4 -6小時．一次，5—7天為一療程3甘露醇為滲透性脫水藥物，山梨醇療效較差。在兩次脫水劑靜注之問加用50%高滲糖液60ml。如為血管源性腦水腫，可用腎上腺皮質激素。
5)出血：如為上消化道出血，立即用西咪替丁400mg或給予質子泵抑制劑如奧美拉唑40 mg，每12小時靜脈滴注一次，至出血停止后漸減。積極補充血容量，輸入新鮮血液或紅細胞，輸血量依據出血量補充。如發(fā)生彌散性血管內凝血應給予肝素或其他抗凝劑。
6)感染：表現為腹膜炎或腸道內感染時，有明顯腹脹或腹瀉，糞內有牯凍狀物。在應用廣普抗生素的同時，可經口或胃管給予腸道益生菌，每日3—4次；如為腸外感染，在應用廣譜抗生素的同時，同樣適當給予口服腸道益生菌，可以減少腸內源性內毒索的吸收，減少腸道細菌移位等并發(fā)癥的發(fā)生。如有深部真菌感染，應用雙氯苯咪唑銼藥物。
7)腎上腺皮質激素：有很多人反對應用，但它可抑制炎癥細胞及免疫反應，降低中性粒細胞對肝血管的黏附性。從而保護肝細胞，阻止肝細胞壞死，促進肝細胞的再生。金振鋒教授在上述治療無效時，應用激素巾等劑量短程治療，獲得較好的療效。崩量為地塞米松10一20mg/d，持續(xù)5—7天。
(2)目前尚可應用的肝功能支持治療
1)人工肝支持系統：包括①機械型人工肝，目前應用比較多的有血漿置換、血液灌流；②生物型人工肝，日前尚未廣泛應用于臨床。
2)肝移植治療：原位肝移植星目前治療暴發(fā)性肝衰竭最為有效的方法。此外，進行部分肝移植也能取得很好的療效。
3)還有一些療法尚存在爭議：①胰高糖素，胰島素療法( G-l)：可改善氨基酸代謝失衡、促進肝細胞DNA合成等；②肝細胞生長因子與肝細胞刺激物質：可以促進肝細胞再生、改善吞噬細胞功能、降低腫瘤壞死因子的活性等。
對暴發(fā)性肝衰竭患者如何注意腦水腫的診斷和治療？
我國學者( 1991)制定的暴發(fā)性肝衰竭(FHF)標準為起病后1 0天內發(fā)生肝性腦病( HE)，Ⅱ度以上，為急性FHF；發(fā)病1 0天后至8周內發(fā)生HE者為亞急性FHF．并指出肝濁音界進行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常（凝血酶原活動度<40%)。引起FHF的病因中多數為病毒感染（特別是重疊感染），尚有藥物性肝損害，酒精性肝病、毒蕈中毒、妊娠性脂肪肝等。 FHF發(fā)病機制復雜、病情重、合并癥多和死亡率高等這些都是眾所周知的。對FHF治療除病因治療外，總的治療原則是抓住重點、兼顧全面的綜臺治療。所謂重點，實際上是針對FHF引起的肝衰竭而導致的肝外并發(fā)癥，它們是FHF主要致死的原因，包括腦水腫、出血傾向（凝血酶原時間延長）、內毒素血癥、肝腎綜合征和水電解質紊亂。這里特別提出FHF中注意腦水腫的診斷和治療問題，是因為引起FHF早期死亡的主要病因是腦水腫，據報道占51%～8 1%。
(1)急性FHF發(fā)生腦水腫與慢性肝病引起者有所不同，后者常有誘因可查，而急性FHF因有HE存在，當其發(fā)生腦水腫時常被忽視或漏診，而HE與腦水腫是兩種臨床癥狀相似又本質不同的改變。據李紹白介紹尸檢之23例腦水腫中，生前診斷僅有2例，他綜述文獻FHF發(fā)生腦水腫死亡病例中有25%—30%。屬小腦扁桃體疝或顳葉鉤回疝。有學者將腦水腫分為：①血管源性，系腦毛細血管內皮細胞緊密相接部的解體或胞飲機制被激活，引起血管屏障破壞；②細胞毒性物質作用于腦細胞膜或由于腦細胞線粒體氧化磷酸化減弱，導致鈉泵衰竭引起的；③間質性，因水負荷過多，此型較少。最近的研究認為FHF引起腦水腫，最初是由于大腦神經細胞膜Na+．K+ -ATP酶被抑制，造成神經細胞腫脹，致滲透性氨基酸一牛磺酸／谷酰胺在星狀膠質細胞內堆積，隨其后的內毒素血癥引起腦屏障通過性增加，使水和蛋白質從血管滲出到細胞間隙增多。
(2)腦水腫的治療：Blei等指出顱內壓(ICP)升高是監(jiān)測腦水腫最可信的指標?？衫冒惭b在硬膜外的監(jiān)測儀測ICP，進行動態(tài)觀察。對HE何時安裝尚有爭議，一般認為當ICP>4.OkPa (30mmHg)就可以出現腦疝。臨床上出現腦疝最早的癥狀是病人煩躁和肌張力增強，如果出現瞳孔變化、呼吸異常、抽搐或癲癇發(fā)作，提示腦疝已形成。治療用激素如地塞米松20~40mg/d，它是通過抑制前列腺素釋放，使血管收縮而起作用的，故僅對血管源性腦水腫有效，但不能阻止ICP之上升，故不能以激素為主治療腦水腫。用滲透性利尿劑甘露醇，可移除血一腦脊液屏障完整部分的水分而降低ICP。顧民海認為ICP升高到2.7H3. 3kPa (20—25mmHg)如血漿滲透壓<310mosm/kg，應快速靜注甘露醇0.5~1．O昏／kg，5分鐘內推完并要重復快速推注，以預防ICP反跳，此后每4—6小時1次，對輕度和中度ICP升高為最適宜；但對于1CP>8.OkPa (60mrnHg)效果不佳，可加用50%葡萄糖60ml每日2—4次靜脈推注c對血漿滲透壓>320mosm/kg，不適用甘露醇，國外已采取血液透析或連續(xù)動·靜脈血過濾。又對甘露醇無效之頑固性ICP升高者，提倡用戊巴比妥靜注，具體方法是loo~150mg每I5分鐘1次，共4次，然后靜點1—3mg/ (kg．h)；這種方法的使用，必須在連續(xù)監(jiān)視ICP和血壓的情況下進行，盡可能使ICP維持在2.7kPa (20mmHg)以下，并確保血壓不下降，因后者是維持顱內灌注壓> 6P 7kPa(50mmHg)，一旦血壓下降可應用去甲腎上腺素靜脈滴注維持血壓。
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